IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni...
Transcript of IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni...
![Page 1: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/1.jpg)
IMAGING
DELL’ICTUS
CARDIOEMBOLICO
Andrea Giorgianni
UOC Neuroradiologia
AO Ospedale di Circolo Varese
![Page 2: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/2.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging RM
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 3: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/3.jpg)
TERRITORI VASCOLARI
Confini determinati da:
• varianti anatomiche• condizioni emodinamiche del flusso anastomotico
leptomeningeo
Circolazione arteriosa cerebrale divisa in due sistemi:
• SUPERFICIALE (leptomeningeo o piale)
• PROFONDO (o perforante)
van der Zwan A et al (1992) Variability of the territories of the major cerebral arteries.J Neurosurg 77:927–940
Tatu L et al (1998) Arterial territories of the human brain: cerebral hemispheres. Neurology 50:1699–1708
Tatu L et al (1996) Arterial territories of human brain: brainstem and cerebellum.Neurology 47:1125–1135
Hupperts RM et al (1994) Infarcts in the anterior choroidal artery territory: anatomical distribution, clinical syndromes, presumed pathogenesis
and early outcome. Brain 117:825–834
Takahashi S et al (1994) Extent and location of cerebral infarcts on multiplanar MR images: correlation with distribution of perforating arteries
on cerebral angiograms and on cadaveric microangiograms. Am J Roentgenol 163:1215–1222
![Page 4: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/4.jpg)
TERRITORI
VASCOLARI
1.SISTEMASUPERFICIALE
• INFARTI ANTERIORI
• INFARTI POSTERIORI
• INFARTI CENTRO SEMIOVALE
• INFARTI GIUNZIONALI
2.SISTEMA PROFONDO
• INFARTI LACUNARI
![Page 5: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/5.jpg)
1. SISTEMA SUPERFICIALERami terminali di arterie cerebrali/cerebellari: corteccia-sostanza bianca
INFARTI ANTERIORI (territori dell'arteria cerebrale media)
• Estesi: almeno 2/3 dei territori
Maligno (80% di mortalità associata): edema cerebrale con aumento
della pressione intracranica.
DWI prevede l'infarto maligno (volume>145 cm3).
Heinsius T et al (1998) Large infarcts in the middle cerebral artery territory: etiology and outcome patterns. Neurology 50:341–350
![Page 6: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/6.jpg)
INFARTI ANTERIORI (territori dell'arteria cerebrale media)
•Non estesi: limitati ad 1/3 dei territori (profondo, superficiale anteriore
e posteriore).
Minore incidenza dei cardio-embolismi (dimensioni maggiori trombi
cardiaci rispetto a trombi da aterosclerosi dei grandi vasi).
Oppenheim C et al (2000) Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke 31:2175–2181
Tei H et al (2000) Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 31:2049–2054
![Page 7: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/7.jpg)
INFARTI POSTERIORI: territori
• postero-inferiori (PICA: arteria cerebellare postero-inferiore)
• antero-inferiori (AICA: arteria cerebellare antero-inferiore)
• superiori (SCA: arteria cerebellare superiore)
• posteriori (PCA: arteria cerebrale posteriorie)
I piccoli infarti cerebellari (<2 cm), riconosciuti solo con la RM
Tatu L et al (1996) Arterial territories of human brain: brainstem and cerebellum. Neurology 47:1125–1135
Min WK et al (1999) Atherothrombotic cerebellar infarction: vascular lesion–MRI correlation of 31 cases. Stroke 30:2376–2381
Amarenco P et al (1993) Very small (border zone) cerebellar infarcts: distribution, causes, mechanisms and clinical features. Brain 116:161–186
Amarenco P et al (1994) Causes and mechanisms of territorial and nonterritorial cerebellar infarcts in 115 consecutive patients. Stroke 25:105–112
![Page 8: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/8.jpg)
INFARTI DEL CENTRO SEMIOVALE
• Grande Infarto ( > 1,5 cm) colpisce più di un ramo per malattia
carotidea o dell’a.cerebrale media
• Piccolo infarto ( <1,5 cm) colpisce solo un ramo con prevalentemente
coinvolgimento dei piccoli vasi (analogamente all’infarto lacunare)
Bogousslavsky J et al (1992) Centrum ovale infarcts: subcortical infarction in the superficial territory of the middle cerebral artery. Neurology 42:1992–1998
![Page 9: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/9.jpg)
INFARTI GIUNZIONALI
Alla giunzione tra diversi territori arteriosi (ACA, MCA, PCA)
• Monolaterali da stenosi severa ICA o MCA
• Bilaterali da riduzione pressione di perfusione (ipossia, ipovolemia)
Bogousslavsky J et al (1986) Borderzone infarctions distal to internal carotid artery occlusion: prognostic implications. Ann Neurol 20:346–350
Belden JR et al (1999) Mechanisms and clinical features of posterior border-zone infarcts. Neurology 53:1312–1318
Del Sette M et al (2000) Internal borderzone infarction: a marker for severe stenosis in patients with symptomatic internal carotid artery disease. For the North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCET) Group. Stroke 3:631–636
![Page 10: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/10.jpg)
Topografia
• Corticale: zone di confine si trovano tra ACA/MCA (confine
corticale anteriore) e tra MCA/PCA (confine corticale posteriore)
• Profonda: di zone di confine tra ACA, MCA, PCA, lenticulo-striate,
AChA, ecc.
![Page 11: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/11.jpg)
2. SISTEMA PROFONDO
Nasce da poligono Willis, AChA, a.basilare, attraversa il parenchima ed
irrora diencefalo, gangli della base, capsula interna, tronco encefalico.
Takahashi S et al (1994) Extent and location of cerebral infarcts on multiplanar MR images: correlation with distribution of perforating arteries on cerebral angiograms and on
cadaveric microangiograms. Am J Roentgenol 163:1215–1222
![Page 12: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/12.jpg)
Malattia dei piccoli vasi:
• aterosclerosi
• lipoialinosi
• altre cause: vasculite infettiva/autoimmunitaria, embolia, dissezione, ipercoagulabilità
Rara l’embolia: bassa percentuale di flusso e angolo acuto tra vasi penetranti e vaso
parente (rispetto al sistema leptomeningeo)Roh JK, et al (2000) Significance of acute multiple brain infarction on diffusion weighted imaging. Stroke 31:688–694
INFARTI LACUNARI (diametro <1,5 cm)1. Sovratentoriali: occlusione lenticulostriate/talamoperforanti/ecc
2. Ponte: + frequenti in sede paramediana (arteriole lunghe: perforanti mediana ed
anteromediali)
3. Bulbo e mesencefalo (meno frequente): irrorati da arteriole brevi meno
vulnerabili dalle alterazioni ipertensive
![Page 13: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/13.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 14: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/14.jpg)
IMAGING : RM
� Elevata risoluzione di contrasto
� Elevata sensibilità diagnostica (positività 70-80% dei casi)
� T1: rigonfiamento corticale, riduzione demarcazione tra sostanzabianca e grigia
� T2 iperintensità nella regione parenchimale interessata
• controindicazioni al
campo magnetico
• meno diffusa e rapida
della TC
![Page 15: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/15.jpg)
IMAGINGL'utilizzo in fase acuta dello studio DWI (diffusion-weighted imaging)
permette:
• una diagnosi accurata e tempestiva del sottotitpo ischemico
• individuazione dei probabili meccanismi di ischemia
• rischio di progressione clinica
Lee LJ et al (2000) Impact on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Stroke 31:1081–1089
![Page 16: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/16.jpg)
↓↓ movimenti browniani di translazione delle molecole d’acqua nei territori ischemici (edema citotossico): ↓diffusione
� Ridotta diffusività: iperintensità di segnale
� Elevata diffusività: ipointensità di segnale
H2O H2O
H2OH2O
H2O
H2O
IMAGING: DWI
![Page 17: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/17.jpg)
SegnaleSegnale ridottoridotto: :
elevataelevata velocitvelocitàà didi
diffusionediffusione
SegnaleSegnale elevatoelevato: :
ridottaridotta velocitvelocitàà didi
diffusionediffusione o o effettoeffetto T2T2
Schema di Stejskal-Tanner: sequenza SE T2 + due gradienti di uguale intensità e durata, ai lati dell’impulso a
180°, di segno opposto e separati da un intervallo di tempo Delta
![Page 18: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/18.jpg)
6 hrs 9 hrs 30 hrs 5 days 3 months
ADC- DWI time course
• La valutazione della precisa estensione lesionale in fase precoce ha valore predittivo
sull’evoluzione clinica
![Page 19: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/20.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 21: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/21.jpg)
CLASSIFICAZIONE SOTTOTIPO ICTUS• OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project): quattro sottogruppi
in base a segni e sintomi, con valore prognostico e correlazione tra
fisiopatologia ed imaging TC (1991)
Bamford J et al (1991) Classification and natural history of clinically identifiable subtypes
of cerebral infarction. Lancet 337:1521–1526
Tei H et al (2000) Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the
Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 31:2049–2054
![Page 22: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/22.jpg)
CLASSIFICAZIONE SOTTOTIPO ICTUSLa classificazione del sottotipo di ictus (TOAST) in 5 gruppi ezio-
fisiopatologici si basa su fattori di rischio, clinica e test diagnostici:
I. malattia dei grandi vasi (LAA)
II. malattia dei piccoli vasi (SVO)
III. cardio-embolismo (CE)
IV. altre eziologie
V. eziologia
indefinita o
multiple
probabili
eziologieAdams HP et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke 24:35–41
Kolominsky-Rabas PL et al (2001) Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke
subtypes: a populationbased study. Stroke 32:2735–2740
Lee LJ et al (2000) Impact on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Stroke 31:1081–1089
![Page 23: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/23.jpg)
I. MALATTIA DEI GRANDI VASI (LAA)
• lesioni superiori a 1,5 cm di diametro
• causa embolica (arteriosa) o emodinamica (steno-occlusione ICA)
• 5 tipi di lesioni ischemiche
1. Infarto corticale territoriale
• occlusione MCA distale
• occlusione MCA prossimale
• occlusione ICA
Min WK et a (2000) Atherothrombotic middle cerebral artery territory infarction: topographic diversity with common occurrence of concomitant small cortical and subcortical
infarcts. Stroke 31:2055–2061
Szabo K et al (2001) Acute stroke patterns in patients with internal carotid artery disease: a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study. Stroke 32:1323–1329
![Page 24: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/24.jpg)
2. Infarto sottocorticale
Territori rami perforanti
3. Infarto corticale +
micro-localizzazioni
Lesione corticale + microfocalità
4. Infarto multi-focale
Diffuse microlesioni
corticali emboliche
5. Infarto giunzionale
Da steno-occlusione dell’ICA +/-
ipoperfusione transitoria
![Page 25: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/25.jpg)
II. MALATTIA PICCOLI VASI
(SVO)
• Aterosclerosi1.a.perforanti (microateroma)
2.a.penetranti (ateroma giunzionale)
3.Willis (ateroma murale)
LI sintomatici
• LipoialinosiAssociata ad ipertensione= piccole
aa penetranti (<200 micron)
Meccanismo: trombosi occlusiva o
ipoperfusione poststenotica
Roh JK et al (2000) Significance of acute multiple brain infarction on diffusionweighted imaging. Stroke 31:688–694
Arauz A et al (2003) Prospective study of single and multiple lacunar infarcts using magnetic resonance imaging. Stroke 34:2453–2458
![Page 26: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/27.jpg)
MICROBLEEDS MALATTIA PICCOLI VASI (SVO)
![Page 28: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/28.jpg)
III. CARDIOEMBOLISMO (CE)
• Incidenza maggiore < 45 anni
(minore incidenza LAA)
• 16% associati a fibrillazione atriale
(gravemente invalidante)
• 10% da embolia atriale
• Lesioni in più territori: ricerca di
sorgente embolica
• Volume infarto CE maggiore
rispetto ad LAA
• Ictus multifocale: cardio-embolico o
da embolia arteriosa (ICA)
Hart RG et al (2001) Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 32:803–808
Timsit SG et al (1993) Brain infarction severity differs according to cardiac or arterial embolic source. Neurology 43:728–733
![Page 29: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/29.jpg)
MECHANISM PREVALENCESUBTYPE
Borderzone 5 %
Lacunar 20 %
Cryptogenicand rare causes 20 %
Artery-to-arteryembolism 20 %
Aortic archatheroma 15 %
Cardiacembolism 20 %
![Page 30: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/30.jpg)
-Anomalie del setto interatriale
PFODIAAneurisma SIA
- Ecocontrasto spontaneo
- Prolasso valvolare mitralico con mixomatosi
- Calcificazioni valvolari
Calcificazioni anulus mitralicoStenosi/sclerosi valv. Aortica
- Strands valvolari
-Trombosi atriale
Aritmie atrialiFibrillazione AtrialeFlutter atrialeSick sinus syndrome
Stenosi mitralica
-Trombosi endoventricolare sn
IMACardiomiopatie dilatative
-Tumori cardiaci
Primitivi (mixoma, fibroelastoma)Metastasi
- Vegetazioni
InfettiveNon infettive
-Protesi valvolari
-Ateromasia aortica complicata
Alto Alto RischioRischio
Doufekias E et al. JACC 2008; 51: 1049-59
MedioMedio o o incertoincerto RischioRischio
SORGENTI CARDIOEMBOLICHE
![Page 31: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/31.jpg)
10%
10%
15%
50%
Infarto acuto
Trombosi ventricolare sn
Protesi valvolari
Fibrillazione atriale
non valvolare
10%
5%
Patologia valvolare
Atre cause
(PFO, ASA, debris aortici, etc.)
SORGENTI CARDIOEMBOLICHE
![Page 32: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/32.jpg)
00
1010
2020
3030
5050––5959 6060––6969 7070––7979 8080––8989
PrevalenzaPrevalenza FAFA
EtEtàà ((annianni))
%%
Stroke Stroke secondarisecondari a FAa FA
Studio FraminghamStudio Framingham
FIBRILLAZIONE ATRIALE: ENTITÀ DEL RISCHIO
Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8
![Page 33: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/33.jpg)
FORAME OVALE PERVIO (FOP)
•• Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue
dalldall’’ atrio destroatrio destro allall’’ atrio sinistroatrio sinistro..
•• Causato dalla non fusione, nel Causato dalla non fusione, nel postpartopostparto, del , del septumseptum
secundumsecundum al al septumseptum primumprimum..
![Page 34: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/34.jpg)
ASA (ANEURISMA SETTO INTERATRIALE)
• deformità localizzata “sacciforme”, generalmente a livello della
fossa ovale, che sporge nell’atrio destro o sinistro o in entrambi.
• Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.
![Page 35: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/35.jpg)
Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age,
in 13 261 patients undergoing cardiothoracic surgery
Hart, S. A. et al. Ann Intern Med 2009;150:431-432
FOP: PREVALENZA “POPOLAZIONE GENERALE”
17.3%17.3%
![Page 36: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/36.jpg)
Meissner I et. al. JACC 2006;47:440-5
Patent foramen ovale: innocent or guilty?
Evidence from a prospective population-based study (SPARC study)
FOP: RISCHIO “POPOLAZIONE GENERALE”
p = 0.28
![Page 37: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/38.jpg)
1.83
2.35
4.96
0
1
2
3
4
5
6
3.10
6.14
15.59
0
5
10
15
20
PFOPFOASAASA
PFO + ASAPFO + ASA
Patients of any age
15 15 studiesstudies
((n=n= 2014)2014)9 9 studiesstudies
((n=n= 1640)1640)4 4 studiesstudies
((n=n= 770)770)9 9 studiesstudies
((n=n= 566)566)4 4 studiesstudies
((n=n= 277)277)2 2 studiesstudies
((n=n= 134)134)
Od
ds
Od
ds
rati
ora
tio
Od
ds
Od
ds
rati
ora
tio
PFOPFO
ASAASA
PFO + ASAPFO + ASA
Young patients (< 55 yrs)
OverellOverell JL JL etet al, al, NeurologyNeurology 2000; 55: 11722000; 55: 1172--11791179
PFO E STROKE CRIPTOGENETICO
Meta-analysis of case-control studies
![Page 39: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/39.jpg)
FUP 4 yrs
No PFO no ASA 4.2%
PFO 2.3%
PFO+ASA 15.2%
Mas JL et al., NEJM 2001; 345: 1740-6
FATTORI DI RISCHIO DI STROKE
![Page 40: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/44.jpg)
IMAGING: T2 GRE
![Page 45: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/45.jpg)
CE: trombo rosso
LAA:trombo bianco
![Page 46: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/46.jpg)
IV. ALTRE EZIOLOGIE
• qualsiasi dimensione o topografia
• esclusioni fonti emboliche e aterosclerosi delle grandi arterie
• cause:
1. malattie vascolari non-ipertens.e non aterosclerotiche
(Moya-Moya, dissezione cranio-cervicale, vasculiti
sistemiche e primarie)
2. stati di ipercoagulabilità, disturbi ematologici
3. ictus iatrogeni
4. arteriopatia dei piccoli vasi geneticamente determinata
autosomica dominante (CADASIL)
5. la malattia di Fabry
Le microangiopatie rare non sempre differenziabili
radiologicamente dall’aterosclerosi
V. EZIOLOGIA INDEFINITA O MULTIPLE
PROBABILI EZIOLOGIE
• nessuna causa trovata
• più cause possibili (FA o stenosi sintomatica dei grossi vasi)
![Page 47: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/47.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 48: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/48.jpg)
Dong-Wha Kang et al. Association of Ischemic Lesion Patterns on Early Diffusion-Weighted Imaging With TOAST Stroke Subtypes Arch Neurol. 2003;60:1730-1734Timsit SG et al Brain infarction severity differs according to cardiac or arterial embolic source. Neurology. 1993;43:728-733
Longstreth WT Jr et al. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Arch Neurol. 1998;55:1217-1225.
PATTERN LESIONALI DWI/TOAST
• criterio dimensionale: ictus embolico arterioso più piccolo e distale
rispetto a CE
(emboli di origine cardiaca: più voluminosi, diversa costituzione)
• criterio temporale: espansione della lesione o nuove lesioni (no SVO)
![Page 49: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/49.jpg)
• lesione singola cortico-sottocorticale (++CE)
![Page 50: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/50.jpg)
• lesioni multiple piccole in un territorio vascolare (+LAA)
• lesioni confluenti + lesione supplementare (++CE)
![Page 51: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/51.jpg)
• lesioni multiple unilaterali anteriori (+ LAA)
• lesioni multiple in sede anteriore o posteriore (+ LAA)
![Page 52: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/52.jpg)
• lesioni multiple in sede anteriore e posteriore (++CE)
• lesioni multiple bilaterali anteriori o anteriori e posteriori (++CE)
![Page 53: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/54.jpg)
Gruppo A
![Page 55: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/55.jpg)
Gruppo B
![Page 56: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/56.jpg)
Gruppo C/D
![Page 57: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/57.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 58: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/62.jpg)
• Ictus da SVO: territorio ventrolaterale per arteriolopatia ipertensiva
delle arterie talamogenicolate
• Stroke cardioembolico: territori ventro-laterale, postero-laterale
• Ictus da LAA: territorio mediale
![Page 63: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/63.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 64: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/64.jpg)
TERAPIA ENDOVASCOLARE
Vantaggi
• Infusione diretta farmaco (+concentrato) a ridosso del trombo
• Continuo controllo angiogragfico
• Trombectomia meccanica
Svantaggi
• Inizio terapeutico meno rapido
• Rischi procedura (< 5%)
� Embolia
� Emorragie
� Perforazione arteriosa
� Ematoma retroperitoneale
Zeumer H et al Neuroradiology 1993;35:159-162
Schellinger PD et al Crit care Med 2001;29:1819-1825
![Page 65: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/65.jpg)
(Stroke. 2009;40:3552)
First Food and Drug Administration-Approved Prospective Trial
of Primary Intracranial Stenting for Acute Stroke
SARIS (Stent-Assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke)
1. Dislocazione
2. Disgregazione
3. Retrazione
4. Aspirazione
TROMBECTOMIA MECCANICA
superamento occlusione apertura stent retrazione stent/trombo
![Page 66: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/66.jpg)
PRE POST
STENT
![Page 67: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/67.jpg)
• Territori vascolari
• Imaging
• Sottotipi ictus
• Pattern DWI
• Pattern topografici
• Terapia endovascolare
• Conclusioni
![Page 68: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/68.jpg)
CONCLUSIONI
• IMAGING IN ACUTO: identifica lesione ischemica (topografia,
estensione, numero)
• RM migliora la sensibilità diagnostica:
1. DWI: ischemia acuta
2. RM MORFOLOGICA: lesioni ischemiche stabilizzate
3. Angio-RM/TC: studio vascolare
ipotesi meccanismi ezio-patogenetici e sottotipo di ictus
• Influenza positiva sulle strategie diagnostico-terapeutiche
![Page 69: IMAGING DELL’ICTUS · PDF fileIMAGING DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO Andrea Giorgianni ... Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive-Protesi valvolari](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052515/5a777d407f8b9aa3618dfd1e/html5/thumbnails/69.jpg)
grazie per l’attenzione