Infertilidade Masculina: o que o ginecologista deve...
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Infertilidade Masculina: o que o ginecologista deve saber
Edson Borges Jr.
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Declaro:
Ausência de Conflito de Interesse
Resolução do Conselho Federal de
Medicina nº 1.595/2.000
Edson Borges Jr.
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http://fertility.com.br/producao-cientifica-2015/
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Casais com vida sexual normal, após 1 ano de tentativas, sem anticoncepção e sem gestação
Antes de 1 ano
Caso ♂ tenha um fator de risco conhecido para infertilidade
(criptorquidia, patologia endócrina, varicocele, etc..)
Caso ♀ tenha um fator de risco conhecido para infertilidade
(idade > 35 anos, SOP, etc..)
Caso ♂/ ♀ questionem seu potencial fértil
Quando iniciar a avaliação?
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Propedêutica em infertilidade
fator masculino: 35% fator ovulatório: 15% fator tubo peritoneal fator uterino fator cervical fator imunológico ISCA: 10 % combinados: 35% fator psicossomático ?
5%
35%
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Propedêutica em infertilidade
fator masculino: 35%
Envolver o marido na investigação e tratamento!! 1
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Propedêutica Laboratorial Masculina
Espermograma com morfologia estrita (OMS 2010)
Processamento Seminal Prognóstico
Fragmentação do DNA do espermatozóide
Quando alteração seminal importante
(conc < 2,0 milhões/ml): avaliação genética (cariótipo,
microdeleção Y)
Quando agenesia de deferentes: pesquisa de CFTR
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• 4.500 amostras seminais • 14 países • 4 continentes
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• Volume: > 1,5 ml • PH: > 7,2 • Cor: branco opaco ou branco
acinzentado • Liquefação: < 30 minutos
• Concentração: > 15x 106 / ml > 39 milhões / ejaculado
• Motilidade: > 40% (32% A+B) A – progressão rápida B – progressão lenta C – sem progressão D – imóveis
• Morfologia: ≥ 4 % Kruger
• Vitalidade: >58%
• Células redondas: Leucócitos ≤ 106 / ml • Análise imunológica –
espermatozóides móveis aglutinados com as partículas
MAR test / Imonobeads: positivo > 50%
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O.M.S. 1980/87/92/99/2010
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Propedêutica em infertilidade
Espermograma com morfologia estrita (OMS 2010) Mínimo de duas coletas seminais com intervalo igual a frequência ejaculatória do homem
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Oligozoospermia / Azoospermia Vale a pena tratamento?
1. Tratamento medicamentoso
2. Tratamento cirúrgico
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Material e Método: Pesquisa no MEDLINE/PubMed nos últimos 20 anos com foco nas publicações sobre tratamento medicamentoso para infertilidade masculina
Conclusão: Tratamento medicamentoso para infertilidade masculina idiopática é no mínimo empírico. Não existe benefício claro no uso de qualquer medicação nestes pacientes. Entretanto, andrógenos não devem ser usados devido a seu efeito supressório sobre a espermatogênese.
Volume 176(4), October 2006, p 1307–1312
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Impacto dos antioxidantes orais no estresse oxidativo (EO) e DNA espermático
19 / 20 estudos mostraram diminuição do EO
Forte evidência no aumento da motilidade (principalmente nos astenozoospérmicos)
6 /10 estudos: aumento das taxas de gestação
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34 estudos randomizados – 2.876 casais
Aumento da taxa gestação (OR=4,18)
Aumento na taxa de nascidos vivos (OR=4,85) 17
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16 estudos – 2969 casais
Aumento significativo de abortamento em homens com aumento da fragDNA espermática: RR =2,16 (1,54 – 3,03)
TUNEL: RR = 3,94 (2,45 – 6,32)
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Tratamento Medicamentoso
Tratamento hormonal: sem eficácia (algumas vezes prejudiacial) Uso de antioxidantes: efeito parcial em alguns casos FragDNA espermático: > abortamento
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Cirurgia de Varicocele
Tratamento Cirúrgico
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INCIDÊNCIA DE VARICOCELE EM HOMENS INFÉRTEIS 5.228 homens / 1.803 com varicocele (35%)
MELHORA SEMINAL E % DE GESTAÇÕES APÓS VARICOCELECTOMIA 3.507 pacientes operados Melhora seminal: 51 – 92% Gestação: 25 – 55% (média = 30%)
Cirurgia de Varicocele
Fertil Steril 88:639-48, 2007
Aumento 2,8x chances de gestação espontânea
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Túbulo Seminífero
65 dias: espermatogônia - espermatozóide 3 mitoses + 2 meioses
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Principal causa conhecida de lesão testicular
Melhora seminal após 2-3 ciclos da espermatogênese
(6-9 meses)
Melhores resultados em alterações seminais moderadas
Cirurgia de Varicocele
Casal tem de ter TEMPO!!
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1% dos homens 10 -15% dos homens inférteis
AZOOSPERMIA
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Obstrutiva: espermatogênese normal Não-Obstrutiva: alteração da espermatogênese
AZOOSPERMIA
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18,6% Azoo Ob 22,8% Azoo NOb
Sptz móveis/imóveis
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PESA / TESA / microTESE
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Resultados clínicos e laboratoriais – Fertility (2010-2014) “Origem do espermatozoide”
32,8 33,8
42,9
34,8
05
101520253035404550
PESA TESA MICRO-TESE EJACULADOTaxa
de g
esta
ção (
%)
24,8 28.0
38,1
24,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PESA TESA MICRO-TESE EJACULADOTaxa
de i
mpl
anta
ção
(%)
COMPARAÇÃO VALOR DE P
PESA VS TESA > 0.05
PESA VS MICRO-TESE > 0.05
PESA VS EJACULADO > 0.05
TESA VS MICRO-TESE > 0.05
TESA VS EJACUALDO > 0.05
MICRO-TESE VS EJACULADO > 0.05
COMPARAÇÃO VALOR DE P
PESA VS TESA > 0.05
PESA VS MICRO-TESE > 0.05
PESA VS EJACULADO > 0.05
TESA VS MICRO-TESE > 0.05
TESA VS EJACUALDO > 0.05
MICRO-TESE VS EJACULADO > 0.05
ANOVA
QUI-QUADADRO
34
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35
Falha na recuperação do espermatozoide Fertility (2010-2014)
Técnica N0 Ciclos Ciclos com ausência de espermatozóide
% de falha
PESA 230 31* 13.5
TESA 85 19 22.3
microTESE 28 12 42.9
13,5
22,3
42.9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PESA TESA MICRO-TESEAusê
ncia
de es
perm
atoz
oide
s (%
) * 100% após TESA
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Azoospermia
Obstrutiva Recuperação
espermática na maioria dos casos
PESA
Não obstrutiva Recuperação
espermática em 50% dos casos
TESA microTESE
5
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1.223 homens candidatos ICSI: 79 azoospérmicos (6,5%)
3,1% com anormalidades cromossômicas
15,2% dos azoo (OR=7,70 – p<0,001)
FSH alto e anormalidade cromossômica (OR=2,96 – p=0,013)
Azoospérmicos com história andrológica positiva < incidência
de anormalidade cromossômica (OR=0,28 – p=0,047)
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Klinefelter: 7 - 13% azoospérmicos MicroDeleleção Y: 2 - 20% oligo grave / azoospérmicos CBAVD: 1 - 2% homens inférteis
10% azoospermias obstrutivas
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39
SEMPRE PENSAR EM DOENÇA GENÉTICA ASSOCIADA
6
Alteração Seminal Grave (oligo/azoospermia)
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“Take home message” Envolvimento do homem A.S. (OMS 2010) com morfologia estrita fragDNA espermático: > abortamento Tratamento medicamentoso: AO Varicocelectomia: casal com “tempo” Azoospermia obstrutiva: recuperação maioria
dos casos Azoospermia não-obstrutiva: ~ 50% Alteração seminal grave: doença genética
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