Imagerie interventionnelle en pathologie...
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Imagerie interventionnelle en pathologie ostéo-articulaire
B. Daenen
CHC Liège
Préalables• Prise en charge protocolée
• Information au patient
• Interrogatoire du patient
– Indication du geste
– Absence de contre-indication
– Adaptation éventuelle du traitement
• En collaboration avec le clinicien
Information au patient
• Peut prendre différentes formes
– Fiche d’information lors de la prise du rendez-
vous
– Information donnée avant le geste
– Consultation préalable
– Consentement éclairé
Traitement anti-coagulant ou anti-agrégant
• Anticoagulants
– Ponction périphérique possible si INR < 3
– Ponction profonde : arrêt des ACO 5 J avant, relais
par HBPM 2x/J à J-3, arrêt 12 à 24 h avant, vérifier
INR (< 1,5)
– Pradaxa et Xarelto : arrêt 36 h avant (4 J si IRC)
• Anti-agrégants
– Aspirine : inhibition des fonctions plaquettaires
• Irréversible
• Seules les plaquettes renouvelées sont actives
• Elles se renouvellent au rythme de 10 % / jour
• Il faut au moins 50000 plaquettes actives
Traitement anti-coagulant ou anti-agrégant
Anti-agrégants
• Leur arrêt est dangereux
– Mortalité et risque d’infarctus X5
– Risque d’AVC x3
– Aspirine ou Plavix : risque hémorragique de 20 %
– Aspirine + Plavix : risque hémorragique de 50 %
Anti-agrégants
• Evaluer le risque
– Patients à haut risque : on diffère le geste
• < 3 m après infarctus
• < 3 m après stent non actif
• < 12 m après stent actif
– Patients à faible risque : stop Plavix 5 J avant, garder
l’aspirine (100 mg/J)
– Prévention primaire : stop aspirine 5 J avant
Information et Interrogatoire
• Vérifier que l’indication est bien posée
• Expliquer le déroulement du geste
• Pour les infiltrations, prévoir un repos de 48 h
• Prévenir des complications potentielles
Complications potentielles
• Varient en fonction du geste réalisé
• Générales
– Infection : rare (1/77300)
– Douleurs dans les premiers jours
– Malaise vagal
Asepsie
• Recommandé : détersion, séchage, antisepsie
• Bonnet et masque, tablier, gants stériles
• Lavage chirurgical des mains (lavage au savon
doux, séchage, hydroalcoolisation)
• Doit être maximale et systématique
Gestes réalisés• Arthro-CT et Arthro-IRM
• Infiltrations articulaires et péritendineuses
• Ponction de kystes, trituration de calcification, traitement
des tendinopathies
• Infiltrations rachidiennes
• Biopsies
• Vertébroplastie
• Traitement des métastases osseuses
• Traitement de l’ostéome ostéoïde
• Nucléotomie percutanée
Infiltrations articulaires, péritendineuses ou des
membres
Agents infiltrés
• Anesthésiques locaux
• Dérivés cortisonés
• Viscosupplémentation
Agents infiltrés
• Anesthésiques locaux
– Bloc test
– Produits utilisés
• Lidocaïne (Xylocaïne) : meilleur index thérapeutique, courte durée
d’action (3 h), peu d’effets systémiques
• Buvipacaïne (marcaïne) : plus toxique, action plus puissante et plus
prolongée (4 à 6 heures). A éviter en cas de cardiopathie avec trouble
de conduction ou d’excitabilité ou en cas de prise d’inhibiteur calcique
ou de B-bloquants
• Levobuvipacaïne (chirocaïne) : idem
Agents infiltrés
• Anesthésiques locaux
– Accidents et incidents
• Réactions allergiques
• En cas d’injection intravasculaire : passage de la
BHE et risque de convulsion
• Accidents cardiaques (surtout bupivacaïne) :
bradycardies, bloc AV, FV
Agents infiltrés• Corticoïdes
– Risque infectieux : latence de 24 à 72 heures
– Réaction douloureuse immédiate
– Réaction inflammatoire plus tardive : précipitation de microcristaux
– Arthrite à microcristaux (dans les 12 heures)
– Effet atrophiant sur la peau, les tissus sous-cutanés, les tendons, dépigmentation
– Réactions allergiques rares
– Flush aux corticoïdes (48 heures)
– Hypertension artérielle + 5 mm Hg pendant 2 sem
– Déséquilibre d’un éventuel diabète pendant 10 jours
Dérivés cortisonés
• Méthylprednisolone (Depo-médrol)
• Béthaméhasone (Diprophos)
• Hexatrione (Albicort)
– En Belgique, l’administration épidurale n’est pas
reprise dans les indications
– Albicort : réservé aux arthrites inflammatoires
Choix de la méthode de guidage
• Fluoroscopie
• Tomodensitométrie
• Echographie
• IRM : appareillage et matériel spécialisé
Fluoroscopie
• Rapidité
• Disponibilité
• 2D (intégration de l’espace)
• Temps réel
• Précision balistique moindre
Tomodensitométrie
• Précision balistique
• Scopie réelle ou non
• Irradiation �
• Disponibilité
Echographie
• De plus en plus fréquente
– Guidage en temps réel
– Non irradiant ☺ (ALARA)
– Pas de produit de contraste iodé
• Asepsie rigoureuse
• Connaissance des indications
• Echographie diagnostique
• Respect des voies d’abord
Infiltrations sous guidage échographique
• Imprécision relative des infiltrations non guidées
(gléno-huméral 50 %)
• Eviter les complications
– Visualisation de l’aiguille sur tout son trajet
– Éviter vx, nerfs, tendons
• Effets délétères de l’injection de dérivés
cortisonés en intratendineux
• Temps diagnostique et d’information au
patient ( 1 ou 2 temps)
– Déroulement du geste
– Pas de garantie de résultat
– Repos de 48 h
– Complications
Infiltrations sous guidage échographique
Préparation de la peau
Préparation de la peauRecommandations françaises
Préparation de la peau
• Pas de rasage
• Désinfection à l’isobetadine ou à la
chlorhexidine
– Au moins deux passages
– Dernier passage par le radiologue
Asepsie du médecin et de la sonde
• Nettoyage de la sonde
• Gel stérile : rester à
distance du gel et de la
sonde
• Kits pour couverture de
la sonde
Technique de ponction
Critères de réussite
• Apparition de liquide ou d’air dans la cavité à
injecter (mouvements browniens)
Membre supérieur : épaule
• Acromio-claviculaire : abord
sagital d’avant en arrière
• BSAD : membre en rotation
interne
Coude
• Epicondyliens
– En superficie du tendon
• Nerf ulnaire : voie axiale
• Branche profonde du nerf radial : voie axiale
– Nerfs : s’en approcher mais rester à distance
Poignet
• Ténosynovite de De Quervain
– Compartiment unique ou double
– Poignet en flexion ulnaire
– Abord axial dorsal : éviter la br sens du n radial
• Canal carpien
– Poignet en légère extension
– Repérage axial, abord ulnaire ou radial
Poignet
• Kystes : aspiration / infiltration
• Rhizarthrose : abord palmaire dans l’axe du 2ème méta
Main
• Doigt à ressaut
• Kystes des poulies
• Ténosynovites
Membre inférieur : hanche
• Tendons glutéaux et bursite
péritrochantérienne
– Décubitus latéral
– Coussin sous la jambe
– Extension
– Abord transversal antérieur ou postérieur
Hanche
• Ilio-psoas : abord axial latéral
• Evacuation de collection de Morel Lavallée
Genou
• Kyste poplité
• Tendinopathie et bursopathie autour du
genou
• Kyste méniscal ou mucoïde
Mollet
• Evacuation d’une collection suite à une
désinsertion musculo-aponévrotique du
gastrocnémien médial
– Quand : dès qu’on peut (J0 à J15)
– Toutes les collections importantes
– Compression indispensable
Cheville et Pied
• Ténosynovites
• Aponévrose plantaire : abord médial
• Avant-pied : Morton (voie sag dorsale
ascendante)
Voie fluoroscopique
• Gléno-humérale
• Coude
• Genou
• Hanche
• Tibio-tarsienne
EPAULE
• Omarthrose
• Rupture de coiffe
• Capsulite rétractile
Ponction lavage des calcifications
• Contrôle scopique ou échographique
• Bonne anesthésie de la BSAD
• Ponctionner la calcification et essayer de
l’aspirer
• Infiltration cortisonée
INDICATIONS
• Épaule hyperalgique bloquée
• Épaule rebelle nocturne
• Grosse calcification:conflit
• Épaule chronique récidivante au moindre effort
TECHNIQUE
• Mise en place de deux aiguilles 18 G• Essai de fragmentation ou perforation de la
calcification (PL 22G)• Le passage est douloureux et on sent un crissement
qui prouve la bonne position de l’aiguille. On injecte de la xylocaïne pdt toute la procédure et on a parfois la chance de ré-aspirer du matériel calcique.
• A la fin on injecte dans la calcification une ampoule de dépo-médrol (parfois dans la bourse ou dans l’articulation)
TECHNIQUE
RESULTATS
ASPIRATION
Contrôle échographique
• Calcification
peu atténuante
(type III)
• Technique
identique
Infiltrations sous contrôle CT
Infiltrations sous contrôle TDM
• Articulations « compliquées »
anatomiquement
– Sous-talienne
– Sacro-iliaques
– Articulaires postérieures au niveau rachidien
INFILTRATIONS SACRO-ILIAQUES
• Pelvispondylite rhumatismale
• Amélioration nette dans 80% des cas
à un mois et 70% des cas à un an
Infiltrations sous contrôle TDM• Infiltrations rachidiennes dans le cadre des
lombalgies et radiculalgies
– Articulaires postérieures
– Infiltrations radiculaires (foraminales et épidurales)
Articulaires postérieures
Origine des douleurs :
• kyste ou diverticule : vraie
sciatique
• Syndrome facettaire :
pseudosciatique par réaction
inflammatoire adjacente à la
racine
ARTICULAIRES POST. LOMBAIRESCRITERES
La sélection des patients est le facteur le plus important :
4 critères majeurs (critères de Cochin)
• Lombalgies associées à des douleurs de l’aine ou de la cuisse
• Douleur paraspinale bien localisée
• Reproduction de la douleur à l’hyperextension-rotation du côté douloureux
• Arthrose zygapophysaire radiologique
• SPECT-CT
Age > 65 ans, diminution des douleurs en décubitus, pas d’augmentation des douleurs au Valsalva
Infiltrations foraminales et épidurales
• Gestion de la douleur
• Toujours après consultation préalable
• Toujours chez un patient averti
• Toujours disposer d’un examen CT ou IRM
• Vérifier l’indication
• Ne pas hésiter à réfuter ou à explorer
Infiltrations périradiculaires et épidurales
• Traitement des radiculalgies d’origine discale (sans
déficit) résistantes au traitement conservateur
• Bonne évolution spontanée dans la plupart des cas
• Accélère l’évolution et améliore le confort du patient
• Evite la mémorisation centrale de la douleur
• 76 % des infiltrations extraforaminales et 69 % des épidurales ont de bons résultats à court terme
Revue de 2012• Efficacité à court terme des infiltrations
lombaires : 86 % à 6 semaines
• Délai et durée de l’effet antalgique variable
selon la balistique et le produit utilisé
• Efficacité : foraminales > épidurales
• Association foraminale/épidurale
INFILTRATIONS PERIRADICULAIRES
Technique
• Patient en procubitus, délordosé
• Aiguille à PL de 22 G (biseau)
• Examen de repérage
• Balistique
• Désinfection
• Mise en place de l’aiguille
• Vérification de sa position (contraste)
Complications
• Liées à la mise en place de l’aiguille (les plus
fréquentes)
– Lipothymie
– Malaise vagal
– Syndrome post ponction lombaire
– Hématome intra-canalaire
– Infection
– Blessure radiculaire
Complications liées à l’injection du corticoïde
• Paraplégie ou tétraplégie
– Traumatisme ou embolisation de l’artère radiculo-médullaire,
avec ischémie dans le territoire de l’artère spinale antérieure
– Au total : 29 décrits (2011)
– Lombaire : 12 (10 foraminales, 1 interlamaire, 1 articulaire
postérieure)
• Chirurgie antérieure dans 8 cas
– Tendance des particules des dérivés cortisonés à former des
agrégats
• Effets endocrines (PA, diabète)
• Injection intra-thécale : méningite chimique, thrombophlébite
encéphalique
• Allergiques
• Exacerbation transitoire des douleurs
• Effets sur le SNC : décompensation psy
• Accidents vasculaires veineux (syndrome de Tachon) : sensation
d’oppression thoracique ou dorso-lombaire intense mais transitoire
• Granulome calcifié
Complications liées à l’injection du corticoïde
Complications neurologiques graves
• Artères radiculo-médullaires : grande
variabilité anatomique
– Cervical : nombreuses anastomoses
Complications neurologiques graves
• Au niveau lombaire
– AK : maj de T9 à L2
– 15 % de T5-T8
– 10% de L1 à L2
– 1,4 % en L3
– 0,2 % en L4-L5
Foramen cervical
• Oblique vers l’avant
• Pas de zone safe
Foramen cervical
• Position recommandée de l’aiguille : plus
vraiment en intra-foraminal mais en position
latérale externe
• Alternative : articulaire postérieure avec
rupture épidurale
• Contraste !!!!!!
Infiltration cervicale
Infiltration cervicale
Foraminale cervicale
Foramen lombaire
• Racine sous-pédiculaire
• Variabilité vasculaire
En résumé
• Polémiques sur l’efficacité
• Accidents neurologiques graves
• AFFSAPS : synthèse en mars 2011, qui reste
relativement favorable à ces gestes
• NCB et radiculalgies évoluant depuis plusieurs
mois, malgré un traitement médical bien
conduit, chez un patient averti
• Facteurs de risques des accidents neurologiques
– Rachis opéré : éviter le niveau opéré
– Voie foraminale : position plus à distance, contraste
SYNDROMES CANALAIRES
Manifestation clinique sensitive ou motrice lié à un conflit mécanique d ’un nerf périphérique.
Sites vulnérables - canal fibreux
- canal ostéo-fibreux
• Syndrome du canal d’Alcock
• Syndrome du canal sous pyramidal
SYNDROME D ’ALCOCK
• Nerf honteux interne
comprimé dans la fosse
ischio-rectale
• Dédoublement de
l ’aponévrose de
l ’obturateur interne
• Algies périnéales
• Cyclistes, femmes âgées
SYNDROME DU PIRIFORME
• Entre le bord inférieur
du pyramidal et le bord
supérieur du petit ligt.
sacro-sciatique
• Post chirurgie bassin
Syndrome du piriforme
• Compression du nerf sciatique
• Aggravation en position assise et en flexion de la hanche
• Imagerie non contributive
• Alternative : botox dans le muscle
Autres syndromes canalaires
• Nerf fémoro-cutané
– Sous ou au travers du
ligament inguinal à 1 cm
sous l’épine iliaque antéro-
supérieure
– Méralgie paresthésique de
Roth : région antéro-latérale
de la cuisse jusqu’au genou
Biopsies osseuses
• Indications
– Suspicion de lésion secondaire ++++
– Suspicion de tumeur primitive
– Pour différencier tumeur/infection
– Pour différencier tassement bénin/malin
Biopsies osseuses
• Contre-indications
– Pas de CI absolue
– Troubles majeurs de l’hémostase
– Thrombopénie (< 50000 plaquettes)
– Pas d’intérêt pour le traitement
– Site inaccessible (C1)
Biopsies osseuses
• Indication posée par une équipe pluri-disciplinaire
• Etude du dossier avant le geste
• Biopsier de préférence les lésions lytiques
• Importance de l’abord (unicompartimental)
• Hôpital de jour
• Voie veineuse (antalgique) et anxiolytique SN
Biopsies osseuses
• Le plus souvent sous contrôle TDM
• Bonne anesthésie du périoste
• Biopsie en périphérie de la lésion
Vertébroplastie
• Injection sous contrôle scopique ou
tomodensitométrique de ciment acrylique dans
un corps vertébral pathologique
• Utilisée dans les fractures traumatiques stables,
les fractures ostéoporotiques, les fractures
métastatiques ou myélomateuses, les angiomes
vertébraux agressifs
Efficacité
• But premier : antalgique
– Discuté récemment mais études limitées : critères
d’inclusion inadéquats (pas uniquement des fractures
récentes) – Importance d’une IRM récente
– 3 nouvelles études démontrent une réduction
significative de la douleur et une amélioration de la
qualité de vie
Complications
• Extravasation de ciment
– Très fréquentes
– Le plus souvent asymptomatiques
– Atteinte radiculaire ou médullaire (2 à 3 %)
– Importance de la voie d’abord (pédiculaire)
– Maîtrise de la courbe de viscosité du ciment
Complications
• Nouvelle fracture de la vertèbre cimentée
– Rare (0,56 %)
– Présence d’une collection liquidienne
intravertébrale sur l’IRM pré-opératoire dans 90
% des cas
Complications
• Survenue d’une nouvelle fracture vertébrale
– Adjacente ou non au corps vertébral cimenté
– Serait lié à une modification des contraintes et à la reprise d’une
activité physique plus importante
– 12 à 20 % de nouvelles fractures dans l’année
– Augmentation significative du risque pour la vertèbre adjacente à la
vertèbre cimentée
– Discuté dans les publications plus récentes, car nouvelles fractures
aussi avec traitement médical
• X4 après première fracture
Pratiquement
• Sous contrôle scopique (bi-plan) ou CT +
arceau de scopie
• AG ou sédation
• Contrôle continu lors de l’injection du ciment
Fuite veineuse Fuite discale
Fuite épidurale symptomatique
Fuite veineuse
Fuite veineuse avec embolie pulmonaire
Traitement percutané des métastases osseuses
• Radiofréquence
• Cryothérapie
• Cimentoplastie : pas d’effet carcinologique
Cimentoplastie
Conclusion
• Importance du contact patient
• Travail multidisciplinaire
• Radiologue « clinicien »
• Asepsie et technique rigoureuse