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Curso de Especialização em Saúde da Família - Modalidade a Distância -

Profissionais da Atenção Básica - UNA-SUS

Implantação de ferramentas para avaliação de estratificação familiar de risco - Escala de Coelho-Savassi, Genograma e

Ecomapa

autor : Oswaldo Pereira D'Auria orientadora : Profª. Dra. Carla Gianna Luppi

São Paulo, Novembro de 2014

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SUMÁRIO

1.Introdução 2

2. Objetivos 4

3. Revisão Bibliografia 4

4. Metodologia 10

5. Resultados Esperados 12

6. Cronograma 13

7. Referências 14

"Há três caminhos para o fracasso: não ensinar o que se sabe, não praticar o

que se ensina e não perguntar o que se ignora".

(São Beda, séc. XVII)

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1.Introdução

Durante minha atuação profissional como médico em Estratégia de Saúde da Família na Atenção Básica em Saúde, deparei-me com três ferramentas muito úteis contidas na "Gestão da Prática Clínica dos Profissionais na Atenção Primária à Saúde - Módulo Político Gestor da Prática Clínica".1 Elas nos oferecem subsídios para a rápida avaliação da composição de cada família pertencente ao nosso território de atuação, da situação individual e das relações interpessoais entre seus membros e suas relações com os equipamentos à disposição na região adstrita a atuação da equipe.

O primeiro item no prontuário familiar é o formulário de registro da família, contendo dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento inicial da família. Na Estratégia de Saúde da Família, em geral, se utiliza a Ficha A do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) como formulário de registro das famílias. Esse formulário deve ter localização fácil no prontuário familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da família, podendo incluir outras informações, como grau de escolaridade, ocupação, entre outros. É útil também empregar uma parte do prontuário familiar, ou mesmo a “lista de problemas da família”, para registrar eventos que sejam ocorrências importantes no ciclo vital da família, por exemplo, o nascimento de um filho ou neto, mudança de domicílio, casamentos, divórcios, etc. No prontuário familiar também deve ser encontrado a Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), o Genograma e o Ecomapa.

A primeira dessas ferramentas nos permite classificar o grau de risco de vulnerabilidade familiar (Escala de Coelho-Savassi), a segunda ferramenta, que é o Genograma, nos facilita a compreensão imediata da formatação da família e o tipo de relação entre seus membros, e a terceira ferramenta, o Ecomapa, nos dá uma clara e imediata visão dos equipamentos à nossa disposição para as intervenções necessárias a serem realizadas pela equipe de Estratégia de Saúde da Família .

Segundo a autora Silvia Takeda,2 "um sistema de saúde é um conjunto articulado de recursos e conhecimentos, organizados para responder às necessidades de saúde da população de um local, município, estado ou país". A mesma autora defende a idéia de que os sistemas devem ser conformados em redes interligadas, articuladas e integradas de equipamentos e ações, para gestão e resultados mais efetivos. Consequentemente, os sistemas não são estáticos, pois devem acompanhar as necessidades e mudanças sociais e culturais que acompanham o desenvolvimento de qualquer sociedade. Portanto a universalização de ferramentas gráficas e suas legendas concorrem para a praticidade dos levantamentos estatísticos e impedem viéses de avaliação durante estudos comparativos, intervenções ou estudos epidemiológicos.

As equipes da Estratégia de Saúde da Família devem efetivamente incorporar a avaliação e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de decisão clínica. Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo é o uso do prontuário familiar como instrumento de registro das informações provenientes do processo de atenção às famílias do território, permitindo, de forma ágil, o acesso às ações realizadas pela Equipe de Saúde da Família. Representa, ainda, um indicador de qualidade da atenção ofertada, além de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e éticos, da mesma maneira que os prontuários individuais de cada pessoa da família.

Neste projeto de implantação apresenta-se a importância de cada ferramenta citada, a confecção de cada uma delas e sua relevância como fator de rápida avaliação dos núcleos familiares e sua interação com a comunidade, utilizando a representação gráfica dos diferentes sistemas da vida de um indivíduo e seu núcleo familiar. Ao se analisar tabelas e gráficos as reuniões de equipes de Estratégia de Saúde da Família se tornarão mais ágeis e eficazes, haverá um imediato conhecimento das famílias em maior risco de agravos, os

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planejamentos de intervenção serão mais pontuais e se evitará uma subutilização dos equipamentos à disposição além de equívocos nos encaminhamentos realizados. Não se pode esquecer da importância destes gráficos, de fácil e constante atualização, para estudos em sociologia, antropologia, levantamentos estatísticos, epidemiológicos e nas diversas áreas da saúde.

Analisando os fatores referidos pelos integrantes da equipe de Estratégia de Saúde da Família para a falta de adesão ao uso dessas ferramentas, pretende-se encontrar através de pesquisa bibliográfica, mecanismos e/ou métodos que auxiliem a superar uma das principais dificuldades atuais que é a resistência dos membros da equipe na implantação efetiva dessas ferramentas em todos os prontuários familiares.

Ao analisar todos os prontuários familiares da equipe em estudo, Equipe 3 do Programa de Saúde da Família da Unidade Básica de Saúde Vila Ramos - Freguesia do Ó- cidade de São Paulo - estado de São Paulo - Brasil, constate-se que com exceção da planilha da Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), presente em noventa e seis por cento(96%) dos prontuários analisados, as outras duas ferramentas não foram encontradas em nenhum prontuário. Segundo os seis (06) Agentes Comunitários de Saúde (ACS) desta equipe elas nunca foram utilizadas, sendo inclusive desconhecidas para eles. Somente a enfermeira da equipe e uma das duas auxiliares de enfermagem conhecem essas ferramentas.

Ao questionar a equipe sobre a opinião de cada um dos integrantes sobre a implantação dessas ferramentas, houve unanimidade em se posicionarem desfavoráveis à proposta. Mesmo os integrantes que não conheciam as duas ferramentas citadas acima não acreditam na validade de "preencherem mais ferramentas gráficas e formulários", pois a experiência deles com o formulário da Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), tem sido relatada como inútil, pois sempre a preencheram e nunca viram a equipe utilizá-la na prática. Portanto, torna-se relevante a aplicação de um projeto de intervenção para a mudança dessa concepção, assim como a adoção destas ferramentas.

Utilizando citação de autor desconhecido: "Teoria é quando você sabe tudo e não faz nada. Prática é quando você faz tudo e não sabe porquê. Quando não se casa teoria e prática, não se faz nada e não se sabe porquê."

2. Objetivos

2.1 Objetivo Geral - Implantar o preenchimento efetivo das ferramentas de estratificação de risco familiar nos prontuários familiares sob responsabilidade da Equipe 3 de Estratégia de Saúde da Família da Unidade Básica de Saúde Vila Ramos-Freguesia do Ó , na cidade de São Paulo, estado de São Paulo, Brasil. Estas ferramentas serão a Escala de Coelho-Savassi, Genograma e Ecomapa.

2.2 Objetivos Específicos - 2.2. Realizar a capacitação da referida Equipe apresentando essas três ferramentas,

utilizando técnicas pedagógicas, superando as resistências individuais ou coletivas. 2.2. Monitorar a efetiva implantação destas ferramentas a partir de relatório mensal

fornecido por cada Agente Comunitário de Saúde ao Médico ou à Enfermeira da equipe.

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3. Revisão Bibliográfica O uso das ferramentas mencionadas seguem quatro dos atributos característicos da

Atenção Primária em Saúde, que são, a atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. Neste caso a longitudinalidade tem relevância por compreender o vínculo do usuário com a unidade e/ou com o profissional. Com a oferta da rede assistencial vinculada à Unidade Básica de Saúde a população passa a reconhecer a Unidade como fonte regular e habitual de atenção à saúde, tornando a longitudinalidade fortemente relacionada à boa comunicação, favorecendo o acompanhamento do paciente e a continuidade efetiva do tratamento, contribuindo para a implementação de ações de promoção e de prevenção de agravos de alta prevalência.1,2,3

A Estratificação de Risco e suas ferramentas para classificar as famílias em graus de vulnerabilidade devem estar presentes inequivocamente nos prontuários familiares das Unidade Básica de Saúde na Atenção Primária à Saúde por constituir-se de ação de natureza definida em nível cartorial que produzirá o cotidiano dos serviços de saúde, ou seja, em cadastramento da população, atendimentos, consultas médicas, de enfermagem, odontológicas, multiprofissionais e outros procedimentos que se estenderão ao território como respostas às especificidades e à dinâmica de vida dos familiares pelo genograma e ecomapa.1,2,3,4,5,6.

A Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi) , escala esta desenvolvida no Brasil, em Minas Gerais, é uma ferramenta desenvolvida para a Estratégia de Saúde da Família, por meio da qual podemos realizar uma leitura prévia e rápida sobre a vulnerabilidade das famílias do território de abrangência . Com base nos critérios de risco identificados na Escala de Coelho-Savassi (Quadro1), podemos classificar as famílias entre Risco 1, Risco 2 ou Risco 3 (risco leve, moderado ou grave). Com a aplicação da escala em todas as famílias, a equipe passa a ter maior compreensão sobre a relação entre os determinantes de saúde e as situações vividas por elas. Além disso, a escala oferece subsídios para a equipe destinar tempo e metodologias de intervenções diferenciadas, conforme os riscos apresentados pelas famílias de seu território de abrangência, buscando ter uma agenda de prioridades de acordo com o princípio da equidade. A escala demonstrou ser um instrumento simples e eficiente de análise do risco familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. Os autores sugerem que o uso sistemático da Escala de Coelho-Savassi como instrumento de reorganização da demanda, e posterior avaliação de seu impacto na comunidade, poderá confirmar sua aplicabilidade na atuação do médico de família. Fica assim instituída uma das bases do tripé de ferramentas a saber : visita domiciliar, acolhimento e abordagem familiar que, juntamente com sua inserção social privilegiada, diferenciam o médico de família.5,6,7.

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QUADRO 1: Exemplo de aplicabilidade da Escala de Coelho-Savassi 7

DADOS DA FICHA A ESCORE

Acamado 3

Deficiência física 3

Deficiência mental 3

Baixas condições de saneamento

3

Desnutrição (grave) 3

Drogadição 2

Desemprego 2

Analfabetismo 1

Menor de seis anos 1

Maior de 70 anos 1

Hipertensão arterial sistêmica 1

Diabetes mellitus 1

Relação morador/cômodo (se maior que 1) 3

Relação morador/cômodo (se igual a 1) 2

Relação morador/cômodo Se menor que 1 0

Escore total (soma da pontuação obtida)

Classificação de risco

ESCORE 5 OU 6 Risco 1

ESCORE 7 OU 8 Risco 2

SCORE > 9 Risco 3

O Genograma (Figura 1 e Figura 2) é um instrumento interessante para ampliar o

conhecimento sobre as famílias.Trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e suas relações. Um Genograma é uma árvore genealógica, representada em forma de gráfico, para ilustrar as relações entre os membros da família com dados em profundidade. São úteis na identificação dos padrões prevalentes de comportamento ou problemas familiares, como divórcio, alienação entre irmãos, suicídios ou alcoolismo. Os profissionais que trabalham com indivíduos , famílias ou comunidades podem usar esses instrumentos não apenas para identificar a história familiar, mas ajudar o indivíduo a compreender os padrões que atuam em sua história. Entendemos que essa ferramenta abrange mais os relacionamentos de um indivíduo, estendendo-se para representar, não apenas os familiares, mas também outros relacionamentos sociais e pessoais Os terapeutas familiares utilizam-no como estratégia para avaliação e intervenção. Algumas equipes da Estratégia de Saúde da Família já o empregam para visualização dos agravos de saúde e planejamento de ações, mas recomenda-se a obrigatoriedade de sua confecção para uma análise rápida e funcional da evolução

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histórica da família e que poderá ser atualizada constantemente, inclusive mantendo os Genogramas anteriores para melhor acompanhamento histórico do núcleo comunitário a que pertence.4,6,8,10.

Figura 1 : Exemplo de legendas usados no Genograma

FONTE : http://psicologado.com/atuacao/psicologia-da-saude/psicologia-religiao-caminho-terapeutico-para-dependentes-quimicos

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FIGURA 2 : Exemplo de Genograma

FONTE : http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1677-04712008000300013&script=sci_arttext

Os Ecomapas (Figura 3 e Figura 4) são instrumentos visuais empregados por vários profissionais para avaliar situações e dinâmicas familiares,sendo ferramentas úteis para os profissionais da saúde, assistentes sociais, conselheiros e terapeutas, que utilizam-no como estratégia para avaliação e intervenção. Essa ferramenta se configura num instrumento pertinente para análise individual da rede social de pacientes sob intervenção ou componentes de um genograma em análise, pois permite desenhar a família e o indivíduo associados aos sistemas que fazem parte da vida familiar permitindo uma visualização ecológico-sistêmica, bem como das características das interações e intensidade dos vínculos; mostra também o sistema de suporte da família, as fontes de estresse e fusão e as fontes de cuidado delineando os relacionamentos em suas situações de vida.8,9

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Figura 3 : Exemplo de Ecomapa

Fonte:http://eventos.fecam.org.br/arquivosbd/paginas/1/0.685235001366389749_1._apresentacao_genog

rama_e_ecomapa.pdf

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Figura 4: Exemplo de Ecomapa

Fonte: http://dc357.4shared.com/doc/XkSI2838/preview.html

O Departamento de Saúde do Governo dos Estados Unidos da América (EUA), desenvolveu estratégias pedagógicas para intervenção educativa em equipes de saúde publicando um "Guia de como fazer..", para a incorporação de novas práticas no trabalho em saúde. Segundo este guia deve-se inicialmente avaliar a disponibilidade dos membros da equipe em participar de novas experiências práticas, os benefícios de elementos novos usados na rotina de trabalho e as mudanças ocorridas após a implantação de novas rotinas. Esse guia apresenta subsídios para a escolha de práticas a serem utilizadas ao inserirmos uma nova ferramenta de trabalho. Nele se inclui as tradicionais aulas expositivas como forma de disseminar o conhecimento sobre como utilizar uma nova ferramenta, a acompanhar o progresso da equipe na sua utilização através de questionários ou discussões em grupo de trabalho e para esclarecimento de dúvidas teóricas e práticas.11

4. Metodologia-

Após análise bibliográfica sobre as bases teóricas das ferramentas propostas obtém-se uma melhor compreensão de seus significados e utilização na Estratégia em Saúde da Família a partir das experiências de diversos autores, suas análises e conclusões teóricas e práticas. Pretende-se desenvolver um conhecimento adequado para que se possa exercer um papel de agente disseminador de conhecimento para a equipe que se envolverá na utilização dessas ferramentas. Através da aquisição desses conhecimentos o agente capacitador estará apto a estimular os membros da equipe ao uso de novos métodos de avaliação familiar e comunitário, superar suas resistências e avaliar o grau de satisfação dos membros da equipe na utilização dessas ferramentas e seus impactos na qualidade do trabalho a ser desenvolvido.

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A implantação desse projeto se dará na equipe 3 da Unidade Básica de Saúde Vila

Ramos - Coordenação Regional Norte, na cidade de São Paulo, estado de São Paulo,Brasil. Terá como público alvo os integrantes desta equipe, constituída por seis (06) Agentes Comunitários de Saúde, duas (02) auxiliares de enfermagem, uma (01) enfermeira e um (01) médico. Há uma hierarquia que sempre tende a favorecer o médico, mas no verdadeiro trabalho em equipe todos os membros devem participar dos processos de planejamento, avaliação e contribuir para a organização do processo de trabalho. É preciso que haja solidariedade e respeito, cumplicidade e comprometimento , para que todos unam esforços para atingir um objetivo comum. Deverá trazer benefícios para a equipe, em razão das citações já analisadas anteriormente, como também para as famílias cadastradas, através de avaliações objetivas proporcionando intervenções mais efetivas, pontuais, práticas e melhor direcionadas.

FIGURA 5 : A Equipe e Novas Ferramentas

FONTE : http://www.fotosearch.com.br/CSP412/k4124752/

A implantação se iniciará pela informação educativa aos membros da equipe às perguntas : "como se faz?" e "para que se faz?". Será explicado como se dá o correto preenchimento das ferramentas propostas, que são a Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), o Genograma e o Ecomapa. A forma escolhida para essa educação em saúde será por aula expositiva com o uso de equipamento do tipo "data show", realizado pelo médico e enfermeira da equipe em três momentos distintos, em que se abordará uma ferramenta em cada exposição.

Após cada aula expositiva será realizada um exercício para a utilização da ferramenta apresentada, de forma simulada, para que os integrantes da equipe possam apresentar suas dúvidas e sugestões. Haverá um quarto momento em que se fará uma dinâmica de grupo simulando uma visita domiciliar dentro da própria equipe, onde serão utilizadas as ferramentas previamente aprendidas e se construirá os gráficos dessa "família fictícia", aproveitando-se para sanar as dúvidas restantes. Após a realização deste quarto momento passa-se a colocar em prática as ferramentas aprendidas ficando para a enfermeira e o médico da equipe a responsabilidade de sanar dúvidas e verificar a efetiva implantação do projeto nos prontuários familiares.

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Durante a avaliação do projeto será observado como a equipe se estrutura para executar o mesmo, quais os processos individuais e coletivos usados e quais os resultados obtidos com as ações propostas. Será avaliada a pronta disponibilidade dos prontuários familiares, a presença integral da equipe nas aulas, exercícios e reuniões de preparação para implantação do mesmo e o comprometimento da equipe com o projeto. Haverá avaliação mensal no decorrer do ano de implantação, conforme o cronograma. Será realizada avaliação dos prontuários familiares verificando a existência ou não das três ferramentas propostas, devidamente preenchidas e atualizadas. Na avaliação final será fornecido aos membros da equipe um questionário com perguntas sobre a satisfação ou não da implantação das ferramentas, dificuldades na confecção das mesmas, se houve ou não impacto nas reuniões quanto a redução do tempo de discussão dos casos, na objetividade e qualidade das tomadas de decisões e maior adequação na indicação dos equipamentos a disposição dos indivíduos cadastrados.

5. Resultados esperados:

Após a implantação deste projeto espera-se que sejam superadas as resistências à utilização de novas ferramentas de trabalho na equipe, servindo inclusive como modelo para futuros casos semelhantes de alterações na estratégia de trabalho, como por exemplo, o uso em futuro breve da informatização na saúde. Acredita-se que a partir do entendimento da funcionalidade, praticidade e agilidade que estas ferramentas possam vir a fornecer em reuniões de planejamentos ou de intervenções em que sejam necessárias a avaliação de um núcleo familiar ou de um indivíduo e suas relações, sejam estas interpessoais, com a comunidade ou com os equipamentos disponíveis, haja uma redução no tempo dispendido nas discussões de cada caso apresentado, com significativa melhora na eficiência das tomadas de decisões baseadas em evidências quantificadas e discriminadas graficamente, e um aumento na correta indicação para a utilização dos equipamentos a disposição da área adscrita. Espera-se que a equipe possa com o uso dessas ferramentas, cumprir com objetivos precípuos do SUS na Estratégia de Saúde da Família , tais como um melhor agendamento de prioridades por parte dos integrantes da equipe, de acordo com os princípios da equidade, integralidade e longitudinalidade.

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6. Cronograma :

Cronograma de atividades para 2015 JAN. FEVER. MAR. ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMB. OUTUB. NOVEMB. DEZEMB.

Aulas expositivas para explicar cada ferramenta

XX XX

Exercício simulado e esclarecimento de dúvidas

XX

Aplicação do projeto em prática

XX

XX

XX xx XX XX XX XX

Conferência mensal dos relatórios dos Agentes Comunitários de Saúde

XX

XX

X XX XX XX XX XX

Preenchimento do questionário pelos Agentes Comunitários de Saúde XX

Relatório final sobre a posição da equipe frente a utilização das ferramentas XX

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7. Referências :

1- Demarzo M MP, Kolchraiber F C, OTaviano J, Oliveira G C, Vasconcelos E. Módulo

Político Gestor - Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde

São Paulo: Unasus-Unifesp , E.S.F. ; Unidade 10.

http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_1

0.pdf

2 - Takeda, S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan B,

Schmidt MI, Giugliani E. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas

em evidências. 3. Porto Alegre: Artmed, 2004, p. 76-87.

3-Muniz JR, EIsenstein E.Genograma : informações sobre família na (in)formação

médica. Rev Bras Educ Méd 2009, 33: 72-9.

4- Athayde ES, Gil CRR. Possibilidades do uso do genograma no trabalho cotidiano dos

médicos das Equipes de Saúde da Família de Londrina. Rev Esp Saude 2005; 6:13-22.

5- Cocco M, Lopes MJM. Violência entre jovens: dinâmicas sociais e situações de

vulnerabilidade. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010; 31:151-9.

6- Yurss-Arruga I. Atención a la familia: otra forma de enfocar los problemas de salud en

atención primaria instrumentos de abordaje familiar. An. Sist San Navarra 2001; 24:73-82.

7- Coelho FLG, Savassi LC M. Aplicação da escala de risco familiar como instrumento de

priorização das visitas domiciliares. Rev Bras Med Fam Comum; 2004, 1: 19-26.

8- Pereira APS, Teixeira GM, Bressan CAB, Martini JG. O genograma e o ecomapa no

cuidado de enfermagem em saúde da família. Rev Bras Enferm 2009,62:407-16.

9- Sansó, FJ ; Veinte años del modelo cubano de medicina familiar. Rev Cub salud Púb

,2005 31:1-8.

10- Souza J, Kantorski LP. A rede social de indivíduos sob tratamento em um CAPS ad; o

ecomapa como recurso . Rev Esc Enferm USP 2009; 43:373-83.

11- Fernald DH, Tsai AG, Vance,B. et al. Health assessments in Primary Care. How-to

Guide for Clinicians and Staff . Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and

Quality- AHRQ Pub 13-0061-EF – 2013.

12- Watts C, Shrader E. The genogram: a new research tool to document patterns of

decision-making, conflict and vulnerability within households. Heal Pol Plan 1998;

13:459-464.