Immundefekte bei Übersicht Warnzeichen - mh-hannover.de · Pneumonie P. carinii GVHD...
Transcript of Immundefekte bei Übersicht Warnzeichen - mh-hannover.de · Pneumonie P. carinii GVHD...
1
Immundefekte beiKindern
PathophysiologieWarnzeichenDiagnostik
Ulrich Baumann
Abt. Pädiatr. Pneumologieund NeonatologieMedizinische HochschuleHannover
Was ist Infektanfälligkeit?
Aufbau des Immunsystems
ImmundefekteDefekte von B-Zellen, T-Zellen, Phagozyten
Fallbeispiele
Klinische Warnzeichen
Übersicht
3
Umwelt
Mensch
Exposition von Mikroorganismen
AngeborenesImmunsystem
AdaptivesImmunsystem
"Normale" Infektion
"Pathologische"Infektion
Nicht-mikrobielleFaktoren
Mikrobielle Faktoren
Nicht-genetischeFaktoren
GenetischeFaktoren
nach Nat Rev Immunol 2004
Primäre* und sekundäre lymphatische Organe
Knochenmark*
Thymus*
Waldeyer‘scher Rachenring
LymphknotenMilz
mesenteriale Lymphknoten
Lymphknoten
Peyer‘sche Plaques im Darm
Mucosa-assoziiertesLymphatisches Gewebe
(MALT)
www.brown.eduwww.pennhealth.comfocus.hms.harvard.edu
www-ermm.cbcu.cam.ac.uk
Complement
Acute phase proteinse.g. CRP
2
Aufbau des Immunsystems
angeboren adaptiv
humoral Komplementfaktoren Antikörper (IgG, IgA, IgM, IgE)
Zytokine
Akut-Phase-Proteine
zellulär Makrophagen B-Lymphozyten (via Antikörper)
Neutrophile Granulozyten T-Lymphozyten
Natürliche Killerzellen
primär – sekundär
Primäre ID: Familie von > 110 Erkrankungen
Gemeinsam:Infektion, Inflammation, AutoimmunitätStörung von Teilen des Immunsystems
Immundefekte (ID)
Zelluläre Defekte
10%
Kombinierte Defekte
20%
Komplement-Defekte
2%
Antikörper-mangel-
Syndrome50%
Phagozyten-Defekte
18%
WHO-Klassifikation 2005: 110 definierte Krankheitsbilder
ESID Registry10,717 recorded cases of PID
Okkes et al. 2002
1. Husten / Schnupfen 1632. Rückenschmerzen 883. Bauchschmerzen 774. Müdigkeit 76... ...
Vorstellungenpro 1000
Personenjahre
Unser Kind ist häufig krank...
B-Zell-Entwicklung
Defekte der adaptiven Immunität
3
Geburt
KindlicheIgA
Mütter-liche IgG
Kindliche IgM
KindlicheIgG
10 20 30 38 5 10 2 4 6 8 10Wochen
0
40
60
80
100
20
Immunglobulin-Spiegel(% d. Erw. Norm)
Serum-Immunglobulin-Werte (g/ l)
120
20
0
2
4
6
8
17
IgM
IgA
IgG
Monate Jahre
Entwicklung der Immungloblinspiegel
Transiente Hypogammaglobulinämie
Antikörperklassen und Funktionen
IgG spezifische humorale Immunität
IgA spezifische Schleimhaut-Immunität
IgM Frühantwort auf ein neues Antigen
IgE Allergie, Parasitenabwehr
Fallbericht 1
12 Jahre altes Mädchen
ab 2001 chron. Müdigkeit, Konzentrationsschwäche
2002 schlechte Gewichtszunahme, 1 x Pneumonie
2004 4 x Pneumonie, chron. trockener Husten
11/04 Gewichtsstillstand
01/05 chron. DiarrhoeDiagnose: Variabler Imundefekt (CVID)
Fallbericht 1
03/05 Stuhl: Lamblien
04/05 IgG 2,2 g/lIgA < 0,01 g/lIgM < 0,17 g/l
Fallbericht 1
Therapie IVIG, Metronidazol
7/05 Ende Müdigkeit
Notenschnitt 2,1
Vater: "habe mein fröhliches Mädchen wieder"
jedoch: therapierefraktäre Diarrhoe
Metronidazol, Albendazol, Fluconazol, Nitaxozanid
Hubert et al. 2004Cunningham et al. 1989
CVID: Alter bei Diagnosestellung
4
Schwere Formen
AR Agammaglobulinämie 11 mo
X-geb. Agamaglobulinämie 35 mo
Hyper IgM-Syndrom 13 mo
CVID 1.+3. Dekade
Leichte Formen
IgA-Mangel Kinder + Erw.
IgG-SK-Mangel Kinder + Erw.
Diagnosealter Prävalenz
1: 1.000.000
1: 200.000
1: 25.000
1: 500
1: 1.000
Fallbericht 214 Jahre alter Junge
Seit 2. LJ rez., später chron. Husten3 Jahre protrahierte Pneumonie5 Jahre eitrige Gonarthritis
IgG 0,8 g/l [6,4-14,2]B-Zellen 1%
Diagnose X-geb. Agammaglobulinämie Bruton (XLA)
Beginn regelm. Gammaglobulin-Substitution
14 Jahre weiter chron. eitriger HustenSputum H. influenzae
23 24
Therapie Resektion li Unterlappen
10/05 erstmalig ohne Husten
Fallbericht 2XLA Bruton
IgA-Mangel
Serum IgA < 0,07 g/l
85-90 % asymptomatisch
aber: IgA-Mangel gehäuft bei
chron. bakteriellen Atemwegsinfekten / OtitidenAutoimmunerkrankungen (JCA, SLE, u.a.)
Krankheitsrisiko erhöhtbei geleichzeitigem IgG-Subklassen-Mangel
Therapie ggf. Antibiotika
T-Zell-Entwicklung
Defekte der adaptiven Immunität
5
Fallbericht 3
2 Monate, männlichKlinik - seit 2 Wochen Trinkschwäche
- seit gestern Tachydyspnoe, HustenLabor - Leukozyten 8.000/µl, Lymphozyten 1.500
- IgG 4,1 g/l, IgM 0,05 g/l, IgA 0,03 g/l
DiagnoseSCIDSevere CombinedImmuno Deficieny
02468
101214
Neonata
l
1 wk-2
mo
2-5 m
o
5-9 m
o
9-15 m
o
15-24
mo
2-5 yr
5-10 y
r
10-16
yr
AdultsLym
phyc
yte
coun
ts [x
10e9
/L]
Mod. von Comans-Bitter W et al., 1997
Lymphopenie bei SCID
Buckley R. et al. 1997 Fischer NEJM 2003
Titel Fischer: Have we seen the last SCID variant?
Nov. 2003
> 90% aller SCID-Erkrankungen genetisch aufgeklärt
SCID
Immunologischer Notfall
Lebendimpfungen bei Verdacht aufPrimären Immundefekt kontraindiziert
6
Phagozytenstörungen
Defekte der angeborenen Immunität
35
Re-Anamnese
Vorgeschichte15 Mo: abszed. Lymphadenitis (Kieferwinkel)
FamilieOnkel (mütterl.) 8 aGrossonkel (mütterl.) 13 aMutter Konduktorin
DiagnoseSeptische Granulomatose
Fallbericht 4 männlich, 3 Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8
[Woche]
Fieber
Antibiotikatherapie
NEJM 2001
fluorescence
resting cells
activated cells
rela
tive
no. o
f cel
ls
mother
patient
fluorescence
resting cells
activated cells
rela
tive
no. o
f cel
ls
courtesy of J. Roesler
7
Mit 6 Jahren Lymphknotenabszess am Hals(Salmonella typhi). Mit 13 Jahren nochmalsLymphknotenabszess (M. avium)Familie: Mutter verstorben an Darmtuberkulose,
damals Nachweis von BCG.
Fallbericht 5 weiblich, 15 JahreDiagnoseIL-12-Rezeptor-
Defekt
TherapieÜberwachungLabor Diff.-BB und Immunglobuline: unauffällig
Verminderte IFN-γ Produktion von Lymphozyten
NEJM 2003
Syndromale Defekte
Fallbericht 6Patient C.K. 2 Jahre, männlich
Klinik - Hypocalcämische Krämpfe als Neugeborenes- Pulmonalstenose- Gesichtsdysmorphie
Labor - Leukozyten 7.500/µl, Lymphozyten 800/µl- IgG 4,8 g/l, IgM 0,6 g/l, IgA 0,9 g/l
DiagnoseDiGeorge-Sequenz/CATCH 22cardiac abnormalitiesabnormal faciesthymic aplasiacleft palatehypocalcaemia
Nachweis einer Mikrodeletion 22q11.2
• Karyotyp: 46,XY.ish del(22)(q11.2q11.2)(D22S553/D22S609/D22S942-,ARSA+)
MHH/Humangenetik/Pabst
8
Warnzeichen für Primäre Immundefekte (I)
≥ 8 Mittelohrentzündungen / a
≥ 2 schwere Sinusitiden / a
≥ 2 Pneumonien / a
≥ 2 schwere invasive Infektionen
(z.B. Meningitis, Sepsis)
Rezidiv. Abszesse (Lymphknoten, Weichteile, nicht:
Haut!)
anhaltender Soor (Alter > 1 a)
Warnzeichen für Primäre Immundefekte (II)
≥ 2 Monate Antibiotikatherapie / a
Bedarf von i.v. Antibiotika
Infektionen mit normalerweise apathogenenErregern, z.B. atypischen Mykobakterien
Warnzeichen für Primäre Immundefekte (III)
pos. Familienanamnese /
unklare Todesfälle
Gedeihstörung / Gewichtsabnahme
Lebendimpfungen nicht vertragen
Warnzeichen für Primäre Immundefekte (IV)
Klinische Präsentationbei primären Immundefekten
B-Zell-Defekte Sinusitiden, Bronchiektasen Pneumokokken, HIBchron. Gastroenteritis Lamblien, EnterovirenMeningitis EnterovirenArthritisGedeihstörung
T-Zell-Defekte häufige, schwere VZV, CMV, HSVungewöhnl. VirusinfektionenSoor im Mund / Ösophagus CandidaPneumonie P. cariniiGVHDGedeihstörung
Phagozyten- Abszesse, Pneumonie S. aureus Defekte Wundheilungsstörung A. fumigatus
Komplement- Sepsis Neisserien Defekte SLE
Wichtige Störungen des Immunsystems
SCID
BrutonCVIDIgG
IgAIgE
IgMHyper-IgMPlasmazelle
Septische Granulomatose
Neutropenie
Di George S.
9
IgG, IgA, IgM
3 €
IgG-/ IgA-/ IgM-MangelM. BrutonCVIDHyper-IgM-S.
Differential-BB.
1 €
SCIDNeutropenieWiskott-Aldrich
CH 50
35 €
Defekte imKlassischenAktivierungsweg
www.the-bindingsite.uk
www.immundefekt.de
Pädiatrische Immundefekt-Zentren