Indicaciones de los componentes sanguíneos...1C Sugerimos la administración de CCP para disminuir...
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Indicaciones de los
componentes sanguíneos
Dr. Enric Contreras Barbeta
Congreso Internacional de Medicina Interna
San José (Costa Rica), 29 de Junio de 2017
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Muchas gracias !!
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Contenido
1. Introducción
2. Hematies
3. Plaquetas
4. Plasma
5. Resumen
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Muy frecuente
Muy variable
A veces inapropiada
Comporta riesgo
La Transfusión es ...
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La transfusión de sangre es el procedimiento más frecuenteen los hospitales de Estados Unidos
Morton J et al. Am J Med Qual 2010
La transfusión de sangre es uno de los procedimientos más sobreutilizados en Estados Unidos
http://www.choosingwisely.org
Muy frecuente...
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Muy variable...
Folléa G et al. Presse Med. 2015
Hematies / 1000 habitantes
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Tuesday, September 11, 2012
New Study Reveals Wide Variation in Blood Transfusion Practices
During Surgery
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A veces inapropiada...
Murphy MF, Goodnough Transfusion Clinique et Biologique, 2015
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Comporta riesgo...
Carson JL et al. Ann Intern Med 2012
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La indicación transfusional debe basarse en
una evaluación individualizada de los riesgos
y beneficios que comporta para el paciente
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Patient Blood Management
Enfoque multidisciplinario y basado en la evidencia del paciente con alta probabilidad
de recibir una transfusión
Optimización
de la Masa
Eritrocitaria
Reducción
de las Pérdidas
Sanguíneas
Indicación
Transfusional
Apropiada
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Hematies
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Volumen: 200-300ml
Hematocrito: 55-65%
Contenido de Hb > 40g
Leucocitos< 1x106
Conservante: SAG-Manitol
Conservación: 2-6ºC
Caducidad: 35 - 42 días
Concentrado de Hematies
ABO compatible Administrar en un máximo de 4 h (fraccionar) Una unidad incrementa Hb 1-1,5 g/L
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Indicación transfusional
Incremento de hemoglobina
Mejora de la oxigenación tisular
Disminución de la morbi-mortalidad
Déficit de oxigenación tisular
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Disponibilidad de Oxígeno (DO2)
Consumo de Oxigen (VO2)
DO2: O2 que llega a los tejidosDO2 = CaO2 x GC
VO2: Volumen de O2 consumido por la respiración celularVO2 = GC x (CaO2 – CvO2)
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Hb=7 g/dl
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Hébert PC et al. New England J Med, 1999
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Carlson JL et al. Cochrane Database Syst. Rev 2012
algunas situaciones especiales ...
Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion.
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Transfusion Medicine Reviews 2010; 24: 259
Objetivo:
Ayudar a definir las áreas de investigaciónclínica e identificar ensayos clínicos quepueden tener impacto importante en lapráctica transfusional
SoS Symposium
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Transfusión de hematies
Definición de límites transfusionales para mejorar el pronóstico
Pacientes pediátricos- Prematuros- Pacientes críticos
Cirugía cardiaca
Enfermedad coronaria- Todos los pacientes- Pacientes críticos
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Límites transfusionales en prematuros o pacientes pediátricos críticos
No ensayos clínicos publicados
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Carlson JL et al. Am Heart J 2013; 165: 964-971
110 pacientes aleatorizados en dos brazos
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Límite transfusional y dosis a transfundir
Frank SM (Johns Hopkins Medical Institutions)AABB Annual Meeting, 2014
Umbral (trigger): indicación de la transfusión
Target: dosis a transfundir
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Guidance for Australian Health Providers, 2014
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¿Cuándo está indicado transfundir plaquetas ?
Plaquetes
Mezclas (3-5): 150-300 ml
Aféresis (1): 250-300 ml
Plaquetas 3.5 – 4 x 1011
Leucocitos < 1x106
Plasma 20% + conservante 80%
Conservación: 22ºC agitación
Caducidad: 5 días
Dosis: adultos 1 unidad / niños 10 ml/KgCompatibilidad ABO no imprescindible (plasma)Administrar en 30-45 minutosIncremento plaquetas: 25-50.000 (refractariedad)
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Transfusion 2011; 51: 105-116
0 500 1000 1500 2000
Resto
Traumatismos
Infecciones
Ap. Circulatorio
Ap. Digestivo
Neoplasias
Enf. Sangre 61.5%
Quien?
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0% 50% 100%
Profilaxis hemorragia espontánea
Terapéutica en trombopenia
Profilaxis procedimiento invasivo
Terapéutica en trombopatías
Profiláctica en trombopatías
Otros
El 70 % de las transfusiones de plaquetas son profilácticas
Por que?
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Estcourt LJ et al. BJH 2017; 176: 365-394
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Transfusión profiláctica
Transfusión terapéutica
Otras recomendaciones
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Transfusión profiláctica
Plaquetas 10 x 109/l
Plaquetas 20 x 109/l si factores de consumo
Procedimientos invasivos CVC 20 x 109
Punción lumbar 40 x 109
Biopsia hepática 50 x 109
Cirugía 50 x 109
Catéter epidural 80 x 109
Cirugía SNC / Oftálmica 100 x 109
No profilaxis en trombopenia crónica
No profilaxis en AMO
PICCs
Retirada CVC
Cirugía de cataratas
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Transfusión terapéutica de plaquetas
Hemorragia no grave 30 x 109
Hemorragia severa 50 x 109
Politraumatismo 100 x 109
Hemorragia SNC 100 x 109
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Otras recomendaciones
Glanzman: no plaquetas. rFVIIa PTI: si hemorragia grave. Agonistas trombomodulina MAT: si hemorragia grave Antiagregantes: no si no han sido retirados
Preferible ABO compatibles, no imprescindible Compatibilidad ABO en refractariedad Rh(D) neg en mujeres fértiles Rh(D) neg (Ig anti-D) Rh(D) neg en jóvenes < 18 a Rh(D) neg (no Ig anti-D)
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Transfusión de plaquetas
PrematurosTransfusión restrictiva vs liberal
Hemopatías malignasTransfusión profiláctica vs terapéutica
Transfusion Medicine Reviews 2010; 24: 259
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Curley A et al. Neonatology 2014; 106: 102
http://www.planet-2.com
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Stanworth SJ et al. NEJM 2013; 268: 1771-1780
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Plasma
Unidad: 250 ml
Aféresis (1): 600 ml
Leucocitos< 1x106
Conservación: < -25ºC
Caducidad: 3 años
Dosis: 10 – 15 ml/KgCompatibilidad ABO
Administrar en 30-45 minutos
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A efectos prácticos, la única
indicación de transfusión de
Plasma es aportar factores de
la coagulación o ADAMTS 13
Plasma
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- Plasma fresco no modificado
- Plasma fotoinactivado
- Plasma solvente / detergente
Soluciones de reposición
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¿Todos los plasmas son iguales?
R.J. Benjamin, L.S. McLaughlin. Transfusion 2012; 52: 9S-19S
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Transfusion 2010; 50: 1227-1239
1 Hemorragia masiva
2 Cirugía
3 Reversión tratamiento AVK
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0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hemorragia aguda
Hepatopatía
Recambio Plasmático
CID
Anticoagulantes orales
Déficit factor coagulación
Trasplante hepático
Cebado circuitos
Otros
El principal motivo de transfusión de plasma es lahemorragia aguda, 1.399 unidades (41.03 %), en
especial la peroperatoria (66 %)
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Muerte por hemorragia masiva en
las primeras 24 horas y que
recibieron más de 12 CH.
El 82% recibieron transfusión
insuficiente de plasma y plaquetas
Resuscitation 2007; 73: 382 - 388
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Johansson et al. Transfusion 2007; 47: 593-598
Plasma y hemorragia masiva
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Plasma y hemorragia masiva
Critical Care 2015; 19: 83
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580 pacientes incluidos,
aleatorizados en dos ramas
Holcomb JB et al. JAMA 2015; 313: 471-482
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Transfusion 2010; 50: 1227-1239
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Plasma y Tratamiento anticoagulante oral
Recomendación: utilizar el CCP para la reversión de emergencia de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (grado 1B)
Management of bleeding following major trauma: an updated European guidelineCritical Care 2010; 14: R52
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Recomendamos la administración de CCP para
disminuir el sangrado en pacientes en tratamiento con
AVK y hemorragia intracraneal.
1C
Sugerimos la administración de CCP para disminuir el
sangrado de pacientes en tratamiento con AVK con
hemorragia activa o que precisen de cirugía urgente
2A
Blood Transfusion 2013; 11: 585-610
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Resumen
La transfusión de sangre es un procedimiento muy frecuente,variable, a veces inapropiado y que comporta riesgos.
La decisión de transfundir debe individualizarse y basarse en lamejor evidencia científica disponible.
La única indicación de la transfusión de hematies es lacorrección de un déficit de oxigenación tisular
Los criterios transfusionales restrictivos suelen ser másbeneficiosos para los pacientes. En algunas circunstancias no sedispone de evidencia científica (prematuros, niños críticos,enfermedad coronaria y cirugía cardiaca entre otras)
Cada unidad transfundida es una decisión clínicaindependiente
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Resumen
El límite para la transfusión profiláctica de plaquetas se situaen 10 x 109
El límite para la transfusión terapéutica de plaquetas se situaen 30 x 109
La única indicación de la transfusión de plasma es el aporte defactores de la coagulación o ADAMTS13
En la hemorragia masiva el soporte precoz a la coagulaciónreduce la mortalidad.
En caso de hemorragia masiva la proporción recomendadahematies : plasma : plaquetas es 1:1:1
En pacientes tratados con AVK, ante una hemorragia grave esrecomendable usar Concentrado de Complejo Protrombínico
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