Infecções Trato Urinário Profª. Lucinara Regina Cembranel.
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Infecções Trato Urinário
Profª. Lucinara Regina Cembranel
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• Sistema Urinário– Rins
– Ureteres– Bexiga– Uretra
Aorta Veia Cava
Córtex
MedulaRim Esquerdo
Rim Direito
Bexiga
Uretra
2 Ureteres
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Ureteres
• 25-30 cm • Função: conduzir a urina do
rim à bexiga urinária
Anatomia
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AnatomiaBexiga
• 250 mL.• Localização: cavidade
pélvica.- No homem: à frente do reto- Na mulher: entre o útero e o
reto.• Função: armazenar a urina
que flui continuamente dos ureteres.
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Anatomia
• ♂ 18-20 cm • ♀ 4 cm• Função: conduzir a
urina da bexiga ao meio externo
Uretra
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Fisiologia
• Sangue: 180 L/dia filtrados.• Urina: 1 a 2 L.
Eliminação da urina
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Definição:ITU é o crescimento de germes
patogênicos em qualquer segmento do Trato Urinário
ocasionando bacteriúria sintomática ou assintomática.
1. Considerações Gerais sobre ITU
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• ITU é um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril, por
bactérias.
• O termo foi criado há cerca de meio século, após a introdução do conceito de bacteriúria
significativa ou cultura de urina quantitativa positiva, por Kass, em 1.955.
Considerações Gerais sobre ITU
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• Maioria das vezes a Infecção Urinária é resultado da colonização de bactérias fecais
na urina que crescem em meio aeróbio.
A presença de infecção por fungos geralmente está associado a cateteres
vesicais ou pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de outros
locais.
A presença de bacteriúria em homens (pela sua longa uretra) é sempre considerada anormal.
Considerações Gerais sobre ITU
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Considerações Gerais sobre ITU
• Acomete de 10 a 20 vezes mais as mulheres.
• Nos EUA as ITU em mulheres, são responsáveis por 7 milhões de consultas médicas por ano e
100 mil hospitalizações.
• Uma a cada 3 mulheres precisará de antibioticoterapia para tratamento de ITU até
a idade de 24 anos e 40 a 50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU
na vida.
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• A investigação epidemiológica da doença no Brasil é muito prejudicada, pois, depende de
testes laboratoriais e de imagens.
• No Brasil as notificações são precárias, existindo, na sua maioria, dados
regionais.
Considerações Gerais sobre ITU
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• A urina é um excelente meio de cultura.• A urina é considerada estéril por isso, deverá ser colhida, armazenada e transportada adequadamente
RESULTADOS FALSO POSITIVOS.
• QUEM É MAIS SUSCEPTÍVEL ÀS ITUs???• POR QUÊ???• QUAIS OS AGENTES CAUSADORES DE ITU MAIS COMUNS???• POR QUÊ???
2. Aspectos das ITUs
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a) Patogênese: variável em função dos seguintes fatores:• Em relação ao Sexo:
mais frequente em mulheres (uretra mais curta, meato expondo a área periuretral).Colonização de bactérias da vagina e reto, pequenos traumas resultantes do ato sexual (microfissuras).
• Hábitos Higiênicos:ITUs mais frequentes causadas por bactérias da flora endógena proveniente das fezes.
• Mecanismos de Infecção Ascendente• Sensibilidade Renal• Susceptibilidade ao Cálculo Renal
Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUs
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CÁLCULO RENAL
O depósito organizado de sais minerais nos rins ou em
qualquer parte do aparelho urinário.
Cálculos constituídos por cálcio são os mais comuns. Outros minerais encontrados são:
oxalato, fósforo, ácido úrico.
Deficiência genética para excreção desses sais.
Dieta rica nessas sais: ex.: leite e derivados.
Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUsb)
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Aspectos das ITUs
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Fatores de risco
• Refluxo vesicoureteral• Bexiga neurogênica• Duplicação do trato urinário• Válvula de uretra posterior• Estenose pieloureteral• Ureterocele• Cateterismo• Constipação intestinal• Início da atividade sexual
Aspectos das ITUs
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• ITU baixas:- Cistite (bexiga)
(Disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-púbica).
• ITU altas- Pielonefrites
(Normalmente inicia com cistite, febre, calafrios, dor lombar uni ou bilateral).
Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUsc) Crianças > 2 anos e Adultos
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Recém nascidos considerar:– Febre– Anorexia– Dificuldade para ganhar peso– Irritabilidade– Letargia– Vômitos– Palidez– Icterícia – Sepse
Aspectos das ITUs
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Aspectos das ITUsCrianças menores de 2 anos considerar:
– Febre– Baixo ganho de
peso– Atraso no
crescimento– Vômitos– Choro para urinar– Dor à palpação dos
flancos
– Irritabilidade– Diarréia– Anorexia– Dor abdominal– Alterações no jato
urinário– Rim ou bexiga
palpável
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d)
Aspectos das ITUs
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Mesmo organismo, falha no tratamento, podeprogredir para crônica.
Aspectos das ITUs
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• ITU não complicada:
é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com
estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar.
Aspectos das ITUs
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• ITU complicada:
Incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, etc);
anátomo-funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos
renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus,
transplante renal); uso de qualquer tipo de instrumentação ...
Aspectos das ITUs
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Comprometimento Renal (Pielonefrite) pode ocorrer por mecanismos que envolvam: Disseminação Linfática (menos de 3%)
Hematogênica (menos de 3%) Ascendente – responsável por 95% das Pielonefrites
bacterianas.
5 a 10% dessas situações, mesmo convenientemente tratadas, podem gerar Cicatrizes Renais (Lesões renais permanentes).
Aspectos das ITUs - Complicações
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• Etiologia das ITUs não esclarecidas.• Investigação não realizada.
• Demora em realizar o tratamento.• Tratamento não realizado ou mal conduzido.
Podem resultar em dano Renal irreversível.
Aspectos das ITUs - Complicações
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Pielonefrites podem causar:
Sepse
Hipertensão (Diminuição de Filtração Glomerular)
Insuficiência Renal (perda progressiva de tecido renal funcionante).
Aspectos das ITUs - Complicações
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Bacteriúria assintomática
Pielonefrite
Sepse
Aspectos das ITUs
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Modelo Mariana BridiFalecida em 24.01.2009
• Sepse após ITU por Pseudomonas aeruginosa e S. aureus
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Sepse - Avaliar
Alterações Metabólicas• Hemograma
• PCR• Gasometria• Creatinina• Bilirrubina
• GlicoseAlterações Coagulação
• TP• TTP
• Plaquetas
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Diagnóstico segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia
Diretrizes para Diagnóstico de ITU em adultos:
• Anamnese: o diagnóstico de infecção do trato urinário é feito, em geral, pela anamnese. Em mulheres com disúria e
polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos.
• Exame de urina: para a detecção de piúria. Presença de microorganismos corados pelo Gram em sedimento urinário,
correlaciona-se em pacientes sintomáticos.• Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande
maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas.
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Tratamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia
Tratamento:
• Primeira linha: Trimetoprim/sulfa por três dias.
• Segunda linha: Trimetoprim/sulfa por três dias.
Quinolona por três dias (contra-indicado em grávidas).Nitrofurantoína, amoxicilina, cefalosporina 1ª por sete dias.
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Tratamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia
• Bacteriúria assintomática não necessita ser tratada em mulheres idosas sadias sem lesões estruturais ou neurológicas, pois o custo e a toxicidade do tratamento costumam ser maiores que o risco de doença.
• Bacteriúria assintomática ocorre em 5% das mulheres jovens, em 21% das mulheres em tratamento ambulatorial, em 12 a 20% dos homens com mais de 65 anos, em 25 a 37 % dos idosos internados em asilos, em 30 a 50% dos idosos hospitalizados e em 2 a 10% das gestações.
• O tratamento é recomendado em pacientes com alto risco de infecção ou com complicações como diabetes mellitus, rins policísticos, portadores de anormalidades neurológicas ou anatômicas. Tratar bacteriúria assintomática em gravidez diminui o risco de Pielonefrite aguda no 3º trimestre1.
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Acompanhamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia
• Sem exames se assintomático: não há necessidade de qualquer exame de acompanhamento se o paciente ficar assintomático (evidência B)
• Para recorrência: se recorrência (> 3 anos) considerar cultura com antibiograma (evidência C) considerar profilaxia (evidência A) considerar avaliação urológica do trato urinário (evidência D)
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3. Diagnóstico Bacteriológico
Identificação
c) Cultura
Antibiograma
b) Bacterioscópico
a) Material Clínico
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3. Diagnóstico Laboratorial a) Coleta da Amostra, conservação e transporte
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Diagnóstico Laboratorial
Padrão ouro para ITUs em crianças
INVASIVO
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Diagnóstico Laboratorial
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Métodos de Investigação
• Kass definiu piúria como a presença de pelo menos cinco leucócitos/campo em urina centrifugada.
• A análise de urina para avaliação de leucocitúria e bacteriúria pode ser realizada:
– Por técnicas convencionais, com urina centrifugada;– Pelo uso do hemocitômetro, na qual se introduz 1 mL de
urina não centrifugada para a contagem de elementos figurados urinários.
b) Exame Comum de Urina – EAS – Rotina Urina
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Métodos de Investigação
Análise convencional – EAS, Rotina de Urina, Comum de Urina:
– Sensibilidade de 64,9%, valor preditivo positivo de 51,1% e especificidade de 88,1%.
• Segundo Sociedade Brasileira de nefrologia: sensibilidade de 80-90% e uma especificidade de 50% em
predizer ITU.
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Métodos de Investigação
• A análise convencional de urina embora apresente resultados inferiores ao hemocitômetro é a técnica
padronizada pela SBPC.–A padronização do volume a ser analisado, da
duração e intensidade da centrifugação, do volume para resuspensão do material centrifugado e do número de campos analisados à microscopia,
tem por objetivo diminuir as diferenças interlaboratoriais.
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Características Físicas da Urina Normal
- Volume: 1.000 a 2.000 mL/24 h (varia consideravelmente).
- Cor: Amarelo ou âmbar, variando com a concentração e dieta. A cor é devida ao urocromo (degradação da bile), a urobilina
(degradação da hemoglobina) e dieta. Medicamentos e certas doenças alteram a cor da urina.
- Turbidez: Transparente quando recém emitida e turva pouco depois.
- Odor: Levemente aromática. Torna-se amoniacal logo em seguida.
- pH: Varia entre 4,6 e 6,0. Variando com a dieta. Proteínas aumentam a acidez, vegetais aumentam a alcalinidade.
- Densidade: Quanto maior a quantidade de solutos, maior a densidade.
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Constituintes Anormais da Urina
- Albumina: (albuminúria) muito grande para ser filtrada. Pode estar relacionado com pressão muito alta ou lesão renal.- Glicose: (glicosúria) indica superação do limiar renal.- Hemácias: (hematúria) cálculos renais, tumores,
trauma ou doenças renais (hemácias dismórficas).
- Leucócitos: (piúria) inflamação ou infecção do Trato Urinário.
- Corpos cetônicos: (cetonúria) queima de gordura estocada.- Bilirrubina: (bilirrubinúria) destruição da Hemácias (porção
heme da hemoglobina é convertida bilirrubina), incapacidade de conjugação...
- Cristais: associados a pacientes com cálculos.- Cilindros: comprometimento renal.
- Microorganismos: bactérias, fungos ou protozoários.
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ITU febril: leucocitúria
Leucocitúria é útil, quando presente:AUTORIZA INICIAR ANTIMICROBIANOS.
LEUCOCITÚRIA NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE ITU NEM SELECIONA PACIENTES QUE
DEVEM REALIZAR UROCULTURA.
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![Page 51: Infecções Trato Urinário Profª. Lucinara Regina Cembranel.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022033021/570638671a28abb823902d1f/html5/thumbnails/51.jpg)
Métodos de Investigação
c) Gram Urinário:
A coloração de amostra urinária pelo Gram é o melhor dos testes rápidos disponíveis pra screening de ITU. Apresenta sensibilidade e especificidade elevadas, em torno de 91% e
89%, respectivamente em pacientes sintomáticos. Consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram,
melhorando a acurácia da uroanálise microscópica.
Na impossibilidade de se realizar urocultura, pode ser indicado.
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Métodos de Investigação
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Métodos de Investigação
d) Bacteriúria de Gota À Fresco
Alguns autores relatam baixa sensibilidade e especificidade para o método, enquanto outros falam em alta sensibilidade (93%) e especificidade (95%).
A visualização de uma ou mais bactérias por campo (1000x), no Gram de urina não centrifugada, correlaciona-se com uma urocultura de pelo menos, 100.000 colônias/mL de urina.
Este método apresenta entre outras vantagens, facilidade de execução, baixo custo e rapidez de resultado,
servindo ainda como orientação terapêutica antimicrobiana inicial, baseado nas características
morfotintoriais das bactérias.
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Métodos de Investigação
e) Urocultura e Antibiograma
A urocultura ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITU.
Caracteriza-se por ser o método mais preciso para quantificar bactéria na urina, com elevada sensibilidade.
Tem como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma.
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Métodos de Investigação
e) Urocultura e Antibiograma
Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de nefrologia
Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou
na presença de complicações associadas. .
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Métodos de Investigação
Quando em cultura de urina crescem 105 colônias/mL ou mais, diz-se que há bacteriúria significativa e alta
probabilidade de se tratar de uma verdadeira infecção urinária.
Quando há crescimento de número inferior de bactérias, trata-se de bacteriúria não significativa, com alta
possibilidade dessas bactérias serem apenas contaminantes.
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Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais: o quadro clínico
e o resultado da urocultura
Infecção urinária: diagnóstico
Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais:
• o quadro clínico • resultado da urocultura.
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Métodos de Investigação
Importante:Coleta antes deiniciar uso deAntibióticos.
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Métodos de Investigação
1.
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Métodos de Investigação2.
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CONTAGEMCOLÔNIAS
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Métodos de Investigação3.
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4.
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Métodos de Investigação
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Métodos de Investigação
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Métodos de Investigação
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5. Interpretação da UroculturaResultado Cultura Quantitativa
Segundo o Método de Kass
• Urina coletada por punção Supra-Púbica:– 1 colônia/ml = bacteriúria significativa
• Urina Coletada por via baixa:– < 10.000 colônias/ml = contaminação– 10.000 100.000 colônias/ml = suspeito
– > 100.000 colônias/ml = Infecção bacteriana
Métodos de Investigação
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Métodos de Investigação
Raras Infecções multibacterianas
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HomemMulher
PunçãoSupra-púbica
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f) Antibiograma
Antibiograma visa orientar o médico na consulta clínica a escolher o antibiótico mais apropriado para tratar a
infecção bacteriana do paciente.
Deverá, sempre que possível, ser acrescido do pedido de urocultura.
Métodos de Investigação
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Todos os pacientes ???? – Diferentes protocolos
• Ultra-sonografia de abdômen com ênfase em rins e vias urinárias
• Radiografia simples de abdômen• Uretrocistografia miccional• Cintilografia renal (DMSA)
• Urografia excretora• Uroculturas seriadas...
Métodos de Investigação
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Exemplo: Abordagem de Gestante – bacteriúria assintomática
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4. Epidemiologia das ITU
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Epidemiologia das ITUAs ITU são causadas, em geral, por bactérias gram-negativas aeróbias
presentes na flora intestinal. Principais microorganismos isolados por ordem frequência:
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Frrequência dos agentessegundo Soc. Bras. de Nefrologia
• A Escherichia coli é responsável por 90 % das ITU em pacientes em tratamento ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.
• Outras bactérias gram-negativas mais freqüentes são: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e Providencia rettgeri.
• As gram-positivas são os Staphylococcus como o Staphylococcus aureus e Staphylococcus saprophyticus Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.
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O espectro de bactérias que causam ITU é muito previsível A sensibilidade dessas bactérias é relativamente previsível
RESISTÊNCIA BACTERIANA Está se constituíndo num fator significativo tanto nas
ITU identificadas em hospital como na comunidade (40% resistente à ampicilina, 60% resistente a sulfa-trimetoprim)
Consenso:
Realidade atual:
5. Uso de antibióticos em ITU
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• Antibioticoterapia– Oral
– Parenteral • 7 a 14 dias
• Melhora clínica em 2 a 3 dias• Sintomático para dor e hidratação oral freqüente
Uso de antibióticos em ITU
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• Via oral– SMT-TMP
– Nitrofurantoína– Cefalexina
– Ácido nalidíxico– Amoxacilina
– Ciprofloxacina
Uso de antibióticos em ITU
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• Via parenteral– Ceftriaxona– Cefotaxima– Gentamicina
Uso de antibióticos em ITU
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Profilaxia
• Pacientes com distúrbios urológicos documentados
• Manter até a correção do problema– Nitrofurantoína– SMT-TMP– Cefadroxil– Ácido nalidíxico
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Considerações:
• Aguardar o Antibiograma para tratar paciente???
Uso de antibióticos em ITU
A literatura médica tem inúmeros estudos relacionando múltiplas opções terapêuticas para tratar ITU. Especialmente as não complicadas, com opções
terapêuticas e duração do tratamento preestabelecidas.O tratamento deverá ser iniciado o mais
brevemente possível (baseado na Clínica). Lembrar: coletar material para análise antes do
início do uso de antibióticos.
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Considerações:
• Se for tratar imediatamente, por quê fazer cultura e antibiograma???
Uso de antibióticos em ITU
• Se utilizar antibiótico para GN (95% das vezes são
BGN), não cobrirá os outros 5%!!!• Se utilizar antibiótico de amplo espectro estará
contribuindo para o aumento da resistência!!!• Mesmo as bactérias iguais (ex. E. coli), não
apresentam o mesmo padrão de sensibilidade!!!
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Considerações:
• E se o antibiótico utilizado, no resultado do antibiograma mostrar resistência???
Uso de antibióticos em ITU
• Realizar troca do medicamento por outro que apresentar sensibilidade.
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Considerações:
• Tratamentos são diferentes para ITU não complicadas e complicadas???
Uso de antibióticos em ITU
• ITU não complicadas tendem a ser por bactérias com padrão de sensibilidade maior.
• ITU complicadas requerem maior atenção:- Bactérias multiresistentes
- Pacientes com doenças de base podem requerer exames adicionais...
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Tratamento Considerado não efetivo• Tratamento não criterioso (uso de antibiótico inadequado
ou de amplo espectro - resistência).
• Descontinuidade do tratamento por má adesão do paciente (recidivas, seleciona germes resistentes).
• Recorrência da infecção após melhora dos sintomas.
• Pielonefrites mesmo em tratamento.• Bactérias multiresistentes.
Uso de antibióticos em ITU
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Tratamento é considerado efetivo:
• Adesão do paciente (100%).• Desaparecimento dos sintomas.
• Ausência de recorrência.• Ausência de complicações.
• Novo exame normal
Uso de antibióticos em ITU