Dieta, farmaci, complicanze, controindicazioni della TAO 1 Giugno 2013, Mantova.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING Dr. Francesco Mastroeni.
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INDICAZIONI ECONTROINDICAZIONI
ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING
Dr. Francesco MastroeniDr. Francesco Mastroeni
CONSIDERAZIONI ANATOMICHEPreservazione dei nervi cavernosi contenuti nei “neurovascular bundles” (NVBs)
I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti della porzione laterale della fascia pelvica costituiti dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica.
I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1,5mm a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere meticolosa.
“ IF NEITHER NEUROVASCULAR BUNDLE IS PRESERVED, THE CHANGE FOR POTENCY POST
PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY ZERO”
WALSH
NERVE SPARING SURGERY
CANCER CONTROL
LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO
POSTOPERATORIO
INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING
PAZIENTE IDEALE
• Deve presentare una regolare funzione erettile documentata preoperatoriamente
• Motivato alla preservazione della funzionalità erettile
• Neoplasia deve essere monolaterale
• Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con basso Gleason score
• Apice indenne
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
I Pz. non sono candidati alla chirurgia nerve sparing, rimane anche in discussione l’esecuzione della prostatectomia radicale
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva
all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
La presenza di un nodulo palpabile all’apice è spesso indicativo di estensione extracapsulare della neoplasia. Stamey T.A., Villers A.A., McNeal J.E., et al
La percentuale di margini positivi a livello dell’apice è correlata al volume del tumore. Lepor, Partin , Stamey
Recidiva nel 30% dei casiEpstein , Walsh
Margini positivi a livello dell’apice nell’11-46% dei casi
Catalona, Smith
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva
all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
Lepor : J.Urol 2001
95 Pz. con k confinato sottoposti dopo asportazione della prostata a biopsia di 2-3 mm ant. e post. dei margini a livello dell’apice con esame al criostato
Risultati:
• 26% margini positivi di cui il 64% presentavano una lesione dell’apice
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva
all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
Valori di PSA elevato associato ad un alto grado depongono per un rischio elevato di recidiva e di metastatizzazione
Sokoloff : Urol Clin North Am 2001
Partin: Urol Clin North Am 2001Penson: J.Urol 2002Catalona: J Urol 1998Scardino: JAMA 1996
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Malattia localmente avanzata (T3c)
• Palpazione positiva
all’apice
• Gleason grade 5
• PSA > 20 ng/ml
• Impotenza preoperatoria
• La nerve sparing non va eseguita solo se è presente un deficit erettile completo, se il deficit è parziale è utile la preservazione dei NVBs al fine di una terapia medica post prostatectomia
Khoundary: Urology 1997
Possibile associazione contemporanea di impianto protesico
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
• Processi infiammatori• Esiti della biopsia prostatica
• La presenza di aderenze può essere un indice predittivo di potenziale sconfinamento della neoplasia
Lepor: J Urol 2001
• Necessaria esecuzione di biopsia intraoperatoria con esame istologico al criostato, se positivo escissione dei NVBs
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria di
mobilizzazione dei NVBs• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
AUA Commentary: Prostate-specific antigen best practice policy. Oncology 2000
L’esplorazione rettale sottostadia le neoplasie organoconfinate
Partin: J Urol 1993
601 Pz. sottoposti a PRR
565 T2c 52% malattia organo
36 T3c 19% confinata
Epstein e Soloway
La nervesparing non incide sui margini positivi
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
Partin Urol. Clin. North. Am. 2001
PSA è correlato con lo stadio patologico della malattia e la percentuale di m.organoconfinata diminuisce con l’incremento dei livelli di PSA preoperatorio
PSA <4 ng/ml: 75% m. organoconfinataPartin: J Urol 1993
Malattia organoconfinata
PSA < 10 ng/ml: 70-80 %PSA > 10 ng/ml: 35-40 %PSA > 50 ng/ml: 15-20 %Sanwick: Urology 1998NOMOGRAMMI: PARTIN 2001AURO Cooperative Group 1997
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
Il Gleason grade 4 in più del 50 % del tessuto prostatico biopsiato ha un carattere prognostico negativo per sconfinamento extracapsulare
Partin: Urol Clin North Am 2001Grado della neoplasia viene sottostimato nell’esame
bioptico nel 30% dei casi e sovrastimato nel 5-10 %
Gleason score 6:24% rischio di penetrazione extracapsulare29% rischio di margini positiviGleason score 7:62% rischio di penetrazione extracapsulare48% rischio di margini positiviGleason score 8-10:85% rischio di penetrazione extracapsulare59% rischio di margini positivi
CONTROINDICAZIONI
PROBABILITY OF EXTRACAPSULAR DISEASE AURO Cooperative Group 1997
PREOPERATIVE
GLEASON GRADE
CLINICAL
STAGEPSA
0-4 4-10 10-20 >20
Grade 1 cT1-2 16,7 29,5 35,7 43,2
cT3 68,9 81,2 85,1 88,7
Grade 2 cT1-2 19,4 31,9 38,3 46,0
cT3 71,3 82,9 86,5 89,8
Grade 3 cT1-2 30,2 45,8 52,8 60,5
cT3 81,7 89,7 92,0 94,1
Grade 4-5 cT1-2 47,6 63,9 70,1 76,3
cT3 90,4 94,8 96,0 97,1
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
• L’invasione perineurale è correlata fortemente alla penetrazione capsulare nel corrispettivo istologico dopo PRR (porzione postero-laterale)
Holmes, Walsh: Urology 1999Vargas: Am J Clin Pathol 1999• 17,5 % rischio di margini positivi
quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale
De la Taille: Urology 1999• 24 % rischio di margini positivi
quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale
CONTROINDICAZIONI
INVASIONE CARCINOMATOSA PERINEURALE
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
• Il volume del tumore è correlato con l’estensione extracapsulare e puo’ essere determinato in base al: numero di prelievi positivi durante la biopsia, al PSA ed alla TRUS Partin 2001
Scardino: Int J Urol 1998• Maggiore è il numero di campioni positivi
nella biopsia, superiore è il grado di aggressività della neoplasia e quindi di estensione extracapsulare
Graefen: J Urol 2001• 83% di Pz. Con 3 o più campioni positivi
nello stesso lobo presentano malattia extracapsulare
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria
di mobilizzazione dei NVBs
• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla
biopsia• 3 prelievi positivi dello
stesso lobo con biopsia a sestante
“ LIMITED CANCER”• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un
singolo frammento della biopsia (sestante) che non risulti superiore a 3mm di lunghezza con PSA density inferiore a 0,15
• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un due frammenti della biopsia (sestante) che coinvolga meno del 50% della lunghezza del frustolo con PSA density inferiore a 0,10
Epstein J.I., Walsh P.C.Carmichael M. et al. JAMA 1994
CONTROINDICAZIONI
Representative potency rates after radical retropubic prostatectomy
Study Potency Rates (%)
Jonler 1994 11
Ritchie 1989 12
Brendler 2000 18
Pedersen 1993 19
Leandri 1992 56
Catalona 1999 68% bil. 47% unil.
Drago 1992 66
Chang 2001 66
Quinlan 1991 68
Walsh 2001 71
Scardino et al. AUA 2000
PREOPERATIVE
POTENCY
PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS
Age< 60 Age 60.1-65 Age> 65
Full erection 69 49 42
Full erection,
recently diminished
54 36 30
Partial erection 40 25 21
Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile functionMulhallall J.P. Hotaling et a.
J.Urol. March 2002• 96 Pz. Età media 54aa. ( range 42-66)• 29 pz.(30%) pT1N0M0,67 (70%) pT2N0M0• Gleason score da 6 a 7• PSA inferiore a 10 ng/mlValutazione preoperatoria dei fattori di rischio vascolare (ipercolesterolemia,
diabete, ipertensione, fumo, coronaropatie e valutazione con cavernosometria e ecocolordoppler penieno
Valutazione postoperatoria con cavernosometria ed ecodoppler A 4-8-12 mesi.RISULTATILa ripresa della funzionalità erettile post-PRR non è correlata al numero di fattori
di rschio (p=0.09) ed al grado di insufficienza arteriosa unilaterale o bilaterale preoperatoria (p=0.16)
Prognosi peggiore in caso di fuga venosa preoperatoriaTerapia iniettiva intracavernosa postoperatoria
Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile functionMulhallall J.P. Hotaling et al.
J.Urol. March 2002
Montorsi et al. J.Urol.1997Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per 3
volte la settimana per 2 mesi.67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo sottoposto a
FIC postoperatoria20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativaL’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla
ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine di evitare la fibrosi degli stessi
• Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002 Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi
cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento dell’omeostasi peniena
NERVE SPARING
CAVERMAP
Il Cavermap è costituito da una complessa strumentazione che presenta la duplice funzione di “nerve stimulator” e di “tumescence monitoring”.
Il razionale del Cavermap è di:• individuare con maggiore facilità i NVBs e dunque
preservarli• individuare dopo la resezione dei NVBs i monconi
distali e vascolari nel caso di interposizione di grafts di nervo surale
Efficacy of first-generation Cavermap to verify location of cavernous nerves during radical prostatectomy: a multi-istitutional evaluation by experienced surgeonsWalsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS
• 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59)• 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i pazienti presentavano un Gleason score di 6• PSA inferiore a 10 ng/ml• 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale• 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale• 87,8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della
rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti
• LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP):- SENSIBILITA’ = 87,8%- SPECIFICITA’ = 54%
UROLOGY 2001
Intraoperative nerve stimulation predicts postoperative potency
Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr
• 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72)• 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz. (T2a), 7 pz (T2b)• 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score 5-6), 10 pz. (Gleason score
7), 2 pz. (Gleason score 8-10)• PSA medio 8.4 (range 1.8-47)• 41 pz. nerve sparing bilaterale• 22 pz. nerve sparing monolaterale• 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP
prima della rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti
UROLOGY 2001
Does epidural anaesthesia affect intraoperative nerve stimulation during radical prostatectomy?
Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R.
Pazienti che hanno ricevuto una anestesia epidurale prima della stimolazione con CAVERMAP hanno presentato una riduzione significativa nella risposta alla stimolazione nervosa (p<0.0001). Tale evento non si è verificato nei pazienti prima trattati con CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia epidurale.
J.UROL. 2002
CAVERMAPNERVE
SPARING
SURAL NERVE GRAFT
SURAL NERVE GRAFTPAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile
preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie
CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione)
TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device)
RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6-12 mesi fino a 18-24 mesi
(SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE(IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION
Scardino Urology 2001
NERVE GRAFTCavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats
Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C.
• Interposizione del nervo genitofemoraleRisultati
4 mesi di follow-up• 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi sottoposti
ad interposizione di grafts con n.genitofemorale• 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts• 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione
chirurgica dei nervi J.Urol. 1991
SURAL NERVE GRAFT• Escissione dall’arto inferiore destro• 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e successiva
incisione per rimozione • Identificazione della vena safena e suo dislocamento con
visualizzazione del nervo surale• Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale• 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting bilateralmente• Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti e ricostituiti in
parallelo per aumentare il diametro• Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione mediante
CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi sezionatiCanto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am 2001
Minimally invasive technique for sural nerve harvesting: techincal description and follow-up
Kim E.D., Seo J.T.
• 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del nervo surale attraverso “tendon stripper”
• Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al malleolo
• Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml
• Tempo di esecuzione di 15 minuti
• Nessuna infezione riportata
• 100% di sensibilità alla gamba
• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo
UROLOGY 2001
Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up
Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter Scardino.
• 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni• Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto autologo del
nervo surale• Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni
intracavernose o MUSE per 8 settimane• Valutazione con International Index of Erectil Function (IIEF) a 3-
6-12-18 mesi• Follow-up valutabile su 23 paz.• Risultati dopo 18 mesi • 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile spontanea• 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40-60%). • 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil. UROLOGY 2001
• CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’