Infección, infiltración y neoplasias benignas de laringe
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Infección, infiltración y
neoplasias benignas de
laringeDra Nadia Villanueva Ramos
R2 ORL y CCC Hospital Civil de Culiacán
Introducción
Múltiples condiciones infecciosas y benignas pueden afectar la biomecánica laríngea y afectar la función laríngea y la fonación
Infecciones de la laringe
Laringitis viral
Autolimitada con una duración promedio de 5-7 días
Pródromo con síntomas de VAS Disfonía, odinofagia Cuerdas vocales edematosas e
hiperemicas con pérdida de movilidad vibratoria
Edema de cuerda vocal fonotrauma repetitivo lesión en cuerda vocal
Lesión medio-membranosa, úlcera, cicatriz
La causa más común de laringitis infecciosa es VIRAL
Laringitis viral Patógenos más comunes
Rinovirus Influenza A, B, C Parainfluenza
Tratamiento sintomático Hidratación Quitar trauma laríngeo fonatorio Reposo de voz Anti-inflamatorios (disconfort subjetivo, odinofagia) Esteroides sistémicos: sintomas más fuertes,
personas con demanda vocal No antibióticos
PACIENTES CON DISFONÍA
MAYOR A 2 SEMANAS: SE
DESCARTA LARINGITIS
VIRAL, BUSCAR OTRAS
ETIOLOGIAS
Laringitis bacteriana Se sospecha cuando con tratamiento
sintomático no presenta mejoría Puede haber SUPRAGLOTITIS o
EPIGLOTITIS Etiología más común
Haemophilus influenzae Streptococcus species Staphylococcus species
Diagnóstico por laringoscopía Radiografía “dedo pulgar”
Laringotraqueobronquitis (CROUP) y epiglotitis en niños
CROUP Epiglotitis aguda Patógeno Parainfluenza virus 1 Haemophilis influenzae bEdad <5años 2-6 añosLocalización subglótico SupraglóticoInicio Gradual (días) Inicio súbito (horas)Tos Como “ladrido”, peor
en la nocheNormal
Postura Supina “Olfateo” Sialorrea, babeo
No Si
Fiebre Bajo grado Fiebres altasRadiografía Signo de la grapa “dedo pulgar”Tratamiento Soporte, sintomático Manejo de vía aérea,
antibióticos
Difteria Rara desde que hay inmunizaciones Causada por Corynebacterium diphtheriae Factores de riesgo: niños no inmunizados menores de 6
años Cuadro clínico: garganta seca, obstrucción progresiva de
vía aérea, placas gruesas, grises-verdosas, membranas friables y exudado en amígdalas, faringe y laringe, aliento cetónico
Dx: nasolaringoscopía flexible, cultivo. Complicaciones: nefritis, obstrucción de vía aérea, muerte
(secundaria a toxina neurológica) Tratamiento: microcirugia para limpiar vía aérea, asegurar
vía aérea si es necesario con traqueostomía, evitar intubación (por desprendimiento de placas), antitoxina diftérica, antibióticos como penicilina y eritromicina, nebulizaciones.
Rinoescleroma Causada por Klebsiella Rhinoscleromatis Endémica de Europa del Este, África del
Norte, Asia del Sur, América Latina Estadios de rinoescleroma:
1. Catarral 2. Granulomatosa 3. Fibrótica
Involucro laríngeo que puede terminar en traqueostomía
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa de laringe
Biopsia: células de Mikulicz, cuerpos de Russel
Tratamiento: antibióticos de larga duración (cultivo), como tetraciclina y ciprofloxacino, considerar excisión con láser o crioterapia
Laringitis fúngica Ocurre en pacientes
inmunocomprometidos VIH DM Quimioterapia Uso crónico de
esteroide inhalado EF: lesiones tipo placa
en superficie mucosa locales o difusas
Tratamiento conservador: antifúngico sistémico y/o tópico
Microorganismos Candida sp Blastomicosis Coccidiodiomicosis Histoplasmosis
Clínicamente los pacientes pueden presentar síntomas muy variados, desde disfonía hasta compromiso oculto de vía aérea Blastomicosis: úlceras laríngeas rojas o nódulos
miliares en cuerda vocal
Tratamiento en enfermedades sistémicas: anfotericina o triazoles
Infección micobacteriana La infección laríngea tuberculosa causada
por Mycobacterium tuberculosis está clásicamente asociada con enfermedad pulmonar activa. Puede presentarse aisladamente
Generalmente lesiones en glotis posterior
Factores de riesgo:Países en desarrollo
Áreas sobrepobladas o vivienda comunal
Poblaciones inmunocomprometidas
Cuadro clínico: Similar a infecciones
pulmonares (tos, hemoptisis, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna)
Disfonía, disfagia, odinofagia Laringoscopia: masas
exofíticas que imitan malignidad
Histología muestra granulomas caseosos
Tratamiento: regimen multidroga con cultivos de control Lateral radiograph of the neck
shows a thickened epiglottis (long arrow) and pre-epiglottic tissue (short arrow
El Beltagi, Ahmed H., et al. "Case Report: Acute tuberculous laryngitis presenting as acute epiglottitis." The Indian journal of radiology & imaging 21.4 (2011): 284.
Reformatted coronal contrast-enhanced CT scan shows bilateral, thickened, enhancing aryepiglottic folds and supraglottic laryngeal soft tissues, with obliteration of the paralaryngeal fat (arrows). Reformatted sagittal contrast-enhanced CT scan shows thickened, enhancing epiglottis (white arrow), and pre-epiglottic soft tissue (black arrow)
Laringitis crónica Etilogía común: tabaquismo, contaminación,
abuso de voz, sinusitis, rinitis reflujo laringofaringeo
Cuadro clínico: ronquera, dolor, edema disfagia, compromiso respiratorio
Diagnóstico: nasolaringoscopía flexible (cuerdas vocales gruesas, eritematosas), estroboscopía, biopsia laríngea para descartar malignidad
Tratamiento: de acuerdo a etiología (dejar de fumar, rehabilitación de voz, tratar rinosinusitis, regimen antireflujo) Humidificación, mucolíticos, considerar
ciclo corto de esteroides
Laringitis idiopática ulcerativa Descrita en el 2000 Involucra disfonía y tos
severa posterior a infección de vía aérea respiratoria y ulceración de pliegue vocal medio-membranoso
No se conoce etiología Falla a tratamiento con
antibióticos, antifúngicos, inhibidores de la bomba de protones
¿Biopsia?
Simpson, C. Blake, et al. "Idiopathic ulcerative laryngitis." The Laryngoscope121.5 (2011): 1023-1026.
Evitar biopsias No es diagnóstica y solo ocasionará
cicatriz
Paciente se vigila, se debe explicar la posibilidad de formación de cicatriz y duración del padecimiento 2-10 meses
Infiltración de laringe Causan una disminución en movilidad de cuerdas vocales y lesiones de las mismas cuerdas vocales, supraglotis o subglotis
Granulomatosis de Wegener Asociada a inflamación
granulomatosa necrotizante y vasculitis de pequeños vasos
Afecta vía aérea superior, pulmones y riñones
Cuadro clínico: úlceras que no recuperan en cavidad nasal, raramente estenosis subglótica
Diagnóstico: exploración física, endoscopía nasal, laringea y c-ANCA 10-20% c-ANCA negativo
Rodrigues, Ascedio Jose, et al. "Laryngeal and tracheobronchial involvement in Wegener's granulomatosis." Revista brasileira de reumatologia 52.2 (2012): 231-235.
Tratamiento: abordaje multidisciplinario Corticoesteroides sistémicos Ciclofosfamida (remisión) Metotrexate Trimetroprim Azatriopina (mantenimiento)
Quirúrgico: expansión subglótica Inyección intralesional con
corticoesteroides Resección cricotraqueal
Artritis reumatoide Afecta a laringe en un
cuarto de los casos Cuadro clínico: pérdida
de fonación de frecuencias altas, disfonia, mobilidad de cuerdas vocales disminuida y edema laringeo Estado activo de artritis,
laringitis sustancial con mucosa eritematosa aritenoidea
Nasopharyngeal fiberoptic endoscopic view of the larynx showing edema and deformity of both arytenoid cartilages during deep inspiration in a 37-year-old man with advanced rheumatoid arthritis
Hamdan, A. L., and D. Sarieddine. "Laryngeal manifestations of rheumatoid arthritis." Autoimmune diseases 2013 (2013).
Artritis crónica cartílago aritenoide articulación cricoaritenoide anquilosis y fijación de articulación
Nódulos reumatoideos: nódulos en bambú, que son lesiones focales subepiteliales en superficie superior membranosa de cuerda vocal
Tratamiento: manejo médico con inmunomoduladores y antiinflamatorios, inyecciones seriales de esteroides en cuerda vocal
Schwemmle, Cornelia, et al. "Bamboo nodes associated with mixed connective tissue disease as a cause of hoarseness." Rheumatology international 33.3 (2013): 777-781.
Amiloidosis Condición autoinmune caracterizada por depósito
extracelular de proteínas fibrilares en tejido afectado
Involucro laríngeo es raro Depósito en masa de proteína amiloidea con
grados variables de infiltración de cuerda vocal, espacio paraglótico y supraglotis
Cuadro clínico: tos, disfonía, disfagia y estridor Biopsia: birrefrigencia verde manzana después de teñir con Rojo Congo
Hay reportes de resolución completa con radioterapia
Intervención quirúrgica es sintomática Recurrencia es muy común
Policondritis recidivante Episodios intermitentes
recurrentes de inflamación de estructuras cartilaginosas
La nariz y la oreja son los más afectados Laringe se puede involucrar
hasta en un 14% desde inicio Tomografía y RM pueden
identificar cambios en cartílago
Contrast-enhanced axial CT scan through the larynx with soft-tissue reconstruction demonstrates complete ossification of the thyroid (white arrow) and arytenoid (black arrow) cartilages, which is unusual in a 20-year-old patient
Cuadro clínico: dolor o molestia en orejas, nariz o vía aérea con estridor o disnea con ejercicio
Manejo médico es de suma importancia: mantenimiento con dosis bajas de esteroide y metotrexate
Intervención quirúrgica solo para asegurar vía aérea
Lupus eritematoso sistémico Más frecuente en mujeres Solo 1/3 de pacientes tiene
manifestaciones en laringe Inespecífico: disfonía, disnea Edema, úlceras en cuerdas vocales No se ha demostrado causa directa
entre LES y patología laríngea
Pénfigo y penfigoides Autoanticuerpos dirigidos:
Pénfigo: vs intraepiteliales Penfigoides: subepiteliales
En un estudio se demostró que hasta 40% de involucro laríngeo en pacientes con pénfigo y un 26% en pacientes con penfigoide
Cuadro clínico: predilección por mucosa supraglótica
Tratamiento: dosis altas de corticoesteroides para control de enfermedad activa y reducción para mantenimiento
Cirugía para biopsia diagnóstico o asegurar vía aérea
Laryngeal pemphigus In typical supraglottic location
Sarcoidosis Enfermedad autoinmune con granulomas no caseificantes Más frecuente en mujeres afroamericanas jóvenes Multiorgánico Involucro laríngeo en un 3-5% de los casos, usualmente
supraglotis Difícil distinguir cuadro laríngeo de pulmonar: tos no
productiva, disnea Evaluación laringoscópica: infiltración submucosa de espacio
paraglótico, infraglótico y supraglótico. Epiglotis en turbante
Tratamiento: corticosteroides, inmunomoduladores
Sarcoidosis In typical supraglottic location.
Radiación externa En pacientes tratados por
malignidad Disfonía, disfagia, sensación
de globus faríngeo La radiación induce cambios
graduales fibróticos que incluyen atrofia muscular y fibrosis de laringe y deshidratación de mucosa
Atrofia desproporcionada a su edad de cuerdas vocales
Hipervascularidad por vasculitis inducida por radiación
Radiation effects on the larynx: note global erythema,slight atrophy of muscular anatomy, and limited light nrflex Indicating decreased secretory function of the mucosa.
Después de radiación laríngea por cáncer, hay mejoría de la voz, pero después de fibrosis por radioterapia, el resultado de la voz es incierto
Neoplasia benigna de laringe Muy raros
Hamartoma Lesiones raras benignas que se presentan
como malformaciones congénitas o lesiones tardías
Neoplasias laxas con múltiples tipos de tejido
Hallazgo incidental
Lugar más común en laringe: supraglotis y subglotis
Biopsia excional es diagnóstica y curativa
Condroma Tumores benignos
consistentes de células cartilaginosas
Lesiones lisas, submucosas Similar a condrosarcomas Lugar más común en laringe:
cartílago cricoides posterior Asintomáticos o se palpa
una masa en cuello TC estudio de imagen de
elección Excisión quirúrgica es el
tratamiento de elección. Condrosarcoma
Rabdomioma Tumores benignos compuestos de
músculo estriado La laringe es el lugar más común de
rabdomiomas en cabeza y cuello Involucran musculatura interna y externa
laríngea Resección completa es curativa
Papilomatosis laríngea Más común en población pediátrica VPH 6, 11 Transmisión vertical o sexual Se presenta desde vestíbulo nasal hasta
bronquiolos con predilección en áreas de transcisión de epitelio columnar pseudoestratificado a escamoso estratificado
Disfonía, obstrucción de vía aérea Transformación maligna
Displasia 50% Factores de riesgo: corticosteroides
inhalados, intervenciones quirúrgicas frecuentes, diseminación distal, exposición previa a cidofovir
Radioterapia, tabaquismo, inmunosupresión
Adult RRP occluding anterior glottis, limitingphonation.
Crecimiento verrugoso papilomatoso
Durante procedimiento quirúrgico, debe cuidarse la lámina superficial propia Evitar estenosis glótica
posterior o redes laríngeas Alternativas en tratamiento
Cidofovir Gardasil (VPH 6, 11, 16, 18)
(no hay asociacion direca entre vacuna y moculación de papilomatosis laríngea)
Hemangioma
Adultos: supraglotis Niños: subglotis Generalmente asintomaticos Tratamiento: corticoesteroides, radioterapia, laser,
propanolol
Schwannoma Surge de cubierta de fibras nerviosas y
constituye menos 1% de tumores laríngeos Se puede confundir con laringocele Masa submucosa lisa en seno piriforme o
espacio arieglótico Histolología clásica con celulas Antoni A y B. En la mayoría de los casos, no se ha logrado
identificar nervio involucrado
Tumor células granulares Pueden surgir en cualquier parte del
cuerpo Es rara su presentación en laringe
Crecimiento lento, crecen en cuerdas vocales
Cuadro clínico: ronquera, estridor, disfagia, tos
Tiene asociación con hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Serología: positivo para S-100, enolasa neuron-específica, vimentina, CD68
Laringoceles y quistes saculares Masas benignas de laringe Laringocele contiene células glandulares
entre cuerda vocal falsa y cartílago tiroideo
Es una extrusión de que se exiende a manera de saco ciego, posterolateral a borde de superficie laringea de epiglotis
Por definición debe contener aire en su interior
Quiste sacular solo líquido Interno, externo, combinado
Interno: confinados a cartílago tiroides
Externo: fuera de margen cartilaginoso laringeo
Quistes saculares Anteriores (porción anterior de
ventrículo) y laterales (espacio paraglótico)
Superiores a nivel glótico o cerca de comisura anterior
Pacientes que manejan presiones transgloticas altas (soplador de vidrio, trompetista) riesgo elevado para laringoceles
Anterior sacular cyst. Fluid-filled mass arising from the saccule and protruding into the laryngeal lumen.
Los quistes saculares surgen por obstrucción de orificio sacular
Cuadro clínico: disfonía, estridor, tos crónica, masa en cuello, o asintomáticos (pequeños)
Se pueden infectar: laringopiocele o quiste sacular infectado
Tomografía: estudio de imagen de inicio La presencia de aire distinge
laringocele de quiste sacular Tratamiento: excisión
endoscópica
Laringocele
Bibliografía Bailey, B. J. Johnson, J. T., & Rosen, C. A.
(Eds.). (2014). Head & neck surgery--otolaryngology (Vol. 1). 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Cap 67
R Pasha, JS GolubFlood, L. M. "Otolaryngology head and neck surgery: clinical reference guide” 4th edn. Plural Publishing