Mortalidade por hemorragia pós-parto

Dr. Anibal Faúndes afirma que é possível prevenir a hemorragia pós-parto tomando uma série de medidas que constituem o que se chama “manejo ativo da dequitação”.

MisoprostolEsclareça novas dúvidas sobre o uso do misoprostol com o Prof. Dr. Olímpio Barbosa.

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Ano I / N° 2 / abr. 2010

Informativo da Divisão de Reprodução Humana da Hebron Farmacêutica exclusivo para a classe médica.

A mortalidade materna é um dos indicadores de desen-volvimento social que me-

lhor mostram a diferença entre pa-íses em desenvolvimento daqueles já desenvolvidos. Enquanto as dife-renças na mortalidade infantil são relativamente menores, as diferen-ças quanto à mortalidade materna são muito grandes. Por exemplo, a mortalidade materna em países como Canadá ou Finlândia é menor que 10 em 100.000 nascidos vivos (NV), enquanto a mortalidade ma-terna em diversos países da África ao Sul do Saara está acima de 1.000

por cada 100.000 nascidos vivos. As estimativas para o Brasil variam muito, mas seguramente está pró-ximo de 100 por 100.000 NV(1).

As principais causas de morte materna são a hipertensão na gra-videz com ou sem eclampsia, as hemorragias, o abortamento e as causas indiretas. Estas últimas cor-respondem a doenças que existiam antes da gestação e foram agrava-das por efeito da gravidez. Nos pa-íses desenvolvidos predominam as causas indiretas e nos menos de-senvolvidos as causas diretas, que constituem dois terços ou mais das

causas de morte durante a gravi-dez, parto e puerpério.

Entre as causas hemorrágicas se destaca a hemorragia pós-parto que, nos países em desenvolvimen-to e em alguns lugares do Brasil, se constituem na segunda causa de morte materna após a eclampsia(2). Numerosos estudos têm mostrado que é possível prevenir a hemorra-gia pós-parto tomando uma série de medidas que constituem o que se chama “manejo ativo da dequi-tação”. Estas medidas são a ad-ministração de uterotônicos ime-diatamente após o nascimento, a

Hemorragia pós-parto como causa de morte materna

Prof. Dr. Aníbal Faúndes

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Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

REFERÊNCIAS:

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departa-mento de Ações Programáticas Estratégicas. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.2. Cecatti JG, Faúndes A, Surita FGC Maternal mortality in Campinas: Evo-lution, under-registration and avoidance. São Paulo Med J/Rev Paul Med 1999; 117(1):5-12.3. Derman RJ, Kodkany S, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, Patted SS, Patel A, Edlavich SA, Hatwell T, Chakraborty H, Moss N. Oral Misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor com-munities: a randomized controlled trial. Lancet 2006;368:1248- 534. Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis. Int J Gyncol Obstet 2006;97:10-18.5. International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Joint Statement: Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings, 2006.6. Prata N, Hamza S, Gypson R, Nada K., Vahidnia F, Potts M. Misoprostol and active management of the third stage of labor International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 94, 149-155.

massagem suave do útero e a tração controlada do cordão umbilical.

O uterotônico mais eficaz, e que é recomendado como rotina, é a injeção intramuscular de 10 UI de ocitocina. Recentemente tem se proposto como alternativa a ad-ministração de 600 mcg de miso-prostol, pela via oral ou sublingual, obtendo-se resultados alentadores.

O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1, que promove e estimula a contração miometrial exercendo ação direta nos receptores das prostaglandi-nas. Quando a droga é adminis-trada por via oral, os níveis san-guíneos máximos são alcançados 20 a 30 minutos após a ingestão da droga, restando baixos níveis 4 horas após. Por via sublingual, o misoprostol mostra uma curva de concentrações semelhantes às ob-servadas com a administração oral, mas com níveis sanguíneos mais elevados, ocasionando maior bio-disponibilidade sistêmica.

O misoprostol, quando aplicado por via sublingual na dose de 600 mcg imediatamente após o nasci-mento do bebê, não é tão eficaz como a injeção de 10 UI de ocito-cina para prevenção da hemorragia pós-parto, porém em revisão siste-mática com meta análise resultou mais efetivo que placebo tanto em estudos controlados em comunida-des (Risco Relativo 0,53) como em geral (Risco Relativo 0,85)(3,4). Estu-dos posteriores tendem a confirmar esse efeito.

Os principais efeitos secundá-rios observados com o uso de 600 mcg de misoprostol sublingual são hipertermia acima de 38 graus que chega a estar presente em 17% dos casos, acompanhado ou não de ca-lafrios, que desaparecem em pouco tempo, ainda sem tratamento es-pecífico.

Devido à grande estabilidade à temperatura e à luz do miso-prostol e à pouca estabilidade da metilergonobina e da ocitocina, a Federação Internacional de Gine-cologia e Obstetrícia e a Confede-ração Internacional de Obstetras, recomendam que nas situações em que a ocitocina não está disponível ou seu manejo não é costumeiro,

se use de 600 mcg de misoprostol por via sublingual ou oral dentro do minuto seguinte ao nascimen-tos dos ombros do recém nascido e depois de assegurar que não há um segundo gêmeo(5).

Um estudo realizado num hos-pital universitário no Egito, com-parou a frequência e gravidade dos casos de hemorragia pós-parto num período em que se aplicava o ma-nejo ativo do parto com ocitocina, com um período em que se passou a utilizar o misoprostol sublingual como droga uterotônica. Nesse es-tudo, os resultados foram signifi-cativamente melhores quando se utilizou o misoprostol sublingual(6). Este resultado parece contraditório com os ensaios clínicos randomiza-dos que mostram uma maior eficá-cia da ocitocina que quando se usa misoprostol. A possível explicação desta observação aparentemente paradoxal é que a rotina de aplicar ocitocina intramuscular logo após o nascimento exige mais tempo e manipulação que a administração de um tablete embaixo da língua da parturiente. Em salas de parto mui-to congestionadas é possível que o cumprimento da rotina de aplicar uma injeção seja menos frequente que a colocação de um comprimido na boca. A aplicação de ocitocina

exige procurar a ampola com ocito-cina, seringa e agulha descartáveis, romper a ampola com ocitocina e aspirar o conteúdo, para depois aplicar a injeção. É óbvio que pe-gar um comprimido e colocá-lo na boca da parturiente exige muito menor tempo de pessoal e, portan-to, uma rotina mais fácil de seguir em todos os casos. Esta diferença na complexidade da aplicação de cada tratamento poderia explicar que na prática desse hospital a pre-venção da hemorragia pós-parto tenha sido mais eficaz quando se incluiu o misoprostol como droga uterotônica administrada de rotina após o nascimento.

Não estamos recomendando substituir a injeção de 10 mcg de ocitocina por 600mcg de miso-prostol sublingual, onde já existe a rotina de administrar ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto e essa rotina é adequadamente apli-cada. Sim recomendamos que nas maternidades onde até agora não se aplicou à sistemática do manejo ativo do parto por insuficiência de pessoal ou de outros recursos, esta rotina seja introduzida incluindo a administração de misoprostol su-blingual, que exige mínimo de tem-po de pessoal e recursos escassos.

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Em pacientes com “Bolsa Rôta”, posso utilizar o PROSTOKOS®

25mcg para induzir o parto?O receio, teórico, de aumentar a incidência de coriamnionite com a utilização de misoprostol por via vaginal para indução do parto nos casos com ruptura prematura de membranas não foi mostrado em ensaios clínicos. Orientamos que o misoprostol deve ser introduzido no fundo do saco vaginal, evitan-do o toque cervical que, este sim, aumentaria o risco de corioam-nionite. Também, hoje, já é sabi-do que a mudança do pH vaginal provocado pela ruptura prematura de membranas não prejudica a ab-sorção do misoprostol.

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25mcg na hemorragia pós-parto?São duas as principais vantagens do misoprostol em relação às ou-tras drogas uterotônicas: termoes-tabilidade e fácil administração. A via vaginal não pode ser utilizada para o tratamento da hemorragia

pós-parto, por motivo óbvio do sangramento profuso que escoa pela vagina. A hemorragia pós-parto pode prejudicar a absorção do misoprostol. No entanto, há alguns estudos que utilizaram o misoprostol pelas vias (oral, retal e sublingual) na dose total de 600 a 800mcg, mas não são suficien-tes para concluir que o misopros-tol venha ser uma alternativa às drogas uterotônicas já utilizadas (ocitocina e metilergonovina).Ensaios clínicos multicêntricos com grande tamanho amostral são necessários para concluir se o misoprostol é realmente efetivo e seguro tanto no tratamento como na prevenção da hemorragia pós-parto.

Como acontece a contratilidade uterina e o amadurecimento do colo com o uso do misoprostol?O misoprostol promove a libera-ção de Ca++ do retículo plasmá-tico elevando a sua concentração intracelular e determinando a for-

mação da “gap-junctions” entre as células, o que conduz o potencial de ação de célula a célula, levando à contração uterina. Também, o mi-soprostol exerce papel importante no processo de maturação natural do colo uterino, aumentando a permeabilidade vascular no colo uterino, favorecendo a passagem de neutrófilos para o estroma te-cidual. A interleucina-8, também produzida no tecido cervical, atrai-ria e ativaria os neutrófilos que são importantes fontes de colagenase. A infiltração no tecido cervical por neutrófilos e a dissociação do colágeno cervical pela liberação de colagenase pelos neutrófilos faci-litariam o amolecimento do colo. Desta forma, o misoprostol pro-move a maturação do colo uteri-no e permite a indução do parto com o colo não favorável (índice de Bishop menor que 6).

[mais perguntas no próximo volume]

Novas dúvidas sobre o uso do misoprostol na indução do parto normal e no abortamento

XXVI Congresso Nordestino e 36º Congresso Pernambucano deGinecologia e Obstetrícia

Data: 20 a 22 de maio de 2010Local: Summerville Beach ResortPorto de Galinhas – PE Informações: (81) 3222.5112http://www.sogope.com.br

Congressos & Eventos

Coordenação EditorialDr. Aníbal Faúndes

Projeto Gráfico Meios Comunicação

Fotografias iStock Photo

ImpressãoImpressão Gráfica

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Cartas à Redação cartas@hebron.com.br

A distribuição com exclusividade dos produtos Hebron®, assim como a sua divulgação e promoção em todo o território nacional estão sob a responsabilidade da: QUESALON - DISTRIBUIDORA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA Rua Manoel César de Melo, s/n, Galpão II, 5 - Distrito Industrial, Alhandra - PB CEP 58320-000 CNPJ/MF: 04.792.134/0001-43 INSCR. ESTADUAL: 16.133.690-6.

Prof. Dr. Olímpio Barbosa de Moraes Filho

XV Congresso Sul Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

Data: 26 a 29 de maio de 2010Local: Estação Embratel Convention Center – Curitiba - PRInformações: (41) 3022-1247 ekipe@ekipedeeventos.com.br

Gerente de Obstetrícia do CISAM (Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros). Prof. Assistente da disciplina de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP - Universidade de Campinas (SP).