Imaging in Reumatologia -...

Corso di formazione specifica in Medicina Generale

Imaging in Reumatologia

Dott. Niccolò Possemato

S.C. Reumatologia

ASMN Reggio Emilia

Artrite Reumatoide

Early Arthritis, Treat To Target, Tight Control....

L'artrite Reumatoide è una malattia cronica, spesso a coinvolgimento poliarticolare e potenzialmente invalidante.

Negli ultimi anni sono stati proposti diversi strumenti per migliorare l'outcome dei pazienticon Artrite Reumatoide.

Al medico viene chiesta sempre più una diagnosi precoce, un inizio precoce di terapie ancheaggressive, una attenta valutazione dell'efficacia del trattamento e un controllo serrato del paziente

Artrite Reumatoide

Ruolo dell'imaging

Supporto alla diagnosi clinica

Trattamento terapeutico precoce

Valutazione dell'efficacia terapeutica

Controllo dell'evolutività di malattia

La radiologia tradizionale

Tecnica standardizza e validata

Scarsa sensibilità nel rilevare e quantificare l'evoluzione temporale del danno anatomico

Scarsa sensibilità e specificità nella valutazione delle fasi precoci di malattia

Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale?

Cosa cercare?

Ogni quanto ripeterlo?


Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale?

Nell'iter diagnostico: conferma del sospetto clinico, diagnostica differenziale (condrocalcinosi, artrite psoriasica....).

Nelle fasi precoci di malattia spesso la radiologia tradizionale è negativa (bassa sensibilità)ma è fondamentale per valutare l'evolutività erosiva nel tempo (T0)

Nel follow-up del paziente: valutazione dell'evolutività erosiva e, indirettamente, dell'efficaciadella terapia

Nelle fasi tardive: valutazione del danno anatomico e delle eventuali complicanze(anchilosi, sublussazione, instabilità......)


Cosa cercare?

Tumefazione della capsula articolare e riduzione della rima articolare

Microerosioni

Erosioni conclamate / scomparsa della rima

Erosioni grossolane

Lesioni mutilanti

Sublussazioni / anchilosi

Tempo


Ogni quanto ripetere l'esame?

Dipende dall'attività di malattia e dalla clinica del paziente.

In condizioni standard si ritiene accettabile ripetere la valutazione radiografica in unintervallo di sei-dodici mesi

Le articolazioni MCF mostrano restringimento della rima articolare, sublussazionee deviazione ulnare. Le teste metacarpali presentano multiple erosioni.Le articolazioni IFP presentano marcata riduzione della rima ma non neoapposizione ossea.E' presente inoltre osteoporosi iuxta articolare.

Tumefazione die tessuti molli a livello della porzione ulnare del carpo e microerosionidello stiloide ulnare

Early Arthritis: non erosioni ossee ma tumefazione della capsula articolare a carico delleMCF e delle IFP (in particolare II e III)

Non solo articolazioni!

Artrite Reumatoide sieropositiva, di lunga data. In terapia con immunosoppressorie steroide. Patologia infettiva? Tumorale?

Noduli reumatoidi del sottocute

L'artrite Reumatoide è una malattia sistemica, con possibili manifestazioniextra-articolaria carico di occhi, polmone, cute, SNP e SNC, vasi....

Ecografia articolare

L'ecografia articolare è certamente una metodica di grande interesse in reumatologia.

La disponibilità delle moderne sonde lineari ad alta frequenza ha portato, negli ultimi anni, ad un enorme contributo nella gestione dei pazienti affetti da artrite.

L'ecografia infatti ben si sposa con i concetti di diagnosi precoce e valutazione dell'efficacia della terapia in quanto permette di evidenziare minime alterazioni della cartilagine articolare e della membrana sinoviale ben prima dell'insorgenza delle alterazioni radiologiche


Cosa valuta l'ecografia?

Lesioni “acute“

Iperplasia sinovialeVersamento articolareTenosinovitePeritendinite

Lesioni “croniche“

ErosioniLesioni tendineeNeoapposizione ossea

Ma soprattutto l'ecografia è in grado di valutare l'attività di malattia mediante l'ausilioDel power Doppler.


Iperplasia sinoviale


Distensione della capsula articolare


Manovre dinamiche

Compressione mirata

Valutazione dinamica passiva e attiva

consente di separare la quota liquida dalla quota solida sinoviale possibilità

di distinguere depositi di fibrina, sinechie, aggregati di materiale proteinaceo

Versamento-proliferazione sinoviale


Il segnale power Doppler rappresenta l'ipervascolarizzazione sinoviale e pertanto indica l'attività della malattia.

Estremamente importante per valutare l'efficacia delle terapie

Spesso presente anche in articolazioni clinicamente silenti

Ormai accettato come fattore prognostico negativo per lo sviluppo di erosioni e dannoarticolare

Ecografia aarticolare

Ecografia articolareErosioni


Procedure ecoguidate

Risonanza Magnetica

La Risonanza Magnetica è probabilmente la metodica di imaging più compelta per la valutazione dell'artrite reumatoide per quanto sia costosa e time-consuming.

Nella pratica clinica viene usata raramente perle articolazioni periferiche e solo in casodi quesiti specifici.

E' importante che il protocollo includa sequenze T1 pesate con o senza MdC e sequenzeT2 pesate per la valutazione della cartilagine articlare. Le tecniche a soppressione delgrasso permettono la valutazione dell'edema osseo, peculiarità di questa metodica.

Risonanza Magnetica

Parametri di valutazione

Sinovite proliferativa

Vascolarizzazione e stato di attività

Edema osseo intraspongioso

Presenza di erosioni

Risonanza Magnetica

I metodi quantitativi per la valutazione della ipertrofia sinoviale nelle articolazioni hanno seguito due direzioni:

•

determinazione del volume della membrana infiammata

• determinazione del rate di enhancement precoce della sinovia post-Gd

L'ipertrofia della membrana sinoviale sembra essere in correlazione con l’attività

e la gravità della malattia. Ciò risulta molto utile nella valutazione dei pazienti con

artrite e nel predire l’efficacia del trattamento antireumatico.

Dynamic MRI

Risonanza Magnetica

Dinna di 75 anni con AR. Immagine coronale, post MdC fat-sat- T1 pesata.L'immagine mostra iperintensità di segnale a carico della V MCF (iperemia sinoviale)e dell'articolazione radiocarpica.

Risonanza Magnetica

AR inveterata in una donna di 52 anni. Immagine coronale, post MdC, Fat-Sat, T1 pesata. Sinovite della II e III MCF. La freccia mostra una immagine cistica subcondrale a livello dell'“area nuda“ dell'articolazione. Questo rilievo viene solitamente interpretato come lesione pre-erosiva in considerazione dell'elevata probabilità di evoluzione in unaerosione franca.

Spondiloartriti sieronegative

SpA

†Active (acute) inflammation on MRI, highly suggestive of sacroiliitis associated with SpA or definite radiographic sacroiliitis according to the modified New York criteria.

‡Inflammatory back pain, arthiritis, enthesitis (head), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn's disease (ulcerative colitis), good response to NSAIDs, family history of SpA, HLA-B27 and elevated CRP.

SpA – Radiologia tradizionale

L'esame radiologico delle sacroiliache e del rachide è stato utilizzato fin dagli anni '30per la diagnosi e la stadiazione die pazienti con Spondilite Anchilosante. La radiografia convenzionale, a differenza della RM, è in grado di valutare esclusivamente le alterazioniossee (espressione di danno) conseguenti l'infiammazione. Pertanto l'esame radiografico non si presta ad una diagnosi precoce ma è ancora il metododi scelta per la stadiazione del danno e per la diagnosi nelle forme avanzate di malattia (criteri di New York modificati).


Articolazioni sacro-iliache normali


Sacroileite, grado III


Sacroileite, stadio IV

Anchilosi completa


?

“Canna di bambù“


Non solo neoapposizione ossea

Aumentato rischio fratturativo!


Alterazioni monolaterali

Destra > sinistra

“ becchi orizzontali“

?

DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) o malattia di Forestier


SpA – Risonanza Magnetica

Nell'ambito delle manifestazioni assiali delle spondiloartriti la RM riveste certamente un ruolocentrale per la capacità di valutare, oltre alle alterazioni morfologiche, l'edema osseosubcondrale, espressione di flogosi ed attività di malattia.

Particolarmente significative a tale proposito sono le sequenze short tau inversion recovery(STIR) mentre le sequenze T1 pesate sono utilizzate per la visualizzazione del danno anatomico.

Il mezzo di contrasto paramagnetico non aumenta la sensibilità o la specificità della metodica


Lesioni attive: sinovite


Lesioni attive: capsulite


Lesioni attive: entesite

SpA – manifestazioni periferiche

Conventional Radiography

The most common radiographic findings in PsA include joint erosions, joint space narrowing

along with periarticular new bone formation, ankylosis, and spondylitis.

Bone erosions often start at the margins and progress towards the center but can be eccentric

and extensive in patients with arthritis mutilans.

Pronounced osteolysis can also occur and may present as loss of the whole phalanx. In addition

to the metacarpophalangeal (MCP ) and proximal interphalangeal joints (PIP), bone erosions

tend to also commonly affect the distal interphalangeal joints (DIP).

Involvement of the metatarsophalangeal (MTP) joints is also well described. Periosteal bone

formation is a frequent finding and often is seen along with bone erosion and can help

differentiate PsA from RA. The presence of erosions and ankylosis in the same hand and

sometimes in the same finger is a unique finding in PsA.

The DIP involvement and the asymmetric distribution also can help differentiate PsA from RA.

Enthesitis and marginal bone erosions

“Pencil-in-cup" deformities

Joint subluxation or interphalangeal ankylosis

Bone proliferation results in an irregular, “fuzzy” appearance to the bone around the affected

joint

Periostitis : may appear as a periosteal layer of new bone, or as irregular thickening of the

cortex itself

Dactylitis : which can present as a “sausage digit” which refers to soft tissue swelling of a whole

digit ; ultrasound examination of a sausage digit demonstrates underlying synovitis and

tenosynovitis

Arthritis mutilans : a severe form of PsA with marked bony resorption and the consequent

collapse of soft tissue; when this affects the hands, it can cause a phenomenon sometimes

referred to as "telescoping fingers.“

“Ivory phalanx” : classically involving the distal phalanx of the great toe

Common findings

Enthesitis and marginal bone erosions

“The pencil in the cup”

Joint subluxation or ankylosis

“fuzzy” appearance to the bone around the affected joint

Bone proliferation

“Ivory phalanx”

The grayscale ultrasound scanning used for rheumatological diagnosing provides a possibility to

visualize:

Intraarticular effusion and synovial hypertrophy.

Bone erosions

New bone formation

Tenosynovitis

Tendonitis

Enthesitis

...................................but power Doppler mode can show you the inflammation

Ultrasound

Intraarticular effusion and synovial hypertrophy

Bone erosions

New bone formation

Tenosynovitis

Dactylitis

Peritendinous inflammation

Enthesitis

From bench to bedside

“Tendons, ligaments and bone capsules adhere to bone at a specific region, called the enthesis.

Histologically the enthesis consists of an area of fibrocartilage, (close to joints where tendons or

ligaments are bent by shear forces), or fiber-bone interface. To underpin the significance of this

anatomical complex, the term enthesis organ complex has been coined to include not only the

portion of the attachment between tendon and bone, but also adjacent structures including

bone, bone marrow, bursae, and adipose tissue”

Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S.

The "enthesis organ" concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders.

Arthritis Rheum. 2004 Oct;50(10):3306-13

The traditional model of pathogenesis is that PsA is predominately an autoimmune disease driven by T

cells reacting to as yet unknown skin or synovial antigens presented by macrophages or dendritic cells.

This antigen-specific T cell activation in turn leads to an upregulation of proinflammatory cytokines and

to the influx of nonspecific T cells and neutrophils into involved tissues.

McGonagle and McDermott have proposed a new classification for immunological diseases with PsA

that demonstrates both autoimmune and autoinflammatory features

On the basis of these pathogenetic models, perhaps a unifying explanation can be put forward in which

microtrauma at entheseal sites exposes entheseal antigens that in a genetically predisposed individual

(i.e., HLA genes) trigger antigen- specific T cell responses.

De Miguel, 2008

MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index)

MRI: what role in non-axial disease?

Bone edema

Enthesitis

Capsulitis

Arthritis

Bone erosions

New bone formation

“All in one”

Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi

�Pattern specifici

�Diagnosi precoce

�Riproducibile

�Monitoraggio

Imaging nelle vasuliti dei grandi vasiIl ruolo dell’ecografia

Caratteristiche ecografiche tipiche dell’Arterite Temporale

Alone : edema della parete ipoecogeno (Lume anecogeno)

Stenosi Modificazioni morfologiche di parete

Occlusione Assenza di segnale color Doppler


Ecografia vascolare: segni caratteristici (HALO)

Qualità delle immagini

complesso medio- intimale

IntimaIntima

MediaMedia

IntimaIntima

MediaMedia

BBBBBBBB

AAAA

Perdita definizione complesso medio-intimale

normale

patologico


Ecografia vascolare: segni caratteristici (ispessimento e perdita di struttura del complesso medio-intimale)

Complesso medio-intimale: vasculite Vs aterosclerosi

Non omogeneo

Calcifico

Asimmetrico

Imaging nelle vasuliti dei grandi vasiPET-TC

Intensità della captazione (classificazione di Meller)

•Grado zero: nessuna captazione•Grado I: captazione minore del parenchima epatico•Grado II: captazione paragonabile al parenchima epatico•Grado III: captazione superiore al parenchima epatico

Imaging nelle vasuliti dei grandi vasiPET-TC

Follow up

PET-TC

PET-TC: vasculite Vs aterosclerosi

Atherosclerotic lesions can be differentiated from vasculitic lesions by taking into account the vascular distribution, [18F]FDG uptake pattern, and the intensity of the [18F]FDG accumulation.

For example, the internal carotid artery demonstrates atherosclerotic changes more frequently, while the external carotid artery more often reveals inflammatory changes.

The uptake pattern of atherosclerotic mediastinal great vessels sometimes can be identified as ring-shaped structures, while contrary to this, the uptake pattern in the arteries of the abdomen and lower extremities are often linear and continuous.

Most discriminatingly, atherosclerotic lesions rarely demonstrate intense uptake of FDG


Nuove frontiere

Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica

30-year-old woman with Takayasu's arteritis in acute phase. Late source image shows enhancement of aortic wall (arrow).

Flogosi


41-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 7.1/1.4; flip angle, 20°) shows occlusion of left subclavian artery.

Stenosi


Stenosi

29-year-old woman with Takayasu's arteritis and renal hypertension in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20°) shows severe stenosis of right renal artery, which is nearly occluded (arrow).


53-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20°) shows dilatation of ascending aorta. Diffuse narrowing of descending thoracic aorta is also seen.

Aneurisma

Imaging in Reumatologia..patologie sistemiche....

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