Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta Adolfo Güemes 541

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INFLUENZA A/H1N1 “GRIPE A”

ESTANDARES PARA EL CONOCIMIENTO, MANEJO Y TOMA DE DECISIONES EN

LOS SERVICIOS DE SALUD

TODO LO QUE DEBEMOS CONOCER Y SABER ANTE ESTA NUEVA

ENFERMEDAD EMERGENTE

Revisión bibliográfica actualizada a junio 2009. Revisada por Dra. Teresita Pistan Dr. Luis Montiel Secretaria de Educación Continua Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta

GRIPE “A”

INTRODUCCION: la gripe A es también llamada “gripe porcina”, “Gripe Norteamericana” o “A/H1N1”, por su origen geográfico. La OMS alerto el 24 de abril de 2009 sobre la existencia de centenares de casos humanos sospechosos de gripe porcina en México y Estados Unidos, hasta ese momento esta era una enfermedad casi desapercibida por todos los niveles encargados de la salud, si bien existieron brotes anteriores, lo cual motivo ante la presencia de casos mortales que activara un programa para estar preparado ante una probable pandemia de esta enfermedad, declarando una Emergencia de Salud Publica de importancia internacional.

DEFINICION: es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que ocurre en los cerdos, causada por el virus de la influenza tipo A.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DE PANDEMIAS DE INFLUENZA: 1918­1919 se produjo una 1° pandemia devastadora en la humanidad mediante el virus H1N1 originales de la “gripe española” que inicio esta pandemia, muriendo cerca de 40­50 millones de personas en el mundo. 1957, una 2° pandemia de “gripe asiática” comenzó en China en febrero y se extendió por el hemisferio norte y sur hasta octubre del mismo año, a través de la cepa Asiática H2N2, el número de muertes fue inferior al de 1918, 2 millón de personas, en especial por neumonías bacterianas. 1968­1970, 3° pandemia ocurrió en 1968­1970, denominada la “gripe de Hong Kong” , por un nuevo subtipo de A el H3N2, la mortalidad fue cercano al 1 millón de personas. 1977, aparecieron casos de cepa H1N1 en soldados de New Jersey, EEUU, pero no se extiendo como se calculo, falsa pandemia, se coloco una vacuna de gripe porcino, pero causo en muchos como efecto secundario un síndrome de Guillen Barre. 2009: el 11 de junio la OMS declara fase 6, inicio de una nueva Pandemia, a partir de la aparición en abril de centenares de casos en México y EEUU con casos mortales y que poco a poco se fue extendiendo a todos los países del mundo.

Los cuadros sólidos muestran la aparición de nuevas cepas, causantes de pandemias de influenza recurrentes. Las líneas punteadas indican la falta de certeza en la identificación de cepas.

ETIOLOGIA: la influenza porcina “gripe porcina” es una enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza tipo A, perteneciente a la familia Ortomixoviridae, de los virus ARN, que provoca brotes comunes de influenza en estos animales. Se conocen tres tipos: § Tipo A: su origen se encuentra en las aves, de ahí pasó al cerdo y después a los seres humanos. Hay, sobre todo, dos subtipos el A (H3N2) y el A (H1N1), los cuales circulan en la actualidad. Su variabilidad genética es muy grande. § Tipo B: sólo infecta a la especie humana y no tiene reservorio animal. Por eso su capacidad de infección es más reducida. § Tipo C: menos conocido porque raramente infecta a los seres humanos. La infección puede pasar inadvertida porque no ocasiona síntomas.

Su alta transmisibilidad en épocas epidémicas ocasiona altas tasas de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la población) y la principal complicación son las neumonías de etiología viral, bacteriana o mixtas las que se presentan con mayor frecuencia en gerontes, menores de 5 años y en pacientes con patologías crónicas (cardíacas, pulmonares, renales, metabólicas) o inmunosuprimidos, este grupo puede incrementar la tasa de mortalidad.

PATOGENIA DEL VIRUS INFLUENZA: El virus, es una partícula esférica muy pequeña, 80–120 nanómetros de diámetro que posee un genoma de ARN y una envoltura con dos antígenos externos en forma de espículas, denominadas hemaglutinina, se adhiere y fija a receptores celulares de los glóbulos rojos humanos, es la relacionada con la virulencia del virus y la neuraminidasa que determina hidrólisis del ácido neuramínico de los receptores celulares de virus, facilitando su liberación al exterior de la célula y de esa forma se hace infectivo para las células vecinas, es la responsable de la multiplicación y propagación del virus por otras células del organismo. De la primera de ellas hay 15 subtipos, mientras que de la segunda se han establecido 9 subcategorías. De ahí que la denominación de las diferentes cepas detectadas sea H1N1, H2N3, H5N1. Es sobre esta última sobre la que actúan los antivirales utilizados hoy en día y que se han mostrado eficaces contra la gripe porcina en humanos: oseltamivir y zanamivir. "Lo que hacen es inhibir la neuraminidasa, por lo que limitan la replicación del virus y su propagación".

EPIDEMIOLOGIA: Modos de transmisión: es semejante a los otros virus influenza e incluyen: 1) Transmisión por grandes gotas: ocurre cuando gotas contaminadas, producidas por el huésped a través de

la tos o estornudo, habla, son expelidas a corta distancia y entran en contacto con otra persona susceptible por conjuntiva, boca, o mucosa nasal, requiere un contacto estrecho entre fuente y receptor ya que las partículas infecciosas mayores de 5 μm diámetro no alcanzan mas de 1 metro por el aire, cayendo luego al piso. Mas frecuente.

2) Transmisión por microgota: en procedimientos con aerosolizacion, las partículas menores de 5 μm viajan grandes distancias y permanecen más tiempo en el aire, siendo llevadas por corrientes de aires, lejos de la fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles, forma más difícil de controlar. La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies porosas, 8 a 12 en telas, tejidos, papel, y hasta 2 horas en manos aumentado cuando la humedad es baja.

3) Transmisión por contacto: Puede ser: a) Directo: involucra el contacto cuerpo a cuerpo. b) Indirecto: ocurre vía contacto con objetos intermediarios contaminados, como manos contaminadas, u

objetos inanimados (fómites), tales como cubiertas de mostrador, cerraduras, teléfonos, toallas, dinero, ropas, platos, libros, jeringas, etc., con posterior autoinoculacion en conjuntivas y mucosa nasal.

Los virus de la influenza o gripe porcina no se transmiten consumiendo carne de cerdo o sus productos derivados, ya que el virus no resiste altas temperaturas como las empleadas para cocinar alimentos. La gripe porcina infecta a algunas personas cada año, y suele encontrarse en aquellos que han estado en contacto con cerdos infectados como los que trabajan en criaderos u otra forma ocupacional, y al estar infectado el hombre

darse la transmisión persona a persona, lo cual ahora hace mas rápida su propagación, siendo similar al virus influenza de las personas, es decir cuando las personas infectadas por el virus de la influenza tosen o estornudan. Las personas pueden infectarse al tocar algo que tenga el virus de la influenza y luego llevarse las manos a la boca o la nariz. Los brotes en cerdos se producen todo el año con aumento de su incidencia en otoño e invierno en zonas templadas. Se considera endémica en EEUU.

CUADRO CLINICO: los síntomas de la influenza porcina en las personas son similares a los de la gripe estacional común en seres humanos, e incluyen fiebre, letargo, falta de apetito y tos entre otros. La presentación clínica depende de:

• Edad • Inmunidad preexistente • Propiedades del virus • Tabaquismo

• Inmunodepresión • Co­morbilidades • Embarazo

§ Período de incubación: aun no bien preciso pero estimado entre 1 a 4 días, hasta 7 días. § Periodo de contagiosidad: desde 1 día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo. Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los inmunocomprometidos y los pacientes graves. § Pico de diseminación viral: primeros 3 días de la enfermedad § Excreción viral:

• 2 días antes y 5 a 7 días • 10 días en niños • Semanas a meses en inmunocomprometidos

§ Duración del cuadro: 5­ 7 días en adultos pero en niños puede durar más 10 días.

§ Síntomas Sistémicos: • Fiebre: 63%dura 3 días (rango 4­8) • Cefaleas • Mialgias • Artralgias • Postración (astenia, adinamia,

anorexia)

• Debilidad (2­3 semanas) • Náuseas y Vómitos (20­25%) • A veces diarrea • Disminución del apetito • Letargia

CLINICA P. Incubación

0 7 10

Contagiosidad Niños, Inmunosuprimidos

Pacientes graves

Excreción viral Niños Inmunosuprim.

Duración adultos Niños

§ Síntomas respiratorios: • Tos seca (2­3 semanas) • Secreción nasal • Dolor de garganta • Otitis media

§ Recuperación: 1 a 2 semanas

.0

Conocer el período de incubación y la duración de la infecciosidad es útil para planificar la duración del aislamiento de los casos, establecer una definición de contactos de los casos, y determinar la duración de la cuarentena de los contactos. Morbilidad: se estima que en períodos epidémicos varía entre 10 al 20 % en población general pero puede elevarse al 50% en comunidades cerradas. En pandemias es altísima. Las tasas de morbilidad más elevadas se esperan en los grupos de edad que incluyen a los niños y jóvenes llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los adultos y mayores las tasa ronda entre el 10­15 %.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: entre una gripe y un catarro: • Gripe: los síntomas usualmente son más severos que los del catarro y pueden afectar todo el cuerpo. Se inicia repentinamente con fiebre alta, escalofríos, dolores severos de cuerpo, cansancio extremo, dolor de cabeza y tos seca, una persona es contagiosa por 24 horas antes y 3­5 días después de la enfermedad.

• Catarro: síntomas más leves que los de la gripe y usualmente afecta solamente la nariz y garganta. Se inicia lentamente con dolor y comezón en la garganta, estornudos, secreción nasal. La fiebre es rara en adultos y niños mayores y el cansancio extremo no es un síntoma del catarro.

SÍNTOMAS GRIPE RESFRÍO COMÚN

Fiebre Alta Infrecuente

Cefalea Si Infrecuente

Fatiga 2 a 3 semanas Leve

Mialgias Severas Suaves

Odinofagia/Rinitis A veces Común

Tos Si Infrecuente

Dolor de pecho Común Leve a moderado

Complicaciones Bronquitis/Neumonías Sinusitis

COMPLICACIONES: § Pulmonares:

• Neumonía viral primaria de la gripe. • Neumonía bacteriana secundaria • SDRA • Crup • Exacerbación de EPOC

§ No Pulmonares: • Miosotis • Miocarditis o pericarditis • Síndrome de shock tóxico • Síndrome de Reyé • Complicaciones en el SNC

De todas las que en el brote actual son las causales de muertes fueron las neumonías, insuficiencia respiratoria. De todos modos las complicaciones más frecuentes son similares a las de la “gripe estacional”: sinusitis, otitis media, laringitis, neumonía, bronquiolitis, miocarditis, pericarditis, encefalopatía aguda postinfecciosa, encefalitis, convulsiones y neumonía bacteriana secundaria. La mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los portadores de comorbilidades. Mortalidad se producen aumentos en la mortalidad general en los períodos epidémicos, lo cual no sólo es debido a neumonías, sino también a otras enfermedades cardio­pulmonares y enfermedades crónicas que pueden ser exacerbadas por la infección con el virus. La mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los portadores de co morbilidades (inmunosuprimidos, prematuros, etc.). Cuando sospechar complicaciones en pediatría: 1. Bronquiolitis: edad menor de 1 año, instalación de un cuadro de dificultad respiratoria variable con tos

persistente e irritativa, quejido respiratorio, aleteo nasal, cianosis, tiraje subcostal, intercostal o universal, y/o expiración prolongada. En lactantes pequeños prematuros jerarquizar la apnea o cianosis como único síntoma. La Rx tórax mostrara el patrón de compromiso intersticial o hiperinsuflacion pulmonar. El tratamiento es sintomático.

2. Neumonía: presencia o reaparición de fiebre por mas de 7 días, en niños grandes dolor de tórax, espalda, expectoración mucopurulenta con tos, al examen físico disminución de entrada de aire, crepitos, matidez, todo confirmado por una Rx tórax que muestra el patrón de condensación segmentario, lobar. La decisión de internacion en ambas casos dependerá de la presencia de factores de riesgo concomitantes,

de la gravedad del cuadro clínico como aumento de los signos de dificultad respiratoria, compromiso de conciencia, y datos de laboratorio que apoyen lo anterior (insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia). El tratamiento específico es ATB, acorde a edad y prevalencia de gérmenes habituales.

LABORATORIO: al igual que en la gripe común, no es de utilidad inicialmente, salvo ante la persistencia de fiebre u otros síntomas y signos que hagan sospechar una complicación.

DIAGNOSTICO: un caso confirmado de infección del virus de influenza A (H1N1) se define como una persona con una enfermedad parecida a la influenza con una prueba de laboratorio que confirme la infección por virus de influenza A (H1N1) swl por uno o más de las siguientes pruebas de laboratorio:

1. RT­PCR en tiempo real. 2. Cultivo del virus.

Pruebas diagnósticas: realizar a todo caso sospechoso y se deberán tomar muestras respiratorias.

Recolección de las muestras: se deberían realizar lo antes posible luego de la aparición de la enfermedad. Las muestras respiratorias son de elección:

1. Hisopado nasofaríngeo 2. Aspirado nasofaríngeo 3. Hisopado nasal y orofaríngeo combinado

Hisopado nasal: 1. Colocar los elementos de protección personal apropiados para proceder a la toma de la muestra.

Retirar de la heladera un tubo con medio de transporte. 2. Rotular el tubo de manera que pueda identificarse la muestra utilizando para ello un marcador de tinta

indeleble. 3. Usar un hisopo estéril de dacrón con palillo plástico (no usar hisopos de madera y algodón). Sostener

el hisopo por el palillo. 4. Inclinar suavemente la cabeza del paciente hacia atrás sujetando el mentón e inserte el extremo de

dacrón del hisopo en la narina del paciente. 5. Girar el hisopo sobre la mucosa nasal de ambas narinas para asegurar que se recojan células y

mucus, evitando que se produzca sangrado de la mucosa. Retirar el hisopo. 6. Remover la tapa del tubo con medio de transporte. Colocar el hisopo dentro del tubo de manera que

quede sumergido en el medio de transporte. 7. Cortar el sobrante del palillo del hisopo y cerrar el tubo.

Hisopado Faríngeo 1. Retirar de la heladera un nuevo tubo con medio de transporte y rotular el tubo de igual manera que el

anterior. 2. Tomar el hisopo y sostener por el palillo. 3. Con la boca del paciente abierta y sosteniendo la lengua con un bajalengua realizar un escobillado de

la parte posterior de la faringe de manera que se recojan células y mucus con el extremo de dacrón del hisopo. Evitar que se produzca sangrado de la mucosa.

4. Retirar el hisopo y remover la tapa del tubo con medio de transporte. 5. Colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede sumergido en el medio de transporte. Cortar

el sobrante del palillo del hisopo. Cerrar el tubo asegurándose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material.

6. Envolver el tubo con papel absorbente. Colocar los tubos envueltos en la bolsa plástica con cierre hermético.

7. Colocar la bolsa con los tubos y la ficha de identificación en el contenedor plástico (envase secundario).

Hisopado nasofaríngeo Básicamente es igual al hisopado nasal pero logra llegar más profundamente hasta la nasofaringe. Aspirado nasofaríngeo

1. Colocarse los elementos de protección personal apropiados para proceder a la toma de la muestra. Retirar de la heladera un tubo con medio de transporte.

2. Rotular el tubo de manera que pueda identificarse la muestra utilizando para ello un marcador de tinta indeleble.

3. Realizar la aspiración de secreción nasofaríngea de acuerdo a los procedimientos habituales para la toma de muestra para el diagnóstico de virus respiratorios.

4. Remover la tapa del tubo con medio de transporte y con una jeringa estéril tomar 1 ml del medio de transporte.

5. Colocar el material de la sonda de aspiración haciendo presión con la jeringa conteniendo el medio de transporte de manera que queden las secreciones sumergidas en el medio de transporte.(si no hay disponibilidad de medios de trasporte se puede enviar la muestra en solución fisiológica, pero no es adecuada para cultivo viral, solo para PCR)

6. Cerrar el tubo asegurándose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material. Envolver el tubo con papel absorbente. Colocar el tubo envuelto en la bolsa plástica con cierre hermético. Colocar la bolsa con el tubo y la ficha de identificación en el contenedor plástico (envase secundario).

En pacientes intubados: Aspirado endotraqueal También puede realizarse: Lavado broncoalveolar (BAL) Las muestras deben ser colocadas dentro del medio de transporte viral estéril e inmediatamente almacenadas a 4ºC (heladera, hielo o refrigerantes, no congelar ni utilizar hielo seco) hasta su transporte. Importante: El material para el hisopado debiera ser sintético: poliéster ó dacrón con mango de aluminio ó plástico, evitándose los hisopos con punta de algodón y mango de madera. Los fabricados con alginato de calcio deberían ser evitados. Almacenamiento de las muestras: a 4ºC – 8ºC por no más de 4 días. Transporte de las muestras: deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase, (nunca congelar) y remitirlas al Laboratorio de Virologia del Hospital Sr. Del Milagro (en nuestra ciudad), dentro de las 48 horas de extraída. Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiológica “Boleta de Remisión de Muestra para Virus Respiratorio” . Este laboratorio permite diferenciar los casos de Influenza A y B (como se vera mas adelante) y otros virus respiratorios; aquellos que resulten no descartables con los métodos disponibles se remitirán para aislamiento y tipificación viral en el Instituto Nacional de Microbiología Malbran (ANLIS MALBRAN). Pruebas recomendadas: Cultivo de virus: el aislamiento del nuevo virus de influenza A (H1N1) es diagnóstico de infección. Los resultados se pueden obtener entre 7 a 10 días por lo que no es útil para el manejo clínico. Un cultivo negativo no excluye infección por el nuevo virus. Para el diagnóstico del nuevo virus de influenza A (H1N1) swl se realiza el cultivo y secuenciación del genoma.

RT­PCR en tiempo real: recomendada para la confirmación del nuevo virus de influenza A (H1N1) . La prueba de RT­PCR puede ser positiva para influenza A pero negativa para los subtipos estacionales H1 y H3. En ese caso se debe confirmar la presencia del nuevo virus de influenza A (H1N1) swl con un RTPCR específica. El tiempo aproximado para tener el resultado es de 24 horas, pero el protocolo de la OMS indica repetir las determinaciones negativas a fin de confirmar el diagnóstico por lo que se requiere un tiempo adicional. Inmunofluorescencia (IFD o IFI: puede distinguir entre influenza A y B. Un paciente con un test positivo para influenza A por este método cumple con el criterio de caso sospechoso. Sin embargo no es posible diferenciarlo del estacional. La inmunofluorescencia depende de la calidad de la muestra clínica, de la experiencia del operador, y tiene una sensibilidad y especificidad desconocida para detectar el nuevo virus. Por consiguiente, un resultado negativo puede ser un falso negativo y no debe ser asumido como diagnóstico final para el nuevo virus. El resultado se puede obtener en el mismo día de la toma de muestra. Cada país debiera tener sus recomendaciones para los métodos de diagnóstico. Un hisopado de nasofaringe y orofaringe deberían ser obtenido (una muestra a través de cada fosa nasal y de la faringe a través de la boca, o aspirado de dichas zonas dependiendo del estado del paciente)

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS ANTIVIRAL: El virus de influenza A, H1N1 es sensible a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir. Es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina. El uso de antivirales puede hacer a la enfermedad más leve y la recuperación más rápida. Pueden prevenir serias complicaciones de la gripe. Para tratamiento, los medicamentos antivirales trabajan mejor si se inician poco después de enfermar (dentro de 2 días de iniciados los síntomas), reduciendo la severidad y duración de los signos y síntomas de la Influenza. Precaución: no administrar aspirina (ácido acetilsalicílico) en niños o adolescentes con influenza, ya esto puede causar una rara pero seria enfermedad, el síndrome de Reyé. Para descender la fiebre se recomienda paracetamol u otros AINES. El zanamivir puede presentar broncoespasmo suave a severo y el oseltamivir reacciones gastrointestinales suaves a moderadas. En todos los casos que se administre oseltamivir se recomienda hacerlo junto con las comidas ya que esto reduce la incidencia de nauseas y vómitos que es su efecto adverso mas frecuente. Tratamiento y profilaxis en niños: los menores de 5 años y con condiciones médicas subyacentes presentan mayor riesgo de complicaciones de influenza. En Infección por virus de influenza A (H1N1) sospechosa o confirmada: se recomienda el tratamiento con oseltamivir iniciado lo antes posible (menos de 48 hs desde el inicio de los síntomas) Sin embargo algunos estudios de pacientes hospitalizados con influenza estacional indican que sería beneficioso aún si se comienza después de las 48 hs, con reducción de la mortalidad o de la duración de la hospitalización. Duración del tratamiento 5 días. Zanamivir esta aprobado para tratamiento y profilaxis de niños > de 7 años y > de 5 años de edad respectivamente como medicación para inhalar (ver dosis en tratamiento y profilaxis en adultos). Zanamivir en mayores de 7 años es de 2 inhalaciones de 5 mg. (total de 10 mg.) cada 12 horas. Se recomienda que los niños menores de 1 año sean tratados bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses deben ser hospitalizados. Recomendaciones para quimioprofilaxis: se utilizan las mismas drogas que las indicadas para tratamiento, pero con la mitad de dosis. § Niños que son contacto en el hogar con casos sospechosos o confirmados de infección por virus de influenza A (H1N1). § Niños que concurren a la escuela o jardín maternal, que presentan alto riesgo de complicaciones por influenza y han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de infección por virus de Influenza A (H1N1). § En niños menores de 3 meses no se recomienda profilaxis a menos que la situación fuera crítica.

El comienzo de la profilaxis puede ser indicado como máximo hasta los siete días del contacto y continuado por 10 días después de la última exposición conocida a un caso confirmado de infección por virus de influenza A (H1N1).

Esquema terapéutico según recomendaciones del CDC

USO DE OSELTAMIVIR TRATAMIENTO PROFILAXIS < 15 kg 60 mg/día por 5 días

(30 mg cada 12 horas)

30 mg una vez por día

15­23 kg 90 mg/día por 5 días (45 mg cada 12 horas)

45 mg una vez por día

24­40 kg 120 mg/día por 5 días (60 mg cada 12 horas)

60 mg una vez por día

NIÑOS >12 MESES, PESO

> 40 kg 150 mg/día por 5 días (75 mg cada 12 horas)

75 mg una vez por día

DOSIS RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO CON OSELTAMIVIR DE NIÑOS < 1 AÑO

EDAD TRATAMIENTO RECOMENDADO POR 5 DIAS

< 3 meses 12 mg cada 12 horas 3­5 meses 20 mg cada 12 horas 6­11 meses 25 mg cada 12 horas

Las formas farmacéuticas son: § Capsulas de 30­45­75 mg § Jarabe de 12mg por ml (no disponible por el momento)

El periodo de validez es de 2 años para el polvo de la suspensión oral. El polvo no se debe conservar a temperatura superior a 30°C. Después de la reconstitución, la suspensión se puede conservar a temperatura ambiente (no superior a 25°C) durante 10 días o en la heladera (2°C ­ 8°C) durante 17 días.

Recomendaciones actuales del CDC para quimioprofilaxis con oseltamivir: dosis e intervalos para menores de 1 año

EDAD PROFILAXIS RECOMENDADOAPOR 10 DIAS

3­5 meses 20 mg cada 12 horas 6­11 meses 25 mg cada 12 horas

Recomendaciones de Anmat sobre el uso de oseltamivir en pediatría en niños que no pueden tragar cápsulas, este procedimiento no deberá usarse para niños menores de 1 año cuya dosis prescripta sea menor de 30 mg, o para dosis intermedias donde no pueda utilizarse el contenido integro de la cápsula. Se requieren para niños de 1 a 5 años 1) Una cápsula de Oseltamivir (TAMIFLU) de 30 o 45 mg, según prescripción médica. 2) Un pequeño recipiente tipo bowl (vidrio u acero inoxidable) y una espátula pequeña de plástico duro o

cucharita.

3) Un alimento de gusto agradable que el niño acepte, preferentemente de consistencia cremosa tipo flancito, en pequeña cantidad, para mezclar con el medicamento y enmascarar su sabor. Evitar jugos de frutas cítricas, miel y líquidos calientes.

Procedimiento 1) En una zona previamente limpia, con las manos bien lavadas con abundante agua y jabón y secas,

proceder a retirar una cápsula del blister. 2) Sobre un bowl o recipiente dejar caer el contenido de la cápsula. Para ello se debe tomar, con las manos

secas, un extremo de la cápsula con cada mano y rotar suavemente tirando hacia fuera para que se separen las dos mitades de la cápsula, que son de distinto color. Verificar que todo el polvillo blanco de su interior se deposite en el fondo del bowl. Precaución: manejar el contenido de la cápsula con cuidado ya que el polvillo es irritante para la piel y los ojos.

3) Incorporar una o más cucharaditas del alimento de sabor agradable, mezclar cuidadosamente y dársela al niño, asegurándose de que todo el polvillo haya sido ingerido. También puede comenzarse con postre solo y luego intercalar la mezcla, para su mejor aceptación.

Tratamiento y profilaxis en Adultos: según la experiencia el oseltamivir administrado dentro de las 48 hs de comenzados los síntomas, reduce en un 30% la duración de enfermedad, 38% la intensidad de los síntomas y también permite el retorno a la actividad entre 2 y 3 días antes cuando se compara con placebo en adultos. Otro estudio demostró que oseltamivir es más efectivo cuanto más precoz es su administración en tratamiento, ya que se administración dentro de las primeras doce horas de comenzado los síntomas reduce la duración de la enfermedad en 3 días comparado con placebo. Indicaciones de tratamiento: para todos los casos sospechosos además de las siguientes situaciones:

• Paciente con progresión rápida de su enfermedad. • Paciente con criterio de hospitalización en UCI. • Paciente con diagnóstico clínico y radiográfico de neumonía que requiera hospitalización. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o patología pulmonar previa que requiera

hospitalización. • Cardiopatía congénita compleja que requiera hospitalización. • Insuficiencia renal crónica (IRC) que requiera hospitalización. • Falla cardiaca o patología cardíaca previa que requiera hospitalización. • Terapia inmunosupresora, transplante o VIH/SIDA. • Pacientes oncohematológicos, con anemia de células falciformes o anemia drepanocítica. • Pacientes con otras enfermedades crónicas subyacentes (metabólicas o neurológicas) que presenten

progresión al deterioro. • Pacientes en quienes la enfermedad implica un riesgo alto para el paciente o su entorno (Ejemplos:

pacientes internados en geriátricos, centros de cuidado de crónicos, y otras comunidades cerradas). El tratamiento debe iniciarse en las primeras 48 horas de aparición de los síntomas y continuarse 5 días, salvo en los casos de UCI donde debe analizarse la situación en particular. Quimioprofilaxis antiviral: el único antiviral disponible es oseltamivir, la duración es de 10 días después de la última exposición conocida a un caso sospechoso o confirmado de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1). La dosificación y la programación de las dosis recomendadas para la quimioprofilaxis son las mismas que la recomendada para la influenza estacional. La eficacia del oseltamivir en profilaxis en convivientes adultos de un caso índice es del 89% para prevenir la aparición de influenza cuando la droga se administra dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas en el caso índice y durante 7 días. La quimioprofilaxis antiviral post­exposición se recomienda para las siguientes personas:

• Los contactos cercanos que viven en la misma casa y han tenido contacto con un caso de infección presunta o confirmada y que tienen un riesgo alto de complicaciones por la influenza.

• Personal de cuidado de la salud y trabajadores de salud pública que tuvieron contacto cercano, sin medidas de protección, con un caso de infección confirmada por el virus de la influenza tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso de la persona.

Si bien la profilaxis antiviral preexposición ha demostrado ser efectiva en la prevención frente a situaciones de riesgo, en la situación actual la misma debería administrarse solo en circunstancias limitadas y después de consultar con las autoridades médicas o de salud pública de la localidad.

TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS OSETAMIVIR

ADULTOS cápsula de 75 mg dos veces al día por 5 días

cápsula de 75 mg una vez al día

ZANAMIVIR ADULTOS Dos inhalaciones de 5 mg

(total de 10 mg) dos veces al día (1)

Dos inhalaciones de 5 mg (total de 10 mg) una vez al día (2)

(1): > 7 años de edad (2): > 5 años de edad

Tratamiento en mujeres embarazadas: la influenza puede ser grave en embarazadas, según datos obtenidos de pandemias previas y mujeres embarazadas que tuvieron influenza estacional, con mayor tasa de aborto espontáneo y nacimientos pretérmino. En mujeres que tuvieron neumonía se incrementaría el riesgo de trastornos perinatales o complicaciones en el parto. Puede ocurrir distress fetal asociado a enfermedad severa de la madre. Los medicamentos oseltamivir, zanamivir, amantadina y rimantadina se consideran "medicamentos de categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales para la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, estos cuatro medicamentos, deben usarse durante el embarazo solamente si los beneficios potenciales justifican el riesgo para el embrión o feto. Sin embargo, no se han reportado efectos adversos en mujeres que recibieron oseltamivir o zanamivir durante el embarazo o en sus bebés § Las embarazadas incluidas como caso de infección por H1N1, sospechoso o confirmado, deberían recibir tratamiento empírico antiviral. § Embarazadas en contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado deberían recibir quimioprofilaxis.

Oseltamivir o zanamivir lo antes posible después del comienzo de los síntomas: para tratamiento 5 días; para profilaxis 10 días. Es de elección el oseltamivir por su acción sistémica. Lactancia materna: se desconoce si existe riesgo de trasmisión de H1N1. Se sabe que en algunas especies ambos medicamentos pasan a la leche materna pero se desconoce si esto ocurre en humanos.

Tratamiento para pacientes de geriátricos y residencia de crónicos: el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza ha sido la piedra angular del control de los brotes de la influenza estacional en asilos de ancianos y otros establecimientos de cuidados prolongados. Se recomienda que los pacientes enfermos sean tratados con oseltamivir o zanamivir y que se comience lo antes posible la quimioprofilaxis con osetalmivir o zanamivir para reducir la propagación del virus, tal y como se recomienda con los brotes de influenza estacional en dichos entornos. La quimioprofilaxis se debe administrar a todos los residentes que no hayan enfermado y debe continuar por un mínimo de 2 semanas. Si la vigilancia epidemiológica indica que se siguen dando nuevos casos, se debe continuar la quimioprofilaxis hasta aproximadamente 7 días después de que haya enfermado el último paciente. Además de utilizarse en los

asilos de ancianos, la quimioprofilaxis antiviral se puede considerar también para controlar los brotes de influenza en otros lugares cerrados o semicerrados (centros correccionales u otros entornos en los cuales la gente cohabita en proximidad.

PREVENCION: no se dispone de una vacuna actual, existen proyectos a cercano plazos de obtenerla.

Prácticas de higiene personal: El lavado de manos es lo más efectivo para prevenir la propagación de infecciones con agua y jabón, durante 15 a 20 segundos. Utilizar gel desinfectante sin agua, alcohol al 70%, si el jabón y agua no están disponibles. ¿Cuando hacerlo?: § Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz o utilizar cualquier teclado, teléfono o herramienta u otro objeto inanimados que se comparta. § Antes de tocarse la cara, boca o nariz y antes de comer. § Después de tener contacto con cualquier persona enferma. § Cubrirse la boca y nariz con un pañuelo desechable cuando se tosa o estornude o con el codo para no diseminar partículas infectadas en el ambiente. § Después de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, deposiciones, piel lesionada y elementos contaminados, aunque se este usando guantes.

Usar pañuelos descartables, cubrir nariz y boca cuando se tose, un estornudo puede expulsar partículas a una distancia superior a los tres metros, y en el caso de la tos hasta siete metros. Mantener distancia de las personas que están enfermas, tosiendo o estornudando, al menos 1 m En una pandemia, evitar las multitudes y lugares poco ventilados (reuniones, espectáculos públicos, fiestas, etc.). Evitar darse las manos y besos. Uso de barbijos en casos de estar enfermo o concurrir a lugares concurridos con riesgo de contagio.

El personal de salud que atiende pacientes con patologías respiratorias debe usar equipo de protección individual Equipo de protección individual § Guantes descartables, después de su uso, sacar y realizar el lavado de manos adecuado. Es útil ante pocos casos pero cuando se declare una pandemia con gran cantidad de casos será poco práctico y útil su uso para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa, a excepción que el personal de salud tenga una lesión abierta en sus manos. Un lavado de manos meticuloso con agua y jabón o desinfección de manos son suficientes para inactivar el virus. Los guantes deben ser empleados cuando se manipulan sangre, fluidos corpóreos, secreciones, excreciones y membranas mucosas con el objeto de reducir la potencial transferencia de microorganismos de pacientes infectados a personal y de paciente­paciente a través de las manos del personal de salud. Los guantes no deben usados como sustituto del lavado de manos. Los guantes no deben ser re­usados ni lavados.

§ Camisolines descartables o batas quirúrgicas de mangas largas ajustadas en las muñecas, recomendando para entrar a las salas de los pacientes, cuando el personal de salud va a permanecer en contacto directo con el paciente o sus pertenencias. Sin embargo, parece que cuando la pandemia se declare será poco práctico y útil el uso de las mismas para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa. Cuando se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles de sangre o fluidos biológicos, se deben usar batas largas con mangas largas y puños ajustados para proteger la piel no cubierta y el derrame en la ropa.

§ Tapa botas de protección descartables, de preferencia mangas largas ajustadas en las muñecas. § Gafas de protección para proteger las membranas mucosas de los ojos, cuando realicen procedimientos que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo.

§ Barbijos descartables: deben ser utilizadas para prevenir la transmisión cuando un trabajador de salud se encuentra cara a cara con un paciente que tose (sospechoso o confirmado), también cuando realicen procedimiento que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo. Deben ser usados una sola vez y cambiados cuando se humedecen (porque no son efectivas cuando están húmedas), cubrir boca y nariz, evitar tocarlos mientras se los usa y descartar en un recipiente

apropiado. Se recomienda el uso de mascarillas N95. Sin embargo, cuando la pandemia se declare será poco práctico y útil (por la dificultad de disponer de una cantidad adecuada) el uso de las mismas y podrán ser reemplazadas por mascarillas de cirugía.

Evitar tocarse los ojos con sus manos para prevenir la auto contaminación con patógenos. Limpieza y desinfección de equipo de cuidado de los pacientes: el virus es inactivado con alcohol 70% o con cloro, por ello se recomienda la limpieza de superficies con un detergente neutro seguido de una solución desinfectante apropiada § Hipoclorito de sodio al 1% ­dilución 1:5 de la lavandina comercial de 50gr/L­ para desinfección de material contaminado con sangre o fluidos biológicos, § Alcohol al 70% para superficies metálicas, tablas u otros objetos en los que no se pueda utilizar hipoclorito. El equipamiento que es compartido por los pacientes debe ser limpiado entre paciente y paciente. Las superficies contaminadas que frecuentemente son tocadas con las manos del personal o de los pacientes, como la superficie de los equipos médicos o botones de ajuste o apertura, deben ser limpiadas al menos 2 veces al día. Cuando se utiliza ropa de cama reutilizable, ésta debe ser cambiada entre pacientes. No se requiere ningún procedimiento especial para el lavado de la ropa de cama de pacientes con influenza (se recomienda el uso de lavandina al 0,01%, preparada colocando diluyendo una parte de lavandina comercial en 500 partes de agua). Apropiado manejo de los residuos: todos los residuos generados de las áreas deben ser eliminados en bolsas adecuadas como el resto del material infeccioso del hospital. Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera, utilizar dos bolsas. Las bolsas de residuos deben estar adecuadamente marcadas. Los residuos líquidos como la orina o las heces pueden ser eliminadas a través del sistema habitual de servicios cloacales. Todos los residuos generados de las áreas deben ser eliminados en bolsas adecuadas como el resto del material infeccioso del hospital (residuos patógenos y no patógenos con distinción del color de las bolsas usadas para su desecho).

Prevención de transmisión hospitalaria: precauciones estándares, en caso de sospecha: § Aislamiento respiratorio y de contacto (uso de camisolín, barbijo, antiparras y guantes) § Usar máscaras de alta eficiencia. § Habitación individual para el o los pacientes, camas separadas más de 2 metros. § Limitar el número de trabajadores de la salud en contacto directo. § Autocontrol de temperatura. § Profilaxis post­exposición.

Vacunación con la vacuna contra la gripe estacional § Los trabajadores no vacunados deben recibir la vacuna contra la gripe de la estación para reducir la posibilidad de una infección doble por virus de la gripe A y la influenza humana.

Administración de medicamentos antivirales a manera de profilaxis: contacto cercano, sin medidas de protección, con un caso de infección confirmada por el virus de la influenza tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso de la persona.

INFORMACION EPIDEMIOLOGICA: Caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía (cefalea, síntomas respiratorios y quebrantamiento general y que: § presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano­humano sostenida (según listado de países de OMS), o § presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho (1) con un caso sospechoso o confirmado de virus de influenza A (H1N1) (*)

(*) En ambos casos, si se considera un “cluster” (2), el periodo debe extenderse a 14 días. Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado a y/o convivido con un caso confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1), o haya estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a secreciones respiratorias de los casos. No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada. Cluster: está definido como dos o más personas que presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma área geográfica o con nexo epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada. Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el diagnóstico de laboratorio confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por cultivo viral o PCR

Definiciones: § ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas. § IRAG (Infección respiratoria aguda) (para mayores de cinco años): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar. § IRAG (Para niños menores 5 de años): Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización. § Neumonía: aparición súbita de fiebre (> 38°) con tos y disnea. Puede estar acompañada de dolor toráxico y taquipnea.

EPIDEMIA: (del griego epi, por sobre y demos, pueblo), en su definición tradicional, es una enfermedad ampliamente extendida que afecta a muchos. También, aparición súbita de una enfermedad infecciosa que se extiende rápidamente en una determinada población, afectando a un gran número de personas.

PANDEMIA: Una pandemia es una expresión que significa enfermedad de todo el pueblo es la afectación de una enfermedad infecciosa de los humanos a lo largo de un área geográficamente extensa. Etimológicamente hablando debería cubrir el mundo entero y afectar a todos. También se define como una enfermedad que se extiende abarcando la mayor parte de la población de un continente, un país, o del mundo El virus influenza puede incluirse dentro de las denominadas nuevas enfermedades emergentes; los tres requisitos para causar una pandemia son: 1. la aparición de una cepa nueva de influenza A frente a la cual la población carece de inmunidad 2. la habilidad de infectar humanos causando enfermedad severa 3. la transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial.

En contraste con la influenza estacional, que afecta entre el 5 y 20% de la población, una pandemia puede afectar hasta al 50% de la misma ocasionando mayor número de muertos, desorden social con posible colapso de los servicios médicos y de seguridad y grandes pérdidas económicas.

Fases de una pandemia: la clasificación propuesta por la OMS y aceptada por los demás organismos internacionales consta de seis fases. Ésta es la explicación de cada alerta: § Fase 1: Se refiere a virus que circulan entre los animales pero que aún no han causado ninguna infección en los humanos. § Fase 2: el virus, que afectaba a animales domésticos o salvajes, ha contagiado a alguna persona, por lo que puede considerarse una potencial amenaza de pandemia. § Fase 3: El virus afecta a pequeños grupos de personas y se da, por primera vez, la transmisión de humano a humano, y no sólo de animales a humanos. Sin embargo, son casos esporádicos y bajo ciertas circunstancias. El riesgo de pandemia es bajo. § Fase 4: El poder del virus para transmitirse entre personas se verifica y es capaz de provocar brotes comunitarios. Esta situación aumenta significativamente el riesgo de pandemia. Cualquier país que sospeche o que verifique algún caso debe ponerse inmediatamente en contacto con la OMS para que evalúe la situación y coordine la respuesta. Esta fase indica un importante salto en el riesgo de pandemia, pero no quiere decir que ésta se produzca inevitablemente. § Fase 5: Se caracteriza por la propagación del virus de humano a humano en, al menos, dos países de una misma región. "Aunque muchos lugares no se ven afectados, la declaración de esta fase es un signo claro de que la pandemia es inminente y que el tiempo para poner en marcha todas las medidas necesarias se acaba", según la Organización. § Fase 6: La fase pandémica. El brote de la enfermedad se ha registrado en más países de distintas regiones. Llegar a este nivel quiere decir que la pandemia ya está en marcha, ha comenzado. Ya no se puede prevenir, sino sólo tratar de controlarla.

Las regiones de la OMS son 6: África, América, Europa, Mediterráneo Este, Pacífico Oeste y Sudeste Asiático.

Fases de una pandemia (grafico de OPS):

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA

PERIODO FASE DESCRIPCION No se han detectado nuevos subtipos del virus influenza en humanos Aplicar la definición de caso para esta fase interpandemica Recolectar datos sobre IRAs y Neumonías, según los procedimientos establecidos para la vigilancia regular de estas enfermedades Notificar los casos de estas enfermedades según las normas establecidas para la vigilancia regular de esta fase Monitorear carga de enfermedad de influenza y otros indicadores epidemiológicos. Mantener el monitoreo de parámetros relacionados con influenza, IRAs y neumonías Mantener la descripción epidemiológica de los brotes en términos de lugar, tiempo y persona

Fase 1

Monitoreo de las hospitalizaciones por IRA por grupo de edad en hospitales de grandes ciudades y a nivel departamental, en especial en otoño­invierno No se han detectado nuevos subtipos del virus influenza en humanos

Inter­ Pandémico

Fase 2 Mantener la aplicación de los procedimientos para la fase interpandemica Se detectan uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico pero sin propagación de persona a persona, o como máximo raros casos de propagación a un contacto cercano Identificación temprana de casos de enfermedad compatible con una nuevas cepa Establecimiento de un Comité local de Mitigación de pandemia de Influenza y armado de la Sala de Situación Detección e investigación de brotes de Influenza y enfermedades respiratorias severas Estudio y registro de rumores Investigación y seguimiento de contactos Realizar difusión al publico de la información en forma semanal

Fase 3

Mantener informado al Comité y al equipo de Salud Se detecta uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona, pero la propagación es muy localizada, indicando que el virus no se adapta bien a humanos

Alerta Pandémico

Fase 4 Mantener la aplicación de procedimientos indicados para la fase 3 de alerta pandémica

Identificar grupos de alto riesgo para las complicaciones de la enfermedad Establecer una vigilancia especifica de la morbilidad en trabajadores de salud que brindan atención a los enfermos de influenza Se detectan uno o varios conglomerados mas grandes, pero la transmisión de persona a persona sigue siendo limitada, lo cual indica que el virus se adapta cada vez mejor a los humanos, pero no es aun plenamente transmisible (riesgo pandémico alto) Mantener la aplicación de los procedimientos para la fase anterior

Frase 5

Monitorear cuadros febriles y enfermedades respiratorias severas en trabajadores de la salud Pandemia, transmisión acrecentada y continuada en la población general Intensificar las actividades de vigilancia establecidas en las fases anteriores Mantener una vigilancia intensiva sobre la morbilidad y mortalidad por influenza Identificar áreas y grupos de población con mayor riesgo de afectación Pandémico Fase 6 Monitorear la disminución de la incidencia general y por regiones para determinar la evolución de la ocurrencia de la enfermedad e identificar el fin de la epidemia

PREPARACIÓN DE UN PAIS ANTE PANDEMIA: en 1° lugar se debe establecer las funciones y responsabilidades en la preparación y la respuesta a diversos niveles gubernamentales y no gubernamentales. • El gobierno nacional es el líder natural de la comunicación y de las iniciativas globales de coordinación.

Los gobiernos centrales deben trabajar con el objeto implantar la legislación, las políticas y los recursos necesarios para la preparación, la creación de capacidad de acción y las campañas de respuesta anticipada contra una pandemia en todos los sectores.

• El sector de la salud (incluida la salud pública y los servicios de atención de salud) suministra la información esencial de carácter epidemiológico, clínico y virológico, que a su vez fundamenta las medidas de limitación de la propagación del virus pandémico y de su morbi­mortalidad.

• La amplia variedad de sectores ajenos al sector de la salud deben ofrecer las operaciones y prestar los servicios básicos durante una pandemia, con el objeto de atenuar las repercusiones sanitarias, económicas y sociales.

• Las organizaciones de la sociedad civil (medios de comunicación oral y escritos, etc.), suelen estar en buena posición para sensibilizar, comunicar información exacta, contrarrestar rumores, prestar los servicios necesarios y servir de enlace con el gobierno durante una situación de emergencia.

• Las familias y las personas pueden ayudar a limitar la propagación de la influenza pandémica mediante la adopción de medidas como cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar, el lavado de las manos y el aislamiento voluntario de las personas con enfermedad respiratoria.

La OMS colaborará con los Estados Miembros en una serie de actividades que incluyen: • La coordinación de la respuesta internacional de salud pública en conformidad con el RSI (2005). • La designación de la fase pandémica mundial vigente. • La selección de la cepa de la vacuna antipandémica y la recomendación sobre el momento oportuno de

comenzar la producción de la vacuna antipandémica. • Asistencia en las operaciones nacionales de contención rápida. • La evaluación de la gravedad de la pandemia. • La recopilación a escala mundial de la información clave de tipo epidemiológico, virológico y clínico acerca del

virus pandémico, con el objeto de ayudar a las autoridades nacionales a determinar su respuesta óptima. • La provisión de orientación y asistencia técnica.

SECTORES PARTICIPANTES DE UN PAIS EN UNA PANDEMIA

OMS Comunicación Fluida bidireccional

GOBIERNO Leyes SECTOR SALUD Políticas

Recursos necesarios Información epidemiológica, clínica y virológica

PANDEMIA “ SALA DE SITUACION” “ H1N1”

Funcionamiento de servicios “ Aplicación de medidas básicos (agua, luz, medios de comunicación preventivas” residuos, etc.) “ Información real, exacta” exclusión laboral

INSTITUCIONES NO ORGANIZACIONES COMUNIDAD IMPLICADOS EN CIVILES LA SALUD

FORMACION DEL EQUIPO DE ATENCION EN LA PANDEMIA A NIVEL LOCAL: el mismo se deberá formar con equipos multidisciplinarios de atención (asistentes sociales, médicos, profesionales de laboratorio, enfermeras, farmacéuticos, licenciados en kinesiología, personal administrativo, etc.). Los equipos serán coordinados por una comisión central integrada por personal del hospital o primer nivel de atención y del área central de salud, además de ser necesario podrán participar sectores implicados con la salud (sociedades científicas madres, entidades profesionales gremiales, etc.).

Funciones a desempeñar:

§ Creación de protocolos mínimos teórico­practico del problema original de la pandemia. § Identificación de personas de riesgo con coordinación del manejo y atención tanto del paciente internado como ambulatorio (definiendo las áreas respectivas y las medidas de aislamiento correspondientes). § Capacitación del personal que participara activamente para evitar el caos que puede generar una situación de aparición abrupta de casos. § Transmisión diaria de la información, actualizada de la evolución de la pandemia (Sala de Situación local), mediante la comunicación fluida con las autoridades jerárquicas superiores y con los medios de comunicaciones diversas. § Provisión de recursos necesarios (material para recolección de muestras, tratamientos antivirales adecuados y suficientes y donde remitirla desde los diversos ámbitos de atención medica).

§ Educación para la salud mediante medidas preventivas indispensables y adecuadas dirigidas hacia la comunidad, así como deberá realizar la canalización de las consultas médicas (pública o privada), para evitar el colapso de los sistemas de salud.

Para todo ello es fundamental el conocimiento teórico­practico de la enfermedad (epidemiología, clínica, complicaciones, diagnostico, recolección de materiales, tratamiento y medidas preventivas).

“ SALA DE SITUACION” Programa de Vigilancia

Epidemiológica Provincial

Ministerio de Salud Colegio Medico

Circulo Medico Sociedades Científicas Entidades relacionadas

Gerencia con la salud Local

Médicos Bioquímicos Enfermeros

EQUIPO Kinesiólogos M ULTIDISCIPLINARIO Farmacéuticos

LOCAL Administrativos Asistente Social Técnicos

Etc. Protocolos de manejo Identificación de personas de riesgo: “ambulatorio­internacion” Capacitación del personal Transmisión de información, actualizada Comunicación fluida con las autoridades superiores y medios de comunicación diversos. Provisión de recursos necesarios Educación para la salud mediante medidas preventivas hacia la comunidad.

Como modo de referencia en nuestro medio la conformación debería estar integrada por autoridades del Ministerio de Salud Publica (en representación del Gobierno), debiendo participar en ello el Programa de Vigilancia Epidemiológica como responsable de establecer una Sala de Situación y estableciendo nexos con las diversas áreas de atención ambulatoria (Primer Nivel) y de internacion (Hospitales) y además entidades científicas y gremiales de los profesionales de la salud (Colegio y Circulo Médicos, Sociedades Científicas), ya que la atención de estos pacientes debe realizarse tanto en la parte publica como privada, por ello no es resorte y responsabilidad de un sector sino de todos los implicados en la atención (médicos, bioquímicos, enfermeras, etc.).

Reglas básicas en epidemia:

§ No salir a la calle ni ir a trabajar si se sienten síntomas de gripe, para la posibilidad de contagiar a otras personas.

§ Aprender a toser y estornudar en público. Siempre hay que cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo o una servilleta de papel.

§ Evitar (si se puede) entrar en contacto cercano con personas con gripe.

§ Evitar el besito de saludo en la mejilla y el estrechón de manos al encontrarse con una persona.

§ Debido a que es imposible dejar de tocar cosas o personas, es imperativo lavarse las manos frecuentemente.

§ Evitar lugares con aglomeración de gente, sobre todo en espacios cerrados.

§ Saber escoger el medio de comunicación en el que se obtenga información. Evitar los medios sensacionalistas que aprovechan este tipo de situaciones para decir y publicar cualquier cosa y aumentar sus ventas.

PRECAUCIONES EN CASO DE NECESIDAD DE INTERNACIÓN DE PACIENTES: en caso de que algún paciente con sospecha de gripe requiera internación debe hacerse siguiendo las medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. Para ello todos los hospitales deben estar preparados para poder brindar dicho aislamiento. Una vez descartada la gripe porcina el paciente podrá ser trasladado a otra área si la patología de base lo permite. Si el paciente requiere asistencia respiratoria mecánica se deberá contar en el hospital con salas de aislamiento respiratorio preparadas con respiradores adecuados a tal fin (Unidad de Cuidados Intensivos). Siempre que sea posible el paciente deberá guardar reposo y recibir atención médica ambulatoria o internación domiciliaria. Para ello es menester adecuar los sistemas de atención con una buena coordinación entre los centros periféricos y los hospitales. Así mismo se deberá organizar equipos de profesionales (médicos, enfermeros, etc.) para la atención domiciliaria.

MANEJO DEL PACIENTE SOSPECHOSO Y/O CONFIRMADO DE INFLUENZA A/H1N1

NIÑO/A CON FIEBRE (>38°C) Y SÍNTOMAS DE IRA

Preguntar

Contacto reciente con familiar o persona enferma con Influenza A Procedencia de país o región con brote Influenza A H1N1 Contacto reciente con persona llegada de país con epidemia A/H1N1

Ficha datos Virocult

Negativo Positivo

Toma ANF Muestra HF

HN Probable Influenza Probable INFLUENZA

estacional A/H1N1

Postración, debilidad Postración, debilidad Mialgias, artralgias Mialgias, artralgias

Negativo Positivo Positivo Negativo

Descarta Posible Influenza Influenza Influenza Influenza N1H1 grave H1N1 leve

IRA alta IRA Baja Oseltamivir Oseltamivir Derivar Seguimiento

Internacion y ambulatorio Resfrío Bronquitis Aislamiento Faringitis Bronquiolitis Laringitis Neumonía

. Cuadro clínico Toma de secreciones respiratorias

VSR, ADV, INF PARAI Sala Clínica UCI

PLAN DE ESTATEGIAS A DESARROLAR EN UNA CIUDAD ANTE BORTE EPIDEMICO O PANDEMIA: § Estrategia Hospital § Estrategia Hospital Campaña § Estrategia Hospital de Día § Estrategia Atención Primaria de la Salud (Centros de Salud)

ATENCIÓN DEL PACIENTES EN HOSPITALES: que brindan atención médica ambulatoria e internación, deberán tomar las siguientes medidas: La recepción de los pacientes: al lugar de atención se debe realizar por personal entrenado para evitar contagio intra­institución, de acuerdo a: § caso sospechoso § expuesto (potencialmente infectado)

Distribución de los pacientes: designación de un personal de la salud para la selección rápida que permita dirigir a los pacientes que recién ingresan al hospital hacia zonas de sospecha de influenza y zonas no­ influenza, en el 1° caso se deben cumplir las normas de higiene respiratoria. Alertas visuales: se deben colocar en la entrada de centros de atención ambulatoria (ej. salas de emergencia, consultorios) para instruir a los pacientes y a sus acompañantes a que, al momento del ingreso, informen al personal de atención médica de la presencia de síntomas de infección respiratoria para que el caso sea atendido debidamente y se ponga en marcha el Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos. Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos: deben especificar las medidas sobre manejo de secreciones respiratorias dirigidas a todas las personas que presenten signos y síntomas de una infección respiratoria como: v Cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el brazo y no con la mano; v Usar toallitas de papel o pañuelos para contener las secreciones respiratorias y tirarlas en un recipiente

dispuesto a tal fin después de su uso; v Efectuar la higiene de las manos lavado de manos con jabón y agua, alcohol gel u otro antiséptico)

después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados. Estas áreas deben procurar una distancia de por lo menos 1 metro entre los pacientes. De no ser posible disponer de un área específica para la atención de casos sospechosos. Los corredores por los cuales transitan pacientes con frecuencia deben estar bien ventilados. Precauciones en caso de necesidad de internación de pacientes: en caso de que algún paciente con sospecha de virus de influenza A (H1N1) requiera internación debe hacerse siguiendo las medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. Siempre que sea posible el paciente deberá recibir atención médica ambulatoria o internación domiciliaria. Ubicación de los pacientes: v La ubicación de pacientes en habitaciones individuales con/sin presión negativa reduce el riesgo de

transmisión de un paciente a otro mediante la reducción del contacto directo e indirecto. v Si se declarara el estado de pandemia, y no se dispone de habitaciones individuales, es recomendable

separar los casos probables de los confirmados (cohorte) cuando sea posible y evitar el hacinamiento (mantener una separación espacial de 1 metro entre pacientes, visitantes y personal de salud, siempre que sea posible).

v Sólo los pacientes con un diagnóstico confirmado por laboratorio pueden ser agrupados en la misma área.

v El personal asignado, en lo posible, debe estar dedicado a la atención únicamente de los casos confirmados.

v Se debe restringir al mínimo el N° de personas a las que se permite ingresar al área de aislamiento Restricción de la circulación de los pacientes en el hospital: v Se debe limitar el movimiento de pacientes dentro del hospital. v Los pacientes con sospecha de influenza que presentan tos sólo deben salir de su habitación para

procedimientos urgentes/necesarios

v Los pacientes con sospecha de influenza deben usar barbijo siempre que necesiten salir de su habitación, mientras estén en el período de contagio de la influenza. Si el transporte es fuera del hospital, todas las superficies tocadas por el paciente deben ser higienizadas. Por ej. si el paciente es transportado en ambulancia, la misma debe ser higienizada en su interior con un desinfectante como alcohol al 70%.

Restricción de visitas: v No existen restricciones para visitantes asintomáticos que se han recuperado de una influenza producida

por el virus de influenza A (H1N1) v Los visitantes con sospecha de influenza o influenza confirmada no deben realizar visitas hasta que estén

asintomáticos. Parientes muy cercanos de enfermos graves pueden ser exceptuados, pero deben ponerse un barbijo antes de entrar al hospital y su visita deber ser restringida al paciente grave únicamente.

v Los visitantes deben ser informados que en el hospital existe actividad de Influenza. Aquellos que no han tenido influenza no deberían visitar pacientes.

Distribución de los pacientes: cuando se declara la pandemia, es necesario dividir el hospital en áreas o unidades, según el plan predeterminado de control de infección. Es conveniente la designación de un personal de salud para la realización de un tamizaje rápido que permita dirigir a los pacientes que recién ingresan al hospital hacia zonas de sospecha de influenza y zonas no­influenza. Mientras el paciente ubicado en “zonas de sospecha de influenza” se encuentre en la sala de espera es recomendable el uso de barbijos. Las áreas en las que se sugiere dividir el hospital son: v Área de evaluación de pacientes con sospecha de ETI (que incluya sala de espera). v Área de evaluación de pacientes sin sospecha de ETI (pacientes que requieren cuidados agudos por otra

causa, con su correspondiente sala de espera) v Área de internación de pacientes sospechosos­expuestos a ETI v Área de internación de pacientes con influenza confirmada v Área de internación de pacientes no expuestos­inmunes (se entiende por inmune aquellos pacientes

recuperados de una influenza causada con la cepa pandémica o vacunados contra la cepa pandémica) v Área de internación de pacientes no expuestos a ETI pero con alto riesgo de complicaciones (cuidados

intensivos, pacientes transplantados, pacientes oncológicos, pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas, pacientes en diálisis).

Admisión de pacientes: v Cuando la pandemia se declara, eliminar las admisiones a hospitales para cirugías no agudas y restringir

las cirugías pulmonares y cardiovasculares a los casos de emergencia. v Los pacientes que se recuperan de una influenza pueden ser movidos al área de no influenza después

que ha transcurrido el período de contagio. v A medida que la pandemia progresa, las cohortes de “sospechoso/expuesto” y de “confirmado” pueden

mezclarse. v Mantener los principios de áreas divisorias hasta que la primera hola de la pandemia haya terminado.

Manejo de los trabajadores sanitarios durante la pandemia de influenza: la capacidad de un trabajador de permanecer o retornar al trabajo, dependiendo de su susceptibilidad a influenza, estado de inmunización y uso de antivirales, se hará según lo siguiente. v Apto para trabajar: los trabajadores sanitarios asintomáticos pueden trabajar aún si la vacuna de

influenza o los antivirales no estén disponibles. Cuando la vacuna contra la cepa pandémica o los antivirales estén disponibles, idealmente, los trabajadores de salud serán considerados “aptos para trabajar” cuando se cumplen algunas de las siguientes condiciones:

§ se han recuperado de una ETI durante las etapas tempranas de la pandemia § están inmunizados contra la cepa pandémica § está en tratamiento con antivirales

Idealmente, cuando la vacuna contra la cepa pandémica o los antivirales estén disponibles, y sea posible, los trabajadores sanitarios no expuestos deberían trabajar en áreas “no influenza”

v No apto para trabajar: Idealmente, el personal sanitario con ETI debe ser considerado “no apto para trabajar” y no deberían trabajar, por el termino de 7 días (periodo de contagiosidad), como mínimo.

v Apto para trabajar con restricciones: idealmente, el personal de salud con ETI que se encuentran en condiciones de trabajar deben ser considerados “apto para trabajar con restricciones” y sólo deben trabajar con pacientes con ETI. En un escenario de recursos limitados, estos pueden ser requeridos para trabajar con pacientes no­expuestos (áreas no influenza) y si están tosiendo deberán utilizar una máscara y prestar atención meticulosa a la higiene de manos. Las personas con ETI que se encuentren en condiciones de trabajar no deberán trabajar en áreas de cuidados intensivos, unidades con pacientes inmunodeprimidos como pacientes transplantados, oncológicos, pacientes con enfermedades cardíacas crónicas o enfermedades pulmonares, o pacientes en diálisis o con VIH/SIDA.

El personal en contacto con pacientes sospechosos o confirmados de influenza debe seguir el siguiente procedimiento: § Chequear su T° 2 veces al día y auto­monitorear la presencia de síntomas respiratorios (ej. tos) § En caso de fiebre, limitar inmediatamente interacciones y auto­excluirse de las áreas públicas. Notificar al equipo de control de infección la posibilidad de haber contraído influenza.

Se debe proveer información educativa a los trabajadores de salud periódicamente. La misma debería ser brindada al personal en el momento en que se declare la fase 3 de la Pandemia (OMS), y repetida a intervalos frecuentes para todos los niveles del equipo de salud.

EQUIPO DE ATENCION EN LA INTERNACION DEL PACIENTE: una vez que el niño/a ingresa al hospital o a la unidad de interacción de día para patología respiratoria (influenza), se deberá valorar si el mismo ya fue encuestado, realizado quimioprofilaxis, clasificado y valorado el grupo familiar. En caso que no se haya realizado, el equipo de internación se encargara del caso índice. El grupo familiar y los contactos serán responsabilidad del equipo de seguimiento ambulatorio. El equipo de atención se deberá conformar con médicos pediatras, infectologos y epidemiólogo, enfermera, kinesiólogo, bioquímico y técnicos de laboratorio, personal de limpieza, de mantenimiento (oxigeno central, tubos de oxigeno, aspiración central), personal administrativo, asistente social. Interacción entre equipo ambulatorio y de internacion: debe ser coordinado y simultaneo, mientras un equipo trabaja sobre el paciente internado, realizando la atención en forma sistematizada y controlada, evaluando hora a hora la evolución y detectando rápidamente las posibles complicaciones. El otro equipo realiza el seguimiento de los contactos del caso índice y trata de detectar si su medio social permite que el paciente pueda volver rápidamente al domicilio. Equipamiento de la unidad: la unidad tendría un número de camas que puede variar de acuerdo a la taza de ataque zonal, pero podría tomarse como un 10% de cama del hospital aproximadamente , numero siempre variable, a mas casos, mayor serian el numero de camas. Cada unidad debe poseer: § Camas separadas al menos por 1 metro de distancia (ideal 2 metros) § Oxigenación central (por cama) § Aspiración central (por cama) § Saturómetro de pulso cada dos camas. § Enfermería cada dos camas una, que cumpla horas de trabajo 4. § Kinesiólogos uno cada cuatro camas. § Asistente social (uno en la internacion cada 8 camas) § Médicos (uno cada cuatro camas), siempre tienen que ser dos como mínimo. § Personal de limpieza, una cada dos camas. § Material descartable desde (camisolín, mascara N95. sonda para aspiración) § Recipientes para descartar materiales. § Antibióticos, beta, adrenérgicos, corticoides antitérmicos, antitérmicos, etc. Vacunación cuando este disponible. El antiviral específico debe ser provisto en caso de ser necesario por el centro de atención. § Personal de mantenimiento para controlar presiones de oxigeno y aspiraciones, como los manómetros. § Equipo de reanimación.

§ Laboratorio de diagnostico las horas que funcione la unidad. § Ambulancia en el caso que halla que trasladar al paciente si el hospital es de menor complejidad y necesiten uno de mayor. § Movilidad para traslado de asistentes sociales y pacientes al domicilio. Todos estos insumos deben ajustarse a la necesidad del lugar y complejidad, pero el sentido de la unidad es el trabajo intensivo y coordinado y ágil que es el único mecanismo de estabilización del paciente y su evolución. El área de internacion deberá ser un lugar del hospital que reúna todas estas condiciones y designada en consenso por los gerentes de cada centro asistencial. La unidad de internación, deberá poseer historia clínica, que debe ser escueta, de rápida lectura y llenado, una vez que se complete la misma, se debe informar al centro de vigilancia epidemiológico, el caso y proceder a la terapéutica convencional. Una vez que el paciente evoluciona favorablemente dentro de las 24 horas de internación o antes se decide su egreso y seguimiento por le equipo ambulatorio. Se le entregará información de prevención, posibles complicaciones y el equipo que lo ira a visitar a su domicilio. Si el paciente debe pasar a la internación general o terapia intensiva, los médicos de la unidad (hospital de día) informaran al centro ambulatorio el caso complicado como índice de pronóstico. Ambos equipos de trabajo deben ser coordinados por una unidad que abarque tanto a la atención ambulatoria como de internación independientemente de los niveles administrativos a que correspondan

ESTRATEGIA HOSPITAL DE CAMPAÑA: en el caso que la tasa de ataque sea elevada y se sospeche la saturación del hospital o que la cepa pandémica se disemine fácilmente en el hospital existiendo riesgo de infección hospitalaria deberá implementarse esta estrategia ya sea creando un centro de atención exclusivo para estos casos con un numero de ventiladores apropiado como ya se describió o equipando un hotel para tal fin o si se dispone utilizar hospitales de campaña a otro lugar que pueda reunir tales condiciones como un estadio de futbol, polideportivo, etc., equipándolo con los recursos humanos, insumos necesarios para tal evento. Deben seguir los lineamientos generales previsto para la atención descripta en los hospitales.

ESTRATEGIA HOSPITAL DE DÍA: en general los hospitales públicos se encuentran sobrecargados durante todo el año lo cual se agudiza con el problema de las patologías estacionales como las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en los meses fríos. Por ello, ante situaciones de desborde en la internación en los meses picos de enfermedad de vías aéreas respiratorias, los Hospitales generalmente deberían tomar las siguientes medidas: § Suspensión durante el invierno de cirugías de primer nivel (amigdalectomías, hernias, fimosis), que representan aproximadamente el 50 % de la cirugía pediátrica. Esto genera una demanda rechazada de cuatro meses para cirugías programadas. § Derivación a centros privados de las internaciones de menor nivel de complejidad, con la consiguiente firma de convenios con instituciones privadas.

A pesar de estas medidas la problemática, generalmente no se resuelve y deriva en la siguiente situación: 1. Hospital con capacidad colmada. 2. Demanda rechazada de patología quirúrgica de primer nivel durante 4 meses 3. Promedio día / estada elevado. 4. Aumento de la demanda en la guardia externa en esos meses de mayo junio, julio, duplicando a veces el

número de atención por guardia en pleno brote de infecciones respiratorias agudas. 5. Camas de UTI y UCI para recuperación quirúrgica, ocupadas por problemas respiratorios, limitan la

internación por otras patologías y las cirugías programadas. Ante esta situación, es proponible la aplicación de la estrategia del hospital de día con el objetivo de evitar la saturación de los hospitales y que mantengan una capacidad de respuesta ante un brote. El hospital de día, como estrategia para la descompresión sanitaria a través de evitar el desborde de los efectores de internación, se considera conveniente por lo siguiente: § Es efectiva, por que permite atender la demanda de patología estacional sin aumentar el N° de camas.

§ Permite aumentar la producción, con mayor cantidad de egresos pero con disminución del promedio día estada de los pacientes. § Permite disminuir el porcentaje ocupacional. § Permite eliminar la demanda quirúrgica insatisfecha en épocas de aumento de la demanda por patologías estaciónales. § Permite dar tranquilidad a la población por la disponibilidad de camas para cualquier emergencia. § Su implementación permite, ante situaciones epidemiológicas limites, la ejecución de medidas de atención intensiva coordinada y en equipo, evitando el desborde hospitalario alcanzando resultados favorables.

Modalidad: § Funcionamiento de 08.00 hs. a 20.00 hs. § Disponer aproximadamente del 10% de las camas del centro asistencial. § Ingresar patología que se pueda evaluar y tratar dentro de ese horario y evitar si es posible su internación. § Ingresar patología de época como bronquiolitis de grado variable, crisis asmáticas y con tratamiento intensivo para decidir en doce horas su egreso. § Turnos de profesionales de cuatro horas con refuerzo de los mismos. § Turnos de enfermería de seis horas con refuerzo del mismo. § Cada cama debe disponer de boca de oxigenación y aspiración central. § Contar con Saturometría de pulso. § Ingresar en este sector, patología quirúrgica que pueda egresar dentro de las 12 horas de operados. § Organizar el seguimiento de pacientes crónicos en este sector por distintos especialistas.

ESTRATEGIA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS): el rol de este nivel es fundamental ya que el correcto funcionamiento de sus equipos formados permitirá la descentralización de los hospitales de cabecera como atención de pacientes enfermos que en el afán de ser atendidos en forma urgente colapsan los servicios de emergencias, evitando su paso por los efectores del Primer Nivel de Atención. Si bien estas unidades de atención son mas pequeñas que los Hospitales, los lineamientos generales que para la atención de pacientes ambulatorios en los hospitales son los mismos, por ello dentro de cada centro de salud se debe designar el lugar o consultorio que estará afectado a estos pacientes y el personal profesional y no profesional actuante, con el agregado de disponer en algunos lugares de los agentes sanitarios que constituyen una herramienta fundamental del seguimiento ambulatorio y detección de nuevos casos de pacientes sospechosos de influenza, a los cuales la capacitación adecuada permitirá a su vez descomprimir la atención en estos centros de salud mediante la enseñanza de medidas preventivas a aplicar en la comunidad sobre esta patología, siempre coordinados por un profesional medico. En este aspecto la encuesta sobre síntomas respiratorios o de antecedentes en el medio es importante para la detección de casos. Si se detectan casos ambulatorios o internados en personas de grupo de grupos de riesgo se realizará el tratamiento específico o antibacteriano y toma de muestra para detección viral (según normas). En los casos ambulatorios se realizará seguimiento clínico por 10 días para la identificación de posibles complicaciones. Las estrategias a seguir para la prevención y control pueden ser: § El grupo de riesgo asintomático identificado por encuesta entre los convivientes puede concurrir al Centro de APS para cumplimentar según corresponda vacunación y/o quimioprofilaxis. § El grupo de riesgo asintomático o sintomático identificado por encuesta entre los convivientes que no puede concurrir al Centro de APS por diferentes razones, se lo asistirá por un equipo de salud en su domicilio para cumplimentar según corresponda vacunación y/o quimioprofilaxis y/o tratamiento específico.

Los equipos serán coordinados por una comisión central integrada por personal del nivel superior de esta coordinación del Primer Nivel y deberá tener nexo con las otras estrategias que se implementen en el área a fin de realizar un trabajo coordinado y que no se superponga con la de las otras áreas. Algoritmo de actividades de control de foco y bloqueo: el equipo de seguimiento ambulatorio debe funcionar durante 24 horas, para detectar complicaciones (el equipo se debe rotar cada 6 a 8 horas).

Seguimiento durante 10 días: caso sospechoso que con clínica y epidemiología de influenza, se toma la muestra, se notifica, se realiza quimioprofilaxis y vacunación según norma y seguimiento (Pacientes y convivientes). Alertas visuales: colocar alertas visuales, en los centro de salud, y distribuir en la comunidad, tratar de coordinar con los medios de comunicación correspondientes, también en los centros de concurrencia masivas como lo son los clubes, centros de fomentos, etc. Capacitadores: el equipo de salud, capacitara agentes de salud, para difundir las medidas de profilaxis y de detección de casos y grupos de riesgo. El equipo de seguimiento, realizará charlas de prevención y de detección de complicaciones. Contacto diario con el equipo de salud del hospital: tiene como objetivo informar que pacientes que se derivaron fueron dados de alta, cuales se complicaron y debieron ser pasado a unidad de interacción o terapia intensiva. También conocer los resultados de laboratorio. Manejo de pacientes: § Paciente con factores de riesgo de evolución tórpida de influenza. Seguir durante 10 días, con visitas diarias. § Pacientes que la muestra dio positiva (para influenza aviar u otra cepa pandémica). Seguir durante 10 días con visitas diarias. § Paciente que debió internarse y luego egresó, se lo debe controlar cada 24 horas, las primeras 48 horas. § Paciente sospechoso, que resultó negativo por laboratorio, se lo controla cada 72 horas, concurriendo al centro de salud. La aplicación de vacunación, quimioprofilaxis, se realizara en el domicilio de acuerdo a grados de riesgos de los casos antes mencionados. Si el paciente bajo seguimiento sufriera alguna complicación, el equipo de seguimiento lo debe derivar al hospital, una ambulancia lo llevara hasta la unidad de internación correspondiente.

ATENCIÓN DE PACIENTES DE GRUPOS ESPECIALES: Recomendaciones para escolares: si ocurren casos confirmados de virus de influenza A (H1N1) o elevado número de casos con fiebre, tos u odinofagia, entre estudiantes, personal del colegio o en la comunidad, las instituciones deben consultar con autoridades locales para decidir la conducta. El Ministerio de Salud de la Nación ha confeccionado la siguiente lista para que sirva de marco de referencia para que desarrollen y/o mejoren sus planes de preparación y de respuesta ante una pandemia de influenza Temas a tener en cuenta: § Suspensión de clases, eventos deportivos y otros de carácter público. § Autoaislamiento voluntario de estudiantes y docentes expuestos y / o enfermos. § Planes de emergencia para estudiantes que dependen de residencias, servicios alimenticios, estudiantes y docentes extranjeros. § Trabajar con las autoridades de salud pública y políticas estatales y locales para medidas de contención comunitaria tales como cierre y reapertura de establecimientos. § Establecer un plan de comunicación para la pandemia, definir los contactos claves con los funcionarios de salud y la cadena de comunicaciones que incluya mecanismos alternativos. § Desarrollar un plan de operaciones para mantener las funciones esenciales de los establecimientos. § Disponer en cantidad suficiente de elementos para el control de infecciones (jabón líquido, alcohol en gel pañuelos y recipientes para el desecho.) § Establecer políticas por enfermedad de estudiantes y empleados para la influenza pandémica § Brindar al personal y sus familias información sobre:

Medidas de control de la difusión de la enfermedad: Reconocimiento de los síntomas de la Influenza Cuidados del enfermo de influenza

Ante un caso sospechoso 1. Se indicará tratamiento con antiviral por 5 días y el uso de barbijo de tela (2 por día), aislamiento voluntario en su domicilio durante 10 días. Los contactos del aula cumplirán igual aislamiento pero sin barbijo. Se indica cierre del aula pero no de la escuela. Dado que se esta en etapa de contención todavía se indica el uso de profilaxis en los contactos. Esta medida se suspenderá si el caso resulta negativo.

2. Se justificará la inasistencia a dicho establecimiento por igual período de todos los contactos del aula. Todas estas personas permanecerán en sus hogares con su grupo familiar y deben tener el menor contacto posible con otras personas siendo responsables de este aislamiento sus padres, tutores o adultos responsables. 3. Si el caso sospechoso se confirma, se procede como en el caso confirmado que incluye el cierre del establecimiento. Ante un caso confirmado 1. Se procederá al cierre del establecimiento educativo por el término de 14 días. 2. Todos los contactos del aula recibirán quimioprofilaxis con antivirales por 10 días 3. Se justificará la inasistencia a dicho establecimiento por igual período de todos los contactos del aula. Todas estas personas permanecerán en sus hogares con su grupo familiar y deben evitar el contacto con otras personas siendo responsables de este aislamiento sus padres o tutores. 4. Para ambos casos (sospechosos y confirmados) se realizará seguimiento telefónico para monitorear la aparición de casos entre los contactos, los cuales incluyen al personal doméstico y otros familiares. 5. Si aparece un caso sospechoso entre estos se procederá al tratamiento y aislamiento de sus contactos hasta confirmación o descarte. En caso de ser positivo se procede como en el caso confirmado. 6. Si aparecen casos entre el personal doméstico y otros familiares los mismos deberán dar aviso de su condición para realizar la intervención correspondiente. 7. El día 0 para la toma de la medida de aislamiento voluntario es el día en que se toma conocimiento de la situación (caso sospechoso o confirmado) y se indica la medida.

Recomendaciones para viajeros: en caso de que un trabajador regrese al país proveniente de zonas afectadas con virus de influenza A (H1N1) con transmisión humano a humano sostenido, se justificará su inasistencia durante 7 días a su lugar de trabajo debiendo guardar aislamiento voluntario en su domicilio por el mismo tiempo, con el menor contacto posible con personas. En dicho lapso, será monitoreado por el médico laboral de su empresa. En caso de que un alumno regrese al país proveniente de zonas afectadas con virus de influenza A (H1N1) con transmisión Humano a Humano sostenido se justificará su inasistencia durante 7 días a su establecimiento educativo debiendo guardar aislamiento voluntario en su domicilio por el mismo tiempo, con el menor contacto posible de personas. En dicho lapso, será monitoreado en su hogar por sus padres, tutores o adultos responsables los cuales también deberán cumplir el aislamiento voluntario e informar a la autoridad de salud competente si aparecen síntomas.

Recomendaciones para madres de niños pequeños o recién nacidos: los lactantes que no rciben lactancia materna son particularmente susceptibles a las infecciones y a ser internados por infección respiratoria severa. Por eso las madres deben ser alentadas a dar el pecho en forma precoz y frecuente luego del parto para que el bebe pueda recibir tantos anticuerpos maternos como sea posible. Si a una madre se le diagnostica una infección luego de dar a luz, la exposición del niño ya ha ocurrido, por lo que el CDC recomienda que continúe amamantando para proteger al bebe en sus primeros meses de vida. El tratamiento o profilaxis antiviral no son contraindicaciones para el amamantamiento. Si una madre esta muy enferma como para amamantar se recomienda que se extraiga leche para su bebe. Se trata además de proteger el vínculo madre­hijo. Si los lactantes están demasiado enfermos como para alimentarse a pecho deberían recibir leche extraída de su madre o en algunos casos, de donantes de leche humana o de bancos de leche segura. Durante una enfermedad materna en la que el bebe no ha sido amamantado, éste no recibe los anticuerpos que la madre ha producido para protegerlo de la infección. Se sugiere: § Lavado frecuente de sus manos y las del bebe con agua y jabón, especialmente luego de que el bebe las ponga en su boca. § Favorecer el contacto cercano madre­hijo y alentar el contacto precoz y frecuente piel a piel. § Evitar compartir los juguetes y otros elementos que han estado en la boca del bebe y lavar con agua y jabón todo elemento que estuvo en su boca.

§ Mantener los chupetes y mordillos fuera de la boca de los adultos y otros niños

ESTRATEGIA COMUNITARIA BASADA EN EL ESCUDAMIENTO (AUTOAISLAMIENTO): El concepto de escudamiento proporciona una estrategia que brinda la base para apoyar a las instituciones y servicios de salud declarada una situación de pandemia de influenza. La estrategia de escudamiento fue desarrollada para el control de enfermedades infecciosas y se constituye como una adaptación del papel que desempeño históricamente la cuarentena. El objetivo del escudamiento y la cuarentena es cortar el ciclo de la enfermedad, o sea, minimizar o prevenir la transmisión de un agente biológico de una persona infectada a personas no infectadas. Históricamente pueden identificarse distintos niveles en la aplicación de una medida de cuarentena: § Escudamiento § Restricciones en las reuniones sociales § Suspensión de eventos públicos § Restringir vuelos aéreos § Establecer un cordón sanitario

La experiencia global de imponer una cuarentena a través de medidas legales estrictas, ha demostrado ser poco efectiva en sociedades con importantes grados de libertad civil e individual. Contrariamente, el concepto de escudamiento, se centra en medidas autoimpuestas por los ciudadanos contribuyendo a la recuperación de la salud. Específicamente frente a una pandemia de influenza, la estrategia del escudamiento se basa en mantener una distancia social efectiva que permita minimizar las exposiciones de personas no infectadas interrumpiendo la transmisión de la enfermedad. Las actividades básicas se basan en medidas de contención proactivas y coordinadas a través de: § Búsqueda activa de contactos § Planificar la participación de los medios de comunicación § Estimar la demanda de atención de la salud. § Estimular el autoaislamiento voluntario para incrementar la distancia social a través de campañas de diseminación de información sobre la situación.

COMUNICACIÓN SOCIAL: ante la ocurrencia del brote, la población necesitará información sencilla sobre la enfermedad, por qué ocurre, duración de la pandemia, cómo protegerse, medidas adoptadas por las autoridades sanitarias para extremar el cuidado de la ciudadanía. Los medios masivos constituyen uno de los canales estratégicos para llegar a la población, será necesario entonces, garantizar su colaboración para un tratamiento adecuado de emergencia. La gestión del componente de comunicación de riesgos posibilita proyectar respuestas integrales, que garanticen un discurso unificado, transparente y confiable sobre el estado de situación en nuestro país, las medidas de cuidado y control, los signos de alerta, diferenciando contenidos, soportes y mensajes según las distintas poblaciones­ objetivo potencialmente afectadas. Para lograr un nivel adecuado de movilización social es necesario entablar una relación eficaz con medios masivos gráficos, radiales y televisivos, nacionales, provinciales y locales, garantizando la provisión veraz, oportuna y sistemática de información, teniendo en cuenta sobre todo la centralidad que éstos tienen en la modelación de creencias y opiniones de la población. La comunicación de riesgos es un conjunto de capacidades y conocimientos que puede contribuir a encontrar y mantener ese punto medio, mediante las siguientes pautas: explicitar la actitud activa y anticipatoria por parte de las autoridades, fundamentar las decisiones sanitarias, garantizar la transparencia informativa, reconocer la incertidumbre y no intentar eliminar por completo los temores. Líneas de trabajo: la estrategia comunicacional de riesgos incluye una secuencia articulada de acciones destinadas a diferentes poblaciones ­ objetivo. Está conformada por las siguientes líneas de trabajo:

Producción de materiales informativos y educativos destinados a distintas poblaciones ­ objetivo. Relación fluida y sistemática con los medios masivos. Capacitación de recursos humanos.

Poblaciones – objetivo: son

§ Actores clave de organismos sanitarios (ministerio nacional, provinciales) y otros organismos; § Equipos de salud; § Equipos de prensa y comunicación de ministerios provinciales y otros organismos oficiales; § Medios de comunicación gráficos, radiales y televisivos, provinciales y nacionales; § Miembros de Fuerzas de Defensa y Seguridad y Aduana; § Personal de aeronavegación y estaciones aeroportuarias; personal de navegación comercial y puertos; § Personas vinculadas con la crianza de aves; § Adultos mayores; madres y padres de niños menores de 5 años; § Enfermos crónicos; inmunodeprimidos; § Integrantes de instituciones (escuelas, sindicatos, empresas, organizaciones sociales , fundaciones); § Población general

PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES Y MANIPULACION DE SECRECIONES EN DIFERENTES CONTEXTOS

Tipo de Personal Atención Ambulatoria Atención en Internacion Personal que atiende directamente al sospechoso o enfermo a menos de 2 metros

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § GUANTES para manipular secreciones o excreciones del paciente. § BARBIJO N95 § PROTECCION OCULAR, gafas (aun cuando usen anteojos). § CAMISOLIN descartable, encima del ambo o guardapolvo de tela. § Prevenir la exposición a material cortopunzante. § NO COMER NI FUMAR en el lugar de trabajo.

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § GUANTES para manipular secreciones o excreciones del paciente. § BARBIJO N95 § PROTECCION OCULAR, gafas (aun cuando usen anteojos). § CAMISOLIN descartable, encima del ambo o guardapolvo de tela. § Prevenir la exposición a material cortopunzante.

NO COMER NI FUMAR en el lugar de trabajo.

Personal de apoyo (administrativos, personal de limpieza, mantenimiento, personal de cocina,) que estén en contacto con los pacientes

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § BARBIJOS quirúrgicos.

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § GUANTES para manipular secreciones o excreciones o ropa proveniente del paciente. § BARBIJOS quirúrgicos. § CAMISOLIN para el personal de limpieza y que transporta la ropa sucia.

Personal que toma las muestras de secreciones respiratorias para detección viral

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § GUANTES

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de manipular material o tocar superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § GUANTES

§ BARBIJO N95 § PROTECCION OCULAR, gafas (aun cuando usen anteojos). § CAMISOLIN descartable, encima del ambo o guardapolvo de tela.

§ BARBIJO N95 § PROTECCION OCULAR, gafas (aun cuando usen anteojos). § CAMISOLIN descartable, encima del ambo o guardapolvo de tela.

Pacientes y familiares § LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de tocar secreciones o superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § Taparse la boca con pañuelo descartable para toser o estornudar y desechar el pañuelo en bolsa de plástico y cerrarla. § Usar barbijo quirúrgico mientras se halle en la sala de espera y durante el traslado del hospital hacia su hogar.

§ LAVADO DE MANOS frecuente con agua y jabón o con alcohol 70%, antes y después de atender al paciente y de tocar secreciones o superficies contaminadas con secreciones de los pacientes. § Usar uñas cortas y limpias. § Taparse la boca con pañuelo descartable para toser o estornudar y desechar el pañuelo en bolsa roja. § Usar barbijo quirúrgico si debe ser trasladado fuera de la habitación.

Visitas restringidas (no mas de 1 o 2 personas), uso de barbijo quirúrgico para la visita.

Disposición final de materiales contaminados (pañuelos, barbijos, camisolines, etc.)

§ Si los pañuelos usados para limpiarse la nariz son descartables tirarlos en una bolsa de plástico, cerrarla y tirarla en la basura. No tirarlo en la calle ni fuera de la casa. § Si son pañuelos de tela, lavarlos con agua corriente y jabón y luego sumergirlos en agua con lavandina (1 litro de agua mas 1 cucharadita de te con lavandina).

§ Receptáculo para basura con bolsa roja cercano al paciente para desechar pañuelos. § Descartar barbijos y camisolines en bolsa roja.

Limpieza de áreas de atención de pacientes

§ En el domicilio todas las superficies con las que el paciente toma contacto (picaporte de puertas, baños, teléfono, mesa de luz, etc) limpiar 2 a 3 veces por día con una rejilla humedecida con solución lavandina (1 litro de agua mas 1 cucharadita de te con lavandina).

§ Las áreas de atención del paciente limpieza según norma. § Limpieza frecuente de áreas altamente tocadas (picaportes, mesa de luz, bordes de camas, camillas, mesa de comer, mesadas, teléfonos, baños) con una solución de lavandina al 0.05%.

APLICAR SIEMPRE Y EN TODO MOMENTO LAS PRECAUCIONES ESTANDARES

VACUNA ANTIGRIPAL “ Influenza” : Agente inmunizante: es una vacuna polivalente que contiene tres cepas de virus gripal fraccionado (subvirion), inactivado y purificado. Composición y características: desde 1999 se emplea la formula especifica para el hemisferio sur recomendada por la OMS.: dos cepas del tipo A y una del tipo B, cuyos elementos periféricos N (neuraminidasa) y H (hemaglutinina) son los responsables antigénicos del virus. Su frecuente variación hace necesario adecuar anualmente la composición para que represente los virus que probablemente circulen en la estación invernal. La denominación de los virus indica lugar y fecha de su aislamiento. Cada dosis de 0,5 ml contiene 15 μg de Ag hemaglutinina de c/u de las cepas de virus contenidas. Conservación: entre 2° C y 8° C, en la parte central de la heladera, durante 12 meses desde la fecha de elaboración. No debe congelarse. El frasco multidosis debe descartarse a las 6 horas de su apertura. Indicación y edad para la vacunación: debe aplicarse en otoño, antes de los primeros fríos, idealmente antes de la segunda quincena de abril. La vacuna está indicada a partir de los 6 meses de edad sin límite máximo de edad para la vacunación. Grupos de riesgo a vacunar:

• Personas mayores de 65 años. • Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej. cardiopatía, asma

grave, enfisema, enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.). • Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal, hemoglobinopatías e

inmunosupresión (incluye VIH +) e inmunosupresión por medicación. • Niños o adolescentes que están bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico (aspirina). • Embarazadas que estén cursando el 2º­3º trimestre de gestación durante las épocas de influenza. • Niños de riesgo entre los 6 meses y los 2 años: nacidos prematuros, prioritariamente con peso menor a

1500 g y especialmente si tienen displasia broncopulmonar. • Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo: médicos, enfermeras y

aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo. • Empleados de geriátricos y entidades de cuidados crónicos que tienen contacto con pacientes. • Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de seguridad, escuelas, etc.). • Convivientes con pacientes inmunosuprimidos. • Personas que trabajan en contacto con aves vivas. Dosis y vía de administración Esquema:

Edad Dosis N° dosis Vía 6­35 meses 0.25 ml 1* o 2 IM 3­8 años 0.50 ml 1* o 2 IM

Mas 9 años 0.50 ml 1 IM

* es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 años. La 2° dosis no es necesaria si el niño ha recibido una o varias dosis de una vacuna preparada para una estación anterior. Vía: intramuscular. Lugar de aplicación: en la región anterolateral del muslo en lactantes menores de 12 meses o no deambuladores, o en el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12 meses y adultos. Revacunación: anualmente en marzo, mientras persistan las condiciones que hicieron necesaria su indicación. Inmunidad: a partir de su aplicación el nivel de anticuerpos alcanza un grado adecuado de protección en la 2° semana y permanecerían 12 meses; aproximadamente el 90 % de los adultos jóvenes y de edad media tienen anticuerpos detectados entre los doce y quince meses. En los menores de 9 años que son vacunados por primera vez los títulos protectores se alcanzan a las dos semanas de la segunda dosis. La eficacia clínica en los adultos sanos menores de 65 años es del 70 al 90 %, con una variabilidad que está dada por la similitud entre las cepas circulantes y las contenidas en la vacuna. Si bien en grupos de mayor edad la eficacia es menor, especialmente en mayores de 70 años, previene complicaciones secundarias y reduce el riesgo de hospitalización y muerte por gripe. Efectos adversos: poco frecuentes. § Locales: dolor fugaz, induración y rara vez eritema. § Generales: fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos, horas después de la vacunación. Contraindicaciones § Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna, especialmente a proteínas del huevo.

Precauciones § Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. Falsas contraindicaciones § Alergia no severa (ej. de contacto) al látex o al timerosal. § Administración concurrente de aminofilina. § Profilaxis o tratamiento antiviral contra la infección por virus influenza. Uso simultáneo con otras vacunas: si, en diferentes lugares. Inmunocomprometidos: la influenza podría tener un curso más prolongado y con mayor riesgo de complicaciones en las personas con VIH. La vacunación en estas personas es conveniente.

Inmunoprofilaxis: la aplicación reciente de gammaglobulina no interfiere en la respuesta inmune de esta vacuna.

BOLETA DE REMISION PARA MUESTRA DE VIRUS RESPIRATORIOS (extraída de la circular normativa EPI18 de INFLUENZA del Ministerio de Salud Publica de Salta)

TALON PARA EL LABORATORIO QUE REMITE Apellido:…………………………… Nombre:……………………………………… DNI:…………………….. Apellido y Nombre del Responsable del Transporte:…………………………………………………………….. Fecha:……../……../……… N°:………………...

Ministerio de Salud Pública N°:………………... Provincia de Salta

BOLETA DE REMISION DE MUESTRA PARA VIRUS RESPIRATORIOS

Establecimiento:………………………………………………….… Cuidad:…………………..………………. 1­ DATOS DEL PACIENTE Hospitalizado: Ambulatorio: Apellido:………………………Nombre:……………………………Edad:……….. DNI:……………………. Domicilio real:…………………………………………………………… Teléfono:…………………………. Fecha inicio síntomas:……./……./……. Fecha toma de muestra:……/……./…….. Vacuna Influenza: Fecha:……/……./…….. 2­ ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: Tiene antecedentes de viaje en los 7 días antes del inicio de los síntomas a una ciudad o territorio que ha reportado brotes de influenza?: Lugar visitado:………………………………….. País:…………………………………………………………. Ha tenido contacto con una persona con influenza?: Ha tenido contacto con una persona con muerte inexplicable?: 3­ SINTOMAS CLINICOS: Fiebre: Tos: Rinorrea: Mialgias: Artralgias: Cefaleas: Dolor de garganta: Diarrea: Dolor de oídos: Otros: Especificar:…………………………………………………………………………………………………….. Evolución:………………………………….. Impresión diagnostica:………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… 4­ MUESTRA: Aspirado nasofaríngeo: Hisopado faríngeo: Hisopado nasal: Observaciones:………………………………………………………………………………………………….

Fecha:………/……../……… …………………………………………………. Firma y sello

BIBLIOGRAFIA:

• Documento sobre infección por virus de la influenza A (H1N1) swl. Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), Comité Nacional de Infectologia. Sociedad Argentina de Infectologia. Junio 2009, Argentina.

• Preguntas frecuentes sobre la gripe porcina. World Health Organización. • Gripe porcina, información para los equipos de salud. Ministerio de Salud de la Nación. • Plan de contingencias 2009. Ministerio de Salud de la Nación. • Preparación y respuesta ante una pandemia de influenza. Documento de Orientación de la OMS.

Programa Mundial de Influenza, Organización Mundial de la Salud, abril 2009. • SALA DE SITUACIÓN INFLUENZA A H1N1 Ministerio de Salud de la Nación, República Argentina

INFLUENZA A H1N1 28 de mayo de 2009. • EPI 18, Circular Normativa Influenza. Ministerio de Salud Pública de Salta. • Normas Nacionales de Vacunación, 2008. Ministerio de Salud de la Nación. Secretaría de Promoción y

Programas Sanitarios, Subsecretaría de Prevención de Enfermedades y Control de Riesgos, Dirección Nacional de Prevención de Enfermedades y Riesgos, Dirección de Epidemiología

Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta

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