Immunsuppression – allgegenwärtig und...
Transcript of Immunsuppression – allgegenwärtig und...
Immunsuppression – allgegenwärtig und zunehmend
Wissenswertes für den Hausarzt
Matthias Hoffmann Infekttag 29.02.2015
„Biologika“ - Infektprävention in der Praxis
Hügle et al. Ther Umsch 2014
TNFα Blockade
B-Zell Depletion
T-Zell Hemmung
IL-6R Hemmung
IL-1 Blockade
Komponenten Immunsystem
T-Zell Hemmung
Viren, (intrazelluläre Erreger) Opportunistische Infektionen
Stimulation
TNFα Blockade
granulomatöse Infekte
Viren, intrazelluläre Erreger Opportunistische Infektionen
CD20 Antikörper
B-Zell Depletion Bakterielle Infekte Opportunistische Infektionen
Viren
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?
Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)
Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
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Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?
Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)
Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
(würde ich nicht machen)
Prä-“Biological“ Ära
*Risiko RA > Psoriasis *
Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
“Biological“ Ära
*Risiko RA > Psoriasis *
Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014
Serious infections TNFα Blocker Non-Biological Opportunistic infect.
1.3 – 2.4 (first 6m: 4.2) ≈1.7
4.7 – 8.2 2.3 – 3.9 0.15 – 3.0
The biologic era: data from observational cohort studies (post-marketing)
Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
Staph.aureus
x2
„Biological“ Ära: Risikoakkumulation
Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis 2011; Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
>60 J. chron. Lungenerkrankung chron. Niereninsuff. Therapieversagen
+ St.n. Infektion
+TNFα & Steroide +TNFα
Spezielles Risiko – Mykobakterien!
nach: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013
TNFα essentiell für Granulomintegrität
Bhargava K. CML Dermatology 2011
Nächster Abklärungsschritt?
Anamnese, Sputum oder BAL
Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
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Nächster Abklärungsschritt?
Anamnese, Sputum oder BAL
Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
Was ist „IGRA“?
International Gay Rodeo Association
Interferon-γ Release Assay
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Interferon-γ Release Assay
TST
Messung Induration
IFN-γ Sekretion
Stimulation mit PPD
Interferon-γ Release Assay
TST
IGRA
Messung Induration
IFN-γ Sekretion
Stimulation mit Mtb-spezifischen
Antigenen
Spezifität
Sensitivität pos. Kontrolle
Merkpunkte IGRA
✓ Spezifität (BCG) ✓ Korrelation Progression (PPV) ✓ Positivkontrolle (Anergie) ✓ Sensitivität Immunsuppression (?)
✗ KEINE Differenzierung aktive / latente TB!!!!
Gibt es – Ihrer Erfahrung nach – falsch-negative IGRA Resultate?
Ja, häufig.
Nein, eher nicht.
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Pitfalls IGRA‘s
! Steroide ! Aktive Tuberkulose
! Präanalytik!
Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010 Harari A et al. Nat Med 2011
Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011 Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011 Campainha S et al. Eur Respir J 2012 Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014
65 J, rheumatische Arthritis, Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Negativkontrolle Verum (TB-spezifisch)
Positivkontrolle
Und jetzt?
Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)
Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid
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Und jetzt?
Anamnese (nochmal!), ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)
Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid
Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)
Ausschluss aktive TB falls IGRA+
ev. weiterführende Bildgebung, ev. Labor
Anamnese & Klinik
Erregernachweis Sputum/BAL, Biopsie, ...: Mikroskopie, PCR (Xpert®), Kultur
Therapie der latenten Tuberkulose
www.guidelines.ch www.lungenliga.ch
& Vitamin B6 40mg tägl.
Weiteres Screening?
anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test
VZV Ak, HIV Test
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Weiteres Screening?
anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test
VZV Ak, HIV Test
Hepatitis B – „Must Screen“!
Hoofnagle JH. Hepatology 2009
anti-CD20 + Chemotherapie inkl. Steroide
Hepatitis B – „Must Screen“! Re
min
der:
Infe
ktta
g 20
14
Risiko Hepatitis B-Reaktivierung HBsAg+ > „anti-HBc-alone“ > „St.n.“
HBsAg- anti-HBc+ anti-HBs+/-
HBsAg+
HBsAg- anti-HBc- anti-HBs-
Weitere Abklärung (HBV-DNA) Ev. Präemptive Therapie
Impfung
anti-CD20 > anti-TNFα > ...
Vereinfacht nach: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013
Noch weiteres Screening nötig?
Ja, Strongyloides Serologie
Ja, MRSA Screening
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Noch weiteres Screening nötig?
Ja, Strongyloides Serologie
Ja, MRSA Screening
An Undenkbares denken!
Hyperinfektionssyndrom durch Autoinfektion mit sekundärer Dissemination
Stro
ngyl
oide
s ste
rcor
alis
Machen Sie noch etwas?
Nein, ich will eine Pause!
Ja natürlich – Impfen!
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Machen Sie noch etwas?
Nein, ich will eine Pause!
Ja natürlich – Impfen!
Impfen!
✓ Kontrolle Impfstatus! - HBV - Auffrischimpfungen ✓ Pneumokokken ✓ Jährlich Influenza ✗ Lebendimpfstoffe kontraindiziert!
BAG Impfplan 2015 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014
Impfen, impfen, impfen,....!
www.guidelines.ch
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
Machen Sie noch etwas?
Nun ja – wie war das noch mit der PCP Prophylaxe?
Nein – mir reicht‘s nun wirklich!
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Steroide
Antigen-Präsentation IL-2 Signaling Apoptose
IL-1 & TNF-α Phagozytose Antigen-Präsentation
Steroide und PCP
Katsuyama T et al. Arthritis Research & Therapy 2014
*8.8 +/- 14.9mg prednisolone
*
Steroide und PCP
Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Editorial)
>20mg Prednison (dose aequivalent) >2 Monate & weitere Immunsuppression
“Checkliste” - Infektrisiko “Biologicals” Anamnese / prädisponierende Faktoren: - Alter, Malnutrition, Begleitmorbidität - Herkunft, TB-Kontakt - Reisen Screening:
- TB (IGRA, Rx-Thorax)* - HBV, HCV, HIV - ev. spez. Serologien Impfstatus:
- Pneumokokken - Influenza - ev. HBV Komedikation:
- Steroide! nach: Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Hügle T et al. Ther Umsch 2014 *nicht notwendig bei B-Zell Depletion
Danke für Ihre Aufmerksamkeit & Mit-“Abstimmung“
Dr. K. Boggian für die Konzeptions-Mitarbeit