INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION JORGE LOZADA CACEDA HOSPITAL BELEN TRUJILLO TRUJILLO -...
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INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIONURINARIO Y GESTACION
JORGE LOZADA CACEDA HOSPITAL BELEN TRUJILLO TRUJILLO - JUNIO 2013
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La infección Urinaria (ITU) es la complicación infecciosa que ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo con elevado riesgo perinatal y materno.
Presenta una incidencia de 3 a 12% según distintas series.
El embarazo modifica la presentación y secuelas de la ITU baja como alta.
INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION
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En el HBT representa la tercera causa de morbilidad en gestantes hospitalizadas.
Promedio de edad: 23 años. > frecuencia en Primíparas (58.3%). > frecuencia en el 3er trimestre (62.8%)
INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION
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Definición:
Invasión, colonización y multiplicación de bacterias en el tracto urinario.
Para su confirmación se necesita la presencia de bacteriuria significativa
(> 100,000 ufc/ml).
INFECCION DE ITUINFECCION DE ITUINFECCION DE ITUINFECCION DE ITU
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1- Factores del Huésped Sexo: +/ : 4/1 Anatómicos Flora vaginal y anal Vías de infección: - Canalícular (97%) - Vía hematogena - Por manipulación de vía urinaria Cambios anatómicos y fisiológicos del tracto
urinario durante el embarazo.
PATOGENESISPATOGENESISPATOGENESISPATOGENESIS
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IUE-Modificaciones del IUE-Modificaciones del aparato urinarioaparato urinario
Modificaciones vesicales: hiperemia, congestión, distensión del trígono posición extrapélvica
Modificaciones de la uretra: atonía de los esfínteres
Modificaciones de los ureteres: hipotonía, imbibición, hipertrofia,disquinesias, dilatación, estasis,dilatación del ostium ureterovesical y ureteropiélico,reflujo , disminución de la actividad peristáltica
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IUE-Modificaciones del IUE-Modificaciones del aparato urinarioaparato urinario
Modificaciones pélvicas y calicilares:
endócrinas y mecánicas
Modificaciones renales:
> flujo plasmático y filtración glomerular
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ETIOLOGIAETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% BACTERIAS
90% BGN 90% BGN
Escherichia coliEscherichia coli : 75 al 90% : 75 al 90%
Klebsiella (2 al 6%)Klebsiella (2 al 6%)
Proteus (3%) y EnterobacterProteus (3%) y Enterobacter
CGP: enterococo fecalis y CGP: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. 10% estreptococo del grupo B. 10%
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Bases moleculares de Bases moleculares de la IUla IU
POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA
DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO
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FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA
Manosa sensibles (tipo 1)Manosa resistentes (tipo P)Tipo 3 La adherencia es la suma de la expresión de las adhesinas y de los receptores disponibles
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FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA
Función de las fimbrias P
Colonización del intestinoDiseminación al tracto urinarioPersistencia en el arbol urinarioFacilita la respuesta inflamatoria
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Fimbrias P y severidad de la Fimbrias P y severidad de la IUIU
Prevalecen en pacientes con pielonefritis aguda especialmente en niños y mujeres sin desórdenes del tracto urinario
Puede haber mas de una copia del gen pap
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Fimbrias tipo 1Fimbrias tipo 1
Los receptores están presentes en
*varios tipos de células
*glicoproteínas secretadas
(TH e IgA)Son codificadas por los genes pil o fim
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Fimbrias tipo 1 y Fimbrias tipo 1 y severidad de la IUseveridad de la IU
Facilitan la persistencia de E.coli en en el tracto urinario (animales)
La expresión causa incremento de la severidad de la IU en niños (duración de la fiebre y leucocitosis)
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LIPOPOLISACARIDOLIPOPOLISACARIDO
Actividad endotóxica Actividad inflamatoria Inmunomodulador Similar a la ceramida Receptores : CD14 Los clones pielonefritógenos tienen un limitado
número de AgO Coexpresión con otros factores de virulencia
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HemolisinaHemolisina
Citotóxica para las células renales tubulares
Facilita la persistenciaLa concentración de Hb es menor en
niños infectados con cepas hemolíticas que en los infectados con cepas no hemolíticas
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Péptidos Péptidos quimiotácticosquimiotácticos
Derivados de la región N-terminal de las proteínas de E.coli
Son todos formilados: N-formil-metionil-leucil-fenilalanina (FMLP)
Activan fagocitos: citoquinas proinflamatorias, radicales oxígeno, lisozima
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Mecanismos de resistencia Mecanismos de resistencia del huespeddel huesped
Defectos en el flujo urinario>infecciones Defectos en el flujo urinario>infecciones FactoresFactores bactericidasbactericidas en la mucosa del en la mucosa del
tracto urinariotracto urinarioModificación de la adherencia : Modificación de la adherencia :
receptores análogos(PTH, IgA)receptores análogos(PTH, IgA)Expresión de receptores: la expresión de Expresión de receptores: la expresión de
globoseries depende del grupo sanguíneogloboseries depende del grupo sanguíneo P, ABH y estado secretorP, ABH y estado secretor
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Citoquinas e IUCitoquinas e IU
Origen celular :células epiteliales y no transformadas
Adherencia a través de fimbrias tipo1 y tipo P producen citoquinas por diferentes vías
Il-1alfa, IL1- beta,IL-6, IL-8, pero no TNF alfa Incrementan la expresión de moléculas de
adhesión en los leucocitos: piuria
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Rol de la inflamación en la Rol de la inflamación en la resistencia a la IUresistencia a la IU
¿Pro o contra?No se conoce cómo las bacterias son
eliminadas de las vías urinariasFagocitosis? Defensinas ? Oxido nítrico?
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La respuesta inmune en La respuesta inmune en la IUla IU
Local y sistémicaAnimales con respuesta inflamatoria
deficiente tiene mayor susceptibilidadLa resistencia natural depende mas de la
reacción inflamatoria que de la respuesta inmune específica
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IU- Etiología poco frecuenteIU- Etiología poco frecuente
Otras enterobacteriasBacilos gram negativos no fermentadoresCorynebacterium renaleStreptococcus beta hemolítico grupo BGardnerella vaginalisAnaerobios
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FisiopatologíaFisiopatología
Suele ser ascendente Los microorganismos provienen del
contenido intestinalExisten condicionamientos genéticos
bacterianos y del huespedExisten infecciones recurrentes
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DEFINICION DE TERMINOSDEFINICION DE TERMINOS
CURACION: Negativización de los cultivos durante y después del TTO.
PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis .
RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda semana
REINFECCION: Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.
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INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIOURINARIO
INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIOURINARIO
Formas ClínicasFormas ClínicasBacteriuria asintomática (BAS).Bacteriuria asintomática (BAS).Cistitis .Cistitis .Pielonefritis aguda y crónica.Pielonefritis aguda y crónica.
Formas ClínicasFormas ClínicasBacteriuria asintomática (BAS).Bacteriuria asintomática (BAS).Cistitis .Cistitis .Pielonefritis aguda y crónica.Pielonefritis aguda y crónica.
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BACTERIURIA BACTERIURIA
ASINTOMATICA (BASASINTOMATICA (BAS))
I . DEFINICION : - Es la multiplicación de bacterias
uropatógenas en algún punto de la vias urinarias . Excepto la zona distal de la uretra , en ausencia de síntomas en las vias mencionadas .
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II.II. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAII.II. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El embarazo no la aumenta , excepto si se hace cateterismo .
La mayoria de gestantes con BAS la presentan desde el inicio del embarazo .
En poblaciones de alto riesgo 10% y en las de bajo riesgo 2% .
25% si se cultiva Gardnerella vaginalis , ureaplasma urealyticum .
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-Multiparidad.Multiparidad.
-Estado socio--Estado socio-económicoeconómico
-Rasgo drepanocitico .-Rasgo drepanocitico .
II . II . EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
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IV . IV . IMPORTANCIA CLINICAIMPORTANCIA CLINICA
La BAS es un riesgo significativo para la salud : realizar “SCREENING” .
El embarazo predispone a Pielonefritis si existe BAS .
30 – 40 % de gestantes con BAS no tratada desarrolla Pielonefritis y solo 3% si reciben Tto. .
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V V . DIAGNOSTICO . DIAGNOSTICO Se basa en cultivos cuantitativos de orina (1º visita pre-natal). Muestra “Limpia” de chorro medio de micción .
Una muestra >10 Ufc/ml : 80% bacteriuria verdadera . Dos muestra > 10 Ufc/ml : 91%bacteriuria verdadera . Tres o más muestras >10 Ufc/ml : 95% bacteriuria
verdadera . Cateterismo :10 96% bacteriuria verdadera .
10 50% bacteriuria verdadera . Punción suprapúbica :cualquier número de bacterias .
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VI . VI . COMPLICACIONESCOMPLICACIONESA) MATERNAS Pielonefritis Aguda Anemia Pre - Eclampsia Enfermedad Renal Crónica
B) FETALES Parto Pre – Término Bajo peso al nacer
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MANEJO DE LA BACTERIA MANEJO DE LA BACTERIA ASINTOMATICA (BAS)ASINTOMATICA (BAS)
1.-Antibioticos Orales Cotrimoxazol (Bactrim F. Septrin F) 160/800 cada 12 horas
(no en 1° y 3° trimestre). Nitrofurantoina: 100 mg. Cada 6 horas (no en deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa). Ampicilina + sulbactan (Unasyn) 500 mg. Cada 6 horas . Amoxicilina + ácido clavulánico (Clavulin); 500 mg. Cada 6
horas . Cefalosporinas 1° generación
Cefalexina (Keflex . Ceporex)500mg. Cada 6 horas Cefadrina (Velocef) 500 mg. Cada 6 horas Cefadroxilo (Duracef) 500 mg. Cada 8 horas
Durante 5 – 7 días
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2.2. SeguimientoSeguimiento
20-30 % de mujeres con BAS tienen infección persistente o recurrente
Por lo tanto : Urocultivo control al 7mo día de finalizar tratamiento .
-Si es NEGATIVO (70-80 %) Urocultivo mensual hasta el parto
-Si es POSITIVO (20-30 %)
Tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 2da generación : (2do CICLO)
Cefaclor (Ceclor AF) 500 mg. Cada 12 hras.
Cefuroxime (Zinnat) 500 mg. Cada 12 hras
Vo x 7 días
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Urocultivo control al 7mo día de finalizado 2do ciclo de tratamiento
-Si es NEGATIVO (40%) Urocultivo mensual hasta el parto Si es POSITIVO: A+BA) CefalosporinasA) Cefalosporinas de 3ra generación hasta esterilizar la orina (3er Ciclo) .*Cefixima (Denvar )400 mg. c/24 h.*Cefetamet Pivoxil (Globocef )500 mg c/12 h.*Cefodizima (Modivid )1 gr. VIV o VIM/día por 5 días
B)Terapia SupresivaB)Terapia Supresiva : hasta después del parto *Nitrofurantoina 100 mg. / noche
*Ampicilina 500 mg / noche-Urocultivo mensual hasta después del parto .-Evaluación urológica 3-6 meses despues del parto .
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CISTITISCISTITIS
I. DEFINICION: Infección bacteriana superficial de la vejiga, uretra o de ambas.
II. INCIDENCIA 13 % . El tratamiento de BAS no disminuye incidencia
de cistitis . En la cistitis las bacterias se localizan en la
vejiga en el 92 – 95 % .II . ETIOLOGIALos mismos microorganismos que producen BAS .
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IV. CUADRO CLINICOIV. CUADRO CLINICO
-Disuria -Polaquiuria-Urgencia-Tenesmo-Molestia suprapúbica-Exámenes auxiliares
*Urocultivo :100 a 100.000 Uf. Col/ml (indispensable sólo en caso de duda Dx) .*GRAM en orina s/c : bacteriuria , hematuria .*Piuria 10 leucocitos / mm orina .
CISTITIS
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V . DIAGNOSTICO DIFERENCIALV . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VulvovaginitisUretritis ( gonococica , clamidias )Trigonitis mecánica ( cistocele )
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VI. MANEJO DE LA CISTITIS VI. MANEJO DE LA CISTITIS
Ambulatorio con antibióticos orales propuestos para BAS Durante 5 – 7 diarias
- Nitrofurantoina 100mg. c/ 6 h. - Cefadroxilo 500 mg. c/ 12 h -Cefuroxima 500 mg. c/ 12 h. - Cotrimoxazol 160 / 800 c/ 12 h . Debido a que los gérmenes en la Cistitis se localizan en
la vejiga el tratamiento a dosis única puede ser útil ; sin embargo hay que tener presente que los síntomas de Cistitis pueden preceder a los de Pielonefritis .
Las recurrencias ocurren en el 17% de allí que es necesario urocultivo control al 7mo día de terminar la antibioticoterapia .
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PIELONEFRITISPIELONEFRITIS
I . DEFINICION Es la inflamación de la pelvis (pielo) y del tejido renal
(nefritis ).II . INCIDENCIA 1 – 2% de embarazos .Depende de la prevalencia de
bacteriuria asintomática (BAS) y si esta recibe o no tratamiento .
Es la complicación médica grave más frecuente del embarazo .
La mayoria de casos se presentan en el 2do y 3er trimestre del embarazo .
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III . PATOGENIAIII . PATOGENIA
Uropatogenos procedentes de la flora intestinal (Reservorio) Ascenso por la uretra (Vía canalicular)
()Horas Bacterias en en la vejiga El reflujo vesicoureteral permite a las bacterias ascender al
parenquima renal 6Horas Bacterias en tubulos colectores proximal y distal
Epitelio tubular normal (sin daño todavía)24Horas Activación de macrofagos por bacterias y endotoxinas
Liberación de citocinas , mediadores de inflamación , oxido nítrico
48Horas Respuesta inflamatoriaMigración de neutrofilos polimorfonucleares /fagocitosis/isquemiaLiberación de radicales libres de oxigeno y enzimas lisosómicasMayor permeabilidad vascularLesión tubular/Necrosis Tisular/Edema
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III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN
EL EMBARAZOEL EMBARAZO Hidroureter
. Comprensión mecanica por útero gestante en 2do trimestre .
. La progesterona produce disminución del tono y del peristalismo. Cambios Vesicales
. Disminución del tono .
. Mayor capacidad de llenado .
.Vaciamiento incompleto .Producen reflujo vésico-ureteral
Cambios en las defensas intrísecas de la orina. PH aumenta. Aminoaciduria aumenta.. Glucosuria aumenta
Favorecen crecimiento bacteriano
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IV . ETIOLOGIAIV . ETIOLOGIA
Microrganismos semejantes a los descritos en BAS .
V . SIGNOS Y SINTOMASV . SIGNOS Y SINTOMAS Fiebre: temperatura en agujas > 40° C Escalofrios y temblor Dolor en los flancos (85%) Hipersensibilidad a la percusión en el ángulo costo-
vertebral (PPL+) Síntomas de vías urinarias bajas (40-45 %) Anorexia , náuseas y vómitos (25%) Síntomas generalizados : cefalea , fatiga y mialgias.
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VI . DIAGNOSTICOVI . DIAGNOSTICO
Signos y síntomas . Orina aséptica .
.Gram en orina s/c : bacteriuria (1-2 por campo).
. Piuria : > 10 leucocitos por ml de orina (95%): solo sugiere .. Cilindros de leucocitos .. Urocultivo : 10 Uf Col/ml de un único
microorganismo Los recuentos pueden ser menores o incluso
negativos
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VII . EXAMENES AUXILIARESVII . EXAMENES AUXILIARES
Gram en orina s/c . Urocultivo y antibiograma . Hemograma (Hm). Hemocultivo . Urea y creatinina
V . COMPLICACIONESV . COMPLICACIONES Shock Séptico : 1 –3 % Falla orgánica múltiple
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EFECTOS ADVERSOS EN EL EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZOEMBARAZO
Amenaza de parto y parto prematuro .Bajo peso al nacer .Daño cerebral fetal por hipoperfusión
cerebral debido a la hipoperfusión uterina (después del 2do trimestre )
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MANEJO DE LA PIELONEFRITIS MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDAAGUDA
Hospitalización Medidas generales
. Reposos en DLI
. Monitorización de funciones vitales y balance hídrico (Diuresis):Detección temprana de shock séptico .
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Terapia Hídrica Terapia Hídrica Están deshidratadas por fiebre , vómitos e hiporexia .Administrar cristaloides endovenosos : solución salina , dextrosa 5% AD + Lactato Ringer a goteo suficiente para establecer diuresis de 30-60 cc/hora .
Terapia Antibiótica Terapia Antibiótica La elección es empírica y no es necesario el urocultivopara iniciarla .Es indispensable el GRAM .
*SI HAY GERMENES GRAM (+)*SI HAY GERMENES GRAM (+) : Terapia doble : -A óB ó C+Ampicilina .
- Sulbactan 1.5 gr. VIV c/8h.
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*SI SOLO GERMENES GRAM (-):*SI SOLO GERMENES GRAM (-):
A. CEFTRIAXONA (Rocephyn , Cefalogen ): 1gr. VIV c/12h. x 3 días .
B. ASTREONAM (Azactam) 1gr. VIV x 3 días .CEFTAZIDIMA (Fortum): 1 gr. C/8h.VIVx 3 días
C. AMINOGLUCOSIDOS :Amikacina
(Amikin ): 15 mg/Kg-p ó 1gr. VIV. C/24h. , lento en no menos de 15 minutos x 3 días . O
Gentamicina (Gentalyn)3.6 mg/Kg-p ó 240 mg c/24h , lento x 3 días .
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*SI HAY RESPUESTA TERAUPETICA PREVISTA
Continuar con :
AMPICILINA -SULBACTAN (Unasyn ) 375 mg. C/6 h ó
CEFACLOR (Ceclor AF ) 500mg. C/12 h ó
CEFUROXIMA (Zinnat ) 500 mg . C/12 h .
Hasta completar 14 días
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SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Urocultivo al 7mo. Día de determinado el tratamiento antibiótico :
NEGATIVONEGATIVO Sin antecedentes de ITU : Urocultivo mensual hasta el
parto . Con antecedentes de ITU : “Terapia Supresiva ” 50-100
mg. diarios de NITROFURANTOINA + UROCULTIVOS mensual hasta el parto .
POSITIVO POSITIVO : 20-23 % recidivan como BAS o Pielonefritis Tratamiento Antibiótico hasta esterilizar la orina +Terapia
Supresiva +Urocultivo mensual hasta despues del parto. Evaluación Urológica 3-6 meses post parto .
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*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA PREVISTA*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA PREVISTA
Investigar las causas
• MICROORGANISMOS RESISTENTES·Elección del antibiótico de acuerdo al
antibiograma y tratamiento por 14 días . · SEGUIMIENTO :
Urocultivo al 7mo día de finalizado el tratamiento si es negativo y no hay factores de complicación Urocultivo mensual hasta el parto ; pero si lo hubieran :
Terapia supresiva + urocultivo mensual hasta después del parto + evaluación urológica 3-6 meses post-parto .
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RESISTENCIA BACTERIANA
PAMDR SAMR BLEE
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ProPro yy contracontra de los AM BLde los AM BL Se pueden usar en todos los grupos etarios y
durante el embarazo Efectos colaterales vinculados sólo en general
con hipersensibilidad Elevada resistencia en el medio extra e intra
hospitalario Selección de microorganismos resistentes en el
contenido intestinal y posterior diseminación La R mas importante está mediada por
plásmidos
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ProPro / /contracontra de los nitrofuranos de los nitrofuranos
Actividad constante sobre E.coliActividad sobre cocos gram positivosMínimo incremento de la resistenciaAusencia de actividad sobre P.mirabilisPoca concentración en parénquima renal
y prostático
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ProPro y y contracontra de la TMP-SMX de la TMP-SMX
Excelente concentración en vaginaAlta eficiencia de erradicación de E.coli
cuando es sensible Apta para profilaxisMas de 20% de R de alto nivel frente a
E.coliPuede seleccionar E.faecalis en el
contenido intestinal
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ProPro y y contracontra de los AG de los AG
Son removidos por filtración glomerular y reabsorbidos por los túbulos
Acumulación progresiva en el parénquima renal Son dosis dependiente (posibilidad de la
monodosis diaria) Vía parenteral únicamente Nefrotoxicidad / ototoxicidad Se deben monitorear en pacientes con
insuficiencia renal
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AM-FluorquinolonasAM-Fluorquinolonas
Resistencia1-mutaciones en la subunidad A de la
girasa2-modificaciones de la topoisomerasa IV3-alteración de las porinas4-fallas en la mc (dependiente de energía)5-incremento del eflujo
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Actividad antibacteriana de las Actividad antibacteriana de las FQFQ
Bacterias gram negativas aerobiasBacterias gram positivas aerobiasMicobacteriasActividad bactericidaEfecto pos-antibiótico (PAE)Sinergia con otros AMEfectos inmunológicos
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Estrategias para minimizar la Estrategias para minimizar la resistencia bacteriana frente a FQresistencia bacteriana frente a FQ
Usar la > dosis posible No prolongar su uso No reiterar su uso en episodios sucesivos Evitar el uso de drogas que puedan
disminuír su concentración(aluminio, magnesio, vitaminas-Fe, etc)
Combinación con otros AM
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ProPro yy contracontra de las FQde las FQ
Tienen bajo nivel de resistencia frente a los microorganismos productores de IU
Actividad frente a Ct y Uu Excelente nivel renal y prostático (cipro, ofloxa ) Su R NO es codificada por plásmidos Biodisponibilidad por vía parenteral y oral No puede administrarse durante el embarazo y
lactancia