Indicaons de réanimaon en oncologie thoracique€¦ · 2.4 [0.5 – 10] 13.1 [2.72 – 62] p <...
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I. Contexte• Défini'ons• Laloi• Principesdelaréflexion
II. Facteurspronos'quesdespa'entsporteursd’uncancerbronchiqueencasd’épisodeaigu
• Lepa'ent• Lecancer• Lapathologieaiguë
III. Aideàladécisionencasd'événementaigu• Différentespoli'quesd’admissionenréanima'on• Réflexionan'cipéesurlaconduiteàtenirencasd’aggrava'on• Proposi'ond’aideàladécisionenpathologierespiratoire
I. Contexte• Défini'ons• Laloi• Principesdelaréflexion
II. Facteurspronos'quesdespa'entsporteursd’uncancerbronchiqueencasd’épisodeaigu
• Lepa'ent• Lecancer• Lapathologieaiguë
III. Aideàladécisionencasd'événementaigu• Différentespoli'quesd’admissionenréanima'on• Réflexionan'cipéesurlaconduiteàtenirencasd’aggrava'on• Proposi'ond’aideàladécisionenpathologierespiratoire
Quelquesdéfini'ons� Limitation des traitements � non-optimisation d’un ou de plusieurs traitements � prévision d’une non-optimisation ou d’une non-instauration
d’un ou de plusieurs traitement(s) en cas de nouvelle défaillance d’organe
50% des patients vivants à l’issue du séjour en réanimation
� Arrêt des traitements � interruption d’un ou de plusieurs traitements
� La décision de limitation ou d’arrêt des traitements � ≠ arrêt des soins ou abandon de soins � réorientation de la stratégie de soins vers une stratégie
palliative Recommanda'onsdelaSRLF.Réanima'on.2010
Loisrela'vesauxdroitsdesmalades
• Loidu04mars2002diteloiKouchner• Loidu22avril2005diteloiLéoneW
– Interdic'ondel'obs'na'ondéraisonnable,soitl'administra'ond'actes«inu'les,dispropor'onnésoun'ayantd'autreeffetqueleseulmain'enar'ficieldelavie»
– Respectdelavolontédespa'ents:endroitderefusertouttraitement
Année Pa'ents(n)
Ven'la'onmécanique
(%)
Mortalitéenréanima'on
(%)
Mortalitéhôpital(%)
Mortalitéàlongterme
Ewer 1986 46 100 85 91 98%
Boussat 2000 57 91 67 75 .
Lin 2003 81 100 73 85 .
Reichner 2006 47 49 43 60 .
Soares 2007 143 70 44 59 6mois:̴100%
Adam 2008 139 49 22 40 .
Roques 2009 105 41 43 54 6mois:73%
Toffart 2011 103 40 31 48 3mois:63%
Slatore 2012 49373 21 . 24 6mois:74%
Soares 2014 449 53 28 39 6mois:55%
Améliora'ondelasurvieàcourttermedesCBPadmisenréanima'on
D’aprèsSoubani,JThoracOncol2012
Principesdelaréflexion
Données actuelles de la
Science
Histoire médicale du patient dont le cancer / la défaillance
d’organe
Préférences et comportement
du patient
-
Compétence clinique
Haynes,EvidBasedMed2002
I. Contexte• Défini'ons• Laloi• Principesdelaréflexion
II. Facteurspronos'quesdespa'entsporteursd’uncancerbronchiqueencasd’épisodeaigu
• Lepa'ent• Lecancer• Lapathologieaiguë
III. Aideàladécisionencasd'événementaigu• Différentespoli'quesd’admissionenréanima'on• Réflexionan'cipéesurlaconduiteàtenirencasd’aggrava'on• Proposi'ond’aideàladécisionenpathologierespiratoire
Caractéris'quesdupa'ent
• Facteursdemauvaispronos'c:– Performancestatus3-4– Dénutri'on:amaigrissement>10%
• Impactdescomorbiditésnonretrouvé– Dansuneseuleétude,BPCOdemauvaispronos'c
• Importancedeconnaîtrelessouhaitsdupa'ent
Soares,Chest2009Toffart,Chest2011/Roques,IntensiveCareMed2009/Toffart,EurRespirJ2015
Volontédupa'entet/oudesesproches
CBPDO,modèledeCox Hazardra3o(IC95%) Pvalue
Refusd’admissionenréanima'ondupa'entet/
oudesesproches
Non 1.00
Oui 1.67(1.14-2.44) 8·10-3
140pa'ents
54(39%)pa'ents:Accordsurleprinciped’uneadmissionen
réanima'on
49(35%)pa'ents:Refusd’uneéventuelle
admissionenréanima'on
37(26%)pa'ents:Pasd’informa'onsurles
souhaits→20(54%)d’entreeux,noncompétentspourdonnerleuravisaumomentdel’épisode
aigu
Toffart,EurRespirJ2015
Cancer:stadeTNM• Statutmétasta'que
– Demauvaispronos'c– Maisleplussouventenanalyseunivariée– N’estdoncpasassezdiscriminant
• Plusquelestatutmétasta'que,importance– Duprofilmuta'onneldesCBNPC– Delaréponseauxtraitements
Soares.CritCareMed.2010/Toffart.Chest.2011/Bonomi.LungCancer.2012/SoaresAnnOncol2014/Soares.Chest.2007/Christodoulou.An'cancerRes.2007/Lilenbaum.JThoracOncol.2008/Toffart,EurRespirJ2015
• F60ans,tabac<10pa• AEGdepuis2mois,scanner
• Détresserespiratoire• Réanima'on:VM• J3:BTBadénocarcinome
• Erlo'nibempiriqueparSNG
• J8:devantaméliora'on,extuba'on
• J13:muta'onE19EGFR• M6:PSà0 Bosch-Barrera,LungCancer2014
Cancer:profilmuta'onnel
Sériefrançaise
• 14pa'ents,dans8servicesderéanima'on• Porteursd’uneanomaliemoléculaireéligibleàunethérapieciblée
• Anomaliesmoléculaires:– 8réarrangementsEML4-ALK– 5muta'onsdel’EGFR– 1réarrangementdeROS1
• 13stadeIVmul'-métasta'que,1stadeIIIBToffart,IntensiveCareMed2014
Sexe,Age ECOG-PS Mo3fd’admission SAPSII VM Amines
F19 3 IRA:Obstruc3ontumorale,FistuleTE 69 Invasive Non
F59 1 IRA:Pneumonie 61 Invasive Oui
M72 3 IRA:Obstruc3ontumorale 47 Noninvasive Non
M86 2 IRA:OAP 56 Invasive Non
M60 2 IRA:Pneumonie 48 Invasive Oui
F61 1 IRAaprèsfibroscopie:Obstruc3ontumorale 94 Invasive Oui
M55 3 Tamponnade 22 Non Non
M65 3 IRA:Lymphangitecarcinomateuse 77 Invasive Oui
F35 2 IRA:Pneumonie 35 Invasive Oui
F67 3 IRA:Emboliepulmonaire 56 Invasive Oui
M58 2IRA:Lymphangitecarcinomateuse
Péricardite27 Noninvasive Non
M73 2 IRA:Pleurésie 110 Invasive Oui
F44 3 Tamponnade 35 Noninvasive Non
M59 3 Sepsissévère 50 Noninvasive Non
Étudecas-témoin• Surviees'mée(KaplanMeier),àpar'rdujourd’admissionenréanima'on
• Mortalitéau-delàdeJ30,pourlescas:HR=0.12(0.03-0.47),P=2.10-3
Toffart,IntensiveCareMed2014
Cancer,projetthérapeu'que:enpré-thérapeu'que
• Pour20%desCBPadmisenréanima'on,diagnos'cfaitenréanima'on(Toffart,Chest2011)
• Sur100pa'entsdontdiagnos'cdanslemoisprécédentl’admissionenréanima'on(Barth,SRLF2015):– 70%métasta'ques– 2/3décédésà3mois
• Admissiondéraisonnable:– PS3-4,fumeurs
• Chimiothérapieenréanima'on,faisable
Cancer,projetthérapeu'que:selonréponseautraitementan'-tumoral
• Rémissioncomplète:admissionselonmêmescritèresqu’enl’absencedecancer
• Progressiontumorale:facteurdemauvaispronos'c
• Maiscommentdéfinirlaprogressiontumoraleaveclesnouveauxtraitements?
Soares.CritCareMed.2010/Toffart.Chest.2011/Bonomi.LungCancer.2012/SoaresAnnOncol2014/Soares.Chest.2007/Christodoulou.An'cancerRes.2007/Lilenbaum.JThoracOncol.2008/Toffart,EurRespirJ2015
Progressionsousthérapiesciblées
• Étudede42pa'entsenprogressionsousErlo'nib– 45%despa'ents:instaura'onnouveauTTTretardéede>3mois– 21%despa'ents:instaura'onnouveauTTTretardéede>12mois
Oxnard,ASCO2012,abst#7547
• Étudede192pa'entsenprogressionsousCrizo'nib– 62%despa'ents:poursuitecrizo'nibaprèsprogression
Ou,AnnOncol2014
Pseudo-progressionsousimmunothérapie
• 1à6%despa'entstraités(CheckMate017)• Pseudo-progressionprobableseulementsiaméliora'onclinique
www.cancerGRACE.org
Pathologieaiguë:mo'fd’admission
LUCCA,modèledefragilitéaveccensureà6mois(Soares,AnnOncol2014)
Hazardra3o(IC95%) Pvalue
Admissionenréanima'onpourcomplica'onsducancer
Obstruc'ontumoraledesvoiesaériennes 1.541(1.150–2.066) 0.004
Thromboseveineuse 1.873(1.244–2.822) 0.003
CBPDO,modèledeCox(Toffart,ERJ2015) Hazardra3o(IC95%) Pvalue
Défaillanced’organe
Neurologique 1.67(1.12-2.48) 0.01Respiratoire 2.35(1.60-3.46) <10-4
Ø Importancedelaréversibilitédel’épisodeactuel!
Intérêtdelachimiothérapie• 100pa'entsadmisenréanima'ondanslemoissuivantlediagnos'cdecancer• Étudemul'centrique
• 17pa'ents– 11cancersbronchiquesàpe'tescellules– 15complica'onsliéesaucancer:obstruc'ondesvoiesaériennes(n=10)et
épanchementpleuralet/oupéricardique(n=5)
OR[IC95%] p
Métastases
4.9[1.69–14.27] p=0.003
Ven'la'onmécaniqueVMiVNIÉchecdeVNI
12[3.9–45]2.4[0.5–10]13.1[2.72–62]
p<0.001p=0.23p=0.001
Chimiothérapieenréa
0.24[0.07–0.83] p=0.02
Barth,thèse03/07/2016
Analysemul'variéepourlasurviehospitalière
Pathologieaiguë:sévéritédel’épisodeaigu
• Scoredegravitéounombrededéfaillanced’organeélevéassociésàunemoinsbonnesurvie
• Maisavantadmissionenréanima'on,scoresderéanima'onnondisponibles
Ø Raisonnersurlenombredesdéfaillancesd’organesetlaréversibilitéprésuméedel’épisodeaigu
Toffart.Chest.2011/Adam.EurRespirJ.2008/Andrejac.BMCCancer.2011/Roques.IntensiveCareMed.2009/Thiéry.JClinOncol.2005/Azoulay.CritCareMed.2005/Soares.AnnOncol2014/Toffart,EurRespirJ2015
Pathologieaiguë:évolu'ondesdéfaillancesd’organes
*nombredepa'entsdécédés/nombretotaldepa'ents
Toffart,Chest2011
I. Contexte• Défini'ons• Laloi• Principesdelaréflexion
II. Facteurspronos'quesdespa'entsporteursd’uncancerbronchiqueencasd’épisodeaigu
• Lepa'ent• Lecancer• Lapathologieaiguë
III. Aideàladécisionencasd'événementaigu• Différentespoli'quesd’admissionenréanima'on• Réflexionan'cipéesurlaconduiteàtenirencasd’aggrava'on• Proposi'ond’aideàladécisionenpathologierespiratoire
Différentespoli'quesd’admission
D’aprèsAzoulay,Annalsofintensivecare2011
Réanima'onsanslimite
Résolu'ond’unconflitAdmission
excep'onnelle
Essaideréanima'on
?
Réanima'ond’a�ente
PECillimitéepouruneduréelimitée(3-5J)
Admissionprophylac'que:Préven'onappari'onDO
Admissionprécoce:PasdeDO,désordrephysio
VNIAidePECfindevie
PoseVVC
Findevie?
Discussionan'cipéesurlescondi'onsdefindevie
• Étudeprospec'vesur1231pa'entsporteursd’unCBPouCCRmétasta'que
Mack,JClinOncol2012
Lesvéritésdupa'entporteurd’unCBPnécessitantuneadmissionenréanima'on
• ImportanceduPS+++etducontrôledelamaladietumorale
• Facteursprédic'fsclassiquesdemortaliténonvalables:meilleuresurviedespa'entsEGFRouALKmutés,nouveauxcritèresdeprogressiontumorale
• Admissionprécoceavecpeudedéfaillancesd’organes• Réévalua'onà3jours(réanima'ond’a�ente)
• Collabora'onétroiteentremédecins,notammentréanimateursetoncologues
• Avisdupa'ent+++D’aprèsAzoulay,Annalsofintensivecare2011