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infection à VIH
S.Nguyen
I-Généralités
HistoriqueLe virus
GénéralitésSIDA= syndrome d ’immunodépression acquise
conséquence d ’une infection par le virus VIH apparue en 1981
responsable d ’une pandémie: estimation fin 2004 de 39 millions de personnes infectées ds monde
maladie à DO en France
Un peu d ’histoireJuin 1981, USA : augmentation inexpliquée de la fréquence de cas de Pneumocystoses pulmonaires et de sarcomes de Kaposi = 1ères manifestations cliniques de l ’épidémie de SIDA1983 : identification du VIH1 (Pr. Montagnier)1986 : identification du VIH2 (Pr. Montagnier)le VIH1 serait apparu avant le déclenchement de l ’épidémie de SIDA
Le virus
VIH:virus à ARNenveloppé
de la famille des rétrovirus:transcriptase inverse
90 à 120 nm
Le virus
ARN viral ADN proviraltranscriptase inverse
erreurs de la transcriptase inverse:1 erreur/ 1000 à 10 000 Nt copiés=>1 mutation par cycle réplicatif=>variabilité génétique intra et inter-individuelle +++=> obstacle à l ’élaboration d ’un vaccin
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Le virus
2 types de virus:
VIH 1 =le + répandu
VIH 2 =Afrique de l ’ouestmoins transmissibleévolution vers stade SIDA - rapide
ils différent par leurs protéines d ’enveloppe
II-Aspects virologiques
1- cycle réplicatif2- cellules cibles3- histoire naturelle de l ’infection
1- Cycle réplicatif du VIH1- pénétration du virus dans la cellule ( Recepteur CD4)
2- synthèse d ’ADN proviral à partir de l ’ARN viral par la Transcriptase inverse
3- intégration de l ’ADN proviral au génome de la cellule hôte par 1 intégrase virale
4- puis synthèse de nouveaux virions: 1 à 10 milliard/jour
(ADN transcrit en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte, puis synthèse des prot et assemblage)
5- et sortie de la cellule par Bourgeonnement
1- Cycle réplicatif du VIH
CYCLE REPLICATIF DU VIH
Transcription: ARN pol
Liaison, pénétration
TransportIntégration: intégrase
Rétro transcription: RT
traduction
épissage et transport
Gp120/gp41CD4
ARN viral
Co-R
ADN viral
ADN intégré
ARN génomique
ARNm
découpage, assemblageprotéase
Protéines:Gag, Pol, Env
GC/VIH/99
2- Cellules cibles du VIHCellules qui ont le recepteur CD4:
- lymphocytes CD4 +++avec destruction rapide et perte de fonctionnalité
- mais aussi monocytes/macrophagescellules dendritiques et de langherans--> Reservoirs de virus
3
2- Cellules cibles du VIH
Le virus transmet son matériel génétique au Lc CD4 infecté
L ’ADN du virus va être incorporé à l ’ADN de l ’organisme --> fabrication de protéines
--> destruction du Lc infecté : taux CD4--> anomalie de fonctionnement du Lc CD4
3- Histoire naturelle de l ’infectionAprès l ’infection: PAS de guérison
=> maladie CHRONIQUE
3-Histoire naturelle de l ’infection
Cette maladie chronique évolue en 3 phases:
-aiguë après contamination
-chronique pré-SIDA : la + longuepas ou peu de signes cliniquesmais réplication virale persistante
- puis SIDA
3-Histoire naturelle de l ’infection
Années
Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA
mois
Virémie plasmatique
Virémie cellulaire
CD4
CD8
AC anti-VIH
GC/VIH/99
LA LYMPHOPENIE CD4
Annéesmois
CD4
1ère phaseséroconversion
2ème phaseasymptomatique
virus
3ème phaseprogression
4ème phaseSIDA
GC/VIH/99
3-Histoire naturelle de l ’infection
C ’est une maladie mortelle
même si les progrès des traitements (tri et quadri-thérapies) ont amélioré la survie
Etude réalisée dans les services hospitaliers parisienspériode pré HAART : 50% des patients sont vivants à 32
mois
période HAART : 76% des patients sont vivants à 5 ans
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III- modes de contamination
1- voie sexuelle2- voie sanguine3- mère-enfant
Modes de contamination
1-Voie sexuelle:mode principal de contamination +++
50 à 60 % dans pays développés90 % dans pays en voie de développement
infection à VIH = une IST => toujours y penser face à une autre IST(syphilis, VHB,VHC, VHA, chlamydia, gonocoque, HSV, papillomavirus)
muqueuse buccale génitale ou rectale en contact avec sécrétions sexuelles ou sang contenant du virus
Modes de contamination1-Voie sexuelle:
risque varie en fonction du type de rapport-risque par acte sexuel estimé à 0,3 % en moyenne-rapport anal passif : 0,5 à 3 %
actif : 0,01 à 0,18%-rapport vaginal : 0,1 %
homme--> femme : 0,15 %femme--> homme : 0,09 %
-rapport oro-génital ou anal: risque ?
Modes de contamination
1-Voie sexuelle: (suite)risques augmentés si
- charge virale haute (primo-infection, stade SIDA +++)
- infection ou lésion génitale- rapport sexuel pendant les règles
Modes de contamination
2-voie sanguine:AES (0,34 %)toxicomanie intra-veineuse (0,67 %)transfusion sang et dérivés(hémophiles+++, mise en place de dépistage systématique depuis 1985)
Modes de contamination
3-transmission mère-enfant :VIH 1 --> 20 % risqueVIH 2 --> 1%allaitement --> 5 à 7 %
-déconseillé en France-pays en développement: risque malnutrition=> non déconseillé
5
Modes de contamination
3-transmission mère-enfant : (suite)-transmission stt pendant les dernières semaines de
grossesse et lors accouchement
-risque diminué:si AZT débuté entre 14 et 37ème semaine chez mère
et poursuivi pendt 6 premières semaines chez enfant=> risque 6%, voire 1 à 2% si multithérapies
-risque diminué si césarienne programmée
IV- Epidémiologie
1- Situation dans le monde2- Situation en France
Estimation ONUSIDA/OMS fin 2004:
1-Epidémiologie dans le monde 1- Epidémiologie dans le monde=50% femmes
augmentations les + fortes :en Asie centrale et Est (Chine+++)
et Europe de l ’est (Russie, Ukraine+++)
région la + touchée:Afrique sub-saharienne(25,4 millions en 2004 contre 24,4 millions en 2002)
en Europe: incidence stablepas de baisse car pb prévention des comportements
1- Epidémiologie dans le monde 1- Epidémiologie dans le monde
6
1- Epidémiologie dans le monde 2-Epidémiologie en France
120 000 séropositifs en 12/2003-->région parisienne+++-->70% sont des hommes-->6000 nouveaux diagnostics
part croissante des femmes(>1/2 des nouveaux diagnostics en 2003-2004)
origine sub-saharienne avec contamination hétérosexuelle
2- Epidemiologie en FranceÉvolution des modes de contamination:
prépondérance des cas hétérosexuels, avec moindre accès au dépistage, origine sub-saharienne+++
=> diagnostic à un stade tardif, contamination ancienne
persistance de contamination par voie homosexuelle--> diagnostic souvent au stade de primo-infection,
contamination récente
diminution de contamination par UDI
2- Epidémiologie en Franceévolution des modes de contamination
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003année de diagnostic du sida
InVS, données au 31 mars 2004InVS, données au 31 mars 2004
Hétérosexuels
Homosexuels
UDI
V- Tests Diagnostics
1- Diagnostic indirect : sérologie2- Diagnostic direct : AgP24, PCR3- Fenêtre virologique et sérologique
1-Diagnostic indirect= Mise en évidence dans le sang des
anticorps induits par la présence du virus VIH
c ’est la sérologie,utilisée en dépistage
en pratique: 2 tests ELISA par 2 techniques #
!! Pas sans l ’ACCORD du patient !!
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LE DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE : ELISA
GC/VIH/99
AC anti-VIH
contact avec le sérum diluédu patient
détection des complexes ag-AC par une anti-Ig couplée à la peroxydase
Peroxydase
Anti-Ig
AC non spécifique
contact avec un chromogène
Modification de couleur
Lecture par spectrophotométrieAg=protéines virales purifiées,
recombinantes, synthétiques
1-Diagnostic indirectLimites de la sérologie:
faux positifs=> nécessite un test de confirmation
anticorps anti-VIH détectables qu ’après la 3ème semaine
=> pas utile pour le diagnostic précoced ’infection
1-Diagnostic indirect (suite)Toute sérologie positive ou douteuse doit être confirmée par la mise en évidence d ’AC dirigés contre des protéines virales spécifiques:
= Western Blotsur un 2èmeprélèvement
2-Diagnostic direct= détection du virus dans le sang
protéines et autres antigènes viraux= Antigénémie P24
utile pour le diagnostic PRECOCE lors PI, ou si sérologie douteusedétectable que pendant 5 à 20 j
2-Diagnostic direct
ou acides nucléiques: ARN viral ou ADN proviral par PCR
-->utile chez l ’enfant d ’une mère infectée ou si sérologie douteuse
ou culture
3- Fenêtre virologique et sérologiqueFenêtre virologique:
période durant la primo-infection pendant laquelle la présence du virus ne peut pas être mise en évidence= 10-11 premiers jours
Fenêtre sérologique:période durant la primo-infection pendant laquelle les anticorps anti-VIH ne sont pas détéctés= les 3 premières semaines
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En résumé:En résumé
Double test ELISA2 méthodes différentes dont un de spécificité mixte VIH-1/2
Dissociation ou positifs négatifs
2ème prélèvement riensi doute ++ contage
WESTERN BLOTAg p24
refaire ELISA 2-3mois
VI- Tests de Suivi
1- Charge virale VIH2- numération des lymphocytes CD4
1- Charge virale VIH
permet de QUANTIFIER le nombre de virus latent ou réplicatif
mesurée par la quantité d ’ARN viral plasmatique en routine:=nombre de copies/mL
facteur pronostique majeur +++ (c ’est le reflet de la vitesse d ’évolution: + la CV est élevée, + les CD4 vont baisser vite)
2- Taux de lymphocytes CD4
diminution du taux de Lc CD4 <=>déficit immunitaire
normale : CD4 = 500 à 1200/mm3rapport CD4/CD8 >1
CD4 et clinique -->permet de classer l ’infection
3 groupes: CD4 >500/mm3 - 200 à 500/mm3- < 200/mm3
en absence de ttt arv: chute annuelle du taux de CD4= 60 à 100 /mm3
Charge virale
Décès100200300400500
Taux de CD4 = reflet du déficit immunitaire
0
Impact de la charge virale: modèle de la locomotive
1 000
10 000
100 000
9
VI- Primo-infection VIH
1- clinique2- biologie3- pronostic
1- PI et cliniqueAsymptomatique dans 20 à 30 % cas !
Si symptomatique: -début : en moyenne 15j après la
contamination (5-30j)
-durée de l ’évolution : en moyenne 15j à qqs semaines
-clinique variée et non spécifique => pb pour évoquer le diagnostic
1- PI et clinique
Présentation clinique:fièvrecéphalées - myalgies - arthralgiesasthénie - amaigrissementatteintes cutanéo-muqueuses :- pharyngite-éruption cutanée maculo-papuleuse-ulcération (buccales, génitales)
1- PI et clinique
Présentation clinique (suite)adénopathies superficielles
troubles digestifs: diarrhée, nausée, vomissements
troubles neurologiques (méningite, méningo-encéphalite, mononévrite, PRN…)
PI et clinique
PI à VIH: rash morbilliforme
2- PI et biologie
Signes inconstants et non spécifiques:Thrombopénieleucopénie avec chute des Lc CD4, et augmentation des Lc CD8anomalies hépatiques
forte virémie, dissémination virale
10
Annéesmois
CD4
1ère phaseséroconversion
2ème phaseasymptomatique
virus
3ème phaseprogression
4ème phaseSIDA
2- PI et biologie 3- signification pronostique de la PI à VIH
La PI symptomatique= facteur pronostique péjoratif
de +, la gravité des manifestations cliniques ( neurologique +++) est associée à l ’évolution + rapide vers le SIDA
VII- phase chronique pré-SIDA
1- clinique2- biologie
1- clinique de la phase chronique
C ’est la phase la + longue : une dizaine d ’années
patient peu ou pas symptomatique
la réponse immune anti-VIH arrive à maîtriser l ’infection
1- clinique de la phase chronique
Possible lymphadénopathie généralisée persistante, non douloureuse20 à 50 % cas
infections cutanéo-muqueuses d ’origine virale ou fongique :
- peau : condylome, molluscum contagiosum- muqueuses: candidose buccale ou génitale
ou asymptomatique
1- clinique de la phase chronique
Molluscum contagiosum(papules ombiliquées blanc-rosées)
du à un pox virus
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1- clinique de la phase chronique
Condylome = crête de coq (du à un papillomavirus)
2- biologie de la phase chroniqueSignes hématologiques:
leucopéniethrombopénieanémie
Paramètres virologiques : charge virale VIH bassechute du taux des Lc CD4
(de 60 à 100 /mm3/an)
VIII- stade SIDA
A- introductionB- infections opportunistesC- complications tumorales
VIII- stade SIDA
A- introductionB- infections opportunistesC- complications tumorales
stade SIDA
Se rencontre en cas d ’échec du traitement antirétroviral ou de diagnostic tardif
immunodépression +++ qui permet -des infections opportunistes-et/ou des complications tumorales
VIII- stade SIDA
A- introductionB- infections opportunistesC- complications tumorales
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Infections opportunistes
Traitement curatif : celui d ’une infection aiguë
prophylaxie primaire : -débutée avant que n ’apparaisse l ’infection-pour les patients VIH, sera instaurée si le taux de Lc
CD4 chute en dessous d ’une valeur seuil à risque
prophylaxie secondaire : l ’ infection a eu lieu et a été traitée, il faut empêcher la
récidive
Infections opportunistes
Seuil de CD4
plusieurs pathogènes :bactériesviruschampignonsparasites
Infections opportunistes Infections opportunistes1- pneumocystose pulmonaire2- tuberculose3- mycobactérie atypique4- toxoplasmose cérébrale5- CMV6- cryptococcose7- LEMP8- candidoses digestives9- diarrhées parasitaires10- autres
1- Pneumocystose pulmonaire
Infection par un parasite :Pneumocystis carinii
= P. jirovechi
contamination aérienne--> atteinte pulmonaire
agent opportuniste le + souvent révélateur de la séro+ VIH (20%)
1- Pneumocystose pulmonaire
Donne une atteinte pulmonaire :toux sèche, dyspnée croissante et fièvreen général : peu de SCradiologie :
sd interstitiel:opacités linéaires diffuses
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1- Pneumocystose pulmonaire
C ’est différent de l ’atteinte pulmonaire par le pneumocoque:apparition brutale, fièvre élevée, douleur localiséeradiologie:
opacité localisée et dense(dite « alvéolaire »)
1- Pneumocystose pulmonaire
Diagnostic:mise en évidence deP. carinii sur des prélèvements pulmonaires, typeLavage Broncho-
Alvéolaire (= LBA)
1- Pneumocystose pulmonaire
Traitement curatif :bactrim fortes doses IV 3 semaines
puis prophylaxie 2aire: bactrim faible dose PO
prophylaxie 1aire: si CD4 < 200/mm3bactrim faible dose PO
EI du bactrim: anémie, allergie cutanée
2- Tuberculose
Infection par une bactérie: mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)
pb de santé publique +++,DOsujets venant de zones endémiques, conditions de vie précaires
possibilité de souches résistantes => antibiogramme
2- Tuberculose
VIH+ : risque d ’acquisition x 500
tout patient ayant une tuberculose doit avoir une sérologie VIH
IDR systématique lors de découverte de séro+ VIH
2- Tuberculose
atteinte classiquement pulmonaire, mais lésions extra-thoraciques possibles (hépatique, urinaire, …)
diagnostic : IDR, radiographie thoracique, prélèvements respiratoires
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2- TuberculoseTraitement curatif : idem sujet immuno-compétent
tri ou quadri-thérapie pendant 2 mois :isoniazide + rifampicine + pyrazinamide +/- ethambutolà prendre le matin à jeun
puis : isoniazide et rifampicine pendant 4 mois minimum
!!! Rifampicine => coloration orange des urines et salive, et lentilles de contact
2- Tuberculose
!!! Isolement respiratoirepar masque canard
pendant les 2 à 3 premières semaines de ttt
jusqu ’à négativation des prélèvements respiratoires
2- Tuberculose
Prévention secondaire:pas nécessaire si le ttt curatif a été bien conduitcar taux de rechute faible (< 6%)
3- Mycobactérie atypique disséminéeDue à mycobacterium avium intracellulare
à un stade avancé: CD4 < 50 /mm3
PAS de transmission interhumaine=> pas d ’isolement, pas de masque
incidence croissante, réservoir ubiquitaire
3- Mycobactérie atypique disséminée
Clinique: fièvre prolongée, sueurs, amaigrissement +++,hépato-spléno-mégalie, ADP,diarrhée
biologie: anémie, pancytopénie, hépatite
3- Mycobactérie atypique disséminée
Diagnostic:
hémoculture sur milieu spécial (Dupont-isolator)
maladie disséminée => prélèvements sur pls sites - biopsie hépatique- biopsie ganglionnaire- fibroscopie gastrique + biopsie- myélogramme + myéloculture- LBA
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3- Mycobactérie atypique disséminée
Traitement curatif:pas de monothérapiepolychimiothérapie prolongée +++
clarythromycine + ethambutol + rifabutinerisque de rechute sous ttt
prévention primaire: CD4<75/mm3rifabutine ou azithromycine ou clarythromycine
4- Toxoplasmose cérébrale
Infection par Toxoplasma gondii
ubiquitaire : 70 % de la population générale a des anticorps témoins d ’1 infection ancienne
prévalence dela toxoplasmose
cérébrale dansl ’infection VIH:
20 à 40 %
4- Toxoplasmose cérébrale
Uniquement par réactivation d ’une infection ancienne
=> ne touche que des sujets avec sérologie toxoplasmose +
immunité cellulaire => réactivation endogène des kystes présents dans l ’organisme
taux de CD4 < 100/mm3
4- Toxoplasmose cérébrale
Clinique: classiquement tableau neurologique focal fébrileparfois insidieux : céphalées, fièvre inexpliquée
3 tableaux cliniquesabcès cérébral (déficit neurologique, coma,convulsions)
encéphalite toxoplasmique (convulsions, coma, céphalée)
abcès médullaire (déficit neurologique)
4- Toxoplasmose cérébrale
Diagnostic: difficileimagerie cérébrale : IRM ou TDM cérébralbiologie:
-->sérologie toxoplasmose: si - => pas une toxoplasmose cérébrale
--> Ponction lombaire : (si pas d ’HTIC)
éliminer un autre diagnostic
4- Toxoplasmose cérébrale
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4- Toxoplasmose cérébrale
Traitement :la réponse au ttt = argument diagnostic +++
--> c ’est un ttt d ’épreuve
traitement d ’attaque: bi-thérapie, 6 semainespyriméthamine (Malocid) + sulfadiazine
puis traitement de relais à vie: idem à demi-dose
4- Toxoplasmose cérébrale
Prophylaxie primaire:
sujets à sérologie + : si CD4< 200 /mm3bactrim ( cf aussi pneumocystose)
sujets à sérologie - :lavages des mains, des crudités,bien cuire la viande,éviter contact avec les chats
5- CMV
Réactivation d ’1 PI antérieure à CMV
à un stade tardif : CD4 <50/mm3
localisation classique : rétine
--> survie moyenne après 1 rétinite à CMV : 12 à 18 mois
--> 1 ère cause de cécité du VIH--> évolution marquée par des rechutes de + en +
fréquentes
5- CMV
Clinique:rétinite à CMV :diagnostic par Fond d ’œil => à répéter
colite : douleur, fièvre, diarrhée, AEGdiagnostic par coloscopie (ulcérations muqueuses)
+ biopsie (culture + PCR)
neurologique : méningitediagnostic par PL
5- CMV
Rétine normale
Rétinite à CMV
5- CMV
Traitement curatif : (ttt d ’attaque)
par anti-herpétique :ganciclovir - foscarnet - cidofovir - valganciclovir
Prophylaxie secondaire :indispensable si atteinte rétinienne ou neurologiqueen 1er: ganciclovir PO, sinon formes IV
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6- cryptococcose neuro-méningée
cryptococcus neoformans (1 champignon)
à un stade tardif : CD4 <50/mm3contamination aérienne
pneumopathie
diffusion systémique et localisation méningo-encéphalitique ( 80-90 %)
6- cryptococcose neuro-méningée
Gravité :décès dans les 3 mois : 30%survie moyenne : 11 mois
Diagnostic:clinique, LCR, hémoculture, antigénémie
6- cryptococcose neuro-méningée
PL: cryptococcus neoformans (aspect de levure encapsulée)
6- cryptococcose neuro-méningée
Traitement curatif : 8 semainesamphotéricine B (2 sem)puis azolés ( fluconazole, itraconazole)
prophylaxie secondaire à vie:(sinon rechute dans 100% cas)
fluconazole PO
7- LEMP= LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive
due au virus JC:- ubiquitaire (75% population générale a été infectée)- PI asymptomatique puis virus latent
VIH => déficit immunitaire => réactivationCD4 < 100/mm3
clinique: !! pas de céphalée, pas de fièvre, pas d ’HTIC
début insidieux puis aggravation irréversible (tbles moteurs, visuels, démence…)
7- LEMP
Diagnostic:IRM cérébrale, PL (PCR)Biopsie cérébrale
Traitement: aucundécès en 6 moismultithérapies anti-VIH
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8- candidoses digestives
Champignons : Candida albicans +++, C.krusei, C. glabrata
le + souvent CD4< 100/mm3
pathologie récidivante +++
ttt difficile car progressive de Résistances
8- candidoses digestives
Prévalence lors infection à VIH:candidoses buccales : 85-90 %candidoses oesophagiennes : 30 %
clinique: dépôts blanchâtres, sur fond inflammatoiredysphagie --> amaigrissement +++
8- candidoses digestives
Candidose oesophagienne
Candidose orale
8- candidoses digestives
Traitement curatif : par antifongiquestraitement local (ampho B, fluconazole...) voire général
prophylaxie secondaire à discuterfluconazole, ampho B per os
9- diarrhées parasitaires
Contamination oro-fécale=> hygiène +++
clinique variée : asymptomatique, diarrhée, amaigrissement, occlusion…
traitement :symptomatique et anti-parasitaire
10- autres
Herpes virus (zona,…)infections bactériennes
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VIII- stade SIDA
A- introductionB- infections opportunistesC- complications tumorales
Complications tumorales
1- sarcome de Kaposi2- lymphomes3- autres cancers
1- sarcome de Kaposi
Du à un herpès virus : HHV8parfois mode de découverte de la maladie
clinique:nodules violacés au niveau de la peau et des muqueusespossibles formes pulmonaires
1- sarcome de Kaposi
Diagnostic:biopsie --> prolifération angiomateuse
traitement:anti-rétroviral = restaurer l ’immunitéchimiothérapie possible
1- sarcome de Kaposi2- lymphomes
Fréquence élevée,∀∀∀∀ le taux de CD4certains liés à EBV, ou HHV8
clinique:Adénopathieslocalisation cérébrale, digestive
traitement:chimiothérapie, radiothérapie
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3- autres cancers
Col utérin
ano-rectaux
Traitements antirétroviraux
1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables
Traitements antirétroviraux
1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables
TRAITEMENT PREVENTIF
Préservatif
Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang)précautions (gants…)
Traitement de la femme enceinte
dépistage :ROLE DES CDAG
TRAITEMENT CURATIF
Traitement des maladies opportunistes
Traitement antirétroviral
Stimulation du système immunitaire
Le concept de la thérapeutique antirétrovirale
Le virus : 1 à 10 milliards de particules virales produites par jour
Destruction progressive des CD4 et du système immunitaire
Plus la charge virale est élevée, plus la destruction lymphocytaire est intense, plus
l’évolution de l’infection vers le sida et la mort est rapide
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Le concept de la thérapeutique antirétrovirale
Abaisser au maximum la charge virale
Restaurer l’immunité
Freiner (arrêter) la progression de la maladie
Bénéfices du traitement antirétroviral
Amélioration de la survie:réduction de 80%
-du nombre de décès-du nombre de cas de SIDA-de l ’incidence des infections opportunistes
a transformé l ’infection VIH, létale pour plus de 90 % des patients, en une infection chroniquen ’entraînant pas de déficit immunitaire significatif
Les limites des antirétroviraux
Effet incomplet sur la restauration immune(fonction CD4)
Bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes
Contraintes des traitements au long cours ++
Complications métaboliques ++
Les limites des antirétroviraux
L’éradication du VIH est impossible :
1- Inaccessibilité des antirétroviraux au niveau de réservoirs constitués de cellules latentes CD4 +
2- Réservoirs persistants du fait de leur très longue demi-vie
3- Réplication virale résiduelle
Traitements antirétroviraux
1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables
STRATEGIES ANTI-VIH : bloquer les étapes
Inhibiteurs de la fusion
Inhibiteurs de la RT
Inhibiteurs de l’intégrase
Inhibiteurs de l’assemblage
Analogues nucléosidiquesNon nucléosidiques
Inhibiteurs de la transcriptionARNm
ARN viral
gp120CD4
ADN proviral
ADN intégré
Rétro Transcriptase
protéines
Inhibiteurs de protéaseGC/VIH/99
22
Molécules disponibles
révolution depuis 1996, concept des multi-thérapies
Une vingtaine de molécules
appartenant à 4 classes définies selon leur mode d ’action
Molécules disponibles
1- inhibiteurs de fusion
2- inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INRT)
3- inhibiteurs Non Nucléosidiques de latranscriptase inverse (INNRT)
4 - inhibiteurs de Protéase (IP)
1- inhibiteurs de fusion
1 molécule : enfuvirtide = Fuzéon ® (T20)
en injection sous-cutanée
2- inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZTdidanosine (ddI) = Videx ®lamivudine ( 3TC) = Epivir ®stavudine (d4T) = Zérit ®zalcitabine (ddC) =Hivid ®abacavir (ABC) = Ziagen ®
3- inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
delavirdine (DLV) = Rescriptor ®névirapine (NVP) = Viramune ®efavirenz (EFV) = Sustiva ®
4- inhibiteurs de protéase
indinavir (IDV) = Crixivan ®nelfinavir (NFV) = Viracept ®ritonavir (RTV) = Norvir ®saquinavir (SQV) = Invirase ® ou
Fortovase ®lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ®atazanavir = Reyataz ®amprénavir = Agénérase ®
23
On utilise des Associations
2 INRT + 1 IP
2 INRT + 1 INNRT
3 INRT
quadrithérapie?
INFECTION CHRONIQUE SOUS TRAITEMENT
88 % des patients suivis à l’hôpital sont traités
58 % des patients traités sont en succès virologique prolongé
70 % des patients traités ont des CD4 > 200/mm3
6 % des patients sont en échec thérapeutique sévère.
Traitements antirétroviraux
1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables
Quand débuter un traitementantirétroviral ?
On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4
discussion avec le patient ( cf observance +++)
Quand débuter un traitementantirétroviral ?
Recommandé:Patients symptomatiques ou au stade SIDA (candidose oro-pharyngée récidivante
zona multimétamériqueamaigrissement épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés)
Patients Asymptomatique + Taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3
Quand débuter un traitementantirétroviral ?
Possible:Patients Asymptomatiques+Taux de lymphocytes CD4 entre 200 et 350/mm3
Importance de 2 examens successifs
Valeur de la charge virale si > 100 000 copies/ml
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Traitements antirétroviraux
1- principes 2- molécules disponibles3- quand l ’initier4- effets indésirables
4- effets indésirables
Anomalies de la répartition des graisses
atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire)
troubles métaboliques (↑cholestérol, ↑TG, diabète)
toxicité mitochondriale(acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…)
anomalies osseuses (ostéoporose)
Anomalies de la répartition des graisses
Anomalies de la répartition des graisses
Anomalies de la répartition des graisses
Chirurgie réparatrice
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Accident d ’exposition au sang
1- définition2- épidémiologie3- conduite à tenir
Accident d ’exposition au sang
1- définition2- épidémiologie3- conduite à tenir
AES-DéfinitionContact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang contaminé par:- VIH et/ou- VHB et/ou- VHC
comportant soit :- une effraction cutanée (piqûre, coupure)
- une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche)
- une projection sur une peau lésée (plaie, excoriation)
Accident d ’exposition au sang
1- définition2- épidémiologie3- conduite à tenir
Répartition des AES parmis le personnel soignant (étude dans 155 hôpitaux français en 1998)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Infirmiers et élèvesinfirmiers
aides-soignants médecins ouchirurgiens
autres
57%
16%12% 15%
Infirmiers et élèves infirmiers
Aides-soignants
Médecins ou chirurgiens
autres
BEH 1999
Type d’exposition(AES déclarés en médecine du travail de 1995 à 1997 dans les hôpitaux del’interrégion nord)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Piqûre Coupure Projection Autre
77,9%
11,6% 9,7% 0,7%
BEH-1999
26
Incidence des piqûres par type d’acte infirmierinvasif
57,5%
17,0% 17,5%
8,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
prélèvementsanguin
injections mise en place deperfusions
ChambresImplantées
BEH-2002
Accident d ’exposition au sang
1- définition2- épidémiologie3- conduite à tenir
Premiers soins à faire d’urgence (1)
Piqûres ou blessures cutanées
!!! Ne PAS faire saigner
1-Nettoyage immédiat de la plaie:•A l’eau courante et au savon•Rinçage
2-Antisepsie avec au choix:•Soluté de Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10° (au moins 5 min)•Polyvidone iodée solution dermique pure (au moins 5 min)•Alcool à 70° (au moins 5 min)
Premiers soins à faire d’urgence (2)
Projection sur muqueuses(en particulier conjonctive)
Rincer abondamment•de préférence avec sérum physiologique•Sinon à l’eau au moins 5 minutes
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998
Conduite à tenir
Sujet source
Personne source connue comme
VIH positive
Personne source de Sérologie VIH
inconnue
Rechercher:• Traitements antérieurs• Niveau immunitaire• Charge virale
Demander son accord pour pratiquer:• Sérologie VIH, VHB, VHC• Recherche de virémie pour le VIH, VHB, VHC
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998
Conduite à tenir
Sujet exposé
Consulter en URGENCEle médecin du CISIH*, le médecin référent, le médecin du travail ou l’urgentiste
Circonstance de survenue et quantification du risque• Nature exacte de l’exposition• Délai AES-consultation• Statut sérologique du sujet source• Facteurs modifiant le risque
Décision thérapeutique Déclaration de l’accident de travail
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998
Suivi sérologique pendant 6 mois ± traitement
*Centre d’Information et de soins del’immunodéficience humaine
+
27
Déclaration de l’accident de travail
Déclaration obligatoire:Délai de 24h dans Etablissements privés = accident de travailDélai de 48h dans Etablissements publics = accident de service
L’identité du sujet source doit rester confidentielle
L’AES doit être notifié au service de médecine du travail dont dépend le soignant accidenté
Toute séroconversion sera notifiée au RNSP*
*Réseau National de Santé Publique
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998
AES-RisquesLe risque de transmission du VIH est relativement faible et inférieur à celui du VHC et du VHB
Le risque moyen de transmission de ces virus en cas d’accident percutané exposant à du sang contaminé est évalué à environ:– 0,3% pour le VIH– 5 à 10% pour le VHC– 22 à 31% pour le VHB
Les cas les plus étudiés concernent les accidents touchant le personnel de santé qui représentent 70% des expositions déclarées en France
AES-RisquesDélai entre l’exposition et la consultation
Sévérité de l’expositionRisque élevé
Piqûres par aiguilles creuses souillées de sang +++(aiguilles deprélèvement veineux et artériel)Blessure profonde
Risque moindrePiqûres à travers un gant avec aiguille pleine (aiguilles à suture)Piqûres avec aiguilles SC ou IM ne contenant pas de sang
Risque encore plus faibleProjections cutanéo-muqueuses
Statut sérologique et clinique du patient source
Nature du liquide biologique responsable:sang ou liquides biologiques contenant du sang
Circulaire DGS/DH/DRT/DSS 98/228 du 9 avril 1998
Décision de traitement antirétroviral Nature de l’exposition du soignant
Patient source Projection de
sang sur peau lésée ou muqueuse
Simple érosion épidermique avec 1aiguille pleine ou de petit calibre
Coupure avec 1 bistouri à travers des gants, ou piqûre superficielle avec 1 aiguille creuse
Piqûre profonde avec 1 aiguille creuse souillé de sang utilisé en IV ou intra-artériel direct
Sérologie non connue
Prophylaxie non recommandée
Prophylaxie initiale possible Réevaluer à 48h
Prophylaxie initiale possible Réevaluer à 48h
Prophylaxie initiale recommandéeRéevaluer à 48h
NON SIDA et/ou Charge virale faible
Prophylaxie non recommandée
Prophylaxie non recommandée
Prophylaxie possible
Prophylaxie recommandée
Sujet VVIH +
SIDA et/ou Charge virale élevée
Prophylaxie possible
Prophylaxie possible
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recommandée
10 précautions universelles
1- Porter des gantsChoisir un modèle adapté à la tâche réalisée, conforme aux normes AFNOR. Ne dispense pas du lavage des mains
2- PansementProtéger une plaie par un pansement
3- Se laver les mainsImmédiatement avec du savon (puis désinfecter) en cas de contact avec du sang, et se laver systématiquement les mains après tout soin
4- Porter un masque, des lunettes et une surblouse (quand il y a un risque de projection)
10 précautions universelles
5- Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés
6- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
7- Utiliser un conteneur: Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial: une aiguille souillée est une aiguille jettée
8- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique : utiliser de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% ou un autre désinfectant efficace
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10 précautions universelles
9- Au laboratoireLes précautions déjà citées doivent être prises
systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétiques, sous emballage étanche; il est interdit de pipeter « à la bouche »
10- Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté
Catégorie A
•Infection VIHasymptomatique
•Lymphadénopathiepersistante généralisée
•Primo-infection symptomatique
Catégorie B•Angiomatose bacillaire •Candidose oropharyngée•Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement •Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ •Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois •Leucoplasie chevelue de la langue •Zona récurrent ou envahissant plus d'undermatome•Purpura thrombocytopénique idiopathique •Listériose •Neuropathie périphérique
Catégorie C
Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :
•Histoplasmose disséminée ouextrapulmonaire•Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois) •Sarcome de Kaposi•Lymphome de Burkitt•Lymphome immunoblastique•Lymphome cérébrale primaire •Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ouextrapulmonaire) •Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire•Pneumonie à pneumocystis carinii•Pneumopathie bactérienne récurrente •Leuco-encephalite multifocaleprogressive •Septicémie à salmonelle non typhirécurrente •Syndrome cachectique dû au VIH •Toxoplasmose cérébrale
•Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire
•Candidose de l'œsophage
•Cancer invasif du col
•Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire
•Cryptococcose extrapulmonaire
•Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois •Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) •Rétinite à CMV •Encéphalopathie due au VIH
•Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ouoesophagienne