Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en...

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DRA. DULCE MARIA CALVO BARBADO Medico farmacóloga Dirección Nacional de Medicamentos- MINSAP, Cuba Profesora Auxiliar ENSAP Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo.

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DRA DULCE MARIA CALVO

BARBADO

Medico farmacoacuteloga

Direccioacuten Nacional de

Medicamentos-

MINSAP Cuba

Profesora Auxiliar

ENSAP

Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevencioacuten cuaternaria Los AINE como ejemplo

DEFINICIONES

Prevencioacuten cuaternaria

Conjunto de actividades que intentan evitar reducir y paliar el dantildeo provocado por la intervencioacuten meacutedica Es una reaccioacuten a la medicalizacioacuten y los excesos de la asistencia sanitaria Pretende es minimizar los riesgos de la intervencioacuten sanitaria

Medicalizacioacuten

bull Transformacioacuten de situaciones normales en procesos patoloacutegicos y la pretensioacuten de resolver con la medicina cuestiones que son sociales profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales (disease mongering)

Geacutervas J Gaviaacuten E Jimeacutenez L Prevencioacuten cuaternaria es posible (y deseable)

una asistencia sanitaria menos dantildeina AMF 20128312-27

Orueta Saacutenchez R Santos Rodriacuteguez C Gonzaacutelez et al Medicalizacioacuten de la

vida (II) Rev Cliacuten Med Fam 20114(3)211-8

CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA

Acta Med Peru 201633(1)65-9

PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4

bull Menos es mas

bull Principios de prescripcioacutenconservadora

bull Medicina centrada en la persona

bull Desprescripcioacuten

CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS

Excesos

bull Antibioacuteticos para las bronquitis

agudas no compliadas

bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a

todo adulto que tome AINE

bull Terapia hormonal sustitutiva durante

la menopausia en mujeres sanas

bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en

pacientes sin antecedentes

coronarios y bajo riesgo

bull Broncodilatadores para bebeacutes con

bronquiolitis aguda

Consecuencias del exceso

bull efectos adversos

bull administracioacuten

inadecuada

bull errores

medicacioacuten

bull Interacciones

bull polimedicacioacuten

innecesaria

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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DEFINICIONES

Prevencioacuten cuaternaria

Conjunto de actividades que intentan evitar reducir y paliar el dantildeo provocado por la intervencioacuten meacutedica Es una reaccioacuten a la medicalizacioacuten y los excesos de la asistencia sanitaria Pretende es minimizar los riesgos de la intervencioacuten sanitaria

Medicalizacioacuten

bull Transformacioacuten de situaciones normales en procesos patoloacutegicos y la pretensioacuten de resolver con la medicina cuestiones que son sociales profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales (disease mongering)

Geacutervas J Gaviaacuten E Jimeacutenez L Prevencioacuten cuaternaria es posible (y deseable)

una asistencia sanitaria menos dantildeina AMF 20128312-27

Orueta Saacutenchez R Santos Rodriacuteguez C Gonzaacutelez et al Medicalizacioacuten de la

vida (II) Rev Cliacuten Med Fam 20114(3)211-8

CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA

Acta Med Peru 201633(1)65-9

PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4

bull Menos es mas

bull Principios de prescripcioacutenconservadora

bull Medicina centrada en la persona

bull Desprescripcioacuten

CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS

Excesos

bull Antibioacuteticos para las bronquitis

agudas no compliadas

bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a

todo adulto que tome AINE

bull Terapia hormonal sustitutiva durante

la menopausia en mujeres sanas

bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en

pacientes sin antecedentes

coronarios y bajo riesgo

bull Broncodilatadores para bebeacutes con

bronquiolitis aguda

Consecuencias del exceso

bull efectos adversos

bull administracioacuten

inadecuada

bull errores

medicacioacuten

bull Interacciones

bull polimedicacioacuten

innecesaria

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

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ba

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Page 3: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIOacuteN EN LA PRACTICA CLIacuteNICA

Acta Med Peru 201633(1)65-9

PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4

bull Menos es mas

bull Principios de prescripcioacutenconservadora

bull Medicina centrada en la persona

bull Desprescripcioacuten

CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS

Excesos

bull Antibioacuteticos para las bronquitis

agudas no compliadas

bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a

todo adulto que tome AINE

bull Terapia hormonal sustitutiva durante

la menopausia en mujeres sanas

bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en

pacientes sin antecedentes

coronarios y bajo riesgo

bull Broncodilatadores para bebeacutes con

bronquiolitis aguda

Consecuencias del exceso

bull efectos adversos

bull administracioacuten

inadecuada

bull errores

medicacioacuten

bull Interacciones

bull polimedicacioacuten

innecesaria

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

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arm

aco

vig

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ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

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Page 4: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4

bull Menos es mas

bull Principios de prescripcioacutenconservadora

bull Medicina centrada en la persona

bull Desprescripcioacuten

CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS

Excesos

bull Antibioacuteticos para las bronquitis

agudas no compliadas

bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a

todo adulto que tome AINE

bull Terapia hormonal sustitutiva durante

la menopausia en mujeres sanas

bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en

pacientes sin antecedentes

coronarios y bajo riesgo

bull Broncodilatadores para bebeacutes con

bronquiolitis aguda

Consecuencias del exceso

bull efectos adversos

bull administracioacuten

inadecuada

bull errores

medicacioacuten

bull Interacciones

bull polimedicacioacuten

innecesaria

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

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AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 5: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS

Excesos

bull Antibioacuteticos para las bronquitis

agudas no compliadas

bull IBP y anti-H2 de forma sistemaacutetica a

todo adulto que tome AINE

bull Terapia hormonal sustitutiva durante

la menopausia en mujeres sanas

bull Prescripcioacuten de hipolipemiantes en

pacientes sin antecedentes

coronarios y bajo riesgo

bull Broncodilatadores para bebeacutes con

bronquiolitis aguda

Consecuencias del exceso

bull efectos adversos

bull administracioacuten

inadecuada

bull errores

medicacioacuten

bull Interacciones

bull polimedicacioacuten

innecesaria

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

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y

de

AIN

E

esp

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iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 6: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA

GRIEGO PHARMAKON + LATIN VIGILARE

OM

S 1

96

9

La notificacioacuten el registro y la evaluacioacuten sistemaacutetica de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta

OM

S 2

00

0

La farmacovigilancia se ocupa de la deteccioacuten evaluacioacuten y prevencioacuten de las reacciones adversas de los medicamentos

OM

S 2

00

2

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccioacuten anaacutelisis evaluacioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentosrdquo

OM

S 2

00

4

ldquoDisciplina que trata de recoleccioacuten seguimiento investigacioacuten valoracioacuten y evaluacioacuten de la informacioacuten procedente de los profesionales de la salud y pacientes sobre RAM productos bioloacutegicos plantas medicinales y medicinas tradicionales con el objetivo de identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir dantildeos en los pacientesrdquo

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 7: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

1960 1970 1980 1990 2000 2010

1ordf GENERACIOacuteN Notificacioacuten espontaacutenea

2ordf GENERACIOacuteN Farmacoepidemiologiacutea

3ordf GENERACIOacuteN

Plan Gestioacuten Riesgos

4ordf GENERACIOacuteN

Farmacogeneacutetica

Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 8: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Meacutetodos de farmacovigilancia

bull descubrir nuevas sentildeales

bull Fv de primera generacioacuten

bull Insuficiente para evaluar riesgo

Notificacioacuten espontaacutenea o pasiva

bull monitoreo de eventos en cohortes

bull registro para un seguimiento

bullSe evalua riesgo relativo

vigilancia activa

bull casos y control y cohorte

bull Fv de segunda generacioacuten bullperspectiva epidemioloacutegica y sanitaria de los

efectos adversos

Estudios formales de observacioacuten

bull Debe prevenir formar invitar a la investigacioacuten

bullorientacioacuten maacutes individualizada para cada paciente y para cada prescriptor

bullMetaanaacutelisis y RS combinacioacuten Big data y busqueda log de sentildeales

farmacovigilancia del futuro de tercera o cuarta

generacioacuten

Joan-Ramon Laporte Colomb Med 2009 40 248-9 Joan-Ramon Laporte Fifty years of pharmacovigilance ndash Medicines safety and public healthPharmacoepidemiology and drug safety 2016 25 725ndash732

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

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vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Page 9: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

bull Cualquier efecto perjudicial o no deseado que

ocurre tras la administracioacuten de una dosis

normalmente utilizada en la especie humana

para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento

de una enfermedad o para la modificacioacuten de

alguna funcioacuten fisioloacutegica (Definicion-OMS)

bull Reaccioacuten adversa equiv Efecto indeseable

REACCIOacuteN ADVERSA A MEDICAMENTO

10

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

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mo

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AIN

E

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15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 10: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

REACCIOacuteN ADVERSA (ADR)

NUEVA DEFINICIOacuteN EN LA UNIOacuteN EUROPEA

ldquoUn efecto nocivodantildeino y no intencionado

relacionado con un medicamentordquo

Nota aclaratoria no solo con las dosis normales en las

condiciones de uso autorizadas sino tambieacuten las

relacionadas con errores de medicacioacuten y uso

distintos a los autorizados incluyendo mal uso y

abuso del medicamento

Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Seguridad del Paciente con medicamentos

Aronson JK Medication

errors definitions and

classification British

Journal of Clinical

Pharmacology

200967(6)599-604

doi101111j1365-

2125200903415x

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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Page 12: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

OBJETIVOS BAacuteSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

bull 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos

o desconocidos

bull 2) Cuantificar el riesgo

bull 3) Proponer medidas de salud puacuteblica para reducir la

incidencia de RAM

bull 4) Informar a los prescriptores otros profesionales sanitarios las

autoridades sanitarias y el puacuteblico

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

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gru

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AIN

E

esp

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Cu

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15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Page 13: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

DATOS

DECISIONES

ACCIONES

Toma de decisiones

Anaacutelisis de riesgos

Gestioacuten de riesgos

Identificacioacuten

Cuantificacioacuten (Estimacioacuten)

Evaluacioacuten

Minimizacioacuten y prevencioacuten

Comunicacioacuten

Evaluacioacuten de la efectividad de las medidas

Toma de decisiones

Gestioacuten de riesgos

Pla

ne

s d

e f

arm

aco

vig

ila

ncia

Marco operativo de la farmacovigilancia

Tomado Madurga M 1ordm Curso Internacional de Farmacovigilancia

Coacuterdoba Argentina 6 y 7 mayo 2011

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 14: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Oacute N A S U S A N T E C E D E N T E S Y

F U C I O N A M I E N T O

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

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rte

co

mo

gru

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de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 15: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 16: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

ANTECEDENTES

bull 1976 1994 Cuba miembro de UMC

bull 1996 surgimiento de la red de Farmacoepidemiologiacutea

bull 1999 creacioacuten de la Unidad Nacional Coordinadora

de Farmacovigilancia dentro del Centro para el

Desarrollo de la Farmacoepidemiologiacutea

MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

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mo

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AIN

E

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15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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MINSAP 2015

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

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Page 18: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

FV CUBA

bull Base legal

bull Red de farmacoepidemiologiacutea

bull Sistema basado en el reporte espontaneo

bull Filtros de revisiones de notificaciones

bull Listado de medicamentos de vigilancia intensiva

bull Listado de reacciones de obligatorio reporte

bull Vigilancia activa

bull Combinacion de estrategias Fv

bull Grupos de expertos CFT

bull Estudios formales de observacion

bull Indicadores para su evaluacion

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 19: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

QUE REPORTARhellip

RAM

PRODUCTOS CON

MENOS DE 5 Antildeos EN EL MERCADO

RAM

GRAVES

MORTALES

RAM

MODERADAS

SEGUN SISTEMAS

DE ORGANOS

RAM

POBLACIONES

ESPECIALES

RAM

PRODUCTOS DE

MEDICINA NATURAL

Y TRADICIONAL

RAM

INESPERADAS

BAJA

FRECUENCIA

RAM

EVITABLES

CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

TODAS LAS QUE EL

NOTIFICADOR CONSIDERE

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

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de

AIN

E

esp

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iacutefic

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Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 20: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Flujograma de reporte

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

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mo

gru

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AIN

E

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iacutefic

os

Cu

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20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 21: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

ANALISIS BASE DATOS

Asociaciones faacutermaco-RAM maacutes reportadas (cambio de frecuencia esperada)

Asociaciones faacutermaco-RAM graves y mortales

Asociaciones faacutermaco-RAM de baja frecuencia de aparicioacuten y desconocidas

Asociaciones faacutermaco-RAM en grupos de riesgo y sistemas de oacuterganos especiales

Asociaciones faacutermaco-RAM de MNT

Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

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Departamento

de Servicios

Farmaceacuteuticos

BIOCUBAFARMA

Grupo de

seguridad de

medicamentos

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Page 23: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Cuba entre los 10 paiacuteses de mayor nuacutemero de reportes de RAM

en el Programa Internacional de OMS

Cuba Lugar

11

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 24: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

ANAacuteLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN

EL COMITEacute FARMACOTERAPEacuteUTICO

bull Punto fijo en el orden del dia

bull Medicamentos mas notificados

bull Tipo de RAM

bull Grupos farmacoloacutegicos

bull Sistemas de oacuterganos afectados

bull Grupos de poblacioacuten

bull Servicios con mayor reporte

bull Distribucioacuten seguacuten severidad causalidad y frecuencia

bull Medicamentos utilizados en la institucioacuten sujetos a vigilancia

intensiva

CFT como grupos de expertos Fv

RAM Errores de medicacioacuten Problemas de calidad Ineficaciahellip

PNM

VI version

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 25: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA

bull Orientada a faacutermacos Antimicrobianos Anesteacutesicos

bull Orientada a enfermedades Necrolisis toacutexica epideacutermica hemorragia digestiva

bull Orientada a pacientes Pediatriacutea Geriatria Embarazadas

bull Orientada a la vigilancia de errores de medicacioacuten uso irracional de medicamentos

bull Programa de vigilancia farmacoloacutegica activa en Oncologiacutea

INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIOacuteN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD

Atencioacuten personalizada a las unidades de subordinacioacuten nacional

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

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20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 26: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

AINE Y SUS RIESGOS

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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gru

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AIN

E

esp

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iacutefic

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Cu

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20

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 27: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

Clasificacioacuten de los antiinflamatorios no esteroideos seguacuten su similitud quiacutemica

(grupo A) selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmaacutetica (grupo

C)

Tomado Goodman ampGilman 12 edicioacuten 2012

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

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de

AIN

E

esp

ec

iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 28: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

COX-2

Inducible

Fosfoliacutepidos

de membrana

COX -1

Constitutiva

Noxa

inflamacioacuten

Estimulo

fisioacutelogico

Estomaacutego

Plaquetas

Intestino- Rintildeoacuten

Corazoacuten

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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esp

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iacutefic

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

Evento adverso

bullGastrointestinal

Factor de riesgo

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica o gastroduodenal complicada

bullminus Uso de anticoagulantes

bullminus Historia de uacutelcera peacuteptica ogastroduodenal no complicada

bullminus Edad superior a 65 antildeos

bullminus Uso concomitante de maacutes de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante)

bullminus Tratamiento con dosis altas de AINE y duracioacuten prolongada del tratamiento con AINE

Perfil de riesgo

bullminus Riesgo gastrointestinal alto gt10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullHistoria de uacutelcera complicada

bull o empleo de anticoagulantes

bullo combinacioacuten de dos o maacutes de los FR restantes

bullminus Riesgo gastrointestinal medio (gt15-10 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bull Pacientes ni anticoagulados ni con historia de uacutelcera complicada pero con alguacuten FR aislado

bullminus Riesgo gastrointestinal bajo (lt 15 eventos cada 100 pacientes-antildeo)

bullPacientes sin factores de riesgo

Combinacioacuten de FR hasta un 9 superior despueacutes de seis meses de

exposicioacuten a los AINE)

EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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rte

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AIN

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15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES

bull Principal riesgo la hemorragia digestiva alta

bull Estudio realizado en Espantildea e Italia incidencia de 4

casos 10 000 individuos antildeos (38 de los casos

atribuibles a los AINES)

bull 1 al 4 delos pacientes sufriraacuten uacutelceras sintomaacuteticas

o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE

durante los primeros 6-12meses de tratamiento

bull Resultados similares IBP+diclofenacocelecoxib (EC

Condor)

Laporte JR Ibaacutentildeez L Vidal X Vendrell L Leone R Upper gastrointestinal bleeding associated with the

use of NSAIDs newer versus older agents

Drug Safety (Drug Saf)2004

Lancet 2010376173---9 GI-REASONS A Novel 6-Month Prospective Randomized Open-Label Blinded

Endpoint (PROBE) Trial

VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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VARIABILIDAD DEL RIESGO GI

bull Mayor riesgo ketorolaco([OR=247 (IC 95 8-77)]) piroxicam indometacina ketoprofeno naproxeno y aacutecido acetilsaliciacutelico(dosis bajas)

bull Riesgo moderadoldexketoprofeno meloxicam y rofecoxib

bull Riesgo bajo aceclofenaco ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas)

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

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Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

po

rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

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iacutefic

os

Cu

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20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE

tradicional

Riesgo GI intermedio

Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad

Riesgo GI alto

Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar

Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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Evento adverso

bull Cardiovascular

Factor de riesgo

bull minus Factores de riesgo

bull Historia previa de eventos cardiovasculares

bull Diabetes mellitus

bull Tabaquismo

bull Hipertensioacuten

bull Hipercolesterolemia dislipemia

bull minus Factores asociados o modificadores

bull sexo M edad gt 60 antildeos LES o AR activo

Perfil de riesgo

bull minus Riesgo cardiovascular alto

bull Pacientes con historia previa de evento cardiovascular

bull bull o diabeacuteticos

bull o con niveles muy altos de alguacuten FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores

bull o con maacutes de FR sobre todo en presencia de factores asociados

bull o modificadores

bull minus Riesgo cardiovascular medio

bull Pacientes con un soacutelo FR

bull ndash salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados

bull minus Riesgo cardiovascular bajo

bull Pacientes sin factores de riesgo

EVENTO ADVERSO FACTOR DE RIESGO Y PERFIL

EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

de

re

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rte

co

mo

gru

po

y

de

AIN

E

esp

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iacutefic

os

Cu

ba

20

15

ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES

bull Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular incrementan el

riesgo de IAM ictus insuficiencia cardiacuteaca y su descompensacioacuten y FA

bull EC sobre pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno mostroacute una

incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000)

bull Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevencioacuten de recurrencia de

poacutelipos neoplaacutesicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo

de IAM e ictus (APPROVe 2005)

bull Estudio celecoxib para prevencioacuten de adenomas detenido al detectar un

incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos

cardiovasculares y muerte (N Engl J Med 2005 Mar 17352(11)1092-102 Epub 2005 Feb

15)

bull Asociacioacuten de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos

de IAM (Rate Ratio = 186 133-259) y de eventos vasculares graves (IAM

ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 142 113-178)

RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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m

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RIESGO DE IAM E ICTUS

bull El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duracioacuten del tratamiento ( no

categoricamente)

bull Metanaacutelisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares

( IAM y muerte suacutebita cardiovascular) con respecto a no tomarlos RR para

los distintos AINE diclofenaco RR = 140 (IC95 119 a 165) meloxicam RR=

124 (IC95 106 a 145)indometacina RR = 136 (IC95 115 a 161) McGettigan

P Henry D Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2 JAMA2006296(13)1633-1644 doi101001jama29613jrv60011

bull RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo

COXIB el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis

presentaban un aumento de riesgo vascular similar Incremento por

enfermedad coronaria RR de eventos vasculares graves para los distintos

AINE evaluados COXIB RR = 137 (IC95 114-166) diclofenaco RR = 141

(IC95 112-178) Incidencia de muertes de origen vascular aumentoacute

significativamente con el uso de COXIB RR = 158 (IC95 100-249 p=001)

y diclofenaco RR = 165 (IC95 095-285 p=002) Para ibuprofeno no se

observaron diferencias estadiacutesticamente significativas RR = 190 (IC95

056-641) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias RR =

108 (IC95 048-247) (CNT Lancet 2013)

VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

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VARIABILIDAD DEL RIESGO CV

bull Mayor riesgo diclofenaco 150 mgd aceclofenacoCoxib

bull Riesgo moderadoindometacina meloxicamibuprofeno (gt2400 mgd) dexibuprofeno (gt1200 mgd)

bull Riesgo bajo naproxeno

RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

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RIESGO DE INCREMENTO DE TA

bull Todos incrementan presion arterial bull El aumento promedio es de 32mmHg con

variaciones considerables Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2

bull Etoricoxib se asocia a efectos maacutes frecuentes y graves en la presioacuten arterial que otros coxibs y

bull AINE sobre todo a altas dosis

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

Page 38: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA

bull Incrementa el riesgo de muerte y hospitalizacioacuten por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres

y cinco veces

bull En pacientes postinfartados el diclofenaco ibuprofeno y celecoxib

se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM

bull y muerte

bull Tratamiento de 7 a 14 diacuteas con AINE mayor riesgo de IAM

recurrente y muerte en pacientes con IAM previo (Circulation

20111232226-2235)

bull En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de

enfermedad coronaria los COXIB son considerados como la uacuteltima

opcioacuten de tratamiento por la American Heart Association

bull Coxib asociados a empeoramiento y hospitalizacioacuten

bull Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco

especialmente a altas dosis y en tratamientos largos No se ha

observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o

naproxeno

RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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RIESGO DE HOSPITALIZACIOacuteN POR IC

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure

in four European countries nested case-control study BMJ 2016354i4857

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

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Page 40: Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención ... · Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DEFINICIONES ... EN LA PRACTICA

RELACIOacuteN ADMISIOacuteN POR DISFUNCIOacuteN CARDIacuteACA Y DOSIS DE LOS AINE

RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

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Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

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Tasa

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ldquoPRIMUM NON NOCERErdquo

duche1709gmailco

m

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RECOMENDACIONES SEGUacuteN PERFIL DE RIESGO

Riesgo GI bajo

Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

Riesgo CV intermedio

Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible

Riesgo CV alto

Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo

limitado y a la menor dosis posible

Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duracioacuten y dosis

EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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EVENTO ADVERSO Y FR

bull minus Insufjciencia renal

bull minus Enfermedad arterioscleroacutetica renal

bull minus Diabetes mellitus

bull minus Deplecioacuten de volumen

bull minus Edad por encima de 60 antildeos

bull minus Uso concomitante de diureacuteticos

bull Disfuncioacuten hepaacutetica severa

Renal

bull minus Cirrosis hepaacutetica

bull minus Alcoholismo

bull minus Uso concomitante faacutermacos hepatotoacutexicos Hepaacutetica

RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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RIESGO RENAL

bull FG (COX1) y excrecioacuten sodio y agua (COX2)

bull Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

relacionado a la dosis a dosis altas hay maacutes riesgo relativo RR =

34 (IC95 16-70) vs dosis bajas o medias RR = 25 (IC95 12-

54) Am J Manag Care 2015 Apr21(7 Suppl)S139-47

bull Se ha estimado un 8 de los pacientes con insuficiencia renal

subaguda padece nefropatiacutea por AINE Int J Clin Pharmacol

Res 200424(4)117-22

bull Producen retencioacuten de sodio edema aumento de la PA

aumento de peso fallo cardiaco congestivo hipercalcemia e

insuficiencia renal aguda

VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

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VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL

bull Mayor riesgo Naproxeno RR (242)

bull Riesgo moderado celecoxib RR(154)

bull Riesgo bajo ibuprofeno (en funcioacuten de la dosis

le1200 mgd RR= 094 (IC95 058-151) 1200-2400 mgd RR =189 (IC95 134-267)

y ge2400 mgd RR =232 (IC95 145-371

Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 205

(IC95 161-260) Am J Epidemiol 2000151(5)488ndash496

RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

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POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIOacuteN

CUATERNARIA

bull Riesgo cardiovascular ibuprofeno (hasta 1200 mgd) o

naproxeno (hasta 1000 mg d)

bull Riesgo gastrointestinal ibuprofeno + IBP como primera opcioacuten y

como alternativas diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

bull Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular naproxeno

bull Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular COXIB u otro

AINE + IBP

bull Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos evitar los AINE

bull Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar

tratamiento ibuprofeno a dosis de 1200 mg al diacutea

Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

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Loza E AINE en la praacutectica cliacutenica lo que hay que saber Inf ter Sist Nac Salud 20113588-95

INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica] [La

Habana] IFAL 2015

CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

Perdomo Espinosa Y Diaz Molina M Jimenez Lopez G CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUBA 2011 -2014 [Trabajo para optar por el tiacutetulo de Master en Farmacia cliacutenica]

[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

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Habana] IFAL 2015

RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

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[La Habana] IFAL 2015

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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INTERACCIONES

bull Antihipertensivos ARAS II y IECA ( 30 IRA triple

whammy)

bull ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibicioacuten de cit

p450 (CYP2C9)

bull Li----- incremento concentraciones si

ibuprofeno1800 mgd o naproxeno de 750 mgd

bull Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo

aumentado de sangrado

bull AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD1000 HAB DIA SEGUN ANtildeOS

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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

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[La Habana] IFAL 2015

POBLACIOacuteN EXPUESTA A AINE CUBA 2011-2014

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RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECIacuteFICOCUBA 2011-2014

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[La Habana] IFAL 2015

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

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CONSUMO DE AINE SEGUacuteN ESTRUCTURA QUIacuteMICA Y AINE ESPECIFICO CUBA 2011 - 2014

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

Cuba 2011 - 2014

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Tipo de RAM seguacuten organo afectado causalidad severidad y frecuencia de aparicioacuten

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