IMPORTANZA DELLA PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO … · PAZIENTE CRITICO: IL PUNTO DI VISTA DEL...
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Criticità e bisogni della persona con diabete
Bologna, 9 giugno 2014
IMPORTANZA DELLA
PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO:
IL PUNTO DI VISTA DEL DIABETOLOGO
Franco Tomasi
LO SCENARIO L’iperglicemia costituisce il maggior ostacolo alla attivazione di un supporto nutrizionale dal momento che, erroneamente, la NA viene considerata una delle prime cause di tale condizione.
Nella pratica quotidiana, la maggior parte dei diabetici ricoverati e non in grado di alimentarsi non riceve un supporto nutrizionale adeguato ai fabbisogni e la malnutrizione calorico-proteica rappresenta un rilevante problema.
FATTORI CHE INFLUENZANO L’ANDAMENTO GLICEMICO IN DIABETICI
CHE RICEVONO N.A.
Apporto calorico totale
Composizione della dieta-formula somministrata
Quantità somministrata
Modalità di somministrazione (bolo, continua, infusione per gravità o tramite pompa nutrizionale)
Se per bolo, numero dei boli giornalieri
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Perché e quando iniziare il trattamento
nutrizionale ?
Quali diete-formula utilizzare
(formule standard o formule patologia
specifiche) ?
Fra le diete-formule patologia
specifiche disponibili, quali utilizzare ?
Come gestire la nutrizione parenterale ?
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Perché iniziare il trattamento
nutrizionale ?
La Nutrizione artificiale (NA) migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della morbilità e mortalità, e miglioramento del decorso clinico e della qualità di vita. (Statement 1)
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Quando iniziare il trattamento
nutrizionale ?
•La Nutrizione Artificiale va iniziata, di norma, solo quando la glicemia è ≤ a 200 mg/dL, in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) •L’induzione della NA deve essere lenta e graduale, specie per la quota di glucosio. Il fabbisogno calorico-proteico della persona con diabete non è dissimile da quello dei non diabetici. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) •Nei soggetti in NA e iperglicemia il raggiungimento di target glicemici “prossimi alla normalità” deve essere graduale: anche nelle terapie intensive deve realizzarsi in 6-24 ore, per non aumentare il rischio di ipoglicemia. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B).
L’obiettivo è quello di portare la glicemia
< 150 mg/dL con il trattamento insulinico che deve essere adattato alle modalità con cui viene somministrata la NA. Glicemie > 250 mg/dL riducono la risposta immunitaria aumentando il rischio di infezioni. (NA nel paziente diabetico – Linee guida SINPE per la
Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 – Parte speciale)
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Quali diete-formula utilizzare
(formule standard o formule patologia
specifiche) ?
(Diabetes Care 28: 2267-2279, 2005.)
Sono stati valutati 23 studi dei quali 16 condotti in T2DM; 4 in T1DM; 1 in entrambi i tipi di diabete; 2 in pazienti con iperglicemia da stress. La maggior parte degli studi ha confrontato fra di loro formule standard con formule specifiche per diabetici (iperlipidiche con elevato contenuto di MUFA, ridotto apporto di CHO, iperproteiche, con fibre, fruttosio, antiossidanti) che sono state somministrate per os come integratori o per SNG. 13 studi erano di breve durata (< 24 h) e hanno valutato solo integratori, i rimanenti sono durati da 6 giorni a 3 mesi e hanno valutato sia integratori, sia diete-formula somministrate per SNG.
PARAMETRI VALUTATI
Glicemia: glicemia postprandiale, picco glicemico, area sottesa alle curve (AUC) glicemica e insulinemica, HbA1c, fruttosamina, glicemia a digiuno
Lipidemia: colesterolo totale e HDL, trigliceridi
Fabbisogno della terapia ipoglicemizzante
Complicazioni
Mortalità
ALTRI PARAMETRI VALUTATI
La metanalisi non ha invece fornito
una risposta esaustiva ed univoca
relativamente ad un diverso
andamento dell’area sottesa alla
curva insulinemica, dell’HbA1c,
della fruttosamina e della glicemia a
digiuno
LIPIDEMIA
L’utilizzo di diete-formula patologia
specifiche rispetto a diete-formula
standard determina:
Nessun effetto significativo sul colesterolo totale e sui trigliceridi.
Effetto contraddittorio sul colesterolo HDL (in 2 studi non ci sono differenze, in 2 studi lo fanno aumentare).
FABBISOGNO DELLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE,
COMPLICAZIONI, MORTALITA’
L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina:
Riduzione del fabbisogno insulinico per il mantenimento del target glicemico
Non differenze per quanto riguarda l’evenienza di ipoglicemie
Minore incidenza di I.V.U., polmonite, iperpiressia
Non differenze per quanto riguarda la mortalità
CONCLUSIONI (1)
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-
formula patologia specifiche è associato con un
migliore equilibrio glicometabolico rispetto a
quello ottenibile con diete-formula standard.
L’utilizzo di diete-formula specifiche, infatti, si
associa a:
minore incremento della glicemia postprandiale: - 18 mg/dL (CI: 9-26 mg/dL);
più basso picco glicemico: - 29 mg/dL (CI: 15-42 mg/dL);
ridotta AUC glicemica.
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Fra le diete-formule patologia
specifiche disponibili, quali utilizzare ?
DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER
IL DIABETE
DIETE-FORMULA IPERLIPIDICHE (MUFA) E IPOGLUCIDICHE
DIBEN® (45%-37%-18%)
GLUCERNA® (50%-33%-17%)
GLUCERNA SELECT 1.0® (49%-31%-20%)
GLUCERNA SELECT 1.2® (45%-35%-20)
NOVASOURCE DIABETES PLUS® (41%-40%-19%)
DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER
IL DIABETE
DIETE-FORMULA MODERATAMENTE IPOGLUCIDICHE
NOVASOURCE DIABETES® (33%-51%-16%)
NUTRISON ADVANCED DIASON® (37%-44%-17%)
NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY®
(37%-43%-16%)
DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER
IL DIABETE: QUALE UTILIZZARE ?
CONCLUSIONI (2)
Fra le diverse diete-formula patologia
specifiche per il diabete attualmente
disponibili, sembrerebbe più
opportuno utilizzare quelle a più
elevato contenuto di MUFA e a
più basso contenuto di SFA; a ridotto
apporto di CHO (basso IG); con
fruttosio; ricche di fibre e di FOS.
TERAPIA INSULINICA NELLA NUTRIZIONE ENTERALE
In caso di somministrazione per boli ripetuti, utilizzare analogo rapido prima di ogni bolo + analogo lento a lunga durata (basal-bolus).
In caso di somministrazione ciclica (notturna), utilizzare analogo lento a durata media bid + analogo rapido all’inizio della somministrazione.
In caso di somministrazione a flusso continuo, utilizzare analogo lento a lunga durata.
PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE
Come gestire la nutrizione parenterale ?
N.P. NEL DIABETICO
CHO (glucosio): iniziare con 100-150 g/die e poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico. INSULINA: va infusa e.v. separatamente dalla sacca per NP (0,1-0,5 U.I./g di glucosio infuso) tramite pompa a siringa (50 U.I. insulina regolare in 49,5 mL di sol. fisiologica). Può anche essere somministrata s.c. (analogo a lunga durata di azione).
(Le raccomandazioni ADI-AMD sul trattamento insulinico dell’iperglicemia nei pazienti in
nutrizione artificiale)
CONCLUSIONI (3) Nel tempo il miglior equilibrio glicometabolico
(soprattutto secondario al contenimento dell’iperglicemia postprandiale) ottenibile con l’utilizzo di diete-formula specifiche per il diabete (> MUFA, < SFA, < CHO a basso IG + fruttosio, fibre) può contribuire a migliorare l’outcome in questi pazienti soprattutto per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari, la cui evoluzione, come è noto, è direttamente influenzata da un cronico stato di iperglicemia.
Grazie per l’attenzione