Infecciones de prótesis articulares: un problema creciente ...
Transcript of Infecciones de prótesis articulares: un problema creciente ...
Natividad de Benito
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona10 de Abril de 2018
Infecciones de prInfecciones de próótesis tesis
articulares: un problema articulares: un problema
creciente en personas creciente en personas
mayoresmayores
ImplanteImplante de de prpróótesistesis articulararticular o o
artroplastiaartroplastia ¿¿ququéé eses??
• Operación quirúrgica
– tiene por objeto la reconstrucción de una
articulación
– mediante la resección de las superficies
articulares y la interposición de una prótesis
ArtroplastiaArtroplastia ¿¿parapara ququéé??
• Mejoría de la calidad de vida de los
pacientes
alivio del dolor
restablecimiento de la función articular
mejoría de la movilidad e independencia
mejoría de la calidad de vida
ArtroplastiaArtroplastia ¿¿ddóóndende??
• Localizaciones más habituales
– cadera y rodilla
– hombro, codo, tobillo
– cualquier articulación extraaxial
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kXPc8qtJzco
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kAMuP2MNqUoÇ
ArtroplastiaArtroplastia: : indicacionesindicaciones
• Osteoarthritis is already one of the ten most disabling
diseases in developed countries.
• Worldwide estimates are that 9.6% of men and 18.0% of
women aged over 60 years have symptomatic
osteoarthritis.
• 80% of those with osteoarthritis will have limitations in
movement, and 25% cannot perform their major daily
activities of life.
http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42841/WHO_TRS_921.pdf?sequence=1&isAllowed=y&ua=1
PrPrPrPróóóótesis totales de cadera tesis totales de cadera tesis totales de cadera tesis totales de cadera implantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Españññña (1997a (1997a (1997a (1997----2015)2015)2015)2015)
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Instituto de Información Sanitaria
PrPrPrPróóóótesis totales de rodilla tesis totales de rodilla tesis totales de rodilla tesis totales de rodilla
implantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Españññña (1997a (1997a (1997a (1997----2015)2015)2015)2015)
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Instituto de Información Sanitaria
Trend in hip replacement surgery 2000-2014, selected European countries (OECD Health Statistics)
Trend in knee replacement surgery 2000-2014, selected European countries (OECD Health Statistics)
1994-1998
2009-2012
• % pequeño (1-3%), pero número absoluto cada vez mayor
• Efectos
• Sobre el paciente: situación catastrófica
• Sistema sanitario: coste
Importancia de las infecciones Importancia de las infecciones
de prde próótesis articularestesis articulares
2524 episodios consecutivos de pacientes con IPA
Cohorte REIPICohorte REIPI• Episodios consecutivos de IPA > 16 años
• Periodo: 2003-2012
• 19 hospitales españoles
p de tendencia lineal= 0.001p de tendencia lineal= 0.001
p de tendencia lineal < 0,05
LocalizaciLocalizacióón de la prn de la próótesistesis
p de tendencia lineal = <0.001
Microbial aetiology of hip Microbial aetiology of hip hemiarthroplastyhemiarthroplasty (HHA) (HHA) infections versus those associated with total hip infections versus those associated with total hip
arthroplastyarthroplasty (THA): impact of antimicrobial (THA): impact of antimicrobial resistanceresistance
A total of 949 cases were included:
• 248 HHA and
• 701 THA infections.
Patients with infected HHAs were more often than infected THA:
• older : median 82 vs. 72 years (p<0.001)
• women : 70.2% vs. 49.4% (p<0.001)
• with underlying diseases : 85.5% vs 58.2% (p<0.001)
• Charlson scores of ≥≥≥≥ 3: 36.3% vs. 17.7% (p<0.001)
• ASA scores ≥≥≥≥ 3: 65.2% vs 33.6% (p<0.001)
ResultsResults
0.07162 (8.8%)13 (5.2%)75 (7.9%)Acute
hematogenous
infection
<0.00171 (10.1%10.1%)7 (2.8%)78 (8.2%)Positive
intraoperative
cultures
<0.001323 (46.1%46.1%)58 (23.4%)381 (40.1%)Late chronic
infection
<0.001242 (34.5%)169 (68.1%68.1%)411 (43.3%)Early
postoperative
infection
Type of prosthetic joint infection (Tsukayama et al)
P valueP valueInfections Infections
associated with associated with
THA implanted THA implanted
during elective during elective
surgery (n=701)surgery (n=701)
Infections Infections
associated with associated with
HHAsHHAs for for
femoral neck femoral neck
fracture (n=248)fracture (n=248)
Hip Hip
arthroplastyarthroplasty
infections infections
(n=949) (n=949)
ConclusionesConclusiones
Los pacientes con infecciones de prótesisparciales (o hemiartroplastias) de cadera (PPC) (por fractura de fémur) son mayores , tienen másenfermedades crónicas y más IPA IPA precocesprecocesque los pacientes con PTC infectadas.
Comparadas con las infecciones de PTC, las de PPC se caracterizan por un mayor predoniminiode BGN, MMR e BGN, MMR e infeccionesinfecciones polimicrobianaspolimicrobianas .
• Examen físico: signos flogóticos locales(tumefacción, eritema y aumento de temperatura)
• En el hemograma destaca una leucocito-sis de 12.000 lpmn/ml con un 85% de neutrófilos.
• La proteína C reactiva es de 33 mg/L.
• Paciente de 72 años, al que se le ha implantado una prótesis total de rodilla izquierda hace 4 semanas.
• Consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución de dolor progresivo de rodilla y febrícula.
¿Qué hacer a continuación?
1. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso
de amplio espectro
2. Hace una gammagrafía con leucocitos
marcados
3. Hacer una artrocentesis
4. Avisar al cirujano para retirar la prótesis lo
antes posible
5. Todas las anteriores
“Cambiar de respuesta es evolución. Cambiar
de pregunta es revolución”
Jorge Wagensberg (1948-2018)
¿Qué tiene este paciente?
1. ¿Una infección superficial?
2. ¿Una infección periprotésica o de prótesis
articular?
• Análisis del líquido
sinovial:
• leucocitos: 32.000/m
m3
• 93% neutrófilos
• Tinción de Gram: No
se observan
microorganismos.
Cultivo pendiente
¿Qué tratamiento iniciamos a
continuación?
1. Ninguno hasta disponer del resultado del
cultivo
2. Tratamiento antibiótico endovenoso de
amplio espectro
3. Retirar la prótesis lo antes posible
4. Desbridamiento quirúrgico sin retirar la
prótesis
5. Ninguno de los anteriores
• Se realizó una artrotomía con desbridamiento
agresivo y retirada del polietileno
• Se obtuvieron muestras intraoperatorias para
cultivo
¿Qué tratamiento antibiótico
empírico iniciaría?
1. Ninguno, esperaría a tener los resultados de
los cultivos
2. Cloxacilina iv + rifampicina oral
3. Levofloxacino + rifampicina orales
4. Vancomicina iv + cefepime iv
5. Ciprofloxacino iv
1. Cloxacilina iv durante 6 semanas
2. Levofloxacino + rifampicina orales 6 meses
3. Cloxacilina iv y luego levofloxacino +
rifampicina oral
4. Vancomicina iv + rifampicina oral
5. Cualquiera de las anteriores es correcta
Cultivos: Staphylococcus aureus solo resistente
a penicilina. ¿Qué tratamiento antibiótico
instaurar?
Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6
Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6
Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6
Conclusions
• This is the first RCT suggesting that 8 weeks of
L+R could be non-inferior to longer standard
treatments for acute staphylococcal PJI
managed with DAIR
• El paciente se trató 10 días con cloxacilina
2g/4h iv
• Siguió con levofloxacino 750 mg/día oral +
rifampicina 600 mg/día oral hasta completar 8
semanas
• Buena evolución en el último control 2 años
después de finalizar el tratamiento antibiótico
A modo de resumen…
• Las infecciones de prótesis articulares se
producen mayoritariamente en ancianos
• Suponen una catástrofe para el paciente y
conllevan alto costo para el sistema sanitario
• Están aumentando en números absolutos
• Su tratamiento es complejo, no está
estandarizado y requiere un abordaje
multidisciplinar
¡¡Gracias!Gracias!