Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama
-
Upload
oliver-pinto-duran -
Category
Health & Medicine
-
view
4.226 -
download
0
Transcript of Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama
![Page 1: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/1.jpg)
INDICACIONES ACTUALES DE RADIOTERAPIA EN CANCER
DE MAMA
Oliver Pinto DuránRadio-oncólogoDepartamento de Radioterapia I.O.O.B.Junio 2011
![Page 2: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/2.jpg)
CDIS
15-20% de todos los Ca de mama
30% desarrollaran enfermedad invasora en 10 años
Variables pronosticas:
Tamaño tumoral
Margenes quirurgicos
Grado nuclear
Necrosis
Multifocalidad
Edad
![Page 3: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/3.jpg)
CDIS
– MASTECTOMÍA: CURATIVA EN 96-100%.
• < 4% de mortalidad
– EXCISIÓN.
Margenes ≤ 1-2 mm post BSC requiere re-exicision mas del 50% tiene enf. Residual
– EXCISIÓN + RT.
![Page 4: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/4.jpg)
EXCISION SOLA– EXCISION vs. EXCISION + RT:
• NSABP B-17 EXCISION + RT: 818pac
↓ RT(12 años) recidiva tumoral 15,7% vs 31,7%.recidiva CDIS 14,6 a 8%recidiva CDI 16,8 a 7,7
• EORTC-10.853: 1010RT ↓ (10,5 años)
26 a 15 % riesgo de RL en Tu. invasor y no invasor
– PACIENTES SELECCIONADOS:
Bajo grado ; < 1-2 cm ; márgen > 10 mm =>
RL con excisión sola 2-25%(10 años)
Margen inadecuado
RL con Excisión + RT 20%
RL con Excisión sola 24%
![Page 5: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/5.jpg)
ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS (modificado):
1 2 3
Tamaño (mm) ≤ 15 16-40 > 40
Márgenes (mm) ≥ 10 1-9 < 1
Histología
Grado nuclear 1-2 1-2 3
Necrosis no sí sí
Edad > 60 40-60 < 40
4-6: Excisión7-9: Excisión + RT10-12: Mastectomía
![Page 6: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/6.jpg)
CDIS
Goodwain et al 2009 (Cochrane Met.)
• 4 est. Random. BCS ± RT 3925 pac
• Beneficio en todos los subgrupos
• RT a Vol Mamario DT=50 Gy DD=200 cGy.
![Page 7: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/7.jpg)
CLIS
• RT no tiene rol
![Page 8: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/8.jpg)
Carcinoma de mama invasor
• Cáncer Ductal Invasor ……….. 50-70%
• Mixto ………………………… 10-30 %
• Cáncer Lobular Invasor ……… 5-10 %
• Cáncer Tubular ……………… 1-3 %
• Cáncer Medular ……………… 5-10 %
![Page 9: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/9.jpg)
Evidencia del Rol de RT• EGCTB revela que la RT tras la cirugia limitada reduce la recidiva local a
los 5 años (26% a 7%) (Meta-analisis de Oxford, 2005).• Hay múltiples estudios aleatorizados con un largo seguimiento que
demuestran la misma supervivencia entre mastectomía y tratamiento conservador. (Fisher et al NEJM 2004, Clark et al Lancet 2005, Veronesi et al NEJM 2004)
• La cirugía limitada y RT es tan eficaz como la mastectomía en los estadios I y II de cáncer de mama. Fisher et al, 2002
• La radioterapia complementaria a la cirugía disminuye la recidiva local a los 5 años por un factor de 3 (mejora con RT en el 18.6% en tratamiento conservador y en el 17.1% en mastectomía en N +) y mejoría de la supervivencia a los 15 años en un 5.3% y 4.4% respectivamente. Clark et al 2005.
• La Mastectomía debe reservarse a pacientes no apropiadas para tratamiento conservador, ya sea por razones médicas, quirúrgicas o personales.
• La sobreimpresión en el lecho del tumor (“boost”) disminuye el fracaso local Bartelink et al NEJM,2001;345:1378-87
![Page 10: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/10.jpg)
Enfermedad invasora elegible para terapia conservadora de mama
• Estadio I-IIB (±T3 N0)BCT + estadiaje axilar quirurgico + RT complementaria
RT DT=50 Gy DD=200 cGySe recomienda repetir exsición en margenes close/positivos.
• RT mejora el control local a los 5 años en BCT un 18.6% y disminuye la mortalidad a los 15 años un 5.3% (ratio 3.5) y en pacientes mastectomizadas la mejora en el control local es del 17.1% y de la mortalidad del 4.4% (ratio 3.9) por cáncer de mama en más de 42.000 pacientes Clark et al Lancet 2005.
• El fallo local disminuye un 16% y mortalidad desciende desde el 31% al 26% en N- y en N+ el fallo local desciende en 30.1% y la mortalidad desde 55% al 48% con 15 años de seguimiento Clark et al Lancet 2005.
En quienes considerar no RTT1 N0, ≥70 años RE +, G1, no ILV y hormonoterapia (RL 7% Vs 0,6%)
636 pac. NEJM 2004
![Page 11: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/11.jpg)
Enfermedad invasora no elegible para terapia conservadora de mama• T3 N0 Estadio IIB y IIIA • Neoady Qtx » BCT o mastectomia + estadiaje axilar quirurgico + RT
Chen et al 2005 MD Anderson (FL 5% a 5 años)Respuesta patologica completa que hacer?La radioterapia postmastectomia aporta un benificio clinico significatico para los pacientes con cancer de mama con estadio clinico inicial de EIII de la en fermedad que obtuvieron respuesta patologica completa a la neoadyuvancia con Qtx. Mc Guire et al 2007 IJROBP (7.3% +/- 3.5% with vs. 33.3% +/- 15.7% without; p = 0.040 RRL tasa a 10 años) FU 6 mesesIndice pronostico MD Anderson Huang et al 2005 IJROBP
![Page 12: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/12.jpg)
Estadio IIIB-IIIC Neoady Qtx » BCT (contraindicada en T4d) o mastectomia + estadiaje axilar quirurgico + RT + Qtx adyuvante ± HT ± TrastuzumabRT Pared toracica DT=5000 cGy DD=200 cGy ó Vol mamario DT=5000 cGy DD=200 cGy + Sobreimpresion en lecho tumoral de 10-16 GyRT supraclavicular DT=4500-5000 cGy DD=200 cGy.Estadio IVQtx adyuvante ± HT ± Trastuzumab, bifosfonatos en Mtts. Óseas, RT paliativa de ser necesaria.RT DT=3000 cGy DD=300 cGy; DT=2000 cGy DD=400 cGyRol de la reseccion quirurgica de la enfermedad primaria en pacientes seleccionados esta aun bajo investigación.
Enfermedad invasora no elegible para terapia conservadora de mama
![Page 13: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/13.jpg)
Radioterapia postmastectomia
• T3-T4 (T3 N0 controversial), Margenes +, ECE flagrante o gruesa, ≥ ganglios
• T1-T2 y N1 – Considerar % de ganglios +(>20% podria ser mejor predictor de LRR y
OS que el numero absoluto de ganglios + (Vinh-Hung – et al. 2009; Truong et al. 2007)), tamaño tumoral, margenes, LVIS,
Edad, Grado histologico.– Un estudio retrospectivo de la serie del MDACC y concluyen en que
tumores <5 cm y 1-3 ganglios afectos tienen mayor riesgo de fracaso loco-regional y enfer. a distancia si no hay RT. (S. Dawood. ASCO 2009).
– 2 ensayos aleatorizados demuestran que la RT axilo-clavicular mejora la supervivencia con más de 20 años de seguimiento independiente de ser 1-3 (57% vs 48%) o 4 o más ganglios + (21% vs 12%). Overgaard et al 2007 Radiother Oncol.
![Page 14: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/14.jpg)
Radioterapia postmastectomia
• T1-2 N0
• RTPM no indicada si esta realizado un adecuado estadiaje quirurgico axilar. Considerarla en caso de:– Márgenes close/+, edad ≤ 35 años, LVI, y/o
grado 3
![Page 15: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/15.jpg)
Secuencia
Tiempo de inicio2-4 semanas post cirugía3-4 semanas posterior al ultimo ciclo de quimioterapiaSecuenciaJCRT JCO 2005 244 EI-II post tumorectomia randomizo Qtx basada en Dox seguida de RT vs Rt adyuvante seguida de 4 ciclos de Qtx; 11 años FU no mostro diferencias en OS, DM, tiempo de cualquier evento ó sitio de primer fracaso; Margenes < 1 mm LR 32% QTx 1ero Vs 4% RT 1ero; Margenes + LR 20-23% en ambos brazos.
![Page 16: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/16.jpg)
Irradiación cadena mamaria internaRealizar solamente si es clinicamente evidente la enfermedad en la cadena mamaria.
ASTRO 2009 1334 pacientes y la irradiación de la cadena mamaria interna no mejora la supervivencia(10 años FU) Romenstaing,ASTRO 2009
![Page 17: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/17.jpg)
Randomizado multicéntrico (17 centros de UK) N=2236 pts (pT1-3a pN0-1 M0) BCS– RT: 50 Gy / 25 Fx vs. 41,6 Gy / 13 Fx vs. 39 Gy /13 FxLRR: sugiere beneficio con HipoFx (6,2 vs 6,7%)DFS, OS 10 años (70 vs 71%)Toxicidad tardía: seguimiento cortoEstética y QOL: sugieren beneficio con HipoFx40Gy en 15 Fx parece ofrecer al menos tan buen control
local y toxicidad tardía como 50 Gy/25 FxConsiderar en pac: mama derecha, no Qtx, Margenes -, sin
boost, ≥ 50 años, no RT SCV, y No alto grado
HIPOFRACCIONAMIENTO
![Page 18: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/18.jpg)
RT3DC vs IMRT
• La IMRT mejora la distribución de dosis.• IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4 pero sí disminuye incidencia de descamación
húmeda• IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL• Descamación húmeda sí se correlaciona con dolor y QOL• Exposición de zonas excluidas en 2-D y 3-D
Desventajas• Mayor volumen mamario y pulmonar contralateral puede recibir dosis bajas• Mayor tiempo de exposición, unidades monitor y dosis corporal total• Movimiento de órganos debe ser incorporado y considerado en las incertezas - IGRT• Mayor tiempo diario de tratamiento• Mayor tiempo y complejidad de la planificación, Control de calidad adicionales por • físico médico • Utilizar sólo cuando se mejora el coste/eficacia; Pacientes con mamas muy grandes
y mala dosimetría.
![Page 19: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/19.jpg)
Irradiación parcial acelerada de la mama
Investigacional
Intraoperatorio Electrones o RX 3DCRT o Braquiterapia HDR o LDRMeta-análisis (ASCO 2009 Mulcay and Mauri) con 1140 pacientes: Igual supervivencia global y el riesgo de metástasis, pero con significado aumento doble de recidivas locales y casi triple de axilares. Poco seguimiento. CRÍTICAS: No es estudio aleatoriado, mala selección de pacientes y técnicas mejorables. Los diferentes autores de todas maneras recomiendan PRECAUCIÓN. Julie Gralow 2009.
Nivel de Evidencia II: Se recomienda sólo en estudios aleatorizados hasta tener información de resultados a largo plazo yen pacientes de bajo riesgo: Pacientes mayores y biología de bajo riesgo (Luminal A) tras una información detallada.
RECOMENDACIONES: Esperar de los estudios aleatorizados NSABP B39/RTOG 0413.
![Page 20: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/20.jpg)
Simulación
• Accesorios y Posicionamiento
![Page 21: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/21.jpg)
Simulación• Tratamiento isocéntrico
• Determinación del origen del coordenadas
![Page 22: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/22.jpg)
Simulación
• Tangencial Interno
Plano dorsal
Isocentro
Haz
![Page 23: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/23.jpg)
Simulación• Toma de datos
• Simulada
![Page 24: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/24.jpg)
Set-up• Se realiza en el equipo de tratamiento
• Se representan ambos campos tangenciales
![Page 25: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/25.jpg)
Set-up
• Toma de datos geométricos
• Contorno
• Verificadora
![Page 26: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/26.jpg)
Planificación dosimétrica• Obtención de la distribución de dosis
óptima
95%
100%104%
97%
![Page 27: Indicaciones actuales de radioterapia en cancer de mama](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042602/55a776fa1a28ab4e0a8b460d/html5/thumbnails/27.jpg)
Gracias