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INFORME DE AUDITORIA INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DEL EJÉRCITO – IOSE

AL SEÑOR DIRECTOR GENERAL INTERINO DEL IOSE Grl. Div.(R) D. Raúl Julio GOMEZ SABAINI S. / D.

En virtud de las funciones conferidas por el artículo 85 de la Constitución

Nacional y en uso de las facultades otorgadas por el artículo 118 de la Ley Nº 24.156 la

AUDITORIA GENERAL DE LA NACIÓN efectuó un examen en el ámbito del INSTITUTO

DE OBRA SOCIAL DEL EJERCITO – IOSE, con el objeto que se detalla en el apartado 1.

1 - OBJETO.

La gestión del Instituto de Obra Social del Ejército (IOSE) durante el año 2005,

abarcando el circuito prestacional y el administrativo-financiero.

2 – ALCANCE.

El trabajo fue realizado de acuerdo con las Normas de Auditoría Externa de la

AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN, aprobadas por la Resolución Nº 145/93, dictada

en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119, inciso d) de la Ley Nº 24.156.

Los procedimientos aplicados consistieron básicamente en: el análisis de

antecedentes (norma de creación, estructura, misiones y funciones, estados contables

aprobados, presupuesto y normativa específica), entrevistas con los funcionarios responsables

de las áreas principales, verificación ‘in-situ’ de procesos claves, análisis del sistema de

información y de circuitos administrativos, selección y análisis de operaciones.

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Para la determinación de la muestra, se han priorizado las operaciones

correspondientes al área Metropolitana, por abarcar la mayor significatividad de las

erogaciones y de la actividad prestacional, habiéndose relevado transacciones que representan

aproximadamente un 15 %. No se efectuó auditoría de los estados contables.

Las tareas propias del objeto se desarrollaron entre agosto de 2006 y febrero de

2007, siendo comunicado el resultado de las mismas mediante Nota Nº 36 / 07 – AO6 a fin de

que el Instituto auditado efectúe los comentarios o aclaraciones que considere pertinentes.

Con fecha 30/08/2007, el IOSE produjo su descargo de cuyo texto surge una serie de

comentarios sobre el proyecto de informe, que fueron tenidos en cuenta al momento de la

redacción final del mismo.

3 - ACLARACIONES PREVIAS.

3.1. El IOSE fue creado por Ley 12.913 de 1946 y adoptó su estructura definitiva

mediante la Ley 18.683 de 1970, que le otorgó naturaleza jurídica de entidad autárquica y

competencia para actuar por sí en el ámbito de derecho público y privado.

El estatuto, aprobado por Decreto Nº 2.239/70, consagra al IOSE como “entidad

autárquica de bienestar social dependiente […] de la Jefatura del Estado Mayor General del

Ejército (JEMGE)”, cuya misión es proporcionar servicios asistenciales de carácter social, que

comprenden la asistencia sanitaria y económica de sus afiliados.

3.2. El IOSE funciona con financiamiento propio, a partir de las cuotas que

integran sus afiliados y de los aportes patronales del Ejército Argentino (EA) y la

Gendarmería Nacional (GNA), en su carácter de empleadores de los afiliados al IOSE.

Entre los afiliados al IOSE se distinguen a todos los militares en actividad del EA

y de la GNA, personal retirado, pensionados y jubilados de dichas Fuerzas, y los familiares de

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todos ellos. Pero en cuanto a quiénes son los beneficiaros de sus prestaciones, el IOSE atiende

al personal retirado y a su familia, y a la familia del personal militar en actividad (PMA). Esto

es así toda vez que el PMA es atendido por las respectivas Direcciones de Sanidad de las

Fuerzas a las que pertenecen. Si el destino en que el PMA presta servicios carece de una

agrupación de sanidad, o bien la prestación que requiere no puede ser satisfecha en los centros

sanitarios ni hospitales militares de la Fuerza, el IOSE financia esos servicios generando

luego la solicitud de reintegro.

3.3. El personal que presta servicios en el IOSE es propio del Instituto, entre

quienes existe personal civil y militar retirado (que se desempeña con iguales derechos y

obligaciones que el personal civil). El PMA que forma parte de la estructura del IOSE es

mayormente directivo (Director General y Subdirector) y de planeamiento, siendo su número

total poco significativo.

La estructura orgánica del IOSE abarca dependencias de distinta índole, obrando

su detalle en Anexo adjunto.

3.4. En el IOSE existen dos sistemas de regionalización. El interior del país por un

lado, con 19 delegaciones provinciales que están circunscriptas a la actividad de 4 Centros de

Auditoría Regional (CAR), y el área metropolitana por otra parte, con una Delegación A

Metropolitana que funciona en IOSE Central y 8 Delegaciones B que dependen de ella. Esta

estructura da cuenta de un cambio gradual a la regionalización de la gestión prestacional, que

aún se encuentra en etapa de implementación. Las delegaciones provinciales son

autosuficientes para contratar prestadores médicos, detectar la necesidad de contratar a un

prestador, seleccionar al prestador médico y controlar las prestaciones. Los CAR se encargan

de recibir la facturación y órdenes de práctica de los servicios realizados en las delegaciones

provinciales que controlan. Verifican que las facturaciones se ajusten a las prácticas y

aranceles convenidos y luego diligencian el pago, que es efectuado a través de transferencias

bancarias, mediante el sistema “DATANET” por el Dto. Administración Financiera.

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En ámbito metropolitano, la contratación de prestadores médicos es exclusiva de la

Delegación “A” Metropolitana. Las Delegaciones “B” que le reportan, se encargan de

efectuar el seguimiento de la ejecución de tales contratos.

3.5. Los prestadores médicos que utiliza el IOSE son básicamente los Hospitales

Militares de cada región. En razón de las carencias que dichos HHMM puedan tener – y bajo

el seguimiento exclusivo de los delegados provinciales o del delegado A metropolitano – es

que se puede advertir la necesidad de contratar médicos, clínicas, laboratorios, especialistas,

etc., fuera de los HHMM. Dichos prestadores son denominados periféricos. Una tercera

modalidad de prestadores médicos, es la de permisionarios privados que se encuentran dentro

de los HHMM y que son contratistas de la Fundación Sanidad Ejército Argentino (FUSEA) y

del IOSE, al mismo tiempo.

El circuito de contratación de prestadores médicos es el siguiente:

- En Delegaciones Provinciales / Delegación A Metropolitana. Se toma contacto con el

prestador mediante: a) actualización de una relación ya existente, b) por ofrecimiento

de servicios por parte del interesado o, c) por detección de la necesidad. Una vez

determinado el prestador que desea contratar, realiza un análisis de la estructura,

condiciones físicas, idoneidad profesional, se estudian los valores de las prestaciones o

prácticas a realizar.

- En el Dpto. Prestaciones Salud. Se recibe la propuesta de celebrar un convenio con un

prestador y se analizan sus términos mediante el cotejo con una base de datos que

posee el departamento. Efectúa observaciones sobre valores, codificación y

descripción de prestaciones, inclusiones y exclusiones.

- En Dirección General / Subdirección / Directorio. Firma el acta de aprobación.

3.6. En el ámbito de cada Delegación Provincial, Delegación A Metropolitana,

Delegación B, CAR, farmacia propia del IOSE, dependencias de turismo y dependencias de

IOSE Central, se confecciona una Rendición Mensual de Cuentas (RMC). Allí se rinden todos

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los ingresos y egresos mensuales, se elaboran informes de deudas y créditos pendientes y se

agregan las conciliaciones de las cuentas bancarias. Se consignan los asientos contables de

todas las operaciones y se adjunta la documentación respaldatoria. Las minutas contables

contenidas en cada RMC se ingresan al Sistema Contable General, luego de efectuado el

control de la rendición en el Dpto. Administración Financiera. Allí se hacen los asientos de

ajuste que correspondan y al cierre del ejercicio, se elaboran los estados contables.

3.7. El IOSE posee 13 farmacias propias, que funcionan con un administrador

designado por la Dirección General, que dependen del Dpto. Prestaciones Farmacia. Este

departamento no realiza control de gestión o seguimiento de las actividades de las farmacias.

3.8. El IOSE posee su propio régimen de contrataciones creado a semejanza del

derogado régimen previsto por la Ley 20.124, de contrataciones de las FF AA. Su redacción

incluye un capítulo exclusivo para las compras de medicamentos, distinguiéndolos del resto

de bienes y servicios. A la fecha de finalización de las tareas de campo, el régimen de

contrataciones se encuentra siendo revisado a los efectos de su adaptación al marco normativo

vigente (Dec. 1.023/01 y 436/00).

En el régimen de contrataciones actualmente vigente, se establece el

procedimiento para el gerenciamiento centralizado de adquisición de medicamentos. El

mismo consiste en la negociación con los laboratorios y droguerías, para la adquisición de

todas las especialidades medicinales, con el fin de obtener mejores precios, reduciendo los

valores de compras y aumentando los aportes de las farmacias propias al IOSE. El principio

general es que las grandes compras se realicen a los laboratorios, en ámbito del Dpto.

Administración Financiera. La responsabilidad del Dpto. Prestaciones Farmacia se

circunscribe a consolidar la información sobre pedidos de las farmacias propias.

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Las compras a droguerías se efectúan por los medicamentos de reposición, con una

frecuencia de entrega diaria y se canalizan a las droguerías que resulten adjudicatarias de la

licitación realizada en ámbito del Dpto. Administración Financiera.

Existe una tercera modalidad de adquisición de medicamentos, que es para las

drogas de alto costo, las que se realizan a pedido del afiliado, en pequeñas cantidades

(generalmente unitarias) y a las droguerías adjudicatarias de la licitación correspondiente.

El procedimiento de selección de droguerías se realiza semestralmente (con opción

de prórroga), por el listado de drogas y presentaciones que establece el Dpto. Prestaciones

Salud. Asimismo se dispuso un tope del 10% para las compras directas a droguerías, para

reposición, justificado en imprevistos o demoras en la entrega, correspondiendo el 90 %

restante a compras en laboratorios.

3.9. Durante el período de las tareas de campo, el último estado contable del IOSE

aprobado por el JEMGE es el correspondiente al ejercicio finalizado el 31/12/2004. La toma

de conocimiento de las transacciones correspondientes al ejercicio 2005 se realizó sobre la

ejecución presupuestaria, que se actualiza en forma concomitante con la carga de las minutas

contables, y mediante las RMC que a tal efecto, fueron seleccionadas. Las operaciones del

ejercicio 2005 pueden resumirse de la siguiente manera:

INGRESOS EGRESOS

IOSE Central 182.312.394 Gastos de Salud 145.705.387 Delegaciones 7.651.804 Gastos en Personal 39.334.007 Policlínica 636.268 Gastos Funcionamt. 7.916.816 Farmacias Propias 74.082.145 Otros 80.727.237 Hotelería 3.778.206 Total 268.460.817 Total 273.683.447

3.10. Cargos salud: Así se designa a los reintegros de gastos pagados por el IOSE,

requeridos a las direcciones de sanidad del EA y de la GN. Los gastos en salud del PMA

deben ser abonados con los presupuestos de las respectivas fuerzas, dentro de los HH MM o

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demás centros de salud. Cuando el PMA debe atenderse fuera de tales dependencias, por

motivos de distancia o por ausencia de especialistas, el pago del servicio médico lo financia el

IOSE y luego solicita el reintegro a la fuerza. Lo mismo ocurre con los medicamentos que

necesita el PMA cuando dicho personal se encuentra internado en cualquier HM. En todos

esos casos, el IOSE controla y separa la documentación, la que es remitida a la División

Cargos Salud (dependiente del Dpto. Auditoría) y luego de confeccionada la solicitud de

reintegro, se remite a la Dirección General para su envío a la Dirección de Sanidad del EA o

GNA.

4 - COMENTARIOS Y OBSERVACIONES.

4.1. El IOSE es una entidad autárquica, cuya administración y toma de decisiones

no depende del EMGE1. Siendo la obra socia l de los integrantes del EA y de la GN, posee

puntos en común con las citadas organizaciones (por ejemplo, el JEMGE designa al Director

General, aprueba la Memoria y los Estados Contables, existen oficiales superiores en

actividad que son destinados a cubrir cargos en el Instituto, se financian gastos de salud del

PMA, entre otras cuestiones). Sin embargo, corresponde destacar que el IOSE no forma parte

de la estructura del Ejército, ni tampoco recibe fondos de los presupuestos de las fuerzas

militares o de seguridad. También cabe señalar que la prestación de servicios que realiza el

IOSE está dirigida a la familia del PMA y al personal retirado y su familia. Normativamente,

no existe superposición de prestaciones o gastos médicos con respecto al PMA, toda vez que

la salud de dicho personal es afrontada por la Fuerza a la cual pertenece.

4.2. El IOSE registra como ingreso casi excluyente el aporte de los afiliados -

descuento retenido en los haberes del personal en actividad y retirados- y el aporte patronal

que corresponde al EA y a GN, en su calidad de empleadores. La base sobre la cual se aplican

aportes y retenciones se encuentra prácticamente fija desde hace varios años, toda vez que los

aumentos que se han autorizado en materia salarial fueron dispuestos como “no

1 Según dictamen técnico-jurídico del 16/12/03, emitido por ROBERTO DROMI – Consultores Asociados.

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remunerativos”. Esto, unido al hecho de que el IOSE es una obra social cerrada (no acepta

afiliados extra Fuerzas), tornan a los recursos del Instituto relativamente estáticos. Al mismo

tiempo, los egresos de la obra social se mueven en igual magnitud que el gasto de salud en el

mercado nacional. Es por todo ello que el IOSE tiene un déficit en aumento que, por las cifras

del presupuesto ejecutado al 31/12/2005, fue de $ 5.222.630. La diferencia se salda con

reservas que el Instituto mantiene en colocaciones financieras, siendo de destacar que la

persistencia de la situación comentada afecta la continuidad de la Obra Social y/o la calidad

de las prestaciones.

Organización Prestacional.

4.3. A partir del año 2005, el IOSE modificó su organización regional

descentralizando la gestión en 19 delegaciones provinciales, que tienen la responsabilidad de

la gestión prestacional en sus áreas de competencia. A su vez, dichas delegaciones

provinciales se encolumnan bajo 4 Centros de Auditoría Regional (CAR), que básicamente

son responsables de verificar y dar curso a la facturación de las prestaciones efectuadas en

ámbito de las citadas Delegaciones Provinciales. Dicho control se ejerce en forma

computarizada a través de un sistema que compila las prestaciones y valores convenidos por

las delegaciones provinciales, y luego se cargan los datos de las facturas y órdenes de práctica

de manera que el sistema detecte las diferencias y emita la nota de débito correspondiente.

Este esquema está vigente para todo el territorio Nacional excepto el ámbito Metropolitano,

que abarca la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el conurbano bonaerense, La Plata, Tandil

y Mar del Plata.

En su respuesta, el IOSE ha señalado estar abocado a la total implementación

de un sistema único de operaciones.

4.4. La diferencia fundamental del área Metropolitana con respecto al resto de las

delegaciones, es que la gestión de contratar prestadores médicos no se encuentra en ámbito de

cada delegación regional (llamadas “B”), sino que se centraliza en la delegación cabecera,

denominada Delegación A Metropolitana. Asimismo, el control de la facturación y

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ordenamiento de pagos lo efectúa la Delegación A Metropolitana en forma análoga a los

CAR, pero se efectúa en forma manual. Por otra parte, los prestadores médicos de las

delegaciones provinciales cobran sus prácticas por medio de transferencias bancarias

dispuestas desde IOSE Central, mientras que en el área metropolitana los pagos a los

prestadores se efectúan mediante cheque. La situación descripta da cuenta de que en el IOSE

existe una división muy marcada en la organización prestacional, entre el ámbito

metropolitano y el resto del país. No se obtuvieron evidencias de causales que justifiquen

dicha heterogeneidad.

El IOSE, en su respuesta, jus tifica el atraso para descentralizar el área

Metropolitana en la complejidad de su operatoria. Asimismo, señala haber concretado con

posterioridad a las tareas de campo, la descentralización de las delegaciones Mar Del Plata,

La Plata y Tandil.

4.5. El IOSE contrata a los HHMM para realizar las prestaciones médicas que

necesitan sus afiliados. En el caso del HMC y el HMCM, se paga una suma fija mensual que

le da derecho a sus afiliados para hacer uso de todos los servicios propios de tales centros de

salud. La condición de “militares” que reúnen mayoritariamente los afiliados del IOSE, hace

de los HHMM los principales prestadores de salud a los que sus beneficiarios se dirigirán en

caso de requerirlo. Sin embargo, dicha situación no está definida taxativamente en los

convenios celebrados, siendo creciente la contratación de servicios médicos periféricos que

compiten con los HHMM, sin que existan antecedentes que permitan justificar la selección de

tales prestadores.

El Instituto, al referirse a este punto, respondió que restringió la contratación de

nuevos prestadores periféricos.

4.6. Las delegaciones provinciales llevan a cabo las negociaciones de los contratos

con los prestadores regionales, las que una vez acordadas son remitidas al Dpto. Prestaciones

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Salud del IOSE Central para su posterior aprobación. Luego de la misma, todas las

actualizaciones de valores son cargadas por cada Delegación Provincial en el sistema

integrado del Instituto. Esto desvirtúa la centralización del control de las prestaciones

médicas, toda vez que ante cualquier cambio concertado por las Delegaciones Provinciales,

sólo necesita cargarlo en el sistema para que los nuevos valores sean aprobados. En el

transcurso de las tareas de campo, el Instituto demostró estar implementando las medidas

necesarias para inhibir a las delegaciones de introducir cambios en la base de datos.

En su respuesta, el IOSE ha señalado haber regularizado totalmente esta situación

con posterioridad a las tareas de auditoría.

4.7. La Delegación “A” Metropolitana aprueba prestaciones médicas y

modificaciones de precios, sin seguir el procedimiento general de homologación en el Dpto.

Prestaciones Salud. Las situaciones de hecho producidas en ámbito metropolitano, refuerzan

la diferenciación comentada en el punto 4.4.

La entidad auditada reconoce que se han dado situaciones de excepción en las que,

por su urgencia, el trámite no siguió el procedimiento normado.

4.8. La selección de prestadores médicos periféricos no cuenta con antecedentes

que justifiquen su determinación. El régimen de contrataciones actualmente en vigencia, no

posee un acápite especial para los servicios médicos que contrata, por lo cual los convenios

con profesionales y centros de salud están alcanzados por el régimen general que, para el

tópico en cuestión, no se cumple. Asimismo, los elementos de juicio recolectados dan cuenta

que para detectar la necesidad de contratar un nuevo servicio médico, existen ofrecimientos

de los propios interesados. Ello agrega mayor informalidad al proceso de selección de

prestadores médicos.

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4.9. Los HHMM cuentan con servicios médicos propios y con otros que se asignan

a permisionarios privados. Tales permisionarios toman espacios en dichos Hospitales,

celebrando convenios con los mismos y con la FUSEA. En razón de que dichos

permisionarios persiguen un fin comercial, es que requieren que sus convenios tengan el

acuerdo del IOSE que, en gran medida, es quien financia las prestaciones médicas que allí se

brindan. En conclusión, las prestaciones médicas realizadas por permisionarios privados en

los HHMM, requieren la sincronización de las voluntades del Hospital de que se trate, de la

FUSEA y del IOSE, además del permisionario. Se han obtenido elementos de juicio que

demuestran las dificultades que se suscitan entre los actores, los que persiguen objetivos

distintos. Se destaca como ejemplo, el servicio de pediatría y obstetricia del Hospital Militar

Central (HMC), que nunca pudo concretar la renovación de su situación contractual, vencida

en 2003. Al cierre de las tareas de campo, dicho servicio se encontraba vacante y el

permisionario en cuestión – Infantes SA – desafectado.

Efectivamente, el IOSE en su descargo ratifica la observación señalando, con

relación al ejemplo, que el servicio de obstetricia y pediatría ha sido asumido por el HMC

como un servicio propio, a partir del 13 de agosto de 2007.

Organización contable.

4.10. Las RMC son confeccionadas en las respectivas delegaciones y

dependencias, efectuándose su control y consolidación en el Dpto. Administración Financiera.

Las tareas de control y confección de ajustes presentan demoras significativas generando

atrasos en el proceso contable. La remisión de los estados financieros al cierre del ejercicio

2005 se concluyó en el transcurso de las tareas de campo de este trabajo y su aprobación se

concretó mediante Resolución JEMGE Nº 455/07 en abril de 2007.

4.11. El IOSE es una entidad que forma parte de la Administración Pública

Nacional, como entidad autárquica. Sin embargo, su actividad administrativa no participa de

los lineamientos previstos en los distintos subsistemas de la Ley de Administración

Financiera.

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En su respuesta, el Instituto ha puesto de manifiesto su interés por ajustar su

operatoria administrativa a la Ley 24.156.

Contratación del servicio de ambulancia.

4.12. La licitación pública 5/04 adjudicó el servicio por el período junio 2004 /

mayo 2005 a la empresa Socorro Médico Privado SA – Vittal -. Dicha contratación, que

hubiese abarcado el período auditado, se interrumpió a los quince días de su ejecución. En

lugar de ejecutar las garantías correspondientes y efectuar un nuevo llamado, las partes

acordaron dejar sin efecto el contrato original, alegando diferentes criterios de interpretación

del pliego licitatorio, y celebraron la contratación directa 48/04 por cuatro meses. En esta

última se incrementó la cantidad de afiliados prevista originalmente para el área de prestación

– CABA y Conurbano -, llevándose de 115.033 a 135.000 cápitas y por un valor de $1,19

cada una. Tratándose de un servicio capitado, en el cual el precio de la prestación está en

directa relación con la cantidad de afiliados, se requirieron precisiones al Dpto. Afiliaciones,

sobre la cantidad de afiliados que existían registrados para el área de cobertura y por el

período abril – junio 2004. El citado departamento posee registros que dan cuenta para ese

período, de 82.784 afiliados. Con posterioridad, la Dirección General aclaró que la cantidad

de afiliados para el área y período en cuestión, puede incrementarse a 121.290 si se tienen en

cuenta los domicilios particulares actualizados de los afiliados. El aumento a 135.000 cápitas

en la contratación directa 48/04, no se encuentra justificada y tornó más onerosa la prestación.

Asimismo, aunque la cantidad de afiliados se hubiese incrementado por la incidencia de los

domicilios particulares, ese es un dato que no se conocía en oportunidad del llamado a

concurso. La posterior contratación directa careció de las formalidades necesarias toda vez

que, entre otros elementos, hubo una sola invitación a cotizar.

4.13. Concluida la contratación directa 48/04, se efectuó la licitación privada 17/04

que resultó desierta y dio lugar a un nuevo llamado – licitación privada 60/04 – cuya apertura

de ofertas se realizó el 18/11/04 y la preadjudicación el 22/11/04. La adjudicación recayó en

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Vittal por el período diciembre 2004 / noviembre 2005, por un valor de la cápita de $ 1,88 por

igual cantidad de afiliados que la contratación anterior (135.000).

4.14. Al vencimiento de la licitación privada 60/04, se decidió una prórroga del

servicio por el lapso diciembre 2005 / abril 2006. La prórroga del contrato no se ajustó a las

normas vigentes, dado que se alteraron las condiciones originales. En tal sentido, merece

destacarse que se fijaron topes por encima de los cuales se debió pagar cada traslado, al

tiempo que se incrementaron los valores excedentes. Para comprender la significación de los

nuevos términos del contrato, se destaca que para los traslados comunes se estableció un tope

de 1.400 unidades, por encima de las cuales se fijó una tarifa de $ 50 para traslados dentro la

CABA y de $ 75 en el Gran Buenos Aires. Asimismo, las cláusulas especiales de la

contratación original determinaron una tasa de uso del 3,8% para el cálculo de la cápita, lo

que multiplicado por la cantidad de 135.000 afiliados da por resultado más de 5.000 viajes

comunes por mes. De todo lo expuesto resulta un incremento muy significativo de los valores

convenidos originalmente.

Aspectos prestacionales.

4.15. El área Metropolitana gestiona la contratación de prestadores médicos y

decide sobre modificaciones de aranceles, siendo de destacar que existe un número

significativo de prestadores que carecen de convenio o acta acuerdo que rija las condiciones

pactadas. En consecuencia, no se encuentran documentadas ni aprobadas formalmente por los

niveles de autorización correspondientes las condiciones de la prestación del servicio,

careciendo de respaldo en este aspecto la aprobación de las facturas por servicios prestados.

El IOSE ha respondido que, con posterioridad a las tareas de campo, se ha

ordenado a todas las Delegaciones no autorizar prácticas con prestadores de salud sin

convenio.

4.16. El IOSE contrató los servicios de las empresas Centro de Apoyo Nutricional

SA (CAN) y Centro de Mezclas Intravenosas SA (CMI) que funcionan en ámbito del área

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Metropolitana, dentro del HMC. Ambas empresas se encuentran vinculadas y su facturación

anual promedia los diez millones de pesos. El CAN produce las bolsas de alimentación enteral

y parenteral para pacientes internados o domiciliarios. El IOSE carece de un medio de

chequeo fidedigno que permita avalar la cantidad facturada por el CAN por pacientes

domiciliarios. Según consideraciones obtenidas, el control se efectuaba durante 2005 en forma

telefónica.

El IOSE ha señalado en su respuesta que a partir de abril de 2007, el CAN fue

desafectado como prestador de servicios del Instituto.

4.17. El CMI se encarga de fraccionar y dispensar la medicación que los médicos

tratantes de cada servicio del HMC y HMCM prescriben para los pacientes internados. Se han

relevado casos en que el CMI factura nutrientes diversos que deberían estar contenidos en la

alimentación enteral o parenteral que factura el CAN (entre otros, se han identificado los

casos de los afiliados 4.494.401 y 30.109, incluidos en la facturación de nutrientes del mes de

enero de 2005 de ambas empresas).

En su respuesta el Instituto ha señalado que, al haber sido el CAN desafectado

como prestador, no existe la posibilidad de facturar dos veces el mismo concepto.

4.18. El CMI no cumple con lo convenido respecto de proveer lo solicitado por

receta hospitalaria (entregando a su elección cualquier producto que contenga el mismo

principio activo al solicitado, al menor costo posible) toda vez que se ha comprobado que

dispensa medicamentos que no son los más económicos. Según lo acordado, el CMI debe

practicar sobre los valores facturados un descuento del 43 % sobre el precio de venta al

público del manual farmacéutico. Siendo el mercado de medicamentos una plaza muy

particular, es engorroso establecer el laboratorio de menor valor para cada droga. Esto es así

porque, entre otras cosas, existen laboratorios que registran medicamentos a muy bajos

precios pero no los lanzan al mercado, o bien consignan precios de medicamentos que se

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discontinuaron comercialmente pero no están vencidos. Es por ello que funcionarios de

auditoría médica manifestaron que para verificar que se practique lo convenido, se cercioran

que la calidad de los medicamentos sea razonable y que el precio facturado sea inferior al

promedio que resulta de considerar el valor que cada laboratorio fija por los medicamentos

del vademécum IOSE. Recalculados dichos promedios para una muestra de medicamentos,

resultó que la mayoría de los dispensados se facturaron a precios superiores que los

promedios respectivos. Por otra parte, la auditoría de campo del IOSE para el CMI, determinó

diferencias anuales en los valores de medicamentos entregados, informando de ello a

Auditoría Médica del área Metropolitana, sin que se efectúe la corrección de lo facturado de

más. Respecto de la documentación obrante en el expediente de pago, no hay constancia del

suministro efectivo de la medicación a cada paciente. Si bien, como se ha señalado, hay una

recepción por parte del sector enfermería, no puede verificarse que la misma sea aplicada

efectivamente.

4.19. La dispensa de medicamentos a favor del PMA realizada por el CMI, la paga

el IOSE y luego solicita el reintegro a la Dirección Sanidad del EA. Esta última rechazó los

pedidos de reintegro por no ajustarse a los descuentos pactados (43 % para los medicamentos

del vademécum IOSE y 30 % para los restantes).

Con respecto a ello, el IOSE ha respondido que a partir de diciembre de 2006 se

modificó el procedimiento de liquidación de estos medicamentos, siendo abonados

directamente por el Comando de Sanidad.

4.20. Existen casos en que una misma prestación médica tiene distintos valores,

según el prestador de que se trate. Se compararon los valores pagados a la empresa Infantes

SA (permisionario del HMC por el servicio de pediatría y obstetricia) con idénticas

prestaciones de la Fundación Hospitalaria (un prestador periférico). Los valores son más altos

en el segundo, sin que exista una fundamentación valedera de la diferencia de los valores de

las prestaciones y de por qué este prestador tuvo ajustes periódicos de aranceles, mientras que

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el permisionario del HMC mantuvo sus valores desde el año 1998 hasta la rescisión del

contrato en el año 2006.

4.21. La adquisición de bioimplantes cardíacos y traumatológicos se encuentra

centralizada en el IOSE. Los prestadores del servicio médico efectúan el requerimiento que,

una vez autorizado por el Dpto. Prestaciones Salud, diligencian el trámite al Dpto.

Administración Financiera – Sección Compras, que efectúa la solicitud de cotizaciones y el

cuadro comparativo de ofertas. Luego el Dpto. Prestaciones Salud emite una resolución

aprobando la adquisición del implante y la selección del proveedor. Éste entrega el producto

en el Hospital Militar de que se trate, documentando la entrega con un remito que es firmado

por la delegación IOSE o por personal del prestador del servicio. Se destaca la falta de

cumplimiento del régimen de contrataciones, que no garantiza la adquisición de bioimplantes

a los precios más convenientes (v.gr. marcapasos). Asimismo, se ha detectado la falta de

controles por oposición, toda vez que el permisionario requirente del insumo es quien

recepciona en algunos casos.

El IOSE discrepa con el comentario efectuado, señalando que la adquisición de

implantes cardíacos se realiza en orden al Capítulo XIV del régimen de contrataciones, por

emergencia y urgencia. Se destaca sobre el particular, que en los “legajos” analizados no se

han cotejado constancias que permitan interpretar que tales adquisiciones se hayan ajustado al

régimen de contrataciones vigente.

Asimismo, en lo referente a la falta de control por oposición que se produce en la

recepción de algunos insumos, el IOSE no da respuesta sobre este tópico, sino que se refiere a

la transferencia de la responsabilidad de un departamento a otro.

4.22. No siempre se adjuntan los certificados de implante, protocolo quirúrgico y

stickers originales de los implantes cardíacos colocados, previo a proceder al pago. Alertado

de esta situación, la Dirección General del IOSE impartió una orden con fecha 26/10/2006,

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impidiendo que se diera curso al pago de bioimplantes sin los elementos citados. En el área de

compras manifestaron desconocer dicha orden, por lo que seguían dando curso al pago de

tales elementos a la fecha de relevamiento.

El Instituto, en su respuesta ha reivindicado que el pago de los implantes se efectúe

con los remitos, señalando que los stickers y certificados correspondientes constituyen

documentación que debe agregarse a la resolución de autorización de la compra y no del

pago. Sobre el particular corresponde remarcar la observación efectuada, en el sentido de que

las constancias aludidas dan fe de que el servicio se ha prestado y solo dichos elementos

habilitan al pago. La documentación comercial en este acápite no es suficiente, destacándose

la significatividad económica de los insumos en cuestión y la orden de la Dirección General

del IOSE en tal sentido que -en la respuesta producida- parece haber sido desconocida.

4.23. El relevamiento de la documentación de respaldo de prestaciones médicas

demuestra, entre otras cosas, lo siguiente:

- Casos en que se da curso al pago de prestaciones sin toda la documentación necesaria.

- Diferencias en la codificación de las prestaciones y en los aranceles pagados.

- Servicios prestados a PMA sin desglosar la documentación para solicitar el reintegro

al EA.

4.24. El procedimiento para asignar la prioridad de pago permite alterar el estricto

orden de llegada. Según consideraciones obtenidas, tales alteraciones se producirían al sólo

efecto de agotar el saldo presupuestario al cierre de cada período mensual. Asimismo, siendo

la reglamentación general de pago de 60 días de fecha de factura, existen prestadores

(distintos de hospitales públicos) que perciben sus acreencias con anterioridad.

4.25. La adquisición de medicamentos de reposición se realiza mediante

procedimientos de contratación que no se ajustan a las pautas fijadas en el Cap. XVII -

específico para estas adquisiciones- del régimen de contrataciones del IOSE. No se respeta la

18

cantidad de invitaciones requeridas en la norma. Las adjudicaciones se deciden por la oferta

con mayor descuento, pero es frecuente que todas las ofertas sean iguales, siendo todos ellos

adjudicatarios de la reposición de medicamentos. El procedimiento resulta ineficaz para

promover la competencia y para asegurar la transparencia en la adquisición. Los

adjudicatarios son grandes droguerías con capacidad de entrega en todo el país, restándose

posibilidad de mejorar precios a aquellas droguerías de alcance regional. La posibilidad de

entregar medicamentos con vencimientos más próximos (según los pliegos de condiciones),

no trae como ventaja adicional la posibilidad de obtener descuentos comerciales más

convenientes.

El Instituto en su descargo informó que ha dispuesto publicar en su página Web

todos los procedimientos de contratación.

4.26. La compra de medicamentos a laboratorios, que reflejaría la transacción de

precios más ventajosos, se ubica por debajo del 90% del total adquirido (sin considerar

medicamentos de alto costo). No se respeta el tope mínimo establecido para estas

adquisiciones.

4.27. La contabilización de las facturas se torna engorrosa, dado que las droguerías

confeccionan las mismas superponiendo descuentos comerciales (los de la adjudicación) con

descuentos financieros (que se devengan en oportunidad del pago). En consecuencia se ha

relevado que el sistema siempre consigna un descuento del 30,98 % -distinto del que resultó

adjudicado, que fue del 34%- debiendo corregirse la diferencia mediante notas de débito

posteriores. Sin perjuicio de la falta de claridad en el procedimiento, la verificación de que se

facturen los valores pactados es imposible toda vez que las notas de débito se realizan por

sumas globales por proveedor, sin poder identificar qué facturas involucra cada nota de

débito.

19

El IOSE ha informado que el Departamento Prestaciones Farmacias revisará el

procedimiento vigente, a fin de encontrar un método uniforme donde pueda identificarse el

descuento comercial del financiero.

4.28. Las compras de artículos de higiene y perfumería en las farmacias propias

son decididas por sus administradores, sin la supervisión ni centralización normativa del

IOSE. Asimismo, el Departamento Prestaciones-Farmacia no realiza control de gestión de las

actividades de las farmacias propias, en razón de no contar con medios y recursos humanos

suficientes para la evaluación de las mismas.

Cargos salud.

4.29. Las sumas pagadas al CMI por el personal militar en actividad, sufren

rechazos por parte del EA, prácticamente por la totalidad del crédito. La medicación

oncológica que el citado personal militar recibe para tratamientos de quimioterapia, es

impartida en el “Hospital de Día” del HMC. La Dirección de Sanidad del EA los rechaza por

considerar que las prácticas en Hospital de Día no son de internación. Sin embargo, de

acuerdo al Régimen Orgánico Funcional del IOSE vigente para este tipo de tratamientos, el

pago de las drogas oncológicas entra en los conceptos que debería afrontar el Ejército. Las

sumas en cuestión son altamente significativas.

Otro motivo de rechazo por parte de la Dirección de Sanidad del EA a los Cargos

Salud, se refiere a toda la facturación por medicamentos dispensados al PMA que el IOSE

haya pagado al CMI. Esto se justifica en que no se aplicó el descuento previsto en el convenio

entre el IOSE y el prestador. De acuerdo con lo señalado en el punto 4.18., en los casos

relevados por esta auditoría no se cumple con lo pactado en el convenio respectivo. Cabe

significar que las sumas pagadas por el IOSE a favor del PMA y pendientes de reintegro por

parte del EA, ascendían al 01/11/2006 a $3.527.670,62.

El IOSE en su respuesta señala estar plenamente de acuerdo con la observación y

agrega que los pacientes considerados “ambulatorios” para abordar el tratamiento

20

correspondiente deben internarse, recibiendo los cuidados médicos de enfermería requeridos

bajo la modalidad de “hospital de día”, correspondiendo ser pagados por el Comando de

Sanidad.

4.30. La tramitación de los cargos salud sufre demoras injustificadas en el lapso

que abarca desde el análisis y control de la documentación que efectúa Auditoría Médica de la

Delegación A Metropolitana, hasta la separación y remisión de dicha documentación a la

División Cargos Salud. Se ha tomado conocimiento de un caso por el que se pagaron

$182.137,31 por una sola paciente que fue hospitalizada en octubre de 2005 y la facturación

por la medicación dispensada se cargó totalmente en abril de 2006. Al finalizar las tareas de

campo, aún no se había girado la documentación a Cargos Salud. El pago no debió realizarse

antes de finalizar el análisis exhaustivo de la documentación. Su pago se sustentó en una

autorización enviada por la Dirección de Sanidad del EA, siendo necesario destacar la

improcedencia del diligenciamiento y competencia acatada.

5. DESCARGO DE LA ENTIDAD

En la respuesta obtenida según lo señalado en el último párrafo del punto 2., el

IOSE ha efectuado diversas aclaraciones que tienden a justificar su accionar con relación a las

observaciones efectuadas en los puntos 4.7., 4.8., 4.9., 4.10., 4.12., 4.20., y 4.26.

Por otra parte, el Instituto indica en su descargo haber tomado acciones con

relación a las observaciones 4.3., 4.4., 4.5., 4.6., 4.16., 4.17., 4.19., 4.25. y 4.29. cuya

implementación y suficiencia deberían ser merituadas en una futura auditoría de seguimiento.

También afirma que las observaciones 4.11., 4.15. y 4.27. serán subsanadas.

Asimismo, manifiesta discrepancias respecto de las observaciones 4.21. y 4.22.;

pero no ha aportado elementos de juicio que justifiquen reconsiderar las cuestiones

planteadas.

21

Finalmente se señala que para la elaboración del presente informe, se tuvo en

consideración el descargo producido por el Instituto en aquellos casos en los que se consideró

pertinente.

6. RECOMENDACIONES.

6.1. Analizar y, en su caso, propiciar aquellas adecuaciones normativas que

permitan ampliar la base de cálculo de los aportes y retenciones destinados al IOSE. Sin

perjuicio de ello y a fin de mitigar el déficit creciente que registra la institución, tener presente

que ejercer un mayor control de lo facturado puede ser un paliativo importante en la reducción

del gasto prestacional (Cde. punto 4.2.).

6.2. Extender el sistema computarizado de control de facturación de prestadores a

todo el IOSE, incluida el Área Metropolitana. Asimismo, unificar el mecanismo de pago a los

prestadores mediante el sistema de acreditaciones en cuenta bancaria (Cde. punto 4.4.).

6.3. Evaluar la conveniencia de que, en la oferta de servicios de salud que se

contratan con el IOSE, los HHMM sean considerados como prestadores principales y la

derivación a prestadores periféricos sólo ocurra cuando dichos hospitales no cuenten con el

servicio requerido o se encuentren colapsados. Asimismo, se deberá seguir la reglamentación

correspondiente para la selección de los prestadores periféricos (Cde. punto 4.5.).

6.4. Proceder a la total inhibición de las Delegaciones Provinciales para efectuar

modificaciones en la base de datos de prestaciones y valores de prácticas médicas (Cde. punto

4.6.).

22

6.5. Evitar que en ámbito metropolitano entren en vigencia nuevos prestadores o se

modifiquen valores sin transitar el procedimiento general, mediante el análisis previo del

Dpto. Prestaciones Salud (Cde. punto 4.7.).

6.6. Dar cumplimiento al régimen de contrataciones en materia de selección de

prestadores médicos. Tener en cuenta que la necesidad de contratar un servicio de salud debe

surgir de la evaluación de variables tales como cantidad de afiliados en una región, cantidad

de prestadores, aspectos de especialización, etc. No corresponde impulsar el procedimiento de

contratación por el ofrecimiento del prestador del servicio (Cde. punto 4.8.).

6.7. El IOSE debería expresar su conformidad en oportunidad de celebrarse nuevos

contratos de Permiso Precario de Uso de los servicios de los HHMM, y cuando se proceda a

la renovación de los mismos (Cde. punto 4.9.).

6.8. Agilizar las tareas de control de las RMC y confección de ajustes, de manera

de poder emitir los estados contables en forma oportuna (Cde. punto 4.10.).

6.9. La contratación del servicio de ambulancias se deberá ajustar al régimen de

contrataciones vigente (Cde. punto 4.12., 4.13. y 4.14.).

6.10. Todos los prestadores de salud deben regir sus prestaciones en base a un

acuerdo explícito, en donde se fijen los tipos de prestaciones y sus valores (Cde. punto 4.15.).

6.11. Diseñar un procedimiento de control de la alimentación enteral y parenteral

suministrada a los pacientes domiciliarios, que resulte eficaz (Cde. punto 4.16.).

6.12. Programar controles sobre la facturación del CMI que permitan evitar la

superposición de los nutrientes considerados (vitaminas, proteínas, minerales, etc.) con la

alimentación enteral y parenteral suministrada a los pacientes internados (Cde. punto 4.17.).

23

6.13. Implementar las medidas necesarias para lograr el cumplimiento de lo

convenido con el CMI, con relación a la dispensa de medicamentos al menor costo posible.

En caso de que el análisis para determinar el medicamento más económico requiera la

consideración de valores promedio (como se está haciendo), prever dicha circunstancia en

forma explícita justificando tal accionar. Practicar los débitos detectados por auditoría médica,

en oportunidad de comparar los precios facturados por CMI con los promedios determinados

(Cde. punto 4.18.).

6.14. Gestionar las acciones que resulten necesarias para que la facturación del

CMI por medicamentos dispensados a PMA, sea facturado directamente al Ejército. La

significatividad de estas operaciones ameritan requerir del permisionario que realice una

facturación separada (Cde. punto 4.19.).

6.15. Tener presente que la disparidad de valores en prestaciones similares (según

se trate de prestadores periféricos o de los HHMM) puede generar derivaciones que tornan

más onerosa la prestación médica (Cde. punto 4.20.).

6.16. En lo concerniente a la adquisición de bioimplantes, se deberá dar

cumplimiento al régimen de contrataciones vigente. Asimismo, discontinuar la recepción de

tales productos por parte del personal del servicio permisionado (Cde. punto 4.21.).

6.17. El pago por la adquisición de bioimplantes debe proceder sólo si se cuenta

con los certificados correspondientes, el protocolo quirúrgico y los stickers originales de la

provisión (Cde. punto 4.22.).

6.18. Profundizar los procedimientos de control de la auditoría médica, sobre la

facturación de prestaciones del área Metropolitana (Cde. punto 4.23.).

24

6.19. Respetar el tope del 90 % como mínimo para la adquisición de

medicamentos a laboratorios (Cde. punto 4.26.).

6.20. Realizar las adaptaciones que resulten necesarias para registrar las facturas

de medicamentos por los valores reales, consignando descuentos comerciales y financieros.

Asimismo, ejercer un control efectivo sobre los descuentos practicados, con respecto a los

comprometidos (Cde. punto 4.27.).

6.21. Prestaciones Farmacia debería diseñar algún tipo de pauta y verificar su

cumplimiento, respecto de las compras de artículos de perfumería e higiene (Cde. punto

4.28.).

6.22. Con relación a los Cargos Salud, acortar los plazos que median entre el pago

de sumas en favor del PMA y la solicitud de reintegro correspondiente al EA (Cde. punto

4.30.).

7. CONCLUSION.

El IOSE presenta una situación deficitaria que podría ser mitigada a partir de la

eficientización del gasto prestacional. Para lograr dicho ajuste, se han detectado situaciones

que -entre otras- podrían influir significativamente en el déficit del Instituto:

- La contratación del servicio de ambulancias.

- Las prestaciones realizadas en el HMC vinculadas con la dispensa de mezclas

intravenosas y con la provisión de alimentación enteral y parenteral.

- Las prestaciones que se realizan a favor de personal militar en actividad generan

cuentas a cobrar contra el Comando de Sanidad que son impugnadas por dicha

dependencia militar o bien, su recupero es efectuado con demoras que repercuten en

las cuentas del IOSE.

25

- En ámbito metropolitano, los prestadores periféricos compiten con los HHMM

ofreciendo los mismos servicios pero más caros.

Por otra parte, la operatoria a través de la red de farmacias propias permite la

existencia de situaciones que sugieren la reformulación de las pautas de control. En tal

sentido, se destaca la falta de cumplimiento de la proporción del 90% en la adquisición de

medicamentos a laboratorios, y la falta de claridad en la liquidación y control de los

descuentos en las compras de droguerías de reposición.

Finalmente, el Instituto deberá analizar y, en su caso, propiciar aquellas

adecuaciones normativas que le permitan ampliar la base de cálculo de los aportes y

retenciones.

BUENOS AIRES,

1

Anexo: Estructura Funcional del IOSE

DIRECCIÓN GENERAL

SUBDIRECCIÓN GENERAL

SINDICATURA

Div. RR II

DIRECTORIO

Planeamiento y Coordinación

Recursos Humanos

Admin. Financiera

Prest. Salud

Prest. Farmacias

Auditoría

Jurídica Afiliación Servicios Generales

Sist. Inf. Y Comunic.

Turismo y Recreación

Policlin. Grl Actis

Del. Prov. B Blanca Del. Prov. Formosa

Del. Prov. Bariloche

Del.Prov. C Rivadavia

Del. Prov. Neuquén

Del. Prov. R. Gallegos

Del. Prov. Sta. Rosa

Del. Prov. Resistencia

Del. Prov. Rosario

Del. Prov. Santa Fe

Del. Prov. Corrientes

Del. Prov. Misiones

Del. Prov. Córdoba

Del. Prov. Jujuy

Del. Prov. Mendoza

Del. Prov. E. Ríos

Del. Prov. Salta

Del. Prov. San Juan

Del. Prov. Tucumán

CCAR

Deleg. A Metropol.

Hostería V.G. Belgrano Campo de Deportes

Residencia Cosquín Residencia La Falda

Complejo M del Plata Hotel Metropol

Hotel Cóndor

Farmacia IOSE Matienzo Farmacia IOSE Santa Fe

Farmacia IOSE Posadas Farmacia IOSE Corrientes

Farmacia IOSE Pringles Farmacia IOSE Mendoza

Farmacia IOSE Rosario Farm IOSE C. De Mayo

Farmacia IOSE Salta

Farmacia IOSE Paraná

Farmacia IOSE Córdoba

Farm IOSE M del Plata

Farmacia IOSE Larrea

DELEG. B:

HMC HMCM

Policlínica EMGE

CENTINELA La Plata

Mar del Plata Tandil

2