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Imagerie Médicale
et oncologie
Dominique ROTA BETAIN
Cadre du pôle imagerie
CHRU Besançon
Oncolie - Vendredi 29 janvier 2016
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Plan
• Histoire – Découvertes scientifiques
• Imagerie médicale, radiologie – Échographie
– Scanner – IRM
• Médecine Nucléaire • Scintigraphies
• TEP TDM
• Radiothérapie interne vectorisée
• Quelques notions de radioprotection
Oncolie
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Utilisation des
rayonnements en médecine
• Imagerie Médicale
– Radiologie : générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM
– Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie interne vectorisée (RIV) = traitement des pathologies cancéreuses par irradiation
externe et/ou interne
• Biologie et recherche
Oncolie
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Imagerie : radiologie conventionnelle
Oncolie
Rayons X
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Imagerie : scanner
tomodensitométrie (TDM)
Oncolie
Rayons X
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Scanographie
• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement
numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes.
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Scanographie
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
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Scanographie
Applications : • Scanner thoracique, abdominal, pelvien • Lésions osseuses, pathologies vasculaires • Réalisé également avec injection de produit de contraste Avantages • Bonne résolution spatiale • Examen rapide, non invasif Inconvénients • Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est
d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste • Précaution pour la femme en âge de procréer
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Scanographie
• Coupes saggitales
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Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
Scanographie Oncolie
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Scanographie
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
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Tomodensitométrie (TDM) Oncolie
Rayons X
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Imagerie : échographie Oncolie
• Ultra-sons : Echographie
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Échographie
• Réalisation de l’examen ▫ L'échographie abdominale
Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.
A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour obtenir une réplétion de la vésicule.
▫ L'échographie pelvienne Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie
pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. Ne pas uriner avant l'examen. Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une
heure avant l'examen.
▫ Les autres échographies Pas de préparations spécifiques.
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Échographie
Échographie vasculaire (Doppler)
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Échographie
• Échographie cardiaque
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Imagerie : IRM Magnétisme,
RMN
Oncolie
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Imagerie : IRM
Magnétisme, RMN
Oncolie
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IRM
• L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste -Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques.
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IRM
IRM du cerveau, coupe axiale
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
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IRM
IRM du cerveau, coupe coronale,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
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Radiologie vasculaire et interventionnelle
Oncolie
Rayons X
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Radiologie vasculaire et interventionnelle
Oncolie
Rayons X
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Médecine Nucléaire Oncolie
Rayons γ
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Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
Oncolie
Rayons γ
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Scintigraphie
• Radioélément : élément radioactif que l’on peut administrer soit seul, ou fixer sur une molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ou humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule vectrice spécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe
Oncolie
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La scintigraphie des cavités cardiaques
▫ Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
▫ Indications principales :
Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées (primitives ou secondaires)
Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
Oncolie
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Base physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
Oncolie
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cycle
1
cycle
2
D D
Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
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Pour le patient :
• Inutile d’être à jeun
• Durée de l’examen : 30 à 45 mn
• Aucune précaution, ni préparation
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant
Oncolie
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FEVG normale Oncolie
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FEVG altérée par la chimiothérapie
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La scintigraphie osseuse
• En cancérologie, la scintigraphie osseuse est le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses (prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleurs inexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
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La scintigraphie osseuse
• Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc,
▫ IVD, circulation dans le sang
▫ captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc ▫ 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour 70 kg
Oncolie
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Pour le patient
• Inutile d’être à jeun • Durée totale de l’examen : 3 h • Acquisition d’images longues (20 à 30mn) • Examen en plusieurs phases :
▫ IV ▫ Clichés précoces si besoin ▫ Clichés tardifs
• Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un
examen radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant
Oncolie
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Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra Oncolie
Rayons γ
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Scintigraphie osseuse
• Cancer de la prostate
Oncolie
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Fixations multiples
Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
Oncolie
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Cas de la technique du
ganglion sentinelle
But : • Permettre une étude anatomopathologique plus
fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
Oncolie
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Cas de la technique du
ganglion sentinelle
• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur
▫ EOA sein
▫ Mélanome malin
▫ K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié lipophile, capté par le système lymphatique) en péri-tumoral
Oncolie
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Cas de la recherche du
ganglion sentinelle
• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe
Oncolie
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Technique du ganglion sentinelle
Oncolie
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Technique du ganglion sentinelle
sonde de comptage externe
Oncolie
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Médecine Nucléaire :
TEP-TDM Oncolie
Positons, β+
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TEP-TDM
• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie des explorations fonctionnelles de médecine nucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
Oncolie
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• Traceur :
▫ 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
▫ 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule.
c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter.
Oncolie
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Pour le patient
• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h ▫ Injection + isolement 1h
▫ Acquisition 25 mn
▫ Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant
Oncolie
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TEP-TDM Maladie de Hodgkin Oncolie
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Médecine Nucléaire : TEP-TDM
Oncolie
Positons, β+
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Radiothérapie métabolique
• La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours
Oncolie
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Zévalin©
• Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium 90
• Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire au traitement par rituximab.
• Produit : ▫ 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000 ▫ 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
Oncolie
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Déroulement du traitement
• 1 ° phase : en Hématologie ▫ Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire ▫ Injection lente ▫ Moins 1 heure après la fin de l’injection de
MABTHERA
• Suite du traitement : ▫ Possibilité de frissons et augmentation de la
température ▫ Faire une NF régulièrement ▫ Aucune restriction de radioprotection
Oncolie
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Cancer différencié de la thyroïde
• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc
• Suspicion de K : ponction sous écho ou :
• Chirurgie : examen extemporané si positif
• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
• caractérisation histologique et stadification
• Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode
Oncolie
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Scintigraphie thyroïdienne
Nodule froid
99mTc
Oncolie
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Radiopharmaceutique
• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq) • Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,
commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)
Oncolie
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Résultats de la scintigraphie
post-traitement
• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses
Oncolie
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« balayage 131I » Oncolie
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Nouveau traitement
• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223)
• Traitement des métastases osseuses
Oncolie
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Avez-vous des questions ?
Oncolie
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Gestion des risques :
la radioprotection
en service de soins
Oncolie
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Risques ? Oncolie
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
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LES BASES REGLEMENTAIRES
DE LA RADIOPROTECTION
Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
Oncolie
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Radioprotection
ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible »)
Applicable aux travailleurs et au public
Valeurs limites des doses efficaces:
Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier)
Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse
Public : 1 mSv/an
Oncolie
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Oncolie Suivi des personnels • Dosimétrie passive :
▫ Dosimètres
TLD Bagues
RPL Poitrine
TLD Poignet
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Oncolie Suivi des personnels Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 5
Borne ACT 3
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La radioprotection en pratique
• 2 cas :
▫ La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins,
▫ La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie
Oncolie
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Radioprotection au bloc opératoire :
Consignes de travail
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) : ▫ Distance (le plus loin possible) ▫ Jamais dans le faisceau primaire ▫ Limiter le temps d’exposition : temps de scopie,
nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs
▫ Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)
▫ Porter les dosimètres sous le tablier
Oncolie
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Oncolie
Équipement des personnels :
Dosimétrie d’extrémité
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Cache thyroïde
Lunette plombée
Tablier plombé
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CAS : le patient « sort » de
Médecine Nucléaire
Bientraitance, continuité des soins et soins
d’urgence priment. Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
Oncolie
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Réalisation de l’examen
1 Administration au patient du produit radioactif
2 a : Attente pour permettre la fixation du produit
2 b: boire mini 1,5l d’eau
2 c : passer aux toilettes
2 d : bien se laver les mains
3 a : Acquisition des images
3 b : Résultats (médecins)
4 Après examen le patient doit :
4 a: boire mini 1,5l d’eau
4 b : passer aux toilettes régulièrement
4d : bien se laver les mains
Oncolie
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Consignes « service de
soins »
Oncolie
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Consignes de travail :
service de soins
Oncolie
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Consignes de travail :
service de soins
Oncolie
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Consignes de travail :
service de soins
Oncolie
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Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -1 -
Suivre les consignes, si question : téléphoner en médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
Problème : contamination par les liquides biologiques
Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides
Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
Oncolie
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Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -2 -
Respect de la durée de collecte
élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs
J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
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Le patient et les visiteurs
• Juste après la scintigraphie :
▫ le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes
▫ Se tenir au pied du lit ….
▫ Mais …
Vu par le patient
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Avez-vous des questions ?
Oncolie
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Bibliographie • AFPPE : http://www.afppe.net
• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.
• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.
• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
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Merci de votre écoute
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