INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO - fmb.unesp.br · no tratamento do infarto agudo do miocárdio com...
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Leonardo A M Zornoff
Departamento de Clínica Médica
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
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Definição Injúria irreversível do tecido cardíaco em consequência de baixa perfusão
tecidual
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IAM - Fisiopatologia
< 10%
90%
Aterosclerose Outros
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DAC Manifestações Clínicas
Insuficiência Coronariana
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA
SÍNDROME ISQUÊMICA AGUDA
Angina estável
Angina instável/ IAM sem supra ST
Morte Súbita
DAC
IAM com supra ST
Cardiopatiaisquêmica
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IAM com supra de ST Fisiopatologia
Fatores Extrínsecos
Fatores Intrínsecos
Placa Vulnerável ⇒ Perda da integridade
Trombo Oclusivo
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Complicações da Placa Aterosclerótica
Ruptura
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Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
1) Fatores extrínsecos Alterações hemodinâmicas Alteração da hemostasia
2) Fatores intrínsecos (Composição da placa) Capa fibrosa fina Grande número de macrófagos Núcleo de gordura volumoso (>50%)
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Determinantes da Vulnerabilidade da Placa
Implicações: detecção da placa instável e estabilização da placa
Células inflamatórias
Núcleo lipídico grande
Capa fibrosa fina
Placa vulnerável
Capa fibrosa espessa
Núcleo lipídico pequeno
Placa estável
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IAM - Fatores de Risco Interheart
90% dos casos de IAM em 52 países APO B/APO A1 (LDL/HDL) Tabagismo Diabetes melito Hipertensão arterial sistêmica Obesidade abdominal Estresse psicosocial Consumo de frutas e vegetais Consumo moderado de álcool Atividade física
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IAM - Diagnóstico Revisado Elevação das troponinas (>2xx normal) + Sintomas de Isquemia ou ECG (Supra de ST, onda Q ou novo BRE) ou Imagem (Anormalidades regionais de
movimentação)
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Evolução Temporal da Morte Celular Miocárdica
Endocárdio
Epicárdio
Cavidade VE
1 HORA
2 HORAS
3-4 HS
4-6 HS
Reimer et al. Circulation 1977; 56: 786-94
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Papel do Trombo Oclusivo na Fisiopatologia do IAM
Estudos Angiográficos
IAM transmural (< 6 hs)
Trombose coronária oclusiva
90%
DeWood et al. N Engl Med J 1980; 303: 897-902
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Tratamento do IAM com Supra ST
↓ Injúria Isquêmica (Reperfusão)
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Reperfusão: Indicações
Dor precordial típica >20 min e ≤ 12 horas
Supra de ST em pelo menos 2 derivações que explorem a mesma parede
E
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Técnicas de Reperfusão
< 2 hs de sintomas
Melhores Resultados
Fibrinólise
Angioplastia
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Reperfusão: Consequências
Bloqueio de ramo
esquerdo
Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105
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Reperfusão: Consequências
↓ tamanho do infarto ↓ aneurisma ↑ estabilidade elétrica ↓ remodelação ventricular ↓ disfunção ventricular ↓ mortalidade
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Braunwald 2001
Reperfusão: Consequências
TIMI 0 Oclusão
TIMI 1 Penetração
TIMI 2 Fluxo lento
TIMI 3 Fluxo normal
Mor
talid
ade
(%)
9,3%
6,1%
3,7%
p= 0.003 vs TIMI 0/1
p< 0.0001 vs TIMI 0/1
p< 0.0001 vs TIMI 2
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Critérios de Reperfusão
Melhora da dor Restauração de estabilidade hemodinâmica Restauração de estabilidade elétrica Melhora do supra ST (>50%)
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Reperfusão: Consequências
Injúria por reperfusão - Injúria que ocorre como resultado direto da
restauração do fluxo sanguíneo coronário
Significado clínico - Disfunção Cardíaca (Miocárdio Atordoado) - Responsável por ± 50% do tamanho final do
infarto - Arritmias (Benignas/Malignas)
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Lesão por Reperfuão Mecanismos
Mitocôndria
Estresse oxidativo
Inflamação
↑ Ca
Injúria
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Miocárdio Atordoado
Histórico
Heydrickx, 1975 Disfunção contrátil pós-isquemia (oclusão coronária):
5 min → disfunção mecânica 3 hs
15 min → disfunção mecânica 6 hs
Braunwald e Kloner, 1982 Miocárdio atordoado
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Miocárdio Atordoado
Definição
Disfunção ventricular prolongada devida a breve
período de isquemia
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Miocárdio Atordoado
Conceito
Dois requisitos: 1) A disfunção mecânica, não importando a
gravidade ou a duração, é totalmente
reversível
2) A disfunção não é causada primariamente pelo
déficit de perfusão
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Miocárdio Atordoado Mecanismos
Proteínas Lipídios
↑ Ca
Proteases
Isquemia/Reperfusão
Disfunção Cardíaca
↑ EROs
Proteólise (troponina I/α-actina)
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Miocárdio Atordoado Prevalência
Difícil Pouco Utilizado
Disfunção Reversível/Fluxo Normal
Prevalência Desconhecida
Diagnóstico do Miocárdio Atordoado
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Miocárdio Atordoado Prevalência
249 pacientes IAM anterior
Terapia de referfusão
Disfunção sistólica com FE < 55%
Ecocardiograma (dias 1,14 e 90)
22% recuperação completa 53% recuperação parcial Solomon SD Ann Int Med 2001
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Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Citocromo P450
Glicose Oxidase
↑ TE Mitocondriais
Catecolaminas
↑ Xantina Oxidase
↑ NADPH Oxidase Cicloxigenase
Lipoxigenase
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Lesão por Reperfusão Sistemas Antioxidantes
Reperfusão
↓ Glutationa
↓ Catalase
↓ Tioredoxina
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Reperfusão
Sistemas Antioxidantes
Produção EROs
Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Reperfusão Estresse oxidativo
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Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo
Proteínas
↑ EROs
Lipídeos
Isquemia/Reperfusão
Lesão Celular
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Lesão por Reperfusão Cálcio
Ativador Contração
Agente Agressor
Cálcio
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Lesão por Reperfusão Cálcio
↓ Na-K-ATPase
↑ Na
Ca (Na-Ca)
↑ Na-H
↑ Na
Isquemia/Reperfusão
Calpaínas (1)
Lesão Celular
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Lesão por Reperfusão Mitocôndria
↑ Permeabilidade Mitocondrial
↑ Poros Mitocondriais
Lesão Celular
Isquemia/Reperfusão
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Lesão por Reperfusão Inflamação
Leucócitos Complemento
Isquemia/Reperfusão
No-reflow
Moléculas de Adesão
Citocinas
Disfunção Microvascular
AA Epicárdica Pérvia E
Lesão Celular
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Reperfusão e Morte Celular Isquemia/Reperfusão
Lisossomos
↑ Catepsinas
Degeneração vacuolar
Autofagia
↑ FAS
↑ Caspases
Fragmentação DNA (membrana íntegra)
Apoptose
↓ ATP
Alt. iônicas
↓ Integridade membrana
Necrose
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Processos Biológicos da Morte Celular por Reperfusão
Resumo
↑ Permeabilidade Mitocondrial
Morte Celular
Disfunção Microvascular
Ativação de Sinalização Intracelular
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Cardioproteção
Manipulação de eventos bioquímicos, moleculares e celulares durante a
isquemia/reperfusão com o objetivo de diminuir a morte celular
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Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica
Antagonistas Na-H
Bloqueador Mitocondrial
Antioxidantes
ModuladoresMetabolismo
Antiinflamatórios
Bloqueador Ca
Efeito -
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Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica
Hipotermia
Moduladores do ON
Antilinfócitos
Estimuladoresda adenosina
Inibidores do complemento
Estimuladores de K
Efeito - Inibidores da apoptose
Estimuladores da autofagia
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Lesão por Reperfusão Significado Clínico
Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105
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Conclusão
A terapia de reperfusão é a principal medida no tratamento do infarto agudo do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST