Implicaciones de la técnica anestésico-analgésica en el ...
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MaríaJoséHernándezCádiz(FEA)CarlosPintadoHernández(MIR2)
Implicacionesdelatécnicaanestésico-analgésicaenelresultadodespuésdelacirugíadecáncer
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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Epidemiología
� Elcánceresunadelasprincipalescausasdemuerteenel“primermundo”.
� 14millonesdecasosnuevosenelmundoenelaño2012(EUCANyGLOBOCAN,OMS)yy8,2millonesdemuertos.
� Lasestimaciones,enlasdospróximasdécadas,22millonesdecasosnuevosalaño.
� Enmuchoscasoslamuertesobrevienepormetástasisorecurrencia.
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Introducción
� Larespuestaalestrésquirúrgicoinfluyeenladiseminacióndelcáncerylaaparicióndemetástasis.
� Elmanejo anestésico podría influir en los resultados a largoplazoenlacirugíadelcáncer.
� Periodocríticoperioperatorio.
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� Por primera vez se presenta la hipótesis sobre la influencia de losfactoresperioperatorios, incluidoselmanejoanalgésicoyanestésico,relacionadosconelresultadodelacirugíadecáncer.
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Dificultaddeltema…� Grancantidaddeestudiosinvitro.� In vivo, diseño retrospectivo. Empezando a publicar ensayos
prospectivos.
� Diferencias en el diseño de los estudios (estadio del cáncer en elmomento de la cirugía, el tipo de tumor, las terapias adyuvantes,…)generansesgos.
� Los continuos cambios en elmanejoquirúrgico y oncológico (cirugíamínimamente invasiva, neoadyuvancia...) también complican lacomparación.
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Periodoperioperatorio
� Reaccionesneuroendocrinas,humoraleseinmunitariasconresultadodeinmunosupresiónpostoperatoria.
� Vulnerabilidad para el crecimiento y la diseminaciónmetastásica.
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Respuestainmunitaria� ReacciónNeuroendocrina
� Liberacióndecatecolaminasqueseunena:� Receptores β de las células tumorales ð crecimiento,diseminaciónyangiogénesis
� Receptores β2 de células citotóxicas, disminuyendo inmunidadcelular.
� Liberación de glucocorticoides que inhiben la inmunidadcelular.
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� Respuestainflamatoria
� Microentornotumoral.
� IL-2,IL12,IFNƴyTNFestimulanlasNK.
� IL6,8y10deprimenIC.
� Desequilibriohacialainmunosupresión.
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� Inmunidadcelular
� CélulasNKcomoprimeralíneadedefensaantitumoral.
� DiferenciacióndelasThelperhaciaTh2conmenoractividadantitumoral.
� Nuevas estirpes: LTmarginales hepáticos y pulmonares concapacidadparadepurarcélulastumorales.
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� Angiogénesis� AtravésdeVEGFyPGE2.
� Liberacióndefactoresdecrecimiento
� Factorinducidoporhipoxia(HIF)quepromuevelaprogresióntumoralyesactivadoporalgunosagentesanestésicos.
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Bibliografía
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¿Cuáleslainfluenciadecadaagenteanestésico?
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Agentesanestésicosvolátiles
� InhibenelsistemainmunedisminuyendolafuncióndelascélulasNK
� Estudios in vitro han demostrado diseminacióntumoral e in vivopeores resultadosen supervivenciaconanestésicosvolátiles
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� Isoflurano� ñ expresión de IGF-1, la progresión del ciclo celular y laproliferacióncelularencélulasdecáncerovárico.
� ñlaproduccióndemetaloproteinasas(migraciónlocal).� UnECAdepacientesconcáncerdecolón→aumentodenivelesséricosde
VEGFyTGFB1enanestesiacongasesrespectoapropofolyepidural.
� ñdeexpresióndeHIFyVEGF� Sevoflurano
� ñdeexpresióndeHIF.� Kvoliketal:aumentodelaexpresióndegenesdep53ycaspasa-3encélulasde
cáncerdecolon,disminucióndelaexpresióndelosmismosencáncerlaríngeo→Dependenciadelalíneacelular?
� Encambio,podríadisminuirVEGFe inhibirelcrecimientodelascélulasdeglioma.
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� Xenon� In vitro inhibe la viabilidad de las células tumorales y reduce lasecrecióndeVEGF.
� Óxidonitroso� Aceleraeldesarrollodemetástasisdepulmónehígadoenmodelosanimales.
� Noafectaalosresultadosdelacirugíacolorrectalenhumanos.
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Agentesanestésicosintravenosos
� Propofol� Protegeelsistemainmunedelasupresiónperioperatoriaylimitalarespuestainflamatoria.
� EfectoinmunoprotectorinhibiendoCOX-2.� En animales hay una relación inversa entre la administración depropofolylaaparicióndemetástasisencáncerpulmonar
� Invitrosobrecélulascancerosaspuedeactivarlaapoptosisylimitarelcrecimiento
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� Etomidato� Escasaliteratura� Invivoredujolaviabilidaddemacrofagosdemaneradosis-dependiente.
� Ketamina
� DisminuyelaactividaddeNKporsuinteracciónconreceptoresαyβadrenérgicos.
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Técnicasneuroaxiales� Menor activaciónde la respuesta al estrés ymenor necesidaddeopioidesy,enconsecuencia,unamenorinmunosupresión.
� Enpacientesconprostatectomíaradical,laanestesiageneralsintécnicasneuroaxialessehaasociadoaunriesgorelativo(RR)de1,3a6deprogresiónsistémica.
� Conindependenciadelastécnicas,lalidocaínaylaropivacaínahan demostrado efecto antiproliferativo in vitro al inhibir elprotooncogenSrc.
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Técnicasneuroaxiales� Metaanálisiscomparaelefectodelaanestesiageneralcombinadaonoconanestesianeuroaxialentérminosdesupervivenciayentiempolibredeenfermedad.
� Sedetectóunasupervivenciamayorencáncercolorrectalcuandoseañadíaanestesianeuroaxial.Sincambiosenelcasodelacirugíadepróstata
� Eltiempolibredeenfermedadtambiénesmayorrespectoalaanestesiageneralasolas.
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Analgesia� Opioides
� Útilesparacontrolareldolorpostoperatorioyreducirelestrés� Disminuyen por sí mismos la inmunidad tanto celular comohumoral.
� Estímulodirectoproangiogénicoydecrecimientotumoral.
� Aúnasí,nohaydatosqueindiquenquefavorezcaneldesarrollodelcáncer.
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� Opioides
� EltramadolestimulalaactividadNKenanimalesyhumanos,efectoquenopresentalamorfina.
� De momento no se ha estudiado el efecto de la administraciónneuroaxialdeopioidesenlaprogresióntumoral.
� Los resultadosencuantoaopioidessintéticossoncontradictorios,dehecho,elfentaniloparecepotenciarlafuncióndelascélulasNKenvoluntariossanos.
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� Antagonistasdelosreceptoresopioidesµ(MOR)� Metilnaltrexona
� Efectobloqueantedelaaccióninmunosupresoradelosopioides.� Parece potenciar el efecto de los quimioterápicosindependientementedelapresenciadeopioides.
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� Antiinflamatoriosnoesteroideos� Permitereducirlacantidaddeopioidesysuefectoinmunosupresor� Además,tresposiblesmecanismos:1. LaexpresióndeCOX2encélulastumoraleslesaportaresistencia
alaapoptosis
2. DisminuyelaproduccióndeprostaglandinasporlascélulasNK
3. Un mecanismo no relacionado con la COX parece bloquear lareproducción celular en células cancerosas ð tumores noproductores de COX2 como el de próstata, también limitan sucrecimientoconinhibidoresselectivosCOX2comocelecoxib
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� Antiinflamatoriosnoesteroideos
� AASenunmetanálisisestablecióquesuusocrónicoreducíaelriesgodecáncermetastásico.
� Elusointraoperatoriodeketorolacoydiclofenacoencáncerdemamaprolongóelperiodolibredeenfermedadylasupervivencia.
� CelecoxibestáaceptadoporlaFDAparalaprevencióndelcáncercolorrectalenpacientesdealtoriesgoconsusceptibilidadpreexistentecomopoliposisadenomatosa.
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Otrosagentes� Agonistasα2adrenérgicos
� Receptoresα2presentesencélulasepitelialesdemama.Invitrohapotenciado el crecimiento y, al contrario, los antagonistascontrolaronelcrecimiento.
� Posibleterapiaadyuvante.
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� βbloqueantes
� Actúan inhibiendo una señal inducida por catecolaminas sobrereceptorespresentesencélulastumorales.
� La experimentación con βbloqueantes en animales afirma quepodrían resultar beneficiosos previniendo la progresiónmetastásicaenhumanos.
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� La inhibición perioperatoria de COX-2 y señalización β-adrenérgica:estrategia segura y efectiva para inhibir vías relacionadas con lametástasisylarecurrenciaencáncerdemama.
1. Una reducción en transcripción de factores prometastásicos y
proinflamatorios,2. UncontroldelaumentoprequirúrgicodePCReIL63. UnmenordescensodeIL12eIFNy.
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� Transfusiónsanguínea� Muchaspublicaciones,sinllegaraunclaroconsenso.� Se ha observado cierto efecto inmunosupresor sobre los pacientes querecibentransfusiones.
� Las publicaciones con resultados más sólidos sugieren que el resultadosuelesermenorsupervivenciaalargoplazo,(independientementedesieltrasplanteesautólogo,heterólogoolibredeleucocitos).
� Porotroladohayquetenerencuentaqueelestadoanémicoempeoralasupervivencia. Límites más liberales (9g/dL) han demostrado menormortalidadenelpostoperatoriotemprano.
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� Oxígenosuplementario
� EnestudiosretrospectivoslarecurrenciafuesimilarusandoO2al30oal80%durantelacirugíadeltumorprimario.
� Sinembargo,lasupervivencialibredeenfermedadfuemenorenelgrupodel80%ylamedianadetiempodesdelacirugíahastanuevodiagnosticodecáncerfuemenor.
� El oxígeno suplementario podría tener un efecto proangiogénicosobre lasmicrometástasis, que, en ausencia de hiperoxia, habríanpermanecidoquiescentes.
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� Dexametasona
� EfectoinmunomoduladordelosGC.
� En un seguimiento a 5 años de pacientes operados de cáncer decolon que recibieron dexametasona respecto a placebo, no hubodiferenciaenlasupervivencialibredeenfermedad.
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Discusión� Una limitación de los datos expuestos en la sesión es que son in vitro.
Además,entrelosestudiosinvivo,lamayoríasonretrospectivosaunquehayprospectivosenmarcha.
� Resultadoscontradictorios.Esteveetals, revisan21estudiossobresupervivenciaencirugía
decáncerytécnicaepidural.Delos16retrospectivos,5muestranresultadospositivos,5parcialesy6nomuestranasociación.Delosprospectivoslosresultadostambiénsonvariables.
� Periodoperioperatorio:múltiplesfactoresdeconfusión� Quirúrgicos-oncológicos: distintos grados histológicos, radioterapia y quimioterapia
previas,distintosnivelesderadicalidadquirúrgica,estadobasaldelpaciente…� Diferentestécnicasanestésicasposibles� Adminsitración demedicamentos potencialmente inmunoprotectores como AINEs,
tramadol,βBloqueantes.
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� Se precisan grandes series de pacientes para detectar pequeñasdiferenciasestadísticas.
� Generargrandesseriesdepacientessevedificultadoporcambiosenelmanejo tumoral o neoadyuvancia, lo que generamás factores deconfusiónenlosresultados.
� Interacción farmacológica: imposible estudiar de formaindependienteelefectodelosfármacosenelentornoquirúrgico.
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Conclusiones
� Se espera que en los próximos años terminen ensayosprospectivos.
� Los nuevos abordajes laparoscópicos, la cirugíamínimamente invasiva y la neoadyuvancia han cambiadoelgradodeagresiónquirúrgica.
� En laactualidadnohayevidenciaqueapoyeuna técnicaanestésicasobreotraenlasupervivenciaoncológica.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 27 de Noviembre de 2017
� Recientemente se ha publicado un consenso(“Consensus statement from de BJAWorkshop on CancerandAnaesthesia”)
� No existe suficiente evidencia como para aplicar cambios en la prácticaclínica.
� Se recomienda más investigación en forma de ensayos clínicosaleatorizados.
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Muchasgraciasporvuestraatención