Influenza A (H1N1) Vírus A/Califórnia/4/2009 (H1N1) Reunião Cardiologia / HMV – 23/07/09.
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Influenza A (H1N1)
Vírus A/Califórnia/4/2009 (H1N1)
Reunião Cardiologia / HMV – 23/07/09
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Vírus Influenza
Compostos de RNA de hélice única Família Ortomixovírus Tipos A, B e C A e B mais morbidade que o C Pandemias e epidemias pelo A
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Epidemia atual
Vírus Influenza A (H1N1) humano “NOVO” Início – Abril/2009 no México
Maio/OMS – Potencial pandêmico
11/06/2009 - PANDEMIA
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Alerta Pandêmico
Nível 6 – Transmissão humana sustentada capaz de causar surtos em 3 ou mais países em pelo menos 2 regiões da OMS.
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Vírus Influenza A (H1N1)
Estrutura viral – tripla recombinação dos vírus Influenza A humano, aviário e suíno, provavelmente em um suíno.
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Vírus Influenza A (H1N1) Proteínas virais codificadas pelos oito
segmentos gênicos (de cima para baixo da figura anterior):
Complexo Polimerase: PB2, PB1 e PA Hemaglutinina – HA Proteína Nuclear – NP Neuraminidase – NA Proteínas da matriz – M Proteínas não-estruturais – NS
Esta sequência viral foi descoberta 1 mês após o primeiro caso.
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Mutações Era pandêmica há 91 anos pela complexa
relação da rápida evolução e mutações virais e a imunidade humana.
Os vírus Influenza são responsáveis pelas epidemias sazonais, pandemias e epizootias.
Este novo vírus tem origem do vírus da Gripe Espanhola de 1918, que inaugurou esta “família”.
Por suas escolhas “evolutivas”, que favorecem a ótima transmissibilidade com mínima patogenicidade, eles jogam com seus “oito membros”(revezando, combinando ou recombinando, deletando, trocando) o jogo da sobrevivência.
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Gripe aviária/H5N1/2004 Infecção de humanos a partir de
aves Sem transmissão entre humanos Com alta letalidade - >50% Sem tempo de ser transmitida por
matar seu hospedeiro. Não houve adaptação do vírus no
homem. Por isto restrita. Sem potencial pandêmico.
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Viroses Influenza
Caracterizadas por rápidas mutações e favorecimento da reposição dos “estoques” de susceptíveis – nós.
Pandemias anteriores geralmente levaram 6 meses para se propagar pelo mundo.
Pandemia A (H1N1) levou 6 semanas.
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Proteínas HA e NA Proteínas da superfície viral: as duas
mais importantes porque são críticas tanto para causar a doença como para estimular a reação imune.
Cada vírus Influenza A tem um gen para codificar 1 de 16 possibilidades de HA e 1 de 9 possibilidades de NA.
Apenas 3 combinações encontradas no homem: H1N1, H2N2, H3N2.
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Hemaglutinina
HA 1, 2 e 3:
Facilita a ligação do vírus à célula susceptível do hospedeiro.
Estimula as respostas imunes que previnem a infecção.
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Neuraminidase
NA 1 e 2:
Facilita a liberação do vírus pela célula.
Responsável pela resposta imune que diminui a replicação viral.
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Clínica da atual epidemia
PI = 3 a 7 dias Sintomas = Tosse, febre, mialgia,
coriza, dor de garganta... Igual à gripe sazonal. Atenção para dispnéia, sofrimento respiratório.
Pode haver sintoma TGI. Grande espectro clínico.
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Grupos de maior risco Idade < 2 anos e > 60 anos Imunodepressão – câncer,
tratamento para AIDS, uso regular de imunossupressor.
Condições crônicas – DM, cardiopatia, pneumopatia, hemoglobinopatia, doença renal crônica, obesidade.
Grávidas
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Transmissibilidade
Adultos: 1 dia antes do aparecimento dos sintomas e 7 dias após.
Crianças, pacientes com doenças muito graves ou com imunodepressão: 1 dias antes dos sintomas aparecerem e 14 dias após.
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Quarentena
Os pacientes com quadro leves a moderados (99%) devem ficar em casa durante todo o período de transmissão.
Tempo que o vírus dura em uma superfície: 6 horas.
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Prevenção Higienização das mãos quantas vezes necessário. Etiqueta da tosse. Distância de pelo menos 1 metro do infectado é segura. Máscaras para os doentes com tosse. Máscaras simples para os profissionais de saúde que
atendam clinicamente estes doentes. Máscara N95 para profissionais expostos a aerossóis. Limpeza de superfícies contaminadas com água
sanitária ou álcool gel a 70%. Ambientes ventilados. Cuidados de isolamento hospitalar específico para
doentes baixados.
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OMS/MS - 11/06/2009
Investigação apenas dos casos graves
Doença respiratória aguda: Febre > 38, tosse, prostração importante e dispnéia.
Apenas estes de notificação e investigação obrigatórias
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Pneumonia viral Em 1918 mais de 40 milhões de pessoas
morrerem por infecção bacteriana secundária.
Em 2009 a mortes estão ocorrendo por dano pulmonar direto causado pelo vírus e por uma “cytokine storm” secundária – pneumonia viral e SARS.
Estudo histológico em paciente que morreu no México mostra necrose de paredes dos bronquíolos, dano alveolar difuso com membrana hialina proeminente.
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Talvez... ...os mais velhos tenham tido algum
contato com componentes deste vírus no seu passado e por isto teriam alguma proteção...
...os jovens respondam de maneira exuberante e sofram pelo reação imunológica produzida...
Ninguém sabe como será o comportamento deste vírus no futuro e/ou como ele se apresentará numa próxima onda no hemisfério norte.
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Tratamento somente casos graves
Tratamento com os antivirais inibidores da neuramidase – Olsetamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (Relenza).
Iniciar nas primeiras 48h do aparecimento do quadro clínico.
Vírus resistente à Amantadina e à Rimantadina.
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Mecanismo de ação
Inibidores da neuraminidase
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Tratamento
Tamiflu: 75mg – 1 comp. 2 x dia por 5
dias. Categoria de risco C para grávidas.
Tratar se benefício maior que risco para feto.
Tratamento a partir dos 6 meses de idade.
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Quimioprofilaxia
APENAS para profissionais de laboratório e profissionais de saúde que tenha manipulado amostras ou secreções ou realizado procedimentos invasivos com geração de aerossóis em caso suspeito ou positivo para gripe A(H1N1) sem a proteção recomendada.
Dose: 75 mg 1 x dia por 10 dias.
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Mortalidade
Taxas de mortalidade não dependem apenas da virulência do vírus, mas também da rapidez com que oferecemos medidas de prevenção e tratamento.
As mortes no México aconteceram por retardo em hospitalizar e iniciar tratamento (NEJM, July/09).
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Boletim Epidemiológico – MS15 de julho de 2009 Total de casos confirmados mundo: 119.344 em 122 países Total de óbitos: 591 Taxa mortalidade mundial: 0,5% (intervalo 0,11 a 4,48%) A partir de 16/07/09 foi redefinida a
conduta diante da Pandemia. Os casos pararam de ser contados por aumento descontrolado dos mesmos.
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Boletim Epidemiológico – MS23 de julho de 2009
Declarada transmissão sustentada no Brasil desde 16/07/09
Muda estratégia: Notificação, investigação, diagnóstico laboratorial e tratamento só dos casos com SARS e naqueles com fatores de risco.
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Boletim Epidemiológico – MS23 de julho de 2009 SARS: Febre alta, tosse e dispnéia Mais de 60% dos casos de SARS por
Influenza A, sazonal ou H1N1, na faixa etária de 20 a 49 anos.
Distribuição SARS por H1N1 segundo fator de risco em ordem: grávidas, pneumopatas, hipertensos, cardiopatas, imunodepressão,...
A partir do início do mês as amostras revelam predominância do vírus A(H1N1) em 60%.
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Como acabar com uma epidemia?
Vacinas.
Aquisição de imunidade por toda a população susceptível.
Esta imunidade é específica.
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Vacina Em fase de testes clínicos.
OMS – recomendações de prioridades:
Profissionais da saúde para garantir a infra-estrutura de atendimento.
Após, os seguintes grupos, em ordem:
Grávidas Pessoas com mais de 6 meses de idade e doença crônica
grave Adultos jovens e saudáveis de 15 a 49 anos Crianças saudáveis Adultos saudáveis de 50 a 64 anos Adultos saudáveis com mais de 65 anos.
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Boas notícias... A gravidade das pandemias vem
diminuindo com o passar dos anos. Certamente pelos avanços da medicina
e da saúde pública. Não esquecer, no entanto, que pode ser
por uma “escolha” viral para sobreviver. Devemos nos preparar para pandemias
graves e tentar entender toda esta área complexa de conhecimentos e desconhecimentos.
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Fontes NEJM – vários artigos publicados de maio a
julho de 2009. Boletins e Protocolos do Ministério da Saúde. Boletins e notícias no site da OMS. Pesquisa do assunto no Medscape. Informações da Vigilância Sanitária PMPA com
a Enfermeira Maria de Fátima Pinho de Bem. Material disponível para quem quiser conferir
ou ler mais.
Beatriz Antunes de Mattos