Infeksi Varisela pada kehamilan

8/10/2019 Infeksi Varisela pada kehamilan

1/19

1

I. Pendahuluan

Varisela merupakan penyakit yang terutama menyerang anak-anak dan jarang

dijumpai pada kehamilan dan nifas. Meskipun pada umumnya penyakit ini

merupakan penyakit yang ringan, namun pada wanita hamil bisa bermanifestasi

lebih berat dan menyebabkan partus prematurus dan kelainan kongenital.

Penyebab dari penyakit ini adalah virus varicella zoster (VZV) yang dapat juga

menyebabkan herpes zoster.1,2,

Diagnosis Varisela maupun Herpes Zoster mudah ditegakkan, karena

mempunyai lesi yang khas, namun dalam beberapa hal patut mendapat perhatian

khusus, seperti pada individu dengan imunokompromis,penderita yang mendapat

terapi kortikostroid.7.

Pada wanita hamil yang rentan terhadap banyak infeksi dan

penyakit menular , infeksi varisela cendrung lebih parah, Paryani dan Arvin

(1986) pernah melaporkan bahwa 4 dari 43 orang atau sekitar 10% dari wanita

yang hamil yang terinfeksi varisela menderita pneumonitis.1

Varisela dalam

kehamilan dibagi dalam bagian yaitu, teratogenik, congenital, dan post natal.

Disamping itu terdapat juga infeksi pada perinatal dan orang-orang dengan

sistem imun yang rendah. Manifestasi klinis dari janin tergantung kepada waktu

terinfeksinya ibu selama kehamilan atau setelah persalinan yang berhubungan

dengan imunitas yang diberikan melalui plasenta ke janin.3

Beberapa tes diagnostik dalam menegakkan infeksi diagnosis infeksi

varisela, dapat dilakukan , yang berbeda sensitifitas dan spesifisitasnya. Pada

infeksi teratogenik varisela- zoster, tes fluorescent antibody to membrane antigen

(FAMA) yang mengukur antibodi untuk VZV, dimana menetapnya antibody

lebih dari 6-8 bulan mendukung adanya infeksi intra uterin. Sedangkan pada

Kongenital varisela zoster dapat diukur dengan Tzank smear, atau kultur

jaringan, tes serum antibody VZV.4,5

Penatalaksanaan yang dilakukan pada varisela dalam kehamilan , tidak

terlepas dari waktu ekspose, keadaan sistem imun, komplikasi yang terjadi. Jika

wanita hamil kontak dengan varisela, tingkat ekpose dan status imunnya harus


2/19

2

dinilai pertama sekali. Riwayat yang jelas dari infeksi varisela pada masa lampau

selalu merupakan indikator yang dapat dipercaya bahwa sudah adanya imunitas.

Sangat disarankan bahwa wanita hamil dengan infeksi varisela harus dimonitor

dan di anjurkan untuk dirawat di rumah sakit, karena pneumonia dan episode

yang berat dari varisela pada orang dewasa, sebaiknya diterapi dengan acyclovir

intra vena selama lebih kurang 7 hari, disamping terapi lainnya.4

Pencegahan terhadap infeksi VZV dapat diberikan antara lain dengan

imunisasi pasif, aktif atau pemberian kemoterapi antiviral,. Pencegahan terutama

ditujukan pada individu dengan resiko tinggi. Terhadap ibu hamil imunisasi

yang dipakai adalah varisela zoster immune globulin, sehingga dapat melindungi

ibu hamil dari infeksi varisela-zoster, begitu juga terhadap bayi baru lahir.

II. Isi

1. Virologi

Virus varisela termasuk kelompok DNA Herpes virus dan hidup laten pada

ganglion belakang setelah infeksi primer. Virus ini menyebabkan varisela

(chickenpox) dan infeksi herpes zoster (shingles). Varisela menyebar ke

seluruh belahan dunia dengan angka kejadian bergantung dengan usia,

keadaan temperature, iklim tropis dan populasi yang pernah mendapatkan

vaksin varisela. Varisela mempunyai pengaruh besar terhadap kehamilan

karena risiko yang tinggi terhadap ibu, janin dan neonatus. Insiden varisela

sekitar 15 kasus per 10.000 kehamilan.1,2

2. Patogenesis

Virus varisela ditularkan melalui sekret saluran napas yang terinfeksi dan

melalui kontak langsung dengan lesi kulit. Seorang inidividu dikatakan

infeksius sejak 2 hari sebelum onset timbulnya lesi sampai lesi telah menjadi

krusta 6-7 hari kemudian. Masa inkubasi 10-21 hari dengan rata-rata 15 hari.

Virus masuk ke dalam tubuh umumnya melalui saluran napas, di mana infeksi

primer terjadi pada mukosa saluran napas atau konjungtiva. Kemudian virus

mengalami replikasi pada tempat tersebut selama kira-kira 4-6 hari, dan


3/19

3

diikuti dengan transmisi sejumlah kecil virus melalui peredaran darah dan

sistem limfatik ke seluruh tubuh (viremia primer). Setelah replikasi siklus

kedua, 1 minggu kemudian virus dilepaskan dalam jumlah yang besar

(viremia sekunder) yang menyebabkan terjadinya demam dan malaise.

Kemudian virus dengan cepat memasuki jaringan kulit dan membran mukosa.

Pada saat virus terdapat dalam kapiler dan memasuki epidermis, muncul

karakteristik vesikel varisela pada kulit.3,4

3. Epidemiologi

Infeksi virus varisela zooster (VVZ) dapat menyerang semua orang, tanpa

membedakan ras dan jenis kelamin dan golongan umur, termasuk neonatus

yang disebut varisela congenital, tapi tersering adalah pada masa anak-anak

90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun. Infeksi primer

varisela terjadi secara endemis dapat ditemukan setiap saat, dan penyakit ini

ditularkan secara langsung melalui traktus respiratorius atau droplet infection

dan penderita yang terserang varisela, dapat menularkan penyakit mulai 24

jam sebelum timbulnya erupsi kulit sampai 6 atau 7 hari kemudian. Varisela

hanya diderita sekali seumur hidup, kecuali dapat terjadi residif pada penyakit

keganasan dan pada anak dengan pencangkokan ginjal yang sedang diberi

pengobatan imunosupresif.6,7

Sebagian besar orang dewasa sudah pernah mengalami penyakit varisela

pada masa kanak-kanak, sehingga menjadi kebal terhadap virus ini. Pada

orang dewasa yang sungguh-sunguh terkena infeksi ini penyakit ini

cenderung lebih parah dari anak-anak. Keadaan ini terutama terjadi pada masa

kehamilan. Paryani dan Arvin pernah melaporkan bahwa 4 dari 43 atau

sekitar 10 % dari wanita hamil yang terinfeksi mengalami pneumonitis.8

Pada negara dengan 4 musim, varisela 90 % wanita pada masa produktif

ternyata imun terhadap virus varisela-zoster . pada wanita hamil jarang

ditemui varisela, meskipun wanita hamil dengan kondisi yang tak prima

dapat menyebabkan beberapa problem, khususnya saat wabah.9

.Di Indonesia


4/19

4

walaupun belum pernah dilakukan penelitian agaknya penyakit virus

menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau

sebaliknya. Angka kejadian di negara kita belum pernah diteliti, tetapi di

Amerika dikatakan kira-kira 3,1-3,5 juta kasus dilaporkan tiap tahun.6

4. Manifestasi Klinis

Gejala prodromal seperti demam, malaise, mialgia, dan nyeri kepala timbul

sebelum lesi kulit. Lesi pada kulit muncul di hampir seluruh tubuh, berawal

dari batang badan dan menyebar ke ekstremitas. Seluruh tahapan lesi ( papula,

vesikel, pustula dan krusta) dapat muncul pada saat yang bersamaan. Hal ini

merupakan salah satu kekhasan dari varisela yang membedakannya dengan

penyakit akibat infeksi virus lain seperti variola.4

1. Stadium prodromal

Pada anak-anak gejala ini biasanya jarang. Setelah masa inkubasi

didapatkan gejala prodromal selama 1-2 hari berupa panas yang tidak

terlalu tinggi, malaise, sakit kepala, anoreksia, rasa berat pada punggung

dan kadang-kadang disertai sakit tenggorokkan atau batuk kering. Gejala

prodromal pada orang dewasa lebih berat dari pada anak-anak.1,4,5

2. Stadium erupsi

Lesi dari stadium yang berbeda timbul di saat yang sama pada beberapa

bagian tubuh. Lesi baru terbentuk biasanya berhenti pada hari ke 4 dan

krusta terjadi pada hari ke 6. Lesi awal berupa timbul rashberupa makula

eritema yang gatal pada punggung, wajah, kulit kepala dan menyebar

secara sentripetal melibatkan ekstremitas. Makula eritema akan

berkembang dengan cepat menjadi papula kemerahan lalu menjadi vesikel

kemudian pustula. Diameter vesikel biasanya 2-4 mm dan dengan mudah

pecah serta mengering membentuk krusta. Bentuk ini sangat khas dan lebih

dikenal sebagai tetesan embun / air mata (tear drops). Seluruh perubahan

ini hanya dalam waktu 8-12 jam. Dalam perjalanan penyakit didapatkan

tanda yang khas yaitu terdapatnya bentuk papula, vesikel dan krusta dalam


5/19

5

waktu yang sama, keadaan ini disebut polimorf. Bila terjadi infeksi

sekunder karena bakteri maka cairan vesikel yang jernih berubah menjadi

pus disertai limfadenopati umum. Demam biasanya berlangsung selama 1-

3 hari.4,5,17

3. Stadium penyembuhan

Dalam waktu 6-8 hari demam akan menurun, formasi lesi baru menghilang

dan lesi lama berubah menjadi krusta. Selanjutnya krusta akan lepas dalam

waktu 1-2 minggu, tergantung dari dalamnya kulit yang terkena dan

meninggalkan bekas kemerahan yang akan menghilang secara bertahap.

Varisela dapat di diagnosa dengan penampakan dan perubahan pada lesi

kulit dengan riwayat kontak dengan penderita varisela sekitar 2-3 minggu.

Diagnosis varisela umumnya dapat ditegakkan berdasarkan lesi kulit yang

khas sehingga dari pemeriksaan fisik sudah dapat didiagnosis varisela.

Beberapa kondisi lain yang dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding varisela antara lain erupsi obat, scabies, gigitan serangga, eritema

multiforme, zoster diseminata, herpes simplek diseminata, penyakit kaki

tangan dan mulut akibat infeksi virus coxsakie serta campak atipikal.1,12

Pada pasien didapatkan keluhan berupa timbul demam sejak 2 hari serta

timbul bercak merah di punggung seukuran jarum pentul. Bercak kemudian

berubah menjadi bintil kemerahan bertambah banyak dan beberapa bintil

berubah menjadi lepuh. Pasien juga pernah kontak dengan anaknya yang

sedang terkena penyakit cacar air . Dari lesi yang khas ini diagnosis

kehamilan dengan varisela sudah bisa ditegakkan, sedangkan diagnosis

suspek demam tifoid didapatkan dari pemeriksaan tes widal dan tubek TF.

Hasil pemeriksaan widal tidak menunjukkan hasil yang sesuai dengan

penyakit demam tifoid walaupun hasil pemeriksaan Tubek TF

menunjukkan hasil 4, tetapi pada pasien ini dari anamnesa dan pemeriksaan

fisik tidak menunjukkan kearah demam tifoid sehingga diagnosis pada

pasien ini lebih diarahkan kepada infeksi viral.


6/19

6

Virus varisela dapat diidentifikasi dengan preparat Tzanck walaupun

pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi oleh virus lain seperti

herpes simpleks dan varisela zoster. Pemeriksaan kultur virus dapat

memberikan informasi yang definitif tetapi jarang dikerjakan karena sulit

dan biaya relatif mahal. Pemeriksaan dengan Polymerase chain reaction

untuk mengidentifikasi DNA virus juga merupakan salah satu alternatif

pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan

diagnosis.4

Serokonversi titer antibodi merupakan penanda diagnostik yang banyak

dipakai. Titer antibody pada fase akut serta konvalesen dapat dideteksi

dengan menggunakan fiksasi komplemen, uji fluorescent antibody to

membrane antigen (FAMA), atau enzyme immunoassay (EIA). Jarak

pengambilan serum pada fase akut dan konvalesen berkisar 3 minggu.

Keberadaan IgM spesifik terhadap varisela yang umumnya masih bertahan

di dalam darah selama 4-5 minggu juga merupakan penanda diagnostik

yang sensitif.4,5

Pemeriksaan serologis memberikan hasil positif 97-99% pada dewasa

yang pernah terinfeksi varisela. Untuk pemeriksaan virus varisela dapat

dilakukan beberapa tes yaitu :8

1. Tzanck smear : preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang

masih baru kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin

eosin, Giemsa, tlouidine blue, atau papanicolau

2. Direct fluorescent assay : Preparat diambil dari dasar vesikel tetapi

apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan DFA kurang sensitif

3.

Polymerasechain reaction

4. Biopsi kulit

5. Pengaruh infeksi varisela terhadap kehamilan

Varisela merupakan peyakit yang tergolong self limiting disease dan relatif

jarang mengenai wanita hamil. Pada sebuah penelitian melaporkan bahwa


7/19

7

infeksi pada kehamilan 5 kali lebih fatal dibandingkan pada individu yang

tidak hamil. Kehamilan bukan merupakan faktor predisposisi infeksi varisela

tetapi kehamilan meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas baik

terhadap ibu, janin dn neonatus akibat infeksi tersebut. Pada wanita hamil

yang mempunyai riwayat kontak dengan penderita varisela harus diketahui

apakah terdapat riwayat infeksi varisela sebelumnya atau riwayat vaksinasi

sebelumnya. Wanita hamil harus melakukan pemeriksaan darah untuk

menilai ada atau tidaknya imunitas terhadap varisela meskipun pada

beberapa kasus terjadi reinfeksi secara klinis. Pada gambar dibawah ini

merupakan algoritma penilaian dan manajemen wanita hamil yang terpapar

infeksi varisela.4,5

Infeksi varisela dalam kehamilan menunjukkan risiko untuk ibu dan janin.

Pada salah satu penelitian yang dilakukan pada 43 wanita hamil didapatkan 4

pasien yang berkembang menjadi pneumonia sistemik dan 1 orang

meninggal akibat infeksi. Merokok merupakan faktor penting. Pada wanita

dewasa lebih sering berhubungan dengan pneuomonia, hepatitis dan

encephalitis. Pneumonia dapat terjadi pada 5-10 % wanita hamil dengan

varisela dan keparahan penyakit meningkat pada akhir kehamilan. Gejala

paru-paru biasanya timbul 2 sampai 6 hari setelah timbul lesi dengan batuk

ringan yang diikuti dengan hemoptisis, nyeri dada, sesak nafas, dan sianosis.

Tingkat mortalitas pada pneumonia akbiat varisela yang diberikan terapi saat

ini hanya kurang dari 1 %.7,12

Pada penelitian Sisson tahun 2003 disebutkan komplikasi lainnya dari

infeksi varisela yaitu ensefalitis yang dapat menyebabkan ataksia cerebral

akut yang dapat terjadi sampai hari ke 21 pada saat onset infeksi. Ensefalitis

yang lebih berat jarang terjadi (0,1-0,2 %) dengan angka mortalitas sekitar

5-20 %.6

Infeksi varisela pada ibu hamil dapat menyebabkan konsekuensi yang

serius terhadap janin dan bayi. Ibu yang terinfeksi pada trimester I dapat


8/19

8

menyebabkan cacat bawaan seperti korioretinitis, atropi kortek serebri,

hidronefrosis, dan kelainan pada tulang dan kulit. Virus varisela dapat

menginfeksi janin melalui transplasenta atau infeksi asenden melalui jalan

lahir dan dapat menyebabkan terjadinya infeksi intra uterin5.

Pada kehamilan kurang dari 13 minggu maka cacat bawaan terjadi sebesar

0.2%, pada kehamilan 1320 minggu sebesar 2% tetapi jika infeksi terjadi

setelah 20 minggu umumnya tidak terjadi kelainan. Masa inkubasi virus

varisela umumnya kurang dari 2 minggu sehingga jika persalinan terjadi

sebelum masa inkubasi atau pada persalinan maka karena antibodi pada

tubuh ibu belum terbentuk bayi akan terinfeksi dan menimbulkan cacat pada

usus dan susunan saraf pusat.

Varisela merupakan penyakit yang terutama menyerang anak-anak dan

jarang dijumpai pada kehamilan dan nifas. Penularan dapat terjadi melalui

droplet dan kontak langsung dengan cairan vesikel. Sekitar 95% wanita

hamil mempunyai imunitas (IgG) terhadap varisela. Infeksi primer varisela

(chickenpox)pada wanita hamil jarang terjadi dan frekuensinya sekitar 0,5-3

/1000 kehamilan.

Meskipun pada umumnya penyakit ini merupakan penyakit yang ringan,

namun pada wanita hamil bisa bermanifestasi lebih berat dan menyebabkan

partus prematurus dan kelainan kongenital. Infeksi pada wanita hamil sekitar

8% dapat menyebabkan transmisi vertikal dan sekitar 10% kasus dapat

berkembang menjadi sindrom varisela kongenital (0,4 2 %) bila terjadi

sebelum usia kehamilan 20 minggu.9,11

Diagnosis varisela maupun Herpes zoster mudah ditegakkan karena

mempunyai lesi yang khas, namun dalam beberapa hal patut mendapat

perhatian khusus seperti pada individu dengan imunokompromis, penderita

yang mendapat terapi kortikostroid.Pada wanita hamil yang rentan terhadap

banyak infeksi dan penyakit menular sehingga infeksi varisela cenderung

lebih parah. Paryani dan Arvin pada tahun 1986 pernah melaporkan bahwa 4


9/19

9

dari 43 orang atau sekitar 10% dari wanita yang hamil yang terinfeksi

varisela menderita pneumonitis.Varisela dalam kehamilan dibagi dalam tiga

bagian yaitu teratogenik, kongenital, dan pasca lahir. Disamping itu terdapat

juga infeksi pada perinatal dan orang-orang dengan sistem imun yang

rendah. Manifestasi klinis dari janin tergantung kepada waktu terinfeksinya

ibu selama kehamilan atau setelah persalinan yang berhubungan dengan

imunitas yang diberikan melalui plasenta ke janin.16

Penatalaksanaan yang dilakukan pada varisela dalam kehamilan tidak

terlepas dari waktu terpapar, keadaan sistem imun, komplikasi yang terjadi.

Jika wanita hamil kontak dengan varisela, tingkat paparan dan status

imunnya harus dinilai pertama kali. Riwayat yang jelas dari infeksi varisela

pada masa lampau selalu merupakan indikator yang dapat dipercaya bahwa

sudah adanya imunitas. Sangat disarankan bahwa wanita hamil dengan

infeksi varisela harus dimonitor dan di anjurkan untuk dirawat di rumah sakit

karena pneumonia dan episode yang berat dari varisela pada orang dewasa

sebaiknya diterapi dengan asikolovir intravena selama lebih kurang 7 hari

disamping terapi lainnya.6,9

Angka mortalitas terhadap infeksi varisela meningkat sesuai usia. Angka

mortalitas pada remaja 15 kali lebih tinggi dibandingkan anak-anak.

Berdasarkan Centers for Disease Control and Preventionterjadi peningkatan

dari 2.7 per 100.000 orang pada usia 15 19 tahun menjadi 25.2 per 100.000

orang pada usia 3039 tahun. Kejadian mortalitas lebih tinggi pada wanita

hamil dan kematian biasanya diakibatkan oleh gangguan pernafasan. Sekitar

5-10 % wanita hamil dangan varisela berisiko untuk terjadi pneumonitis dan

kejadian ini meningkat pada wanita perokok dan jumlah lesi varisela lebih

dari 100 lesi. Hampir seluruh komplikasi ini terjadi pada hari ke empat atau

lebih. Angka kejadian mortalitas lebih tinggi pada wanita hamil yang

terinfeksi pada trimester III dibandingkan pada trimester II.14


10/19

10

Varisela dapat menyebabkan infeksi intrauterin pada semua usia

kehamilan akibat infeksi varisela menyebabkan viremia dan virus dapat

ditransmisikan melalui transplasenta ke janin. Infeksi melalui jalan lahir juga

dapat menyebabkan terjadi infeksi intrauterin. Pengaruh infeksi intrauterine

ke janin bergantung pada waktu terjadinya infeksi. Infeksi primer varisela

pada trimester I dan II dapat menyebabkan terjadinya infeksi intrauteri pada

kasus.9

Gambar 1. Infeksi Varisela dan pengaruhnya terhadap kehamilan.

Dikutip dari Saurbrei9.

6. Pengaruh infeksi varisela terhadap janin

Infeksi varisela pada kehamilan trimester III dapat menyebabkan

konsekuensi pada janin berupa varisela neonatal berat. Penelitian yang

dilakukan Miller menyebutkan bahwa bila infeksi pada ibu terjadi 1-4

minggu sebelum persalinan maka kemungkinan 50 % bayi akan terinfeksi


11/19

11

dan sekitar 23 % berkembang menjadi varisela meskipun mendapatkan

imunitas pasif berupa antibodi dari ibu. Antibodi yang terdapat dari 66 bayi

ketika ruam ibu muncul lebih dari 7 hari sebelum persalinan. Ketika ruam

ibu muncul 7-3 hari sebelum persalinan maka semakin sedikit bayi memiliki

antibodi. Tidak ada antibodi yang terdeteksi dari 60 bayi yang lahir kurang

dari 3 hari setelah timbulnya ruam pada ibu . Tingkat gejala klinis tertinggi

(sebanyak 62 %) pada bayi yang lahir dalam waktu 7 hari setelah timbulnya

ruam. Di antara 19 bayi yang memiliki gejala yang berat, 16 bayi lahir dari

ibu yang memiliki ruam antara 4 hari sebelum dan 2 hari setelah melahirkan

(13.55 %) karena bayi belum sempat menerima antobodi pasif dari ibu11.

Gambar 3. Varisela pada bayi baru lahir. Risiko infeksi varisela dan

komplikasinya berdasarkan onset infeksi.

Dikutip dari Habif TP.17

Pengaruh infeksi varisela terhadap janin dapat bermanifestasi sebagai

sindrom varisela kongenital atau neonatal varisela. Angka kejadian sindrom

varisela kongenital sebanyak 41 kasus per tahun di Amerika Serikat, 4 kasus

per tahun di Kanada, dan 7 kasus per tahun di Inggris. Infeksi pada wanita

hamil pada trimester pertama dapat terjadi malformasi atau deformasi olehinfeksi transplasenta. Manifestasi ini berupa chorioretinitis, atropi korteks

serebri, hydronephrosis, dan defek pada tulang dan kulit kaki. Pada beberapa

penelitian kohort tidak didapatkan bukti klinis kejadian varisela kongenital

embriopati setelah kehamilan 20 minggu.1


12/19

12

Tabel 1. Efek infeksi varisela terhadap kehamilan berdasarkan usia

gestasi.

Dikutip dari Ghosh et al.11

Paparan infeksi varisela pada wanita hamil sebelum atau mendekati

persalinan dapat menyebabkan infeksi neonatal fulminan (neonatal varisela).

Infeksi neonatal terjadi bila gejala terjadi kurang dari 5 hari sebelum

persalinan atau 2 hari setelah persalinan. Pada periode ini berhubungan

dengan perkembangan IgG akibat belum adannya imunisasi pasif

transplasenta terhadap janin.7

Alkalay membuat kriteria untuk mendiagnosis Sindrom varisela

kongenital, yaitu :

1. Terdapat infeksi varisela pada ibu selama kehamilan

2. Terdapat lesi kulit kongenital pada dermatome, defek neurologi,

penyakit mata, dan hipoplasia tungkai.

3.

Pemeriksaan Virus varisela intrauterin melalui : deteksi DNA virus

melalui janin, terdapat IgM spesifik dan terdapat IgG sebelum usia 7

bulan

4. Terdapat gambaran infeksi verisela pada infant.


13/19

13

Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan

ultrasonografi untuk mencari apakah terdapat deformitas tungkai,

microcephaly, hydrocephalus,polyhidramnion, kalsifikasi, dan pertumbuhan

janin terhambat. Penelitian yang dilakukan Enders dan Miller menyebutkan

nilai prognostik meningkat apabila pemeriksaan ultrasonografi digabungkan

dengan pemeriksaan PCR. Pada kehamilan sebelum 24 minggu tranmisi

vertikal dapat dideteksi secara klinis atau serologi dan menggunakann PCR

sekitar 24 % dan 8 % dapat dikonfirmasi secara virology. Pada penelitian

didapatkan kejadian pertumbuhan janin terhambat dan berat badan lahir

rendah sebanyak 23 %.6,15

Gambar 4. Varisela Neonatal.

Dikutip dari Ghosh et al.11

7. Terapi varisela

Varisela pada ibu hamil akan memberikan manifestasi klinis yang lebih berat

dibanding ibu-ibu atau orang yang tidak hamil sehingga sebaiknya pada

wanita hamil yang terkena infeksi varisela diberikan terapi dan pencegahan

yang lebih agresif karena komplikasi yang serius berupa varisela pneumonitis.


14/19

14

Pada ibu hamil faktor risiko yang akan memperberat varisela pneumonitis

adalah seperti merokok, penyakit paru kronis, khususnya PPOM dan

imunosupresi.Pada gambar dibawah ni merupakan algoritma penilaian dan

manajemen wanita hamil yang terinfeksi varisela.9

Kemungkinan terpapar

Riwayat infeksi varisela ataupun vaksinasi

Ya tidak atau tidak

yakin

Pemeriksaan antibody IgG varisela

Negatif Positif

Penilaian waktu terpapar

Konfirmasi imunitas

< 96 jam > 96 jam Tidak

diterapi

Beri vaksin varisela Tidak diberi vaksin varisela

Gambar 1. Manajemen wanita hamil yang terpapar infeksi varisela.

Dikutip dari Narkeviciute.6

Vaksinasi merupakan upaya pencegahan varisela pada kehamilan yang

efektif. Setiap ibu hamil yang belum pernah menderita varisela sebaiknya

diberi vaksin untuk mencegah terjadinya infeksi varisela selama kehamilan.

Penelitian yang dilakukan di Hongaria merekomendasikan setiap wanita yang


15/19

15

berencana hamil tetapi belum pernah menderita varisela atau riwayat

infeksinya diragukan untuk mendapat vaksinasi terhadap varisela.4

Pada ibu hamil dengan varisela diterapi dengan1,5,8

:

A. Hospitalisasi : Keputusan untuk perawatan di rumah sakit pada wanita

hamil dengan varisela tergantung ada atau tidaknya faktor resiko dan

memenuhi beberapa indikasi :

1.Indikasi absolut :

a. Ada nyeri dada atau abdomen

b. Ada gejala neurologis lain selain sakit kepala yang

mengarah kepada ensefalitis

c. Lesi yang hemorrhagicatau adanya tendensi perdarahan

sebagai tanda penurunan sistim imun yang banyak.

d. Lesi yang hebat

e. Adanya faktor penekanan sistem imun.

2.Indikasi relatif :

a. Trimester akhir kehamilan yang mendekati persalinan.

b. Riwayat obstetri yang jelek.

c. Merokok

d. Penyakit paru kronis

e. Latar belakang sosial yang buruk.

f. Kemungkinan pemantauan dan perawatan yang jelek di

rumah.

g. Kecemasan yang berlebihan.

B. Terapi Supportif

Terapi suportif adalah pemberian oksigenasi yang adekuat,

pemantauan analisis gas darah atau bila perlu penggunaan ventilator.

Secondary bacterial pneumoniaadalah komplikasi yang tersering dari

varicella pneumonitis, sehingga kebanyakan dokter memberikan

antibiotika profilaksis secara rutin khususnya bila ada faktor risiko


16/19

16

lainnya seperti merokok. Hyperimmune globulinatau normal immune

globulinmemberikan hasil yang baik dalam penatalaksanaan varisela

dalam kehamilan walaupun biaya akan lebih mahal. Penggunaan

kortikosteroid walaupun sering digunakan tapi masih kontroversial

karena dapat menurunkan sistem imun

C. Terapi Obat-obatan anti virus :

1. Asiklovir :

Asiklovir termasuk obat yang cukup aman digunakan pada

kehamilan. Obat akan dialirkan secara pasif melalui plasenta ke

janin tanpa dimetabolisme dan berada di cairan amnion. Asiklovir

juga dieksresikan melalui ASI dan akan ditemukan pada darah tali

pusat, lalu dieksresikan oleh ginjal janin dan akan ditemukan

dalam urin janin. Asiklovir difosforilasi oleh enzim timdin-kinase

menjadi asiklovir trifosfat yang dapat menghambat polymerase

virus DNA yang mengganggu replikasi virus.

Pada pengujian dengan binatang tidak terlihat adanya efek

karsinogenik, mutagenik atau teratogenik, pada dosis terapi. Tidak

didapatkan data yang memperlihatkan bahwa asiklovir

menyebabkan gangguan ginjal janin atau efek toksik lainnya. Data

tentang penggunaan asiklovir yang dihimpun dari 18 negara ,

selama 9 tahun mulai Juni 1993, memperlihatkan dari 811

kehamilan yang diikuti secara prospektif, 601 diikuti sampai hamil

aterm dan sampai 1 tahun pasca kelahiran ternyata tidak

didapatkan adanya kelainan dari janin yang dilahirkan. Namun

bagaimanapun penggunaan asiklovir harus tetap hati-hati pada

kehamilan khususnya masa trimester pertama sebab obat ini oleh

FDA digolongkan dalam kategori C.

Dosis asiklovir yang diberikan 10mg/kgbb, diberikan infus

intravena, untuk anak-anak 500 mg/m2 tiap 8 jam . Dilain pihak


17/19

17

asiklovir oral, kurang absorbsinya bioavailabilitinya hanya 15-30

%, diberikan 800 mg 5 kali sehari, selama 7 hari. Untuk anak-anak

20 mg/kgbb 5 kali sehari. Efek samping yang terjadi berupa

muntah, nausea,7,14

2. Valasiklovir

Merupakan terapi yang baru untuk varisela dan yang cukup tinggi

bioavailabilitasnya adalah Valasiklovir, yaitu suatu L-valyl aster

asiklovir yang dimetabolisme menjadi asiklovir dan L-valin. Cara

kerjanya sama dengan asiklovir. Bioavailabilitas valasiklovir lebih

besar dibandingkan asiklovir. Dosis valasiklovir 3 kali 1 gram

peroral untuk mencapai level plasma 5-10 mg/ml.

3. Famsiklovir

Bioavailabilitas dari Famsiklovir juga lebih baik disbanding

asiklovir. Obat ini dimetabolisme menjadi pensiklovir

difosforilase oleh enzim timidin-kinase menjadi pensiklovir

trifosfat yang dapat menghambat polymerase DNA virus.Dosis

secara oral 3 x 250-500 mg /hari selama 7 hari.

4. Foskarnet

Suatu analog pirofosfat inorganic yang mampu menghambat

multiplikasi famili virus herpes secara invitro dimana secara

selektif menghambat polymerase DNA tanpa memerlukan tahap

fosforilase oleh enzim timidin kinase. Digunakan pada pasien-

pasien terinfeksi virus varisela zoster yang resisten terhadap

asiklovir. Diberikan secara intravena dengan dosis standar 40 mg/

kgbb tiap 8 jam.

III.Ringkasan

Kehamilan dengan varisela pada trimester III dapat menimbulkan komplikasi

pada ibu berupa penumonia, hepatitis dan encephalitis yang merupakan akibat


18/19

18

dari perubahan imunitas yang dimediasi oleh sel pada kehamilan. Komplikasi

pada janin dapat berupa sindrom varisela kongenital dan neonatal varisela

ataupun bentuk yang berat dari neonatal varisela. Terapi antiviral diperlukan

untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi baik pada ibu dan janin dan

upaya pencegahan infeksi varisela pada kehamilan dapat dilakukan dengan

pemberian vaksin yang merupakan metode efektif untuk mencegah komplikasi.

IV. Rujukan

1.

Schmader KE, Oxman MN. Varicella and Herpes zoster : Introduction In :

Fitzpatricks dermatology in general medicine, 8th ed. New York : McGraw-Hill,

2009.

2. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR. Creasy & Resniks

maternal-fetal medicine principle and practice. Philadelphia : Elsevier, 2009:739-95.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams

obstetrics, 23rd

ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc, 2010.

4. Nelwan EJ. Infeksi virus varisela zoster pada kehamilan. Dalam Laksmi PJ, Alwi A,

Setiati S, Mansjoer A, Ranita R. Ed. Penyakit-penyakit pada kehamilan : peran

seorang internis. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2008:303-

08.

5. Hadisaputro H, Kristanto H. Fisiologi kardiovaskuler ibu hamil. Dalam: Hariadi R

ed. Ilmu kedokteran fetomaternal. Edisi ke-1. Surabaya: Himpunan Kedokteran

Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2004: 117-24.

6. Narkeviciute I, Bernatoniene J. Varicella zoster virus infection in pregnancy. In :

Magel GD. HerpesviridaeA look into this unique family of viruses. Croatia: Intech

Europe, 2012;174-92.

7. Rafael TJ. Varicella. In : Berghella V. Maternal fetal medicine. 2 nded. Philadelphia.

Informa Healthcare, 2012:739-97.

8. Lubis RD. Varicella dan Herpes Zoster. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FK USU. 2008. Diunduh dariwww.usu.e-repository.com.Diakses tanggal 5

september 2014.

9.

Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections duringpregnancy: current concepts of prevention, diagnosis, and therapy. Part 2: Varicella-

zoster virus infections. Med Microbiol Immunol. 2007;196:95-102.

10.Lamont BF, Sobel JD, Carrington D, Tovi SM, Kusanovic JP, Romero R. Varicella

zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG. 2011;118(10):1155-62.
http://www.usu.e-repository.com/http://www.usu.e-repository.com/http://www.usu.e-repository.com/http://www.usu.e-repository.com/


19/19

19

11.Tan MP, Koren G. Chicken pox in pregnancy : revisited. Reprod Toxicol.

2006;21:410-20.

12.

Ghosh S, Chaudhuri S. Pregnancy and varicella infection : A residents quest. Indian

J Dermatol Venereo Leprol. 2013;79:264-7.

13.

Byrne BMP, Crowley PA, Carrington D. Chicekpox in pregnancy. RCOG Green-top

guideline. 2006;13.

14.

Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D. Management of varicella infection

(chickenpox) in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 349(3):287-92.

15.Koren G. Congenital varicella syndrome in the third semester. Lancet.

2005;366:1591-92.16.Arvin AM, Paryani SG. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after

maternal varicella. N Engl J Med. 1986; 314:1542-6.

17.Habif TP. Warts, herpes simplex and other viral infection In: Clinical dermatology.

5thed. Elsevier, 2009:454-90.

Infeksi Varisela pada kehamilan

Documents

Transcript of Infeksi Varisela pada kehamilan