Infections et grossesse DESC Réanimation Médicale Grenoble – Février 2011 Malik HADDAM...
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Infections et grossesse
DESC Réanimation Médicale
Grenoble – Février 2011
Malik HADDAM
Marseille
Epidémiologie
15% femmes enceintes = épisodes infectieux
Mortalité maternelle7-14 pour 100000 naissances vivantes3 – 5% liée au sepsis
En réanimationPathologie obstétricale = 2,3% des admissions
Sepsis = 20% de ces admissions
Etiologie des morts maternelles
Causes directesHémorragie 22,3%Pré éclampsie 13%MTEV 10,8%Embolie amniotique 10%Infections 3,1%Liées à l’anesthésie < 1%
Causes indirectesAVC 10%Cardiaques 5,8%Psychiatriques < 0,5%
Autres 10%
Le rapport 2003-2005 sur la mortalité maternelle en France et au Royaume Uni
Immunité
Tolérance immunitaire globaleSemi-allogreffe foetale
Immunité à médiation cellulaire
Phénomènes de coopération cellulaire amplificatrice
Explications physiopathologiquesFacteurs hormonaux IL2, IFN γImmunodépression locale non spécifique
Cellules déciduales, amniotiques, lymphocytes
Balance pro / anti-inflammatoire Th2 > Th1
Réponse cytokinique
Hémodynamique
Capeless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989;161:1449–53.
Hémodynamique
Baisse de la pression artérielle
Diminution des résistances vasculaires systémiques dès 7ème SADéveloppement circulation utéro placentaire
Faible résistance, grande compliance vasculaire
Contexte hormonal (œstrogène, progestérone, PG locales)
Modification posturale DC et PA par gène au retour veineuxDécubitus dorsal / latéral gaucheConséquence sur débit utéro placentaire (10% Qc)
Transport de l’oxygène
Hémodynamique
Augmentation de la volémieMax 32ème SANormalisation 1-3 sem après accouchement
Hémodilution augmentation volume plasmatique > volume globulaireBaisse de la pression oncotique
Altération de la réponse rénale et vasculaire à l’angiotensine IIDiminution de la vasoréactivité aux amines vasoconstrictrices
En clinique
Tolérance à l’hypovolémie induitepar l’hémorragie physiologique de la délivrancepar le sepsis débutant
Diagnostic et Thérapeutique
Gravité du sepsis sévèreAltération de la fonction contractile myocardique 50%
Altération membrane alvéolocapillaireBaisse de la pression oncotique
Œdème pulmonaire
Lee W, Septic shock during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988
Conséquences
Avortement - Embryopathie
FœtopathiesMFIU, RCIUInfection du fœtusAtteinte spécifique d’organe
Infections néonatales
Infections retardées
Listériose
Infections urinaires Grippe H1N1
Streptocoques
Paludisme
…
FOETUS
MERE
Chorioamniotite
Quelles infections?
Pré-partumPyélonéphriteChorioamniotiteLiquide amniotique
EndométritePneumopathie virale, bactérienne
Post-partum Fasciite nécrosanteAbcès pelviensThrombophlébites septiques
Chocs à staphylocoque ou streptocoque
Bactériémie (origine mammaire)
Severe sepsis and pregnancy
P. Charbonneau Reanimation 2007
Infections urinaires
Facteurs favorisantsHormonaux:
progestérone: hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme -> stagnation et reflux
œstrogène: ->congestion vésicale, adhérence des germes
Anatomiques Etirement des uretères -> reflux Compression urétérale -> stagnation et résidus post-mictionnels. Malformation des voies urinaires
ATCD IU, diabète
Bactériurie asymptomatique
5 à 10% des femmes enceintes, primiparité
Récidive après traitement dans 35% des cas
20 à 40% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë
E. coli++
Risque néonatal: méningite, septicémie
Dépistage: Bandelette urinaire / mois
Bactériurie asymptomatique
Analyse de la Cochrane Database 2007 Traitement antibiotique Bactériurie RR 0,25 [ IC 95 : 0,14-0,48] Risque de pyélonéphrite RR = 0,23 [ IC 95 : 0,13-
0,41] Risque de faible poids de naissance RR = 0,66 [IC95 :
0,49-0,89] Pas de modification du risque d’accouchement prématuré
Bénéfice au traitement antibiotique Nitrofuranes, céphalosporines Contrôle ECBU Durée 10 jours, pas de ttt minute
Pyélonéphrite
1ère cause d’infection bactérienne, E. Coli 70 – 80%
Clinique: Contractions utérines fréquentes
Risque: MAP, prématurité, chorioamniotite
ECBU: Bactériurie > 10*5 UFC/ml
Gravité: Echo rénale, Echo obstétricale, RCF
CATHospitalisation, ATB 15-21J, aminosides si gravitéPrise en charge MAP associée: tocolyse, corticoides, transfert in utero
Contrôle ECBU régulier jusqu’à l’accouchement
Listeriose
A rechercher systématiquement devant toute parturiente fébrile
Rare 300 cas /an, 0,1 pour 1000 grossesses
Maladie à déclaration obligatoire
GravitéAtteinte fœtale: prématurité, MFIU, mort néonatale
Atteinte maternelle: méningite, endocardite, abcès cérébraux
Traitement prolongéAmoxicilline 21jours ou macrolides Amox – genta 21 jours si méningiteVancomycine si endocardite
Streptocoque B
Portage: 8 à 20% selon les séries
Corrélation portage / prématurité: RR 1,5
Risque néonatal: méningite, septicémie, pneumonie
Mortalité 6%
Risque maternel: endométrite post partum, bactériémie post-césarienne
Dépistage: PV entre 34 et 38 SA
Antibiothérapie périnatale par amoxicilline
Sepsis sévère et choc septique
Prise en charge précoce
En collaboration entre obstétriciens et anesthésistes-réa
Le pronostic maternel prime toujours
Eviter remplissage excessif car risque œdème pulmonaire importantAltération membrane alvéolocapillaireBaisse pression oncotiqueAltération fonction myocardique
Recours précoce aux amines vasoactives et inotropes positives
Sepsis sévère et choc septiqueAntibiothérapie raisonnée
Prise en charge chirurgicaleFasciite nécrosante, abcès pelviens…Exploratrice si échec ttt médical
Prise en charge fœtale
Severe sepsis and pregnancy
Charbonneau Reanimation 2007
Grippe H1N1
Grippe H1N1
Hypothèses physiopathologiquesAccélération de la FC
Augmentation de la MVO2 myocardique
Diminution de la CRF
Baisse immunité cellulaire
Augmentation immunité humorale
Grippe H1N1
Susceptibilité 3ÈME TrimestrePost partum
1ère semaine
Conséquences13% des décès Atteinte pulmonaire SDRAFœtus: prématurité, malformations congénitales
Grippe H1N1
VaccinationVirus inactivéGroupe prioritaire au même titre que la grippe saisonnière
Traitement antiviral Données peu nombreuses, difficilement interprétablesOseltamivir ou zanamivirPrescrit dans les 48h suivant le début des symptômes Bénéfice modéréInnocuité non établieBénéfice prescription > incertitude théorique
ABSORPTION DIMINUÉE
Élévation de l’acidité gastrique
Ralentissement de la vidange gastrique
Diminution de la motilité intestinale
Rétention hydrosodée (voie IM)
Résorption pulmonaire augmentée
Pharmacocinétique des médicaments
Filtration glomérulaire augmentée
ELIMINATION
VOLUME DE DISTRIBUTION
HémodilutionDiminution de la fixation protéique (hypoalbuminémie)Compartiment foetoplacentaire
FOETUS
BARRIERE FOETOPLACENTAIRE
Médicaments et grossesse
2/3 des prescriptions hors AMM
Passage placentaire
Balance efficacité / sécurité
Catégorie du risque Caractéristique du risque
A Absence de risque fœtalSécurité non démontrée au cours de lagrossesse
B Risque fœtal non démontré au coursd’expérimentations animales ou d’étudesmenées chez l’homme
C Risque fœtal inconnu ; absence d’étudesconcluantes chez l’homme
D Plusieurs arguments en faveur de la présenced’un risque fœtal : le produit n’est à utiliserqu’en dernier recours
X Risque fœtal important démontré : produitcontre-indiqué au cours de la grossesse
Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.
Antibiotiques et grossesse
Antibiotiques contre indiqués
ANTIBIOTI QUES EFFETS INDÉSI RABLES
Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie del'émail (4%).-inhibit ion temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C-HTI C chez l'enfant-atteinte vestibulaire.
Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire- anémies, thrombopénies- leucopénies
- syndrome gris- névrite optique chez le nourrisson.
Aminosidesstreptomycinekanamycinetobramycine
- toxicité cochléaire et vestibulaire
Non recommandé par SFAR, principe de précaution
Antibioprophylaxie en obstétrique
Acte chirurgical Produit Posologie Durée
Césariennes
CéfazolineCéfacidal
2 g après clampage du cordon ombilical
dose unique
allergie :clindamycin
e
600 mgaprès clampage
du cordon ombilicaldose unique
Interruption volontaire de grossesse
doxycycline 200 mg per os1 heure avant l'aspiration
SFAR ANTIBIOPROPHYLAXIE 2010
CONCLUSION
MORTALITE FAIBLE
TERRAIN PARTICULIER
RETARD PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE MATERNELLE ET FŒTALE
PRONOSTIC MATERNEL
ANTIBIOTIQUES
GRAVITÉ INFECTIONS EMERGENTES
Marqueurs de l’infection
ProcalcitonineElevée pdt grossesseSeuil diagnostique difficile à déterminer
CRPélevée pdt la grossesseNon spécifique d’une infectionEvolution du tauxMarqueur de sévérité de pré-éclampsie
Rupture prématurée des membranes
AUTEURS N ANTI BI OTI QUES DUREE DEGESTATION
AUTRES EFFETSSIGNIFICATI FS
GORDON 80 Ampicilline Non -DUNLOP 48 Cef alexine Non -AMON 82 Ampicilline Non - sepsis néonatal
MORALES 165 Ampicilline Non - chorioamniotiteJ OHNSTON 85 Mezlocilline ou
AmpicillineOui - prématurité
- chorioamniotite- sepsis néonatal
MCGREGOR 55 Erythromycine Non -MERCER 220 Erythromycine Non -
CHRI STMAS 94 Ampicilline etGentamycine ou
Clindamycine
Oui -
KURKI 101 Penicilline Non - chorioamniotiteBLANCO 306 Cefi zox Non -
LOCKWOOD 75 Piperilline Oui -OWEN 117 Ampicilline et
ErythromycineNon - chorioamniotite
MC CAUL 84 Ampicilline NA -ERNEST 144 Penicilline NA - chorioamniotite
- mortalité périnataleALMEIDA 106 Ampicilline Oui -LOVETT 112 Ampicilline + acide
clav.Oui - Sepsis néonatal
- poids néonatalpour Ampicilline + acide clav.
MERCER 614 Ampicilline +Erythromycine
Oui - entérocolites- sepsis néonatal- SDRA
Respiratoire
Œdème des VAS
Ascension du diaphragme, augmentation des diamètres thoraciquesVR et VRE diminuées de 15-20%Diminution de la CRF
Baisse de la compliance thoracopulmonaire
PAP inchangée
CV et CPT inchangéesEspace mort augmenté de 45%VRI inchangée
ATB et prématuritéAUTEUR N ANTI BI OTI QUES DUREE DE
GESTATI ONAUTRES EFFETS SI GNIFI CATIFS
SVARE 112 Ampicilline etMetronidazole, 8j
oui durée de gestation (47j vs 27j p<0,05) réanimation néonatale prématurité
NADI SAUSKI ENE 110 Ampicilline, 7j oui inf ections néonatales chorioamniotites histologiques endometrites hypotrophie <2500g
NORMAN 81 Ampicilline etMetronidazole, 5j
oui durée de gestation (15j vs 2,5j , p<0,05)
MCGREGOR 103 Clindamycine oui durée de gestation (30j vs 17j , p<0,05) RPM chez les f emmes avec inf ection àstreptoB, chlamydiae, tricomonas
MORALES 150 Ampicilline etErythromycine, 10j
oui durée de gestation (30j vs 17j ,p<0,05)
GORDON 117 Cef tizoxime, 3j non -ROMERO 277 Ampicilline ou
Erythromycine, 5jnon -
NEWTON 103 Ampicilline etErythromycine, 7j
non -
COX 39 Ampicilline-Acideclavulanique, 5j .
non -
MC CAUL 40 Ampicilline, 7j non -
Antibioprophylaxie
Césarienne: Céfazoline après clampage cordon
Chirurgie tout venant: Recommandations SFAR 2010
Prophylaxie de l’endocarditeCardiopathies à haut risque d’endocardite
Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire
Antécédent d’endocardite infectieuse
Cardiopathie congénitale :
-cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale
-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique, placée
chirurgicalement ou percutanée, jusqu’à 6 mois après la mise en place
-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.
Menace d’accouchement prématuré
Plusieurs études contradictoiresATB et durée de gestationATB et morbidité périnatale
ESSAI ORACLE6295 patientes4 groupes A= Erythro
B = Amoxiclav
C = A+B
D = placebo
Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques.
Kenyon LANCET 2001ATB ciblée si bactériurie ou PV +
Rupture prématurée des membranes
Analyse de la Cochrane Database 2010 (incluant Essai ORACLE) L ’erythromycine est associée à :
une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale
L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites ulcéronécrosantes
Faut-il traiter?OUI en terme de bénéfices à court terme?? En terme de bénéfices à long terme, mortalité périnatale ??
Erythro ou associationAmox selon HAS