Indicatori. Indicatori Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Indicatori misurabili...
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IndicatoriIndicatori
IndicatoriIndicatori
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori misurabili sulla base di dati routinari
mortalità intra-ospedaliera
trasferimenti ad altri ospedali
la frequenza di ricoveri ripetuti
le complicanze dei ricoveri
gli eventi sentinella
Indicatori
Set di indicatori di qualità dell’assistenza ospedaliera basati su dati di tipo
amministrativo (SDO)
•Evidenziare potenziali problemi di qualità dell’assistenza
•Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studi
•Monitorare i cambiamenti
Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and
Quality)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
•Revisione della letteratura per definire una lista di possibili indicatori validi e robusti
•Costituzione di diversi clinical panels per valutare la sensibilità clinica e suggerire la revisione degli indicatori proposti
•Coinvolgimento di esperti di codifica per la validazione dei codici (ciascun indicatore deve riflettere la condizione clinica studiata)
Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
•Validazione degli indicatori e dei codici tramite un’analisi empirica e l’utilizzo dei dati AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality).
•Definizione di un software e della documentazione per la pubblicazione da parte dell’AHRQ.
Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Set di indicatori organizzati in tre moduli
1) Prevention QI
Ricoveri evitabili in presenza di assistenza extra-ospedaliera migliore
Severità clinica prevenibile con assistenza più tempestiva o appropriata
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori 1) Prevention QI
• Polmonite batterica• Disidratazione • Gastroenterite pediatrica• Infezione dell’apparato urinario• Appendice perforata • Basso peso alla nascita • Angina senza procedure • Scompenso cardiaco• Ipertensione
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
1) Prevention QI
• Asma in età adulta • Asma pediatrica• Broncopneumopatia cronico-ostruttiva• Complicanze immediate del diabete • Complicanze tardive del diabete • Diabete non controllato • Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Set di indicatori organizzati in tre moduli
2) Inpatient QI
Mortalità intra-ospedaliera
Tassi di utilizzo di procedure (sovra-sotto-cattivo utilizzo)
Volumi di procedure
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
2) Inpatient QI:Mortality rates for conditions
•Acute myocardial infarction•Congestive heart failure•Gastrointestinal hemorrhage•Hip fracture•Pneumonia•Stroke
Mortality rates for procedures•Abdominal aortic aneurysm repair•Coronary artery bypass graft•Craniotomy•Esophageal resection•Hip replacement•Pancreatic resection•Pediatric heart surgery
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori2) Inpatient QI:
Hospital-level procedure utilization rates
•Cesarean section delivery•Incidental appendectomy in the elderly•Bi-lateral cardiac catheterization•Vaginal birth after Cesarean section•Laparoscopic cholecystectomy
Area-level utilization rates•Coronary artery bypass graft•Hysterectomy•Laminectomy or spinal fusion•Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
2) Inpatient QI:
Volume of procedures
•Abdominal aortic aneurysm repair•Carotid endarterectomy•Coronary artery bypass graft•Esophageal resection•Pancreatic resection•Pediatric heart surgery•Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
3) Patient safety indicators
Complicanze prevenibili
Eventi iatrogeni
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori 3) Patient safety indicators
•Accidental puncture or laceration •Complications of anesthesia •Death in low-mortality diagnosis-related groups (DRGs)•Decubitus ulcer•Failure to rescue•Foreign body left during procedure•Iatrogenic pneumothorax•Postoperative hemorrhage or hematoma•Postoperative hip fracture
Indicatori AHRQ
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
3) Patient safety indicators
•Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)•Postoperative respiratory failure•Postoperative sepsis•Postoperative wound dehiscence•Selected infections due to medical care•Transfusion reaction•Birth trauma - injury to neonate•Obstetric trauma - Cesarean delivery•Obstetric trauma - vaginal delivery with instrument•Obstetric trauma - vaginal delivery without instrument
Rilevazione di eventi Rilevazione di eventi
avversi avversi
(flussi informativi – (flussi informativi –
indicatori)indicatori) Esperienza dell’A.O. Niguarda
Criteri per lo screening dei casi da analizzare:
Indicatori estrapolati da sistema SDO - DRG (progetto ministeriale)
CLOS (conditional length of stay)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Progetto IndicatoriProgetto Indicatori
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE
Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99
Indicatori
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)
Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria.
Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.
Escludendo pazienti: •con diagnosi principale di DVT•ostetrici con MDC 14•con codice di procedura secondaria 38.7 quando
questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Conditional Length Of Stay
Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere.
Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Criticità• sottocodifica
• differenti stili di codifica (confronti)
• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici)
• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico
• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici
Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito:
www.qualityindicators.ahrq.gov
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Raccomandazioni AHRQ:Il sistema di indicatori è stato costruito
come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per
identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza.
No: strumento sanzionatorioNo: strumento decisionale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)
Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria.
Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.
Escludendo pazienti: •con diagnosi principale di DVT•ostetrici con MDC 14•con codice di procedura secondaria 38.7 quando
questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Conditional Length Of Stay
Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere.
Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Criticità• sottocodifica
• differenti stili di codifica (confronti)
• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici)
• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico
• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici
Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito:
www.qualityindicators.ahrq.gov
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Raccomandazioni AHRQ:Il sistema di indicatori è stato costruito
come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per
identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza.
No: strumento sanzionatorioNo: strumento decisionale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)
Progetto IndicatoriProgetto Indicatori
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE
Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99
Indicatori
IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY
INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES
IN ITALIAN HOSPITAL?IN ITALIAN HOSPITAL?
L. Bevilacqua, G. VighiG. Vighi, M. Bertuzzi, G. Muti, E. Falappi, C. Mazzali
Servizio Qualità M.C.Q., A.O. Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan – ITALY
Assessing QualityAssessing Quality Using Administrative Data Using Administrative Data
“I dati amministrativi sono utili come screening
nell’identificare problemi della qualità e
nell’individuare aree che potrebbero richiedere
una analisi approfondita”
L. Iezzoni, L. Iezzoni, Annals of Internal Medicine, 1997Annals of Internal Medicine, 1997
FinalitàFinalitàLo scopo del progetto è identificare e validare un set di indicatori di processo e di esito delle attività sanitarie, basato su dati amministrativi, al fine di misurare, comparare e infine migliorare la qualità dei fornitpori di salute. “Improving the quality of inpatient hospital services is a critical part of efforts to provide high quality healthcare.” (Ball et al, 1998)Abbiamo applicato un software per gli indicatori di qualità AHRQ (Agency Healthcare Research and Quality – www.ahrq.gov) al nostro database in un progetto multicentrico finanziato dal Ministero della salute (2002-2004).
Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni indicatori di qualità di processo e esito per le attività indicatori di qualità di processo e esito per le attività
sanitarie.sanitarie.
ASS 3 Alto Friuli, AO Verona, Regione Campania, Regione Regione LombardiaLombardia, ARS Marche, Regione Puglia, Regione Siciliana, Regione Molise, ARS Regione Toscana, AO Trento, ARS Lazio, Regione Umbria, Università di Tor Vergata, Università di Milano.
““Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99
Moduli AHRQ QIs: Moduli AHRQ QIs: 1.1. Prevention Quality Indicators (PQI) Prevention Quality Indicators (PQI) 2.2. Inpatient Quality Indicators (IQI)Inpatient Quality Indicators (IQI)3.3. Patient Safety Indicators (PSI)Patient Safety Indicators (PSI)
Complications of anaesthesiaComplications of anaesthesiaDeath in low mortality DRGsDeath in low mortality DRGsDecubitus ulcerDecubitus ulcer
Failure of rescueFailure of rescueForeign body left during procedureForeign body left during procedureIatrogenic pneumothoraxIatrogenic pneumothoraxSelected infections due to medical careSelected infections due to medical carePostoperative hip fracturePostoperative hip fracturePostoperative haemorrhage or haematomaPostoperative haemorrhage or haematomaPostoperative physiologic and metabolic derangementsPostoperative physiologic and metabolic derangementsPostoperative respiratory failurePostoperative respiratory failurePostoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosisPostoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosisPostoperative sepsisPostoperative sepsisPostoperative wound dehiscencePostoperative wound dehiscenceAccidental puncture or lacerationAccidental puncture or lacerationTransfusion reactionTransfusion reactionBirth trauma - injury to neonateBirth trauma - injury to neonateObstetric trauma vaginal with instrumentsObstetric trauma vaginal with instrumentsObstetric trauma vaginal without instruments Obstetric trauma vaginal without instruments Obstetric trauma caesarean deliveryObstetric trauma caesarean deliveryObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal with instrumentsObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal with instrumentsObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal without instruments Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal without instruments Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal caesarean deliveryObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal caesarean delivery
AHRQ - Patient Safety AHRQ - Patient Safety IndicatorsIndicators
Failure to Rescue…Failure to Rescue…
• È mirato a identificare pazienti deceduti in
seguito allo sviluppo di una complicanza.
• Analizza due differenti aspetti della qualità
delle attività sanitarie:
1. Efficacia nel salvare un paziente da una
pericolosa complicanza
2. Efficacia nel prevenire una pericolosa
complicanza
Failure to Rescue Failure to Rescue
InclusionInclusion Diagnosis (secondary diagnosis)Diagnosis (secondary diagnosis)
1.1. Acute Renal FailureAcute Renal Failure
2.2. Pulmonary Embolism / Deep Vein ThrombosisPulmonary Embolism / Deep Vein Thrombosis
3.3. PneumoniaPneumonia
4.4. SepsisSepsis
5.5. Shock / cardiac arrestShock / cardiac arrest
6.6. Gastrointestinal Haemorrhage / Acute UlcerGastrointestinal Haemorrhage / Acute Ulcer
PSI : Failure to rescuePSI : Failure to rescueDefinizione Decessi per 1.000 pazienti aventi la
complicanza specifica durante l’ospedalizzazione
Numeratore Dimessi con codice 4 (morte) per 1000 pazienti con lo stesso tipo di rischio
Denominatore Dimessi con complicanze di cure elencate nel “failure to rescue”.
Exclusion criteriaExclusion criteria
Pz 75 anni
Neonati in MDC 15 (prematuri)
Pazienti trasferiti a o da divisioni di cura per acuti
Pazienti trasferiti a o da ospedali di cura per acuti Pazienti provenineti da lungo degenze
Specifici per ciascuna diagnosi .
Tipo di indicatore
Livello del Provider (ospedale)
Aggiustamento rischio
età, sesso, DRG, comorbidità
Step del progettoStep del progetto
1.1. Revisione della letteratura e delle esperienze internazionaliRevisione della letteratura e delle esperienze internazionali
2.2. Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e
ampiamente applicabili, basati su metodologia AHRQ, ampiamente applicabili, basati su metodologia AHRQ,
focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta
frequenza e ampia possibilità di miglioramentofrequenza e ampia possibilità di miglioramento
3.3. Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità
nei database amministrativi esistentinei database amministrativi esistenti
4.4. Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del
training opportuno training opportuno
5.5. Determinazione della modalità di comparazione dei dati Determinazione della modalità di comparazione dei dati
attraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondentiattraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondenti
Steps del progettoSteps del progetto
6.6. Validazione degli indicatori scelti attraverso una Validazione degli indicatori scelti attraverso una
revisione critica delle cartelle, usando strumenti revisione critica delle cartelle, usando strumenti
specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la
prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda
da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni
cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa
scheda contiene una scala di correlazione e una di scheda contiene una scala di correlazione e una di
gradazione della severità dell’evento.gradazione della severità dell’evento.
Charged on database
Results - AO NiguardaResults - AO NiguardaThe AHRQ FTR software analysed all the 35.544 Inpatient Discharge Abstracts (IDA) of 2002 and
extracted 230 cases
7 cases excluded for codification errors7 cases excluded for codification errors
223 clinical records of FTR analysed:
91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or 91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or wrong use of ICD9 CM codes)wrong use of ICD9 CM codes)
132 right diagnosis:132 right diagnosis: 115 false positive115 false positive
17 true “failure to rescue”17 true “failure to rescue”
• 91 cases (41%) wrong diagnosis91 cases (41%) wrong diagnosis• 132 cases (59%) right diagnosis132 cases (59%) right diagnosis
59%
41%
right diagnosis cardiac arrest
72%
26%2%
1 inclusion diagnosis
2 inclusion diagnosis
3 inclusion diagnosis
Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8
Average number of diagnosis in all IDA = 2.6Average number of diagnosis in all IDA = 2.6
75%
24%1%
0 inclusion diagnosis
1 inclusion diagnosis
2 inclusion diagnosis
FTR (n=132): inclusion FTR (n=132): inclusion diagnosis on admissiondiagnosis on admission
IDA FTR inclusion diagnosisIDA FTR inclusion diagnosis
Inclusion diagnosis (n=132)Inclusion diagnosis (n=132)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
nu
mb
er d
iag
no
sis
Diagnosis
3 inclusion dg
2 inclusion dg
1 inclusion dg
1 1
3 3
3
2
4
4
3
0
1
2
3
4
5
6
7nu
mbe
r di
agno
sis
Diagnosis
True positives: diagnosis analysis
2 inclusion dg
1 inclusion dg
Failure to rescue: 17 true positivesFailure to rescue: 17 true positives
17 FTR veri positivi: analisi
• 24 diagnosi di inclusione; le cause di failure to rescue erano:– 17 mancanza di trattamento tempestivo
– 14 complicazioni prevenibili
• 5/17 comorbidità neoplastiche (29% vs 47%in tutti FTR)
• 8/17 nessuna comorbidità
• 4/17 altre comorbidità
Results - AO NiguardaResults - AO Niguarda 20022002: 35.544 Inpatient Discharge Abstracts
LOS (Length of stay) = 9.8 daysLOS (Length of stay) = 9.8 days
1335 deceases:1335 deceases:LOS = 15.3 daysLOS = 15.3 days
707 cases (excluded MDC 15 and 707 cases (excluded MDC 15 and 75 years) 75 years)LOS = 16.7 daysLOS = 16.7 days
17 true “failure to rescue” = 17 true “failure to rescue” = 2.4 %2.4 % LOS = 25.1 daysLOS = 25.1 days
There is a clear correlation between LOS and FTRThere is a clear correlation between LOS and FTR