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CUEN TRANSPLANTATION RÉNALE 13 DÉCEMBRE 2016
PIERRE MERVILLE
INFECTION A CMV EN TRANSPLANTATION RÉNALE
POURQUOI L’INFECTION A CMV RESTE UN ENJEU EN TRANSPLANTATION D’ORGANES?
� Les complications infectieuses restent la première cause de mortalité la première année en transplantation d’organes,
� L’infection à CMV est la complication infectieuse la plus fréquente,
� Elle a des conséquences directes et indirectes,
� Le traitement anti-viral actuel est imparfait
� Enjeux cliniques actuels :
� Infections tardives
� Résistances aux anti-viraux
� Nouveautés thérapeutiques
� Monitoring
� Nouvelles molécules
� Vaccins
� Inhibiteurs de mTOR
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Rappels immuno-
virologiques
Epidémiologie
Conséquences de l’infection
Traitement
Nouveautés
LE CYTOMÉGALOVIRUS LE CYTOMÉGALOVIRUS HHUMAIN (CMV)UMAIN (CMV)
� Réservoir spécifiquement humain� 60 % à 100 % de la population générale est séropositive� Asymptomatique chez l’individu sain mais persiste à vie sous forme latente� Symptomatique chez les immunodéprimés (VIH, greffés) et nouveaux-nés.
Enveloppe, tégument (pp65, pp150), nucléocapside, coreADN db linéaire, 235 Kb, plus de 200 ORF canoniques,165 gènes connus
Beta herpes virus
HHV1 = Herpes simplex type 1 (HSV-1)HHV2 = Herpes simplex type 2 (HSV-2)HHV3 = Varicella Zoster (VZV)HHV4 = Epstein-Barr (EBV)HHV5 = Cytomégalovirus (CMV)HHV6HHV7HHV8 = Kaposi
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CYCLE RÉPLICATIF DU CMV HUMAIND’après V. Prod’homme
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235 kilobases165 gènes1 cycle = 96 heures
TCR
γδγδγδγδ
IMMUNITE
INNEE
IMMUNITE
INNEE
IFNIL12IL15IL18
Lyse
Lyse
CD34
Infection latente
Mono
6
Cellulecible
ActivationCD8
CD8
CD8
Lyse Endothélium
Lyse
IMMUNITE
ADAPTATIVE
IMMUNITE
ADAPTATIVE
Anticorps
Neutralisation
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CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE IMMUNE ANTI-CMV
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
TNFα, IFNα(TLR sur DC, Φ)
Cellules NKCytotoxicité directe
ADCCIFNγ
LT γδCytotoxicité directe
ADCCIFNγ
LT CD4+/CD8+Réponse Th1
Cytotoxicité directe
Production Anticorps
Temps après l’infection à CMV (jours)Transplantation
Kaminski, Couzi, Déchanet-Merville, Merville , Nephrol Ther. 2015 Nov;11(6):465-73 (revue)
Rappels immuno-
virologiques
Epidémiologie
Conséquences de l’infectionTraitement
Nouveautés
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FACTEURS ASSOCIÉS À UNE INFECTION A CMV
� Existence d’une immunité anti-CMV chez le receveur : R+ ou R-
� Organe greffé infecté ou non par le CMV : D+ ou D-
� Type de traitement immunosuppresseur utilisé
� Type de stratégie anti-virale utilisée
STRATÉGIES PRÉVENTIVES ANTI-CMV DISPONIBLES
Prophylaxieuniverselle
TraitementPréemptif
CMV QNAT 1/semaine J0- à M3-M4, 1/mois jusqu’à M12
D0 M3 M12M6
VGCV900 mg/jour
VGCV 900 mg/jour
GCV ou VGCVsi QNAT CMV+
Kotton, Transplantation. 2013 ; Humar, Am J Transplant. 2010
VGCV : Valganciclovir; GCV : GanciclovirQNAT : Quantitative Nucleic Acid Amplification Testing(remplace PCR)
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EPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION A CMV
En l'absence de traitementEn l'absence de traitement Références
D+R- D+R+ D-R+
Infection/Maladie 68 % 63 % 50 % (1, 2, 3, 5, 8)
Avec Avec uneune prophylaxie universelleprophylaxie universelle
Infection3 mois : 51 % 6 mois : 37 %
3 mois : 25 % 3 mois : 23 % (1, 2, 3, 5, 6, 9)
Maladie3 mois : 37 % 6 mois : 16 %
3 mois : 7 % 3 mois : 2 % (1, 6, 9)
Avec un traitement préemptifAvec un traitement préemptif
Infection 68 % 63 % 50 % (1, 2, 3, 5, 8)
Maladie 20 % 5 % 2 % (1, 3, 6, 7, 8)
1. Khoury, Am J Transplant. 2006; 9:2134-43.2. Kliem, Am J Transplant. 2008; 5:975-8320083. Reischig, Am J Transplant. 2008, 1:69-774. Helentera, Am J Transplant. 2010, 9:2026-3
5. Van der Beek, Transplantation. 2010, 3:320-66. Couzi, Am J Transplant. 2012, 1:202-7. Witzke, Transplantation. 2012, 1:61-88. Atabani, Am J Transplant. 2012, 9:2457-649. Humar, Am J Transplant. 2010, 10:1228 -37
Rappels immuno-
virologiques
Epidémiologie
Conséquences de l’infection
Traitement
Nouveautés
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INFECTION :
PCR (QNAT) en unités internationales (UI/mL) dans le sang depuis 2013 diagnostic de l’infection et du syndrome, le suivi en préemptif, la réponse au traitement
Sérologie : stratification du risque avant transplantation.
OUTILS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION A CMVOUTILS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION A CMV
ATTEINTE D’ORGANE:Immunohistochimie ou hybridation in situ. Si la PCR sang et l’immunohistochimie sont négatives, la PCR in situaide au diagnostic d’atteinte d’organe
CONSEQUENCES CLINIQUES DE CONSEQUENCES CLINIQUES DE L’INFECTION A CMVL’INFECTION A CMV
� Infection à CMV asymptomatique :
� ADNémie positive dans le sang sans symptômes
� Maladie à CMV :
� Syndrome viral à CMV :
� Fièvre ET
� leucopénie et/ou thrombopénie et/ou lymphocytose atypique et/ou élévation des transaminases et/ou « malaise ».
� CMV invasif :
� dysfonction d’organe ET et mise en évidence du virus in situ. Les atteintes hématologiques, digestives et respiratoires constituent les maladies les plus sévères et peuvent être associées.
� Résistance :
� Suspicion clinique: absence de diminution de l’ADNémie sous tt anti-viral prolongé (6 semaines, dont au moins 2 semaines à dose curative).
� Confirmation génétique (UL97, UL54).Paya et al, Am J Transplant 2004 PV16000
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CMV DISEASE: DIRECT VS INDIRECT EFFECTS
Halloran PF, N Engl J Med 2004Fishman JA., N Engl J Med 2007
Boeckh, J Clin Invest 2011
CMV disease
DIRECT effects
CMV disease
INDIRECT effects
Rejection IFTA Arterial stenosis Cardiovascular risk
Opportunistic infections PTLD Graft survival Death
LE CMV RESTE ASSOCIÉ AU REJET ET A LA PERTE DE GREFFON A L’ÈRE DE LA PROPHYLAXIE UNIVERSELLE
� Cohorte suisse
� Cœur, N=97
� Rein, N=917
� Foie, N=237
� Poumons, N=163
� Risque de rejet aigu (BPAR) dans les 4 semaines suivants une ADNémie CMV
� Moins de perte de greffons chez les non D-R- à 2 ans post-Tx
BPAR: biopsy-proven allograft rejection
Stern et al, Transplantation 2014
BPAR
PERTE GREFFONS
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CMV ET REJETAIGU : UN EXEMPLE D’EFFETINDIRECT
Lowance, N Engl J Med 1999
LE REJET HUMORAL EST UNE PRINCIPALE CAUSE DE PERTE DE GREFFON
Sellares J. Am J Transplant 2012
30%
20%
20%
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IMPLICATION DES LT γδγδγδγδ DANS LA REPONSE ANTI-CMV
CMV specific response
�Clinical data
�Biological data Mois post-Tx1 21 0864
0
5
1 0
1 5
2 0
22 pts CMV+
43 pts CMV-
2
CMV
% L
T γ
δ γδ
γδ
γδ V
δδ δδne
g
Kidney transplant patients
Déchanet et al, J Clin Invest, 1999
IFN-����
Halary , J Exp Med 2005
Willcox, Nat Immunol, 2012
Couzi , Blood 2012
UN MÉCANISME DE L’ASSOCIATION ENTRE CMV ET REJET AIGU MÉDIÉ PAR LES LYMPHOCYTES T γδγδγδγδ
Bachelet, J Am Soc Nephrol 2014
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ptc
g
UN MÉCANISME DE L’ASSOCIATION ENTRE CMV ET REJET AIGU MÉDIÉ PAR LES LYMPHOCYTES T γδγδγδγδ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Gam
ma
delta
T
cells
/mm
²
CMAR AMAR
0
2
4
6
8
10
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
2
4
6
8
10
12
Peritubular capillaries Glomerulus
Gam
ma
delta
T
cells
/mm
²
CMAR AMAR
CMAR AMAR
CMAR AMAR
p=0.6p=0.1
p=0.06p=0.004
CM
V +
CM
V -
Bachelet et al, J Am Soc Nephrol 2014
EFFECTEURS CELLULAIRES DU REJET AIGU HUMORAL
LT γδVδ2neg
Sis B, Curr Op Trans 2010
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Rappels immuno-
virologiques
Epidémiologie
Conséquences de l’infectionTraitement
Nouveautés
GUÉRISON: SYNERGIE DE L’EFFICACITÉTHÉRAPEUTIQUE ET DE LA
RÉPONSE IMMUNOLOGIQUE
Charge virale
Réponse anti-CMV
IMMUNOCOMPÉTENT
La réponse immune contrôlerapidement l’infection Traitement anti-viral
inutile
IMMUNODÉPRIMÉ
La réponse immune contrôle± rapidement l’infection
Traitement anti-viralutile (pour éviter la maladie)
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COMPARAISON DES DEUX STRATÉGIES DE COMPARAISON DES DEUX STRATÉGIES DE TRAITEMENTTRAITEMENT
PPROPHYLAXIEROPHYLAXIE
UNIVERSELLEUNIVERSELLETTRAITEMENTRAITEMENT PRÉEMPTIPRÉEMPTIFF
INFECTION PRÉCOCE Efficace Non efficace
MALADIE À CMV Bonne efficacité Bonne efficacité (moindre dans les populations à risque élevé)
INFECTIONTARDIVE Fréquente RareRÉSISTANCE Rare RareLOGISTIQUE Assez facile Complexe
EFFICACITÉ SUR LESAUTRES
HERPÈSVIRUSOui sur HSV, VZV Non
COÛT Lié aux anti-viraux Lié au monitoring
TOLÉRANCE Effets secondaires des anti-virauxMoins d'effets secondaires
médicamenteux
REJETAIGU Effet préventif possible Inconnu
SURVIE DU GREFFON Inconnu Eventuellement meilleure
PROPHYLAXIE UNIVERSELLE vs TRAITEMENT PRÉEMPTIF: UNE MÉTA-ANALYSE
� Syndrome CMV et maladie à CMV: Incidence similaire.
� Perte de greffon et rejet aigu : Incidence similaire
� Infections (herpes simplex virus, varicella zoster virus, bacteries and champignons) : Incidence similaire
� Moins d’ADNémies avec la prophylaxie (OR = 0.42; 95% CI, .24–.74; P = .003)
� Plus d’infections tardives avec la prophylaxie (OR = 6.21; 95% CI, 2.55–15.20; P < .0001).
� Plus de leucopénie/neutropénie avec la prophylaxie (OR = 1.97; 95% CI, 1.39–
2.79; P = .0001), (OR = 2.07; 95% CI, 1.13–3.78; P = .018)
Florescu et al, Clin Infect Dis 2014;58(6):785–803
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Sur 11 études:� 8/11 : résultats identiques
� 2/11 : meilleure survie dans le groupe prophylaxie
� 1/11 : meilleure survie dans le groupe preemptif
Manuel, Am J Transplant 2013; 13: 2402–2410Kliem, Am J Transplant, 2008 ; 8: 975-83 Reischig, J Am Soc Nephrol 2012 ; 23: 1588-97
SURVIE DE GREFFON: PROPHYLAXIE UNIVERSELLE vs TRAITEMENT PRÉEMPTIF
IMPACT DES INFECTIONS TARDIVES (LOD)
� 6-month low-dose VGCV prophylaxis
� Incidence of late-onset CMV disease :18.1% at 2 years
� Association with graft loss +++
Death/graft loss Graft loss
CMV diseaseNon-CMV
p < 0,001p = 0,001
Cas
es p
er 1
00 p
erso
n-ye
ars 30
25
20
15
10
5
0
Luan, American Journal of Transplantation 2011; 11: 1936–1942
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Infection parameters LOD EOD P-value
Preemptive/universal
prophylaxis, N5/29 37/4 <0.0001
Treatment duration to
obtain healing , days40 (25; 50) 60 (45; 85) 0.002
Mutation (Yes/No), N 4/32 15/26 0.008
LOD after universal prophylaxis in D+R- patients is associated with
less severe infection
DIRECT COMPARISON OF LOD TO EOD IN D+R-
Kaminski H, Am J Transplant 2016
OR 0.09
IC95 (0.03; 0.25) p<0.001
% p
ati
en
ts
OR 0.16
IC95 (0.05; 0.55) p<0.01
THE RISK OF RECURRENCE IS SIGNIFICANTLY
REDUCED FOLLOWING LOD
Kaminski H, Am J Transplant 2016
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EASIER CONTROL OF LATE-ONSET CMV DISEASE FOLLOWING UNIVERSAL
PROPHYLAXIS THROUGH AN EARLY ANTI-VIRAL IMMUNE RESPONSE IN D+R- KIDNEY
TRANSPLANTS
Early-onset disease, n=41
12 37 38 37 34
24 29 22 18 15
Time from CMV infection (days)
Med
ian
of Vδ2ne
gγδ T
cel
ls
(%)
1
2
3
4
5
6
-100 0 100 200 300
A
Late-onset disease, n=36
Tim
e of
Vδ2ne
gγδ T
cel
ls e
xpan
sion
(da
ys)
010
020
030
040
0
31 days
168 days
P<0.0001
Late-onset diseaseN=24
Early-onset diseaseN=28
B
Kaminski H, Am J Transplant 2016
RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES
CMV MANAGEMENT FROM CONSENSUS TO CLINICAL PRACTICE
Kotton et al, Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirusin solid-organ transplantation. Transplantation. 2013 Aug 27;96(4):333-60.
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PROPHYLAXIE UNIVERSELLE OU TRAITEMENT PRÉEMPTIF?
� Les deux approches sont efficaces pour la prévention de la maladie à CMV
� Chez les D+R- :
� rein et foie : prophylaxie = préemptif
� coeur et poumon : prophylaxie > préemptif
� Durée de la prophylaxie chez les D+R- :
� rein : 6 mois pourrait être meilleur (étude IMPACT)
� foie, coeur, pancreas: entre 3 et 6 mois
� Pas d’intérêt à surveiller la PCR CMV pendant ou à la fin d’unestratégie prophylactique.
� Pas d’intérêt à une stratégie hybride (prophylaxie puis préemptif)
PROPHYLAXIE UNIVERSELLE OU TRAITEMENT PRÉEMPTIF?
� L’utilisation d’un traitement préemptif nécessite :
� la validation locale d’un seuil de charge virale à partirduquel traiter, car pas de seuil international
� Surveillance HEBDOMADAIRE les 3 à 4 premiers mois post greffe
� une fois le seuil atteint, traitement à dose CURATIVE valganciclovir ou ganciclovir IV.
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PROPHYLAXIE CHEZ LES D+RPROPHYLAXIE CHEZ LES D+R-- : 100 : 100 VERSUSVERSUS 200 JOURS? 200 JOURS? ETUDE IMPACTETUDE IMPACT
Etude multicentrique, randomisée, en double-aveugle
N=326 TxR D+R-
Prophylaxie par 900 mg de VGCV pendant 100 ou 200 jours
Humar et al, Am J Transpl 2010; 10: 1–10
Incidence de la maladie :16.1% vs. 36.8%; p < 0.0001)
Incidence de l’ADNémie : 37% vs 51%, p=0,01Incidence BPAR : identiqueIncidence EI: identiqueRésultats confirmés à 2 ans
PROPHYLAXIE CHEZ LES R+PROPHYLAXIE CHEZ LES R+
� Etude multicentrique, randomisée, en double-aveugle
� N=296 (168 D+R+ ; 128 D-R+)
� Seuil d’ADNémie positive (400 copies)
� TT préventif : 900 mg – 100 j
� TT préemptif : 1800 mg/14 j puis 900 mg/28 j
Witzke et al, Transplantation 2012 ;93:61-68
Plus de syndromes CMV dans le préemptif: 19.2% vs. 4.4%, P 0.003Incidence RAPB : identiqueIncidence EI: identique
Plus d’ADNémies dans le groupe préemptif(38.7% vs. 11.0%, P = 0.0001), surtout chez lesD+R+
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TRAITEMENT CURATIF : LES CIBLES
ValACV ACV pACV ppACV pppACV
ValGCV GCV pGCV ppGCV pppGCV
CDV pCDV ppCDV
FOS
ADN polymérase
Virale
UL54
UL97
VGCV 900 mg/day
Day0 D21 D49
VGCV 900 mg/day
n=164
n=157
Asberg, American Journal of Transplantation 2007; 7: 2106–2113 (VICTOR STUDY)
GCV IV10 mg/kg/day
VGCV1800 mg/day
VALGANCICLOVIR NON VALGANCICLOVIR NON INFÉRIEURINFÉRIEURAU GANCICLOVIR POUR AU GANCICLOVIR POUR LE LE TRAITEMENTTRAITEMENT CURATIFCURATIF DE LA DE LA MALADIEMALADIE À CMV (À CMV (ÉTUDEÉTUDEVICTOR)VICTOR)
Récidives- 30 % virologiques- 15 % cliniques
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TRAITEMENT CURATIF : LES RECOMMANDATIONS
� Formes non graves (étude Victor) � valganciclovir PO 900 mg/12 h
� ou ganciclovir IV (5 mg/kg /12 h)
�Ganciclovir IV versusValganciclovir :� enfants
� infections sévères
� intolérance ou malabsorption de la forme orale
�Baisse de l’immunosuppression :� Formes sévère, absence de réponse, charge virale élevée , leucopénie
� Place des inhibiteurs de mTOR+++
RÉSISTANCE AUX ANTI-VIRAUX
�Suspectée devant la persistance d’une réplication virale après un traitement prolongé,
�Prolongé signifiant :
� Au moins 6 semaines d’exposition à un traitement anti-viral
� Dont au moins 2 semaines de traitement curatif à pleine dose
�Confirmée par l’analyse génotypique de la souche mutée
�8-17 % des SOT, essentiellement les D+R-, particulièrement les transplantés pulmonaires (25 %)
�Concerne UL97 dans 90 % des cas.
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MÉCANISME D’ACTION DU GANCICLOVIR ET RÉSISTANCE
P
PPP
GCV
GCV
GCV
Viral kinase UL97
CMV DNA polymeraseUL54
Inhibition of CMV replication
CMV UL97 Kinase
FOS CID
VGCV
Cellular kinase
Lurain, Clinical Microb Rev, 2010; Oct :689-712 Drew, Am J Transplant, 2001; 1: 307-312
POURQUOI UN TRAITEMENT PROLONGÉ FAVORISEL’ÉMERGENCE D’UNE SOUCHE MUTANTE?
Mutant CMV (UL97)
Wild-type CMV
0.5%
Day 0 Day 21 Day 145 Day 190
1.7% 30% 90%
GCV GCV GCV
Day 420.5%
STOP GCV
Emery and Griffiths, Proc Natl Acad Sci USA, 2000; 97:8039–44
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FCATEURS DE RISQUE DE RÉSISTANCE
� Dépendants de l’hôte :
� D+R-
� Transplantés poumons +++ > rein-pancréas > Rein et foie
� ATG, OKT3
� Dépendants du traitement anti-viral :
� Dose sub-optimale (intérêt du dosage des antiviraux – OrphaVIC)
� Problème de malabsorbtion ou d’inadaptation à la fonction rénale
� Principaux facteurs à l’ère du VGCV :
� D+R- (greffés pulmonaires+++)
� Traitement curatif prolongé
� ADNémie positive à J21 jours du traitement (Victor)
� Pic de charge virale > 5.2 log10
� Type de traitement immunosuppresseur
� Absence de réponse immune spécifique
Rappels immuno-
virologiques
Epidémiologie
Conséquences de l’infection
Traitement
Nouveautés
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PERSPECTIVES
Surveillance de la réponse immune
Molécules anti-virales :
� En ATU (contacter CNR CMV) : Maribavir (forte dose 800-1600 mg/j), Artesunate
� Brincidofovir (CMX001 - CHIMERIX) (développement arrêté dans les suites phase 3 en hématologie)
� Letermovir (AIC 246 – MERCK)
Vaccins
Anticorps humanisés anti-CMV (GENENTECH) : phase II chez D+R-TxR
Stratégie immunosuppressive adaptée: inhibiteurs de mTOR
ELISA CMV-
QUANTIFERON
Ab anti-IFNγ
IFNγγγγ
ELISPOT
PBMC/whole blood
CMV: mitogen, peptides,
infected autologous cells1
MESURER LA REPONSE IMMUNE ANTI-CMV
Kaminski et al. Nephrol Ther 2015
without
peptides
CMV
peptides
Control
peptides
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93 infected patients75 uninfected patients
A. D+R-
B. R+/ATG
CMV infection
Time from day 0 of CMV infection (days)
74 infected patients30 uninfected patients
*
02
4
6
8
10
-120 -60 0 60 120 180 240 300 360 420
-120 -60 0 60 120 180 240 300 360 42002468
1012
**
***
UTILISATION DE LA CINÉTIQUE D’EXPANSION DES LT γδVδ2NEG POUR PRÉDIRE LA GUÉRISON DE
L’INFECTION À CMV
Kaminski et al, J Am Soc Nephrol, 2016 Time from the beginning of V δ2neg γδ T cell expansion (days)
0
10
20
30
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
R=0.06 % per day
R+ or D+R-
Vδ2negγδT expansion predicts the risk of clinical and virological CMV recurrence at 49 days of treatment
� Vδ2Vδ2Vδ2Vδ2negnegnegnegγδγδγδγδ T T T T cell expansioncell expansioncell expansioncell expansion (≥0.06%/day) indicates recovery indicates recovery indicates recovery indicates recovery
� absence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapse
pa
tie
nts
Kaminski et al, J Am Soc Nephrol, 2016
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Sanofi Pasteur +
Novartis
AlphaVax + Novartis
Astellas
Emery V, Human Herpesvirus Vaccines and Future Directions, Am J Transplant 2013, 13: 79–86
3 VACCINES IN THE PIPELINE IN TRANSPLANTATION
EFFET DES INHIBITEURS DE M-TOR
� Three arms :
� Bas + Tac (6-8) + MPS
� Bas + Tac (3-8) + EVR (4-8)
� ATG single dose + Tac (3-5) + EVR (4-8)
� No ECD donors
� CMV monitoring : pp65
� Low incidence of rejection (9-18 %)
� No difference in AE
� Lower DFG in the Bas+EVR
Tedesco-Silva et al, Am J Transplant 2015 Oct;15(10):2655-64.
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26
ETUDE FRANÇAISE EVERCMV
=?
+EVEROLIMUS
ACIDE MYCOPHENOLIQUE
VALGANCICLOVIR
R+
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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RÉPONSES AUX QCM
QCM 1 : Concernant l’infection à CMV chez le transplanté, citer la(les) réponse(s) exacte(s) :
A. Les conséquences cliniques de l’infection dépendent essentiellement de l’immunité de l’hôte.
B. La production d’anticorps anti-CMV est le mécanisme prépondérant de défense contre le virus
C. L’essentiel du génome viral est impliqué dans des mécanismes d’échappement viral au système immunitaire
D. La réponse contre le CMV mobilise une part importante de la réponse immunitaire cellulaire
E. Chez le transplanté, la survenue d’une infection dépend surtout du degré d’immunosuppression
� R : A, C, D
RÉPONSES AUX QCM
QCM 2: Soit un transplanté rénal D+R- à J0 de sa greffe, citer la(les) réponse(s) exacte(s) concernant le risque de survenue d’une infection à CMV :
A. En l’absence de traitement, le risque d’infection est d’environ 40 %.
B. Chez ce patient, une prophylaxie universelle est préférable à un traitement préemptif
C. un traitement préventif permettra de réduire environ de moitié le risque de maladie à CMV au cours de la première année
D. La fréquence de maladie à CMV est identique entre traitement préventif et traitement préemptif
E. Il est conseillé de débuter une prophylaxie universelle de 3 mois, puis de le suivre en préemptif
� R : C, D
26/01/2017
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RÉPONSES AUX QCM
QCM 3: Deux mois après l’arrêt du traitement préventif, M. F présente une fièvre, asthénie leucopénie et cytolyse hépatique. La QNAT CMV est positive à 50000 UI/ml. citer la(les) réponse(s) exacte(s) concernant le traitement de cette maladie à CMV :
A. Il est recommandé de débuter le traitement par voie IV et de faire un relai per os
B. En curatif per os, la dose de valganciclovir est le double de celle utilisée en préventif
C. La persistance d’une réplication virale 3 semaines après le début du traitement doit faire suspecter une résistance aux anti-viraux
D. Une résistance identifiée sur UL97 est une identification à utiliser le foscavir
E. La fréquence des infections à CMV est diminuée sous un traitement comportant un inhibiteur de m-TOR
� R : B, D, E