Infecciones del tracto urinario. LUISA 27 años. No antecedentes de interés Disuria, polaquiuria,...
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Infecciones del tracto urinario
LUISA 27 años. No antecedentes de interés
Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre.
Ef: dolor suprapúbico. Puño percusión (-)
¿Más preguntas? ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?
MARIA 27 años. No antecedentes de interés
Polaquiuria, disuria ocasional. Tiritona no termometrada.
Ef:. Puño percusión derecha (+). Tª 37,8º
¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?
CARMELA 67 años. HTA (indapamida), DL (simvastatina),
Polaquiuria, tenesmo, leve disuria. No fiebre.
Ef:. Normal. Puño percusión negativa.
¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?
Infecciones del tracto urinario. Epidemiología1-5% de las consultas en AP
2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones)
La incidencia aumenta con la edad
• Cistitis: 0,5 episodios persona/año• Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres)
La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo
• Mujeres:• Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia• 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida
• 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU• 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años
• Varones: • Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años• 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria
Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria
Característica Infección
Localización • ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis)
• ITU alta (pielonefritis)
Situaciones clínicas especiales
• ITU recurrente (recaída y reinfección)• ITU en embarazadas• ITU en portadores de catéter• ITU en varones
Riesgo de complicaciones
• ITU no complicada• ITU complicada
ITU complicada
Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral
Sondaje o Instrumentalización urológica reciente (último mes)
Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo
Inmunosupresión grave, transplante renal
Edad infantil o superior a 65-75 años
Sexo varón
Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital
Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum
Antibioterapia reciente
Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia
Etiología de las infecciones urinarias
Uropatógenos Global Cistitis-PNno complicada
ITU complicada
ITU en sondado
Prostatitis (10%)
E. coli 70,8 92 51 32 80
Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10
Proteus, Morganella 2,4 4 11 22
Serratia, Citrobacter, Enterobacter
2,9 <1 9 15 1-5
P. aeruginosa 1,4 <1 12 18 <1
Acinetobacter spp. 1 <1 1 6 -
Enterococo spp. 5,5 <1 10 16 5-10
Estafilococos 2,1 3 1 6 <1
Hongos <5 <1 4 12 -
Polimicrobiana <10 <1 5-10 20-39 -
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6
LUISA: interrogar sobre síntomas vaginales (prurito genital, leucorrea)
ITU baja.
¿Tira de orina?
Leucos ++ Nitritos - Hematíes +
Predictores clínicos de ITUSíntoma/signo Probabilidad ITUDisuria 1,5
24,6Frecuencia miccional 1,8Ausencia de flujo vaginal 3,1Ausencia de irritación vaginal 2,7Hematuria 2Dolor lumbar 1,6Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7Ausencia de disuria 0,5
0,1-0,2Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7Irritación vaginal 0,2
Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11
WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
Diagnóstico de cistitis aguda no complicada• El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos• Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad• Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva)
Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina
Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199.
Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111
Pruebas de orina
Actuación recomendadaNitritos(Bacterias)
EsterasaLeucocitaria
(Piuria)
+ + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificadoS: 93%, E: 72%, VPP : 95,8%
+ - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%)Está justificado tratar
- + S:83%; E:78%Indicar o no cultivo de orina según juicio clínicoConsiderar otras causasRealizar seguimiento estrecho
- - 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico
Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina
Falsos negativos para nitritos: no nitratos en la dieta o por toma diuréticos, tipomicroorganismo (S. saprophyticus,
Enterococo sp,…), retención de orina <4h,
Diagnóstico de ITUInterpretación tiras de orina
Combinación criterios Urocultivo (+)
1 43,2%
2 68,8%
3 89,1%
Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206
Disuria Nitritos (+) Leucocito-esterasa (+)
Infecciones no complicadas
Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa
Fracaso terapéutico
ITU sintomática en pacientes con sonda vesical
ITU recurrente
ITU en embrazadas
ITU en varones
ITU en lactantes, neonatos, varones y niños
Existencia de factores de riesgo para ITU complicada
Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis
Sospecha de sepsis urinaria
Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización
¿Cuándo realizar urocultivo en ITU?Pre y postratamiento
Diferenciar ITU no complicada vs complicada
Tratamiento empírico
Cubrir gérmenes más habituales (E. coli)
Preferencia por pautas cortas
Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias
Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona
No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20%
Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación
Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU
Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos
• Quinolonas• BetalactámicosEscherichia coli
• Betalactamasas de espectro extendido (BLEA)
Todas las enterobacterias
GRAM (-)
AntibioticosE. coli (n= 515)
Proteus mirabilis(n = 28)
Klebsiella pneumoniae
(n = 15)
Otras enterobacteria
s(n= 16)
Staph.saprophyticus
(n= 29)
OtrosGRAM (+)(n = 33)
Otros(n = 14)
Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0%Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 100,0% 100,0% 100,0% 82,3% 100,0%Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 93,3% 91,6% NT 95,2% 75,0%
Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 0%Ampicilina 35,3% 60,7% 0% 0% 68,9% 86,6% 0%Amoxici/Clav 77,6%a 100,0% 100,0% 41,6% 100,0% 92,8% 100,0%Cefuroxima Ax. 75,3%b 100,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 50,0%Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 100,0% 83,3% 93,1% 84,6% 50,0%
Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada
Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177
784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años
Estudio ARESC
Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España
AntibióticoAndreu(2005)
Andreu (2008) ARESC (2011)
Total Mayor 60 Premenop. Posmenop.
Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2%Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2%Cefuroxima 90,7% 91,1% 90,7% 78,3% 69,6%Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3%Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9%
Fosfomicina trometamol
97,9% 98,3% 97,9% 97,4% 97,8%
Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5%
J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7
Resistencias de enterobacterias porß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Enzimas producidas por bacilos Gram (-)
• E. coli, • Klebsiella, Proteus sp• Enterobacter sp• Pseudomonas aeruginosa
Inactivan la mayoría de los
betalactámicos
• Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G)• Penicilinas• Monobactámicos (aztreonam)
Menor sensibilidad de otros
antibióticos
• Aminoglucósidos,• Tetraciclina• TMP-SMX • Quinolonas
Factores de riesgo • Edad avanzada (> 65 años)• Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas
3G, fluorquinolonas)• Residencia en un centro sociosanitario• Hospitalización reciente• Infecciones urinarias de repetición • Sondaje vesical• Diabetes mellitus • Anormalidades de la vía urinaria
Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011).
Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6
Año 2005 2009 2011
Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7
Antibióticos β-lactámicos
Antibiótico S I R S I R S I R
Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3
Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 3,9
Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8
Imipenem 100 0 0 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7
Meropenem 100 0 0 98,5 0,2 1,3 98,6 0 1,4
Ertapenem - - - 98 1,1 0,9 97,6 0 2,4
Antibióticos no β-lactámicos
Ac. nalidixico 11,0 0 89,0 12,7 0 87,3 13,7 0 86,3
Ciprofloxacino 18,6 1,1 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2
Fosfomicina 100 0 0 90,7 0 9,3 85,6 0 14,4
Nitrofurantoína 92,3 0 7,7 91,8 0 8,2 94,2 0 5,8
SXT 39,3 0 60,7 37,8 0 62,2 37,7 0 62,3
Colistina 98,3 0 1,7 96,8 0 3,2 96,4 0 3,6
Minociclina - - - 65,9 14 20,1 67 9 24
Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos
Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) Buena actividad frente E. coli No útil Staph saprophyticus Probable mayor tasa de recurrencias
Nitrofurantoína 50 mg/6h * 5 días (USA 100 mg R /12h)
Absorción mejora con alimentos Evitar si ClCr<40 Orina naranja
No es necesario realizar urocultivo previo ni de control
Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento
Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos
Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año
25% cistitis se resuelven espontáneamente
Igualdad eficacia ibuprofeno 400/8h vs. Ciprofloxacino 250/12h (Bleidorn. BMC Medicine 2010)
No es necesario realizar urocultivo previo ni de control
Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento
Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos
Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año
2ª Elección
3ª Elección
5 días
• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas• Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas• Ceftibuteno 400 mg /24 horas
3 días
• Ciprofloxacino 250 mg /12 horas• Norfloxacino 400 /12 horas• Cefixima 400 mg / 12 horas• Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800
mg/12 h.7
días• Fosfomicina cálcica 500 mg/8 horas
No es necesario realizar urocultivo previo ni de control
Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento
Duración del tratamiento en las ITU
Situación clínica Duración
Mujer joven cistitis aguda no complicada MonodosisPautas cortas de
3-5 díasBacteriuria asintomática en embarazada
Cistitis recurrentes
Pautas largas de 7-10 días
Cistitis aguda en varón
ITU sintomática en sondados
Otras ITUs complicadas
Pielonefritis aguda no complicada
Pielonefritis aguda complicada 14 días
Prostatitis aguda 28 días
Cistitis aguda recurrentes (>3/año):Recaida y reinfección
RECAÍDA (20%)• En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento• Suele estar producida por el mismo germen• Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis
subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica
REINFECCIÓN (80%)• Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en
general meses después• Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial• Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología
uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto)
• Solicitar urocultivo pre y postratamiento• Etiología más frecuente: E. coli• Duración: pauta larga (≥ 7 días)• Tratamiento si es posible según antibiograma • En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas
Causas urológicas de recaída o persistencia bacteriuria:
- Litiasis infectada
- Riñón atrófico infectado unilateral
- Prostatitis bacteriana crónica
- Duplicación ureteral y uréter ectópico….
Prevalencia de Bacteriuria Asintomática
American Family Physician
Sept 2006
Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática
Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014
Mujer gestante
Se recomienda tratamiento (IbA)Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa
Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter
Puede considerarse el tratamiento (IbA)
Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA)Premenopáusica, no gestante No se recomienda el tratamiento (IbA)Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB)Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB)Lesión medular No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal)
No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Sondados, dispositivos urológicos
No se recomienda el tratamiento (IbA)
ITU en embarazadasIncidencia: 8-15%
Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas
ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad
Cuadros clínicos
• Bacteriuria asintomática 2-11%• Cistitis aguda 1-5%• Pielonefritis aguda 1-2%
Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp
Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento
Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)
Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis
Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas
Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días
Fosfomicina-trometamol 3 gr 1
Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5
Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7
Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h 5-7
Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7
Cefixima 400 mg/día 7
Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6
*Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT
Tratamiento según antibiograma
Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo
17-20% de recurrencias de las cistitis20-23%recurrencias de pielonefritis
ITU en varones
Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario
Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados.
Etiología:• 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp• Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia• Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos• Enterococcus faecalis, Staphylococcus• Polimicrobiana
Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento
La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante
Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas• Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días• Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días • Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días• Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días
ITU en pacientes sondadoscuadros clínicos
ITU sintomática
2-4%
Sepsis
0,3-1%
En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados
Bacteriuria asintomática en pacientes sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI)
Sólo se recomienda tratar en:
• Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI)• Inmunodepresión grave o neutropénicos• Trasplantados renales (6 primeros meses)• Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI)• Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica
• Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI)
Incidencia de bacteriuria:
• 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática• 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día)• 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia.
La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad
Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda
Cistitis-PNno complicada
(n = 202)
ITU complicada(n = 100)
ITU sondado(n = 114)
Escherichia coli 92% 51% 32%Klebsiella spp. 3% 15% 4%Proteus, Morganella, Providencia 4% 11% 22%Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% 15%Pseudomonas aeruginosa 0% 12% 18%Acinetobacter spp. 0% 1% 6%Enterococo 0% 10% 16%Estafilococos 3% 1% 6%Hongos 0% 4% 12%Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39%
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66
Al inicio MonomicrobianasDespués del primer mes Polimicrobiana
Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001)
Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico
Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal
Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN
+ UNO de estos síntomas
1. Escalofrios con o sin causa identificada2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva
aparicion.3. Delirio de nueva aparición.
Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.
ITUs en Pacientes sondadosTratamiento
Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78
Recomendación Grado
Debe minimizarse el trauma uretral usando lubricante y el menor calibre posible
B
Las sondas impregnadas con antibiótico o con plata pueden retrasar la aparición de bacteriuria asintomática una semana, pero no existe evidencia de que prevengan la infección sintomática
B
No se recomiendan los antisépticos o antibióticos tópicos en el catéter o meato urinario
A
El sistema de la sonda debe ser cerrado. La duración del sondaje debe ser la mínima posible
A
ITUs en Pacientes sondadosTratamiento
Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78
Recomendación Grado
No se recomienda el tratamiento crónico antibiótico de tipo supresivo
A
No es necesario el uso de antibióticos de forma profiláctica en los cambios de sonda
A
No se recomiendan los urocultivos de rutina en pacientes sondados asintomáticos
B
Se debe recoger urocultivo antes de iniciar cualquier tto antibiótico (y además hemocultivo si séptico).
C
ITUs en Pacientes sondadosTratamiento
Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78
Recomendación Grado
Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para lainfección sintomática
B
Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días
B
No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent
A
En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días)
A
Principio Activo Dosis Duración EvidenciaCiprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO ANorfloxacino 400 mg/12 horas 7-10 días VO AAmoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas 7-10 días VO CCefixima 400 m/día 7-10 días VO CCefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas 7-10 días VO CCefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM CSi alergia a betalactámicosGentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM C
Tratamiento de ITU sintomática en sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
Importante reservorio de microorganismos multirresistentesEn el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro
Tratamiento de ITU sintomática en sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
Hospitalización (sepsis)
• Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h• Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr
IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h))• Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis)
Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma
Importante reservorio de microorganismos multirresistentesEn el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro
Diagnóstico de pielonefritis
El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos
• Síndrome miccional (60%):• Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas• Dolor lumbar
Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG
Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria
Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos
Etiología de las PNF agudas
PNA no complicadaPNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes)
• Escherichia coli (75-95%)
• Klebsiella spp.• Proteus spp. • Staphylococcus
saprophyficus (mujeres jóvenes)
• E. coli yKlebsiella sp productoras de betalactamasas
• Pseudomonas aeruginosa • Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter,
Enterococcus spp. (ancianos)• Staphylococcus aureus• Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos)• Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda)• Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos.
• Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)
Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso
Valorar hospitalización en caso de:
• Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis)• Embarazo• Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos,
trasplantados, inmunodeprimidos)• Estado séptico• Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes)• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)• Progresión de una ITU no complicada• Si existe riesgo de insuficiencia renal• Diagnóstico dudoso• Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h
Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis
Varón: individualizar
Manejo PNF aguda sin criterios de ingresoTratamiento vía oral7-14 días
1ª elección: • Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (si Resistencias a
FQ < 10%) ¿¿Madrid?? ó• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d
Alternativa:• Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó• Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó• Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%)
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso
Alternativa: tratamiento secuencial
Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ > 10% ó uso de betalactámicos)• Ceftriaxona 1 g/d ó • Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina
200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó
Continuar posteriormente VO (10- 14 días):
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
Manejo PNF aguda con criterios de ingresoSin riesgo de
patógenos multirresistenes
Elección:• Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó• Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si
alérgicos a betalactámicos.
Alternativa:• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina• Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-
clavulánico +/- aminoglicósido ó • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)
Manejo PNF aguda con criterios de ingresoRiesgo de
multirresistenes, Pseudomona
o de sepsis
• Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas) + aminoglucosido ó
• Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó
• Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó
• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina
• Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV
Riesgo BLEE • Ertapenem 1 g/24 horas
Posteriormente seguir VO 14 días
según antibiograma
• Norfloxacino 400 mg/12 horas• Ciprofloxacino 500 mg/12 horas• Ofloxacino 200 mg/12 horas• Cotrimoxazol 160/800 mg/12h
Antibióticos usados en el tratamiento de la PNAAntibióticos Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV
Penicilinas
Amoxicilina 8-12 horas 500 -
Amox-clavulanico 8-12 horas 500/125 -
Ampicilian-sulbactam 4-6 horas - 150-200 mg/Kg/día
Aztreonam 6-8 horas - 1 - 2 g
Imipenem, Meropenem 6 horas - 0.5-1 g
Piperacilina 6 horas - 3 g
Piperacilina-tazobactam 6-8 horas - 3.375 g/4.5 g
Ticarcilina-clavulánico 4-6 horas - 3.1 g
Cefalosporinas
Cefotaxima 8- 12 horas - 1-2 g
Ceftriaxona 24 horas - 1-2 g
Cefalexina 6 horas 500 -
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 12 horas 500 400 mg
Levofloxacino 24 horas 250 - 750 500 mg
Aminoglicósidos
Amikacina 12 horas - 7.5 mg/ kg
Gentamicina 24 horas - 5-7 mg/ kg
Tobramicina 24 horas - 5-7 mg/kg
Otros
TMP-SMX 12 horas 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)
ITU baja: NO QUINOLONAS, NO QUINOLONAS….
ITU alta: amoxiclav 500; probablemente tampoco quinolonas. ¿Dosis única parenteral previa?
Urocultivo pre y postto en ITU complicadas. Corregir tto con antibiograma.
JAVIER. 37 años fiebre de 39º C escalofríos, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaña de dolor perineal espontáneo y con la micción.
No dolor lumbar, ni hematuria. No historia de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o enfermedades de transmisión sexual.
A. Personales: sin interés.
JAVIER. EF: mal estado general y dolor a la
palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical.
Puño- percusión renal negativa. Genitales normales, sin signos de
inflamación ni alteraciones dérmicas. ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?
JAVIER. fiebre, dolor perineal y disuria:
sospecha prostatitis aguda. Puño percusión negativa: contra PN Sin inflamación testicular: contra
orquiepididimitis aguda. Cistitis y uretritis se descartan, en
principio, por el cuadro de fiebre y afectación general
JAVIER. Tacto Rectal: próstata dolorosa, blanda,
caliente (¿bacteriemia?). Tira orina: leucos, nitritos, hematuria Urocultivo. Analítica: leucocitosis, VSG, PCR, PSA
elevado
(1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1
(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.
MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995
Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata
Prostatitis Crónica Bacteriana
Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis.
Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico)- Con Inflamación- Sin Inflamación
Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección:- Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen o en orina post masaje prostático)- Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia)
Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios)
Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL
Prostatitis. Clasificación
Prostatitis aguda Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Escherichia coli (80%)• Otras enterobacterias• P. aeruginosa
(Hospitalizados con sonda)
• Enterococcus• S. aureus (sonda
vesical)
• Neisseria gonorrhoeae• Haemophilus influenzae• Mycobacterium tuberculosis• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum• Burkholderia pseudomallei5• Nocardia• Cryptococcus (VIH)• Candida (diabeticos)• Trichomonas vaginalis• Schistosoma haematobium
• Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias
Diagnóstico • Clínico: FIEBRE (90%) + disuria + dolor perineal + tacto rectal doloroso
• Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)
Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización
Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso
sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)
Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso
Primera elección
Vía Oral:• Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó• Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h,
Ceftriaxona 1 gr Im/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Luego seguir con tratamiento oral • Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u • Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó • TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas
Alternativa VO
• Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días • Cefixima 400mg/d (VO), 28 días
Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso
• Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg Iv/24 h• Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó• Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV• Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV• Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/díaEl tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma
Si la infección es secundaria a la presenciade una sonda vesical
• Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó
• Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).
Riesgo de BLEEs (colonización o tratamiento antibiótico previo)
• Carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).
Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos
Antibiótico Concentración Plasma/próstata
Fluorquinolonas* >100%
TMP y TMP/SMX >100%
Doxiciclina 60-70%
Metronidazol 50-60%
Eritromicina 30-50%
Nitrofurantoína 15-25%
Tetraciclina 15-20%
SMX 10-35%
Betalactámicos 10-25%
Aminoglicósidos 10-15%
*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando
Uretritis (cervicitis )Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Neisseria gonorrhoeae (25%)
• Chlamydia trachomatis (15-55%)
• Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10-40%)
• Trichomonas vaginalis (5-20%)
• BGN (diabéticos)
• Mycoplasma hominis • Treponema pallidum• VHS• Papilomavirus• Adenovirus• Otros: H influenzae, H
parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile,
Desconocida 20-25%
Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales40-60% de mujeres con criterios de cervicitis
Confirmar que existe uretritis • Tinción de Gram del exudado uretal, recuento de polimorfonucleares • En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o
el exudado insuficiente
Uretritis (cervicitis ) Resistencias antimicrobianas de N. gonorrhoae
Ureasa L. J Antimicrobial Chem 2003; 51:153–156
Quinolonas 15-30%
Penicilina 15%Tetraciclina 37%Azitromicina 5-6%CeftriaxonaCefixima
7-8% Aumentando
Ceftriaxona, espectinomicina no resistencias
Uretritis (cervicitis ). Tratamiento en etiología no filiada
1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) +
Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días
Alternativa Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromicina 1g (DU)
Cefixima 400 mg +Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)+Ofloxacino 400 mg VO (DU) +
Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días ó Azitromicina 1g (DU)
Alérgicos a Penicilina y derivados
Monoterapia con : • Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)• Ofloxacino 400 mg VO (DU) • Azitromicina 2g (DU)
Embarazo y lactancia
Ceftriaxona 50o mg IM (DU) óCefixima 400 mg VO(DU) óAzitromicina oral 1 g, VO (DU)Spectinomicina 2 g IM (DU)Eritromicina oral, 500 mg/ 6 h, 7 días o cada 12 horas, 14 días
Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.
Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo y GRAM. Tratar siempre a la pareja sexual esté o no sintomático.
Infecciones genitourinarias Uretritis (cervicitis )
Elección• Azitromicina 1 gr VO (dosis única)• Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 7d
(VO)
Alternativa• Ofloxacino 200 mg/ 12 horas/ 7 días ó
400 mg/ día/ 7 días (VO)• Eritromicina 500 mg/6 h/ 7 d (VO)• Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/
7 días (VO)• Levofloxacino 500 mg/día/7 d (VO)
Gestantes• Azitromicina 1 gr (monodosis)• Amoxicilina 500 mg/8h/ 7d (VO)• Eritomicina base: 500 mg/6h/7d (VO)
Dosis única• Ceftriaxona 250-500 mg
(IM)*• Cefixima 400 mg (VO)• Ciprofloxacino 500 mg (VO)*• Ofloxacino 400 mg (VO)• Levofloxacino 250 mg (VO)
Alternativa (Dosis única)• Espectinomicina 2 gr (IM)• Norfloxacino 800 mg (VO)• Azitromicina 1 ó 2 gr (VO)
Gestantes:• Cefixima 400 mg (Dosis única)• Ceftriaxona 125-250 IM• Amoxicilina 2-3g+ Probenecid 1g• Espectinomicina 2 gr IM
*Obligado en infección extragenital
N. gonorrhoeae No gonococcica (C. Trachomatis)
Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento
Uretritis, cervicitis y rectal no complicadas en adultos y adolescentes con sensibilidad antimicrobiana desconocida.
1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU)
Alternativa Azitromizina VO 2 gr (DU) +• Cefixima 400 mg (DU)• Espectinomicina 2 gr IM (DU)Ceftriaxona 500 mg IM (DU)
Si < 30 años Azitromicina 1g (DU) si no existe óTetraciclina 100 mg VO/12 h, 7 días
Alergia a PNC Espectinomicina 2 gr (IM)+ Azitromicina 2 gr (DU)
Infección faríngea no complicada
1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU)
Alternativa Ceftriaxona 500 mg IM (DU)Ciprofloxacino 500 mg (DU)Ofloxacin 400 mg (DU)
Genital y extragenital con BLEE
1ª elección Ceftriaxona 1000 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU)
Alternativa Azitromizina VO 2 gr (DU) +Gentamicina 240 mg IM (DU)
Embarazo y lactancia1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU)
Alternativa Spectinomicina 2 g IM (DU)
Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.
Infección por N. gonorrhoeae.Tratamiento
Infección gonocócica del tracto genital superior y epididimoorquitis
1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días
Alternativa Ciprofloxacin 500 mg/12 H, VO, 10-12 días
Enfermedad pélvica inflamatoria
1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, + Metronidazol 400 mg/12 horas, 14 días
Infección diseminada
Ceftriaxona 1000 mg IM/24 h +Spectinomicina 2 g IM/12h7 díasLuego cambiar a: • Cefixoma 400 mg VO/12 h• Ciprofloxacin 500 mg VO/12h • Ofloxacin 400 mg VO/12 h7-14 días
Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.
OrquiepidedimitisEtiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Chlamydia trachomatis (18 a 35 años)
• Neisseria gonorrhoeae
• E. coli (> 35 años)
• Virus de la parotiditis
• Staphylococcus aureus• Enterococcus• Otras enterobacterias• Pseudomonas
aeruginosa• Virus Coxsackie B
• Brucella• Mycobacterium tuberculosis• Haemophilus influenzae• Adenovirus• Schistosoma haematobium• Filarias• Micosis endémicas• Otros microorganismos
< 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus
> 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus
OrquiepidedimitisTratamiento
Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)
Situación Elección Alternativa
Relación con ITS (<35-40)
Activo sexualmente
Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días.
+Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única
Azitromicina 1g (VO) +
Ofloxacino 400 mg (VO) óNorfloxacino 800 mg(VO) óCefixima 400 (VO) óCefuroxima axetiolo 1000mg
No relaciòn con ITS
(>35-40a)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días óOfloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días óNorfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días
Graves (hospitalizados):cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1-2 g/día IV +/- ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr cada 6-8 h IVSeguir VO, 4 semanas
Enfermedad inflamatoria pélvica
Mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil, sobre todo: 20 -25 años.
Habitualmente afecta a trompas de falopio, ovarios y estructuras adyacentes (endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis)
Las ITS son la causa inicial del mayor número de EIP
No existe un síntoma patognomónico de la afección.
Asintomática o inespecífica, en el 5-10% de los casos tiene un curso grave
El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro por la etiología polimicrobiana.
La prevención de la ITS y de la EIP es fundamental para evitar complicaciones graves en la mujer en edad fértil.
Enfermedad inflamatoria pélvicaEtiología
Frecuentes Menos frecuentes
• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Infección polimicrobiana, con
participación de flora mixta, aerobia (Escherichia coli, estreptococos, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) y anaerobia (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus y Peptococcus)
• Actinomyces israelii• Haemophilus influenzae• Streptococcus agalactiae• Coccidioides immitis• Mycobacterium tuberculosis
Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento ambulatorio
Elección Alternativa
Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. +Ceftriaxona 250-500 mg IM, (DU)
Ofloxacino 400 mg VO/12h, 7-14 días óLevofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7-14 d+/-Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 díasMoxifloxacino 400 mg VO/día, 14 díasAzitromicina 2 g VO (DU)
Alergia a los betalactámicos
• Levofloxacino 500 mg VO/día + Clindamicina 450 mg VO/8 h ó metronidazol 500 mg VOI/12 h
• Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días
Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento hospitalario
• Cefoxitina 2 g IV/6 h + doxiciclina 100 mg IV/VO/12 h, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica)
• Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día
• Clindamicina, 900 mg IV/8 h + Aminoglucósido (DU) /d ó aztreonam, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica)
• Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día ó clindamicina 450 mg VO/8 h, hasta completar 14días
• Levofloxacino 500 mg IV/día + Metronidazol 500 mg IV/8 h, pasar a vía oral tras la defervescencia y mantenerlo durante 14 días
Salpingitis con formación de abscesos tubo-ováricos, rotura de absceso tubo-ovárico, peritonitis generalizada.