INFECÇÃO EM CIRURGIA Prof. Aldo Medeiros - 2011
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INFECÇÕES HOSPITALARES
70% em casos cirúrgicos
30% em casos clínicos
Custos anuais diretos e indiretos:
Aproximadamente um bilhão de dólares
(USA)
INTRODUÇÃOInfecção pós-operatória:
Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidadeAumento da permanência hospitalarAumento dos custos
Infecção hospitalar:Processo infeccioso causado por microrganismo
adquirido dentro do ambiente hospitalar.Infecção comunitária:
Origem na comunidade
INFECÇÃO HOSPITALAR:
10% das internações
Aumento da internação em 4 a 26 dias
(média 15)
Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/
paciente.
PRIMEIRO EVENTO
Trauma tecidual
Resposta Inflamatória
Recuperação
Macrófagos Ativados
Resposta Inflamatória Amplificada
FMOS
Morte
SEGUNDO EVENTO
Infecção Endotoxemia
Isquemia
Lesão / Evento Inicial
Infecção - Choque – Tecido Necrótico
F M O S
Disfunção de Órgãos
Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Insuficiência
Intestinal - TB
Insuficiência Microcircultória
Macrófagos Resposta
Inflamatória
Resposta Hipermetabólica
INTERESSE PELO TEMA
Aumento dos custos
Crescente público bem informado
Riscos de cobranças judiciais
Criação e valorização das CCIH
(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)
Classificação das feridas cirúrgicas(American College of Surgeons)Limpas
Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados;
Feridas não traumáticas, sem inflamação;Não houve falha na anti-sepsia e na técnica
cirúrgica.
Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.
Feridas potencialmente contaminadasTractos gastrointestinal, urinário e
respiratório penetrados;Contaminação não significativaPequena infração da técnicaÁreas de difícil anti-sepsia.
Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.
Feridas contaminadas
Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário;
Feridas traumáticas com menos de 6 horas;
Processo inflamatório sem pús;Grandes falhas na técnica de anti-sepsia.
Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.
Feridas infectadas ou sujasPresença de pus;Vísceras perfuradas;Feridas traumáticas com mais de 6 horas de
evolução.
Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados
TIPOS DE INFECÇÃOINFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:
Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente
Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente.
- A mais freqüente das infecções cirúrgicas
Há a presença de pús
Grande dificuldade de registro Geralmente ocorre após alta hospitalar. Necessário ambulatório de controle pós-operatório
Infecção de ferida: fatores externosAs mãos do cirurgiãoAs mãos da equipe de apoio
Enfermagem, residentes, estudantes, etc.
A pele do pacienteHospitalização pré-operatóriaDuração da operaçãoTécnica operatória
INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO
Tratamento essencialmente local
Retirar os pontos
Debridar tecidos necróticos
Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio
0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de
abelha.
Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e
infecções à distância (urinária, respiratória, etc).
INFECÇÃO URINÁRIA
2a infecção pós-operatória mais freqüente;
> 100.000 colônias de bactérias/ml de urina;
Disúria, febre e calafrios
Estreita relação com sondas vesicais40 a 50% após 10 dias de uso da sonda
Coletores urinários abertos: Prevalência de infecção: 95%
Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
3a infecção pós-operatória mais freqüente.Infecções altas: traqueobronquites;Pneumonia: elevada mortalidade; dor,
febre alta, alterações radiológicas.Abscesso pulmonar e empiema pleural.
Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural;
Quadro grave, elevada mortalidade.
PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR
Abscesso abdominal e peritoniteColeções purulentas intra-abdominais
localizadas ou difusas;Sinais de irritação peritonealDiagnosticados em exames por imagem.
Ultra-sonografiaTomografia computadorizadaRadiografia simples do abdome
INFECÇÃO EM CIRURGIA
Fatores de risco
Fatores bacterianos:
Número de bactérias: acima de 105 por grama de
tecido
Contaminação endógena
Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede
bacteriana são endotoxinas
Aeróbicas produzem mais infecção de ferida
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTEIdade (crianças e idosos)Diabetes mellito (alta susceptibilidade)Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas,
espaço morto, duração das operações)Câncer (inibição da função celular, linfócitos,
fagocitose)DesnutriçãoDoenças associadas (infecciosas ou não)Internação pré-operatória (quanto maior o
tempo, mais infecção)
FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
Duração das operações
Operações de emergência (alto risco)Considerar: risco cirúrgico, potencial de
contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc);
Ambiente cirúrgico
Ambiente de enfermarias
Banho pré-operatório
FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕESTricotomiaPreparo da pele
Soluções degermantes de PVPI e clorexidinaUso de drenos
Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração.
PrótesesDificultam as defesas; só em operações
limpas; assepsia rigorosa
FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (NNIS)
Grau de contaminação das feridas
Classificação do estado de saúde do
paciente ASA (1,2,3,4,5)
Duração das operações
ETIOLOGIA DA INFECÇÃO
Operações limpasA fonte é a própria pele (Gram +): Staph. AureusEm áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram -
Enterobacter, Proteus, Escherichia coli
Operações contaminadas e infectadas:Penetração de víscera ôca
Depende da microbiota da víscera afetada Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
Eminentemente clínicoFebre vespertina, febre alta e calafriosNáuseas, vômitos, taquicardia, distensão
abdominal e oligúria.
LaboratórioLeucocitose, plaquetopenia, Anemia (baixa do hematócrito), Albuminemia baixa
DIAGNÓSTICO
Cultura e antibiogramaSe há sondas e catéteres, devem ser retirados
Ponta da sonda para cultura Cuidados na contaminação
Nas infecções profundas e cavitáriasExames de imagem:
Ultra-sonografia Tomografia computadorizada, Ressonância, Med.
Nuclear
DIAGNÓSTICO - tipos de germes Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa,
linfangite.
Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou
avermelhado, inodoro. Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide.
Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso
USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais
Boa vascularização dos tecidosGerme mais provável (cultura e antibiograma)
Nunca usar indiscriminadamenteEfeitos tóxicos dos antibióticosVia de administração adequadaDose e tempo de administração corretos
ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
Agentes simplesAmpicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases); Ceftriaxona, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ertapenem;
(Carbapemases)
Combinação de agentesAminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina +
metronidazol)Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicinaCefotaxima ou ceftazidima + metronidazol
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Operações limpas: não usarExceções:
Pacientes acima de 70 anos Desnutridos e imunodeprimidos Implante de próteses Esplenectomias Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos Diabéticos Obesos Operações prolongadas
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICOPotencialmente contaminadas
Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc Usar em: colectomias, prostatectomias,
histerectomias, etc
Contaminadas: usar antibiótico profilático
Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Princípios básicos da profilaxiaEspectro: dependência do perfil de
sensibilidade bacteriológica do hospital;Farmacocinética: meia vida, via de excreçãoInício do uso e duração: dose única, na
indução anestésica, via endovenosa.A cada 2 horas de operação, nova doseCusto
ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL
OPERAÇÕES BACTÉRIAS ANTIBIÓTICOS
Herniorrafias Gram positivas Cefazolina
Biliar, hepática, pancreática
Gram positivas Cefazolina
Esofageanas Gram pos. e neg. Cefazolina
Gastroduodenal Gram pos. e neg. Cefazolina
Cólon, reto, íleo Gram neg. e anaeróbios
Cefoxitina
Trauma abdomin. penetrante
Gram neg. e anaeróbios
Cefoxitina
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Baseia-se em dois pilares:
1 - Sistema de vigilância epidemiológica Informações precisas Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias
2- Educação da comunidade hospitalar Influencia comportamentos Estabelece normas e procedimentos Modifica resultados
(CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar