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INDUCTOCONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Emilia Isabel Martinez Rodriguez
Inducción del Trabajo de PartoEs la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas inicien en forma espontanea con el fin de tener un nacimiento por vía vaginal en las mejores condiciones perinatales.Método o intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas, produciendo borramiento y dilatación.
Conducción del trabajo de parto: Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal, su objetivo es lograr el parto de forma adecuada.
Anatomía y Fisiología del cuello uterino.
Cuerpo Uterino: 80%: musculo liso y 20% de tejido conectivo.Cuello uterino: formado por tejido conectivo con 5 a 15% de musculo liso.Estas fibras musculares son dependientes de ¨ambientes¨ hormonales mas que del estiramiento (Ley de Starling) para presentar fuerza contráctil.Cambios del cuello al final de la gestación:● Sufre degradación y disgregación de las fibras de colágeno●Aumento del contenido de agua convirtiendo al cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del útero provocando el borramiento y dilatación
Anatomía y Fisiología del cuello uterino
Cuello uterino: tejido conectivo fibroso donde la colágeno, elastina y proteoglucanos se conjugan con una parte celular de células de musculo liso, fibroblastos epitelio y vasos sanguíneo.
●Colágeno Fundamental I: 70%●Colágeno Fundamental III: 30%
DECORINA: aumenta al fin de gestación, este causa la dispersión de la colágeno que lleva a su desorganización. Evita perdida de la gestación.
Acido hialuronico: disminuye la producción de la colágeno al final de la gestación, reblandece el cuelloElastina.
Contraindicaciones:● Placenta de inserción baja
● Mala posición fetal
● Prolapso del cordón con feto vivo.
● Antecedentes de cesárea corporal
● Infección genital de la madre por papiloma-virus o herpes.
● Desproporción cefalopelvica
Indicaciones:● Ruptura prematura de
membranas.● Diabetes Mellitus● Enf. Hipertensiva
inducida por embarazo.● Muerte fetal.● Enf. Maternal● Embarazo de 41 sem.● Multipariedad
Indicaciones y Contraindicaciones de Inducto-conducción del trabajo de parto.
Para la realización de una Inducción la paciente:
●Debe tener una evaluación de su condición fetal.●Valoración de las condiciones cervicales, para ello se lleva una monitorización previa y valoración de acuerdo al índice de Bishop
Valoración Cervical previa a la Inducción
Medios para evaluar al cérvix como favorable o no para la inducción:
●Tiempo de inicio de la inducción hasta el inicio de contracciones de trabajo de parto efectivo.●Duración de los estadios del trabajo de parto.●Promedio de cesáreas luego de la inducción.
Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.
Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.
Score de Bishop modificado
Métodos no farmacológicos como Inductores del Trabajo de Parto●Provenientes herbolaricos: cornezuelo del centeno 600a.C.Actualmente la hoja de zarzamora, ruda, comino molido.
●Coito: esta ¨técnica¨ es basada en estimulación de los senos, con liberación de oxitocina, el orgasmo femenino que produce contracciones uterinas y el semen que incrementa las prostaglandinas de 10 a 50 veces en el moco cervical y que se encuentra de 2 a 4 horas pos eyaculado hasta 12 horas.
Despegamiento de membranas, método de inducción mas usado. Sus complicaciones son: infección cervical, prolapso del cordón, desprendimiento de placenta. Dilatadores Higroscopicos, basado en la absorción de agua.Dispositivos con balón. Sonda de Foley (30 a 50 mL de sol. Salina).
Farmacología de las Prostaglandinas y Oxitocina
Oxitocina y prostaglandinas, son los medicamentos mas comunes que se utilizan para provocar contracciones uterinas y maduracion cervical.Los Uterotonicos, incrementan el calcio intracelular o inhiben la adenilato ciclasa o la guanilato ciclasa, mientras que los utero-inhibidores disminuyen el calcio intracelular aumentando la produccion de AMPc o GMPc.
El calcio es estimulador de la enzima MLCK. Se une y activan las calmodulina formando el complejo calmodulina-calcio.
Oxitocina
Polipéptido de 9 aminoácidos.Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y
Trippett.Producción: núcleos supraópticos y
paraventriculares del hipotálamo.Secreción: hipófisis posterior, en forma pulsátil
hacia la circulación sanguínea.Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10
unidades.
Factores de Liberacion de OxitocinaDistensión uterina: reflejo de Ferguson.Estimulación mecánica del útero y vagina.Estimulación mecánica de los pezones.Estímulos emocionales.Estímulos osmóticos y químicos.Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza
Propiedades de Oxitocina
Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.Disminuye la filtración glomerular, excresión renal
de agua y electrolitos.En la fecundación inhibe la ovulación.
Propiedades de OxitocinaReceptores de oxitocina: se expresan principalmente
en la decidua, miometro y tejido mamario.Excreción: hígado y riñón.Metabolizada por la oxitocinasa.No tiene validez demostrada para inducir
maduración cervical.Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de
4 ó más.
Estructura Molecular
Farmacocinetica de la Oxitocina
La concentración plasmática de esta hormona se mantiene durante todo el embarazo y durante la fase latente y activa del trabajo de parto.
Se administra por cualquier via parenteral, una vez absorbida se distribuye en el liquido extracelular y no se une a proteinas, se necesitan de 20 a 30 min. Para que alcance su nivel estable en plasma. Vida media: 10 a 22 min.
Farmacodinamia de la Oxitocina
Oxitocina: estimula la contractilidad miometrial mediante el incremento de la concentración del calcio intracelular provocado por su liberación del retículo endoplasmico.El calcio liberado no es suficiente para la activación completa del mecanismo de activación miometrial, requiriendose calcio extracelular para una acción adecuada de la oxitocina.
Receptores miometriales de Oxitocina: se componen de 388 Ac. Y son de los mas grade y funcionales del organismo ya que median sus efectos a traves de proteinas G.Estos receptores no están en el útero no gestante, y aparecen en las células miometriales aproximadamente en la semana 13 del embarazo y aumentan su concentración hasta el termino, incrementandose hasta 5 veces.
Oxitocina en la ActualidadDosis altas de inicio con tiempos cortos de incremento
dan como resultado un mayor numero de distocias y cesáreas.
No existe un medicamento que pueda utilizarse con absoluta seguridad, pero esta hormona utilizada de forma racional y con análisis de cada caso, llega a ser segura y muy confiable.
Inducción con Oxitócica
Dosis inicial Incremento (mU/min) Tiempo (min).
Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1 a 2 2 15
Dosis alta L6 L6 15
6 6* 3,1 20 a 40
Efectos AdversosIntoxicación Acuosa: por su parecido estructural con
la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)
Prostaglandinas E2 como preinductor e inductor de la madurez cervical y del trabajo de parto
Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.
Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
La de mayor uso es la PG E2. Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal,
endocervical, extraamniótica.
Prostaglandinas E2 como preinductor e inductor de la madurez cervical y del trabajo de parto.
Estas se utilizan por el mecanismo que tienen para modificar las condiciones cervicales. Ocasionan reblandecimiento que se origina al disminuir la colágeno y otras proteasas que incrementan el acido Hialuronico y hacen que el cérvix sea flexible. Alteran el musculo liso del cérvix y útero; esta relajación facilita la dilatación, que ayudan al trabajo de parto, reduciendo el tiempo del mismo y el uso de oxitocina con menores dosis.Complicaciones: Taquisistolia y taquicardia fetal.Hiscencia de histerorrafia
Presentaciones Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg. Gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable (score
menor de 4).1 mg para todas las demás indicaciones.Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para el
segundo. No hay diferencias entre la administración
intracervial y las intravaginales (estas últimas son menos invasivas).
Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel.El gel tiene un efecto irreversible
Beneficios Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reducción en la frecuencia de cesáreas. Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48
horas.Reducción en el uso de analgesia peridural.
Reacciones adversasTrastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar,
náuseas, vómitos.Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisaFiebre (por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios)Alteraciones de la Presión Arterial
Misoprostol como preinductor e inductor del Trabajo de PartoProstaglandina sintética, desarrollada para la prevención de
ulcera péptica, encontrándose que en mujeres embarazadas producía contracciones uterinas. Se utiliza para interrupción de la gestación en el primero y segundo trimestre.
Dosis utilizadas: de 25 a 200 microgramos en vía oral.
Complicaciones: Taquisistolia y la hiperestimulacion.
ACOG dice que la mejor dosis es : 25 microgramos como dosis inicial y continuar cada 6 horas por un máximo de 3 dosis de acuerdo a la respuesta. Aplicación de oxitocina posterior si es necesaria.
Uso en muerte fetalIdeal para la inducción del trabajo de parto durante
el III trimestre. Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una
tasa de éxitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis
bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.
Maduración cervicalEs Basica por q reduce el riesgo de induccion
prolongada o fallida.Tecnicas:Laminaria (deriva de algas Laminarias japonica o
Laminaria digitata).Lamicel Cateteres (sonda Foley con globo de 30 mL)RU-486 o mifepristona
Inducción en Pacientes con Cesárea previaComplicación mas grave en mujeres q intentan un
parto y que tienen cesárea previa: ruptura Uterina. Clasificación de Ruptura Uterina: grado de viscera
involucrada.Espontaniedad: espontaneas y traumaticas.Grado de víscera involucrada: completas e
incompletas y totales o parciales.
Prostaglandinas en pacientes con cesárea previaProstaglandinas E2:IV, VO, Intra cervical o intra vaginal.Eficacia en maduración cervical, mejoría en dilatación y borramiento
cervical.PGE2 en estas pacientes representa una opcion segura en presencia de un
cerviz desfavorable.Misoprostol:Ventajas: costo y conveniencia.Superioridad en PGE2. tienen mayor incidencia ruptura uterina y de
solución de continuidad de la histerrorafia.Contraindicacion en estas pacientes (algunos estudios)Oxitocina: 0.83% de frecuencia en ruptura uterina o dehiscencia de histerrorafia, su
uso es seguro.