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Infecção do sítio cirúrgicoMedidas de prevenção
Dr. Renato Satovschi GrinbaumCoordenador GE-CIH Hosp. Servidor Público Estadual
Doutor em DIP - UnifespHosp. Beneficência Portuguesa
Comitê Estadual de IH – São PauloSão Paulo
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Objetivos
Rever medidas de prevençãoAlgumas com maior superficialidadeOutras com maior debate
Abordagem por responsabilidadeAdministradorCirurgiãoAnestesistaEnfermagemInstrumentadorCCIH
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O que é importante na rotina
Pré-operatórioTempo de internaçãoNutriçãoInfecção remotaBanhoTricotomiaDescolonização
Centro cirúrgicoAmbienteTécnicaProfilaxiaAntissepsiaMaterial
Pós-operatórioDrenosCurativosAlta precoce
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Prevenção da ISC
Papel da enfermagem do setor
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Banho Pré-Operatório com Clorexidina
Cirurgias limpas.Banho com Clorexidina X Placebo X Sabão em pedra.Grupo Clorexidina (n=62): 9,0% ISC.Grupo Sabão (n=80): 12,8% ISC.Grupo Placebo (n=83): 11,7% ISC.
Hayek & Emerson - J Hosp Infect 1988; 11 (suppl. B): 15
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Banho Pré-Operatório com Clorexidina
Clorexidina (n=1744) X Detergente (n=1738)ISC em pacientes internados:
Clorexidina = 5,79%Detergente = 5,75%
Custo:Levando-se em conta a incidência de ISC, o custo médio do grupo clorexidina foi aproximadamente 10% superior.
Lynch et al. - J Hosp Infect 1992; 21: 179
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Banho
Necessário
Uso de antissépticosControversosSituações especiais (surtos, próteses, grandeporte)
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Tricotomia
2,51,7 1,4
0
2
4
6
% IF
C
Lâmina Clipper Sem remoção
Remoção de pelos
Feridas limpas
Cruse & Foord - Surg Clin N Am 1980; 60(1): 27
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Craniotomias
3,37
5,88
0
1
2
3
4
5
6
7
Não Sim
Remoção de cabelos
%IS
C
Ratanalert - Surg Neurol 1999; 51(4):458
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Curativos
Risco de infecção adquirida no pós-operatórioCoberturaLimpeza/antissepsiaPeríodo de uso
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Curativos
End Points Primapore Duoderm Thin Opsite p Value
(n = 243) (n = 267) (n = 227)
SWI Total 6 (2.5) 6 (2.2) 9 (4.0) 0.473
Superficial 1 (0.4) 6 (2.2) 4 (1.8) 0.215
Deep 5 (2.1) 5 (2.2) 0.056
Exuding wounds 14 (6.9) 48 (21.3) 25 (13.8) 0.0001
Exudate occurrence and type (days 1 to 5)
Purulent 3 (1.7) 0.056
Blood 4 (1.6) 30 (11.2) 14 (6.2) 0.0001 Hemoserous 10 (5.1) 19 (9.7) 11 (6.6) 0.191
Serous 2 (1.1) 5 (2.7) 3 (1.9) 0.486
Wynne et al. – Chest 125 (1): 43.
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Comparação entre Curativos
Hidrocolóide Hidroativo Convencional(n=77) (n=82) (n=92)
Cicatrização Completa (5 d) 50% 27% 57%
Cicatrização (4 semanas) = = =
Dor à Remoção 39% 86% 24%
Número de Trocas 1,2 1,2 1,7
ISC < < >*
Custo > > <
Wiknlad & Anderson - Nurs Res 1995; 44 (5): 312
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Prevenção da ISC
Papel do cirurgião
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Técnica cirúrgica
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Risk factors for surgical-site infection after heart surgeryFermina Mendonça Borges da Silva, MD; Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, MD,
PhD; Renato Satovschi Grinbaum, MD, PhD; Jacyr Pasternak, MD, PhD.
Cox Multivariate analysis
Variable p Odds ratio Confiance limits (95%)
Team surgery A 0.020 2.70 1.71 – 6.21Team surgery B 0.020 2.61 1.17 – 5.84
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ASSOCIATION BETWEEN HOSPITAL AND SURGEON PROCEDURE VOLUME AND THE OUTCOMES OF TOTAL KNEE REPLACEMENT
Característica Odds ratioPneumonia Evento adverso
(pneumonia, TEP, IAM, infecção profunda, óbito)
Hospital>200 vs. <25 operações/ano0,65 (0,47-0,90) 0,74(0,60-0,90)
Cirurgião >50 vs. <12 operações/ano0,72 (0,54-0,95) 0,81(0,68-0,98)
Katz - Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 86-A(9):1909-1916, September 2004.
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Volume x risco
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Operative Field Contamination by the Sweating Surgeon
Mills - The Australian and New Zealand Journal of Surgery 70(12), December 2000, pp 837-839.
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Does esophagogastric anastomotic technique influence the outcome of patients with esophageal cancer?Técnica Ausência de
Infecção Extravazamentoda anastomose
Collard (grampeador) 91% 96%
Sutura (costura) 72% 89%
p=.001 p=.09
Ercan - Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 129(3):623-631,631e14-631e16, March 2005.
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Intracutaneous versus Transcutaneous Suture Techniques: Comparison of Sternal Wound Infection Rates in Open-Heart Surgery Patients. Técnica Infecção
Superficial Profunda
Intracutânea 16% 0%
Transcutânea 2% 0%
p=.016 p=ns
Karabay- Texas Heart Institute Journal. 32(3):277-282, September 2005.
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Comparison of Deep Wound Infection Rates Using a Synthetic Dural Substitute (Neuro-Patch) or Pericranium Graft for Dural Closure. Técnica Extravazamento Infecção
LCR Profunda
Neuro-patch 13% 15%
Pericrânio 1.6% 5%
p<.005 p=.06
Malliti - Neurosurgery. 54(3):599-604, March 2004.
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Topical anaesthesia: a risk factor for post-cataract-extraction endophthalmitis?
Anestesia Infecção
Tópica 1,8%
Retrobulbar 0,48%
Ellis - Volume 31(2), April 2003, p 125–128
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Técnica cirúrgica
ExperiênciaVolumeCaracterísticas do cirurgiãoCaracterísticas do paciente (referência para pacientes graves)Características do procedimento
Análise das taxas deve ser individualizada
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Epidemiologia da IFC
4,5
7,8
0
2
4
6
8
% IF
C
Sem Com
Dreno
Cruse & Foord - Surg Clin N Am 1980; 60(1): 27
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Drenos
IndicaçõesEvitar formação de coleçõesRetirar líquidosTratamento de infecções
Problemas no usoIndicação inadequadaObstruçãoManipulaçãoEsquecimento
Cuidados
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Comparison of the frequency of various characteristics of patientswith methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) surgical siteinfection (SSI) and those with SSI due to organisms other than MRSA (non-MRSA).
Characteristic MRSA (77) Other(193) OR (95% CI) P
Age of 70 years 34 (44) 48 (25) 2.4 (1.4–4.1) .003Duration of surgery of >4 h 21 (27) 23 (12) 2.8 (1.4–5.4) .003Duration of postoperativehospitalization of >3 days 58 (75) 122 (63) 1.9 (1.03–3.4) .04Duration of postoperativeantibiotic treatment of >1 day 37 (48) 56 (29) 2.4 (1.4–4.2) .002Vancomycin prophylaxis2 h before incision 9 (12) 42 (22) 0.5 (0.2–1.1) .058Surgical drain in placefor >1 day 32 (42) 39 (20) 2.5 (1.4–4.5) .0004Discharge to LTCF 25 (32) 30 (16) 2.6 (1.4–4.8) .003
Manian - Clinical Infectious Diseases 2003; 36:863–8
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Prevenção da ISC
Papel da enfermagem do centro cirúrgico
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Ventilação
Ventiladores e ar condicionadoAr condicionado centralTrocas de ar
ParâmetrosLocalização
FiltrosPortas
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Chão, Parede e Superfícies
Ressuspensão no ar é difícil.Ayliffe et al. - J Hyg (Camb) 1967; 65: 515Hambraeus et al. - J Hyg (Camb) 1978; 80:169
DesinfecçãoDesinfetante: reduz em 90 a 95% contagem de bactérias.Detergente: reduz em 80%.O benefício é de curta duração.
Ayliffe et al. - BMJ 1966; 2: 442Ayliffe - Rev Infect Dis 1991; 13 (suppl.10): s800
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Centro cirúrgicoComportamentos e rituais
Não há evidência de que roupas dos pacientes, ou o cabelo do paciente aumentem o risco de infecção
Jóias e acessórios do paciente devem ser removidos
Woodhead - J Hosp Infect 2002; 51:241
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Centro cirúrgicoComportamentos e rituais
Roupas exclusivas do centro cirúrgico não previnem infecção
Anéis e outros dispositivos: falta evidência conclusiva
Unhas postiças: devem ser removidas
Woodhead - J Hosp Infect 2002; 51:241
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Capacidade de Filtração de Máscaras
Contagem emtubo (indireto)*
Contagem emplacas (direto)*
Quieto, semmáscara
8 78
Quieto, commáscara
19 91
Falando semmáscara
54 3247
Falando commáscara
35 194
*Contagem média de bactérias. Arch Surg 1973;107:588
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Com máscara Sem máscara
Emergência 6,0% de 350 5,4% de 349
Limpas (eletivas) 1,6% de 688 1,3% de 707
Pot. contaminadas 8,2% de 494 5,4% de 500(eletivas)
Total 4,7% de 1537 3,5% de 1551
Diferenças não significantes
Eficácia da máscara cirúrgicana ocorrência de ISC
Tunevall, TG - Wound infection and surgical masks. World J Surg 1991; 15:383-387.
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Procedimentos Básicos
Organização e DisciplinaDisciplina: o profissional deve
Ter hábitos automatizados (rotinas)Respeitar hierarquiaComportar-se na SC como ambiente especial
OrganizaçãoFluxo corretoRotinasPreparo adequado das salas e caixasPessoal
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Prevenção da ISC
Papel do anestesista
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Controle térmico
Produção de calor e aumento de temperatura: mecanismo termorregulatório de defesa
Opióides e propofol podem inibir a termorregulação
Sessler & Akça - CID 2002:35 (1 December) • 1397
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Controle térmico
Hipotermia se desenvolve em 3 fases:
1.Queda de 1 a 1,5°C na primeira hora de anestesiaRedistribuição do calor para a periferia, com esfriamento da região central
2. Perda de calor suplanta produção2-3h
3.Estabilização próximo a 34 °C A partir da terceira hora
Sessler & Akça - CID 2002:35 (1 December) • 1397
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Conseqüências da hipotermia
Aumenta o risco de problemas miocárdicos
Aumenta em 20% o tempo total de internação
Diminui a produção de colágenoRetarda a cicatrização
Pode até triplicar o risco de ISC
Sessler & Akça - CID 2002:35 (1 December) • 1397
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Manejo da hipotermia
Monitorização
AquecimentoCobertores de tecido (reduz perda de calor em até 30%), ou elétricos
Fluidos em temperatura maior que ambienteCada litro de solução salina a temperatura ambiente reduz a temperatura em 0,25 °CRotineiramente não é necessário aquecer fluidos
Sistemas ativos são promissores
Sessler & Akça - CID 2002:35 (1 December) • 1397
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Suplemento de oxigênio
Oxigênio a 100% promove atelectasia
Oxigênio a 80% até duas horas após a operação não aumenta o risco de atelectasia
Reduz náuseas e vômitos
Sessler & Akça - CID 2002:35 (1 December) • 1397
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Suplemento de oxigênio
500 pacientes normotérmicos, cirurgia de cólon
5
11
0
2
4
6
8
10
12
Suplemento de O2 Sem suplemento de O2
%IS
C
Greif - NEJM 2000; 342:161–7
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Relação entre glicemia e ISC
Glicemia ISC Sem ISC OR
<200 49% 72% 1.00200-249 29% 17% 2.54250-299 15% 8% 2.97>300 7% 3% 3.32
p<0.001
Latham - ICHE 2001; 22(10): 607
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Anestesista
HipotermiaSuplementação de oxigênioGlicemiaInício da profilaxia
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Prevenção da ISC
Papel da enfermagem de sala / instrumentador, em conjunto com
cirurgião
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Garantia da qualidade
1. Preparo apropriado das caixas2. Checagem do material
1. Aspecto2. Fita zebrada3. Integradores4. Anotação e notificação
3. Garantir segurança do paciente
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Delimitação do Campo Operatório
Campos de Algodão
Campos de PlásticoProteção da bordaAntissepsia
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Antissepsia do Campo OperatórioDegermação
Detergente ou antissépticoAntissepsia
SentidoUso de solventes
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Preparo da pele do paciente
234 pacientes – cirurgia abdominal não laparoscópicaRandomizadoGrupo A: Fricção vigorosa por >5min com PVP-I degermante, enxagüe, seguido de solução aquosa de PVP-IGrupo B: Somente a solução aquosa de PVP-I
10
3
10
2
0
2
4
6
8
10
12
Infecção da ferida Infecção intra-abdominal
%
Grupo A Grupo B
Ellenhorn – J Am Coll Surg 2005; 201: 737
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Prevenção da ISC
Papel do administrador
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Tempo de Internação Pré-operatórioAgendamento
Ambulatório pré-operatórioExames a nível ambulatorialLiberação de internaçãoLiberação mediante avaliaçãoReservar leitos para eletivas
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Administrador
1. Viabilizar condições1. Pré-operatório2. Equipamentos, pessoal e esterilização
2. Viabilizar ação da CCIH 1. Suporte para condutas no centro cirúrgico2. Suporte para profilaxia curta
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Prevenção da ISC
Papel da CCIH
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DescolonizaçãoTaxa antes da rotina de
descolonização
7,8%
Taxa após a rotina de descolonização
2,8% P=0,023
Kluytmans, J. Clin Microbiol Rev 10(3): 505-20,1997.
![Page 58: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/58.jpg)
Risk factors for surgical-site infection after heart surgeryFermina Mendonça Borges da Silva, MD; Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, MD, PhD;
Renato Satovschi Grinbaum, MD, PhD; Jacyr Pasternak, MD, PhD.
Nasal carrier of Staphylococcus aureus
Variable With SSI Without SSI Or PNº (%) Nº (%)
Present 2 (4.50) 55 (5.50) 1.09 0.204Absent 42 (95.50) 954 (94.50)
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Alto uso Baixo uso
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Descolonização
- Não realizar tratamentos empíricos;Tratar mediante culturas de narinas;
- As culturas podem ser feitas para todos os pacientes, ou para aqueles com maior risco;A resistência à mupirocina deve preferencialmente ser monitorizada, o que constitui dificuldade prática para boa parte das instituições.
![Page 61: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/61.jpg)
Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network.
Ano da Redução da infecção (RR)vigilância epidemiológica
Quarto ano RR=0.69(0.52-0.89)
Quinto ano RR=0.43(0.24-0.76)
Geubbels - International Journal for Quality in Health Care. 18(2):127-133, April 2006.
![Page 62: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/62.jpg)
Hospital A Hospital B
Taxa real 10% 10%
Infecções após alta 90% 10%
Operações 100 100
Casos de infecção 10 10
Casos detectados 1 9
Taxa encontrada 1% 9%
Falsa sensação de diferença
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Vigilância da ISCInfecção de sítio cirúrgico
A menos comparável
Não existe uma taxa plenamente satisfatória, ainda
Alta incidência de subnotificaçãoInfecções que se manifestam após a altaTaxas preconizadas com ajustes imperfeitos
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Índices de ISC por procedimento
0
5
10
15
20
25
30
1992
1993
1994
1995
1996
EnxertosColecistectomiaColonTotal
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Taxas por procedimento
DesvantagensFalta ajusteImpossibilidade de construir taxas para todos
VantagensFoco nos procedimentos mais relevantesPermite avaliar procedimentos com ocorrência anormal
Análise individualizada da técnica e particularidades
![Page 66: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/66.jpg)
The effect of performance feedback on wound infection rate in abdominal hysterectomy.
10,7
6
0
2
4
6
8
10
12
Antes Depois
Taxa
(%
)
Rodriguez - American Journal of Infection Control. 34(4):182-187, May 2006
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Retornar as taxas melhora o desempenho?
Normas técnicas
Cálculo de taxas
Retorno para o cirurgião Taxa elevada?
Acompanhar procedimento
Formular hipóteses enormas específicas
Não
Sim
![Page 68: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/68.jpg)
Como retornar as taxas
Os colegas devem saber as taxas uns dos outros?• Questões éticas• Competição profissional• Desconforto
• Códigos individuais ou sigiloso
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Como retornar as taxas
Os pacientes devem conhecer as taxas de cada cirurgião?Direito do consumidorQuestões éticasQuem garante a fidedignidade do dado?
Risco de subnotificaçãoTemos ajustes por risco que garantam justiça para o cirurgião
NãoTaxa por cirurgias limpas e método NNIS são estratégias pouco confiáveis
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Retorno
Taxas “cruas” são ferramentas imperfeitasA CCIH deve analisar em conjunto as taxas de cada cirurgião
EspecialidadeProcedimentosPacientes
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Effectiveness of bundled behaviouralinterventions to control healthcare-associatedinfections: a systematic review of the literature
S.W. Aboelela, P.W. Stone, E.L. Larson - Journal of Hospital Infection (2007) 66, 101e108
![Page 72: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/72.jpg)
Busca ativaMedidas
Retorno para equipesProfilaxia curtaTroca de luvas e instrumental antes do fechamento da paredeMelhoria da lavagem da cavidade – 4 a 5L de SF
5,2
3,1
0
1
2
3
4
5
6
Antes Depois
Taxa
aju
stad
a (%
)
Konishi – ICHE 27(5), May 2006, p 526–528
![Page 73: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/73.jpg)
Perioperative infection control and itseffectiveness in hepatectomy patients
PeríodosPrimeiro
(Nutrição enteral precoce + dreno fechado)
Segundo(Medidas gerais, em especial para MRSA, incluido troca de luvas)
Terceiro(Sutura com fios absorvíveis, vigilância)
Quarto
25,2
9 10,3
4,6
ISC
% infecções
1 2 3 4
Togo - Journal of Gastroenterology and Hepatology 22 (2007) 1942–1948
![Page 74: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevençãoanvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/prevencao... · 2008. 5. 20. · Infecção do sítio cirúrgico Medidas de prevenção](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022071604/6140840f2e263e64232a1d0e/html5/thumbnails/76.jpg)
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Indicadores de processo
São úteisAparentemente são ferramentas que reduzem a taxa de infecçãoOs indicadores atuais não são superficiais demais?
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