Imagerie des pathologies

des sinus et des fosses

nasales de lenfantH. Opsomer, D. Elia, H. Ducou Le Pointe,

J.Ph. MontagneHpital dEnfants Armand-Trousseau

Paris

Les sinus sont des cavits ariennes dveloppes au sein du massif facial. Elles communiquent toutes entre elles et avec la cavit nasale et sont tapisses par une mme muqueuse de type respiratoire

Le dveloppement des sinus est li au dveloppement du massif facial

Ils portent le nom de la pice osseuse au sein de laquelle ils se sont dvelopps

Les sinus de la base du crne et de la face se dveloppent progressivement :

cellules ethmodales ds la naissance cellules mastodiennes ds les premiers

mois sinus maxillaires partir de 18 mois sinus sphnodal partir de 3 5 ans sinus frontaux partir de 6 7 ans

1 an

12 ans

4 ans

6 ans

Sinus maxillaire partir de 18 mois

Pas dindividualitpropre avant 6 7

ans

Plan

1. Techniques radiologiques2. Pathologie congnitale3. Infections4. Tumeurs

NB : dans les plans, les lments crits en rose et souligns sont des liens directs avec les chapitres concerns et les permettent un retour au plan

1. Techniques radiologiques

En 2006, plus aucune indication de radiographie simple des sinus et des fosses nasales

Examen imprcis, irradiant, sans aucune valeur diagnostique ni aucun intrt pronostique

Dcouverte d anomalies chez plus de 50% de la population asymptomatique

Bilan des sinus et des fosses nasales par scanner et IRM

Scanner

Technique : Scanner hlicodal avec reconstructions

multiplanaires Collimation millimtrique Basse dose soit 90 kV et 50 mAs

Indications : Dtection des calcifications Evaluation des tumeurs primitives de los

et du cartilage Evaluation de latteinte osseuse destructive

ou expansive

IRM

Technique : T1, T2, injection intraveineuse de Gadolinium

Indications : Pathologie tumorale avec les rapports de la

tumeurs notamment lextension intracrnienne

Diffrenciation entre tumeur, sinusite et mucocle

Evolution tumorale

2. Pathologie congnitale

Chez le nouveau n, la pathologie congnitale des fosses nasales est dcouverte le plus souvent par une dtresse respiratoire en rapport avec une obstruction nasale

Pathologie congnitale

Atrsie des choanesHypoplasie des sinus piriformesImperforation des voies lacrymalesMningoencphalocleGliome et tratome

Atrsie des choanes

Malformation congnitale de la base du crne caractrise par un dfaut douverture des choanes postrieures (orifices entre les cavits nasales postrieures et le nasopharynx)

Cavits nasales troites ou occluses par de los ou du tissu membraneux

La plaque atrtique est vomrienne ou ptrygodienne Latrsie choanale bilatrale est souvent syndromique

et dcouverte chez le nouveau n en dtresse respiratoire

Latrsie choanale unilatrale est diagnostique chez lenfant avec un coulement nasal chronique

Atrsie des choanes

Vomer normal < 3mm

Choanes normales > 3.5mm

Atrsie des choanes membraneuse droite et osseuse gauche avec

vomer ddoubl et niveau hydro-arique

Atrsie des choanes avec fosses nasales en cne et vomer paissi en club de golf et niveau hydro-arique

Atrsie des choanes

Fosses nasales en cne avec vomer pais ( en club de golf ) ou ddoubl dviation du septum nasal mur latral des fosses nasales incurv en dedans

et ventuellement fusionn au vomer Les signes associs :

comblement tissulaire des choanes postrieures niveau hydro-arique hypoplasie des cornets infrieurs hypoplasie du sinus maxillaire homolatral

Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes

Orifice piriforme normal >8mm

Orifice piriforme

troit

Incisive maxillaire mdiane unique

Anomalie de laxe hypothalamohypophysaire

Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes

Fosses nasales avec : orifice piriforme

Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes

Anomalies associes : Anomalies craniofaciales (40%) Anomalies de la ligne mdiane :

incisive maxillaire mdiane unique holoprosencphalie Chiari 1 anomalie de laxe hypothalamohypophysaire kissing carotid arteris soit artres carotides

internes se touchent sur la ligne mdiane au sein du sinus sphnode

Imperforation des voies lacrymales

Synonyme: dacryocystocle congnitale Kyste bien limit au niveau du canthus

mdial Elargissement du canal lacrymonasal Kyste du mat infrieur ou endonasal

Imperforation des voies lacrymales

Kyste bien limit au niveau du canthus interne Kyste contenu hypodense

Imperforation des voies lacrymales

Kystes endonasaux

Elargissement des canauxlacrymonasaux

Scanner : Elargissement du canal lacrymonasal Kyste parois fines, contenu hypodense,

au niveau du canthus interne et/ou du mat infrieur

Si le kyste du mat infrieur est de grande taille il peut dvier le cornet infrieur et le septum nasal

Imperforation des voies lacrymales

Mningoencphalocle

Dtresse respiratoire associe un effet de masse ou une masse dans les fosses nasales

Hernie mninge (dure-mre, arachnode, LCR) et crbrale par une dhiscence congnitale en gnral localise la lame crible de lethmode

Mningoencphalocle

HypertlorismeAplasie des sinus frontauxRecherche de la largeur du collet et du dfect

osseux reconstruire

Gliome et tratome

Le gliome est une tumeur bnigne congnitale du neuroectoderme nasal (htrotopie gliale)

60% extranasal, 30% intranasal et 10% mixteMningoencphalocle qui aurait perdu ses

connections intracrniennes

Gliome intranasal

3. Infections

La pathologie infectieuse sinusienne rtentionnelle en dehors de lethmodite ne se rencontre pas avant lge de 5 ans et ne ncessite le plus souvent pas dexploration

En effet les sinus frontaux se dveloppent partir de 6 7 ans et les sinus maxillaires sont largement communiquant avec les fosses nasales. Les ostium sont libres

Rhinosinusite aigu et chronique

Aigu : scanner quand contextes particuliers soit aspergillose, immunodpression et bilan pr-greffe

Chronique : scanner quand chirurgie endonasale envisage

Sinusite fungique

Comblement lgrement hyperdense du sinus sphnodal

Hyposignal franc en T2 avec suppression de la graisse

Ethmodite

Lethmodite est une urgence thrapeutique

Loedme inflammatoire dbute au niveau du canthus interne et stend ensuite la paupire

dme palpbral

Abcs orbitaire sous priostComblement des cellules ethmodales

Quand il existe une suspicion datteinte rtroseptale (exophtalmie, mydriase, anesthsie cornenne, ophtalmoplgie)

Il est impratif de raliser un scanner en urgence, pour rechercher : un phlegmon orbitaire un abcs sous priost une thrombose de la veine ophtalmique ou

des sinus caverneux

Ethmodite

Polypose nasosinusienne

Dgnrescence oedmateuse de la muqueuse sinusienne partir des cellules ethmodales

Dans la majorit des cas, latteinte est bilatrale

La polypose isole est idiopathique Dans un tiers des cas, la polypose est associe

la mucoviscidose (polypose syndromique) Mucus pais et adhrent provoque obstructions

des canaux glandulaires et surinfections

Comblement bilatral des cellules ethmodales et des sinus maxillaires avec des parois osseuses souffles

Polypose nasosinusienne

4. Tumeurs

Tumeurs bnignes Polype antrochoanal Angiofibrome nasopharyng

Tumeurs malignes Rhabdomyosarcome Lymphomes malins non hodgkiniens Carcinomes indiffrencis du cavum UCNT

Polype antrochoanal

Scanner : de densit intermdiaire ou hypodense Homogne, occupe le sinus maxillaire et s'tend la choane en traversant l'ostium Dans la fosse nasale, occupe l'espace entre le cornet moyen et la paroi latrale des fosses nasales En IRM cette lsion apparatrait en signal intermdiaire en squence T1 et en hypersignal franc en squence T2

Angiofibrome nasopharyng

Tumeur bnigne, rare 1/10 000 Richement vascularise Adolescents masculins Cavit nasale postrieure avec insertion

rtrovomrienne au niveau de laile interne de lapophyse ptrygode

Fusionne au prioste et los avec dcalcification hyperhmique

La biopsie est contre indique Limagerie est spcifique et doit voquer le

diagnostic

Angiofibrome nasopharyng

Scanner : Au niveau de la partie haute de la fosse ptrygopalatine qui

slargit avec refoulement en avant de la tubrosit maxillaire et en arrire du processus ptrygode

Se dveloppe dans le cavum et les choanes Isodense au muscle avant injection Se rehausse de faon intense et rapide aprs injection de

contraste

Angiofibrome nasopharyng

En squence pondre T1, signal peine plus intense que le muscle

En T2, discret hypersignal souvent htrogne Aprs injection intraveineuse de Gadolinium,

rehaussement important au temps artriel

Angiofibrome nasopharyng

Une embolisation propratoire diminue le saignement

En postopratoire, un contrle scanner ou IRM avec injection de produit contraste, permet d'identifier un reliquat tumoral ventuel et d'orienter la suite de la prise en charge

Un suivi endoscopique et radiologique tous les 18 mois permet de dpister prcocement une reprise volutive

Tumeurs malignes nasosinusiennes de lenfant

Plus rapidement symptomatique que chez ladulte

La croissance tumorale est rapide La frquence de lhistologie tumorale

est diffrente de ladulte : Rhabdomyosarcome 49% Lymphomes malins non Hodgkiniens 27% Carcinomes indiffrencis du cavum 10%

Rhabdomyosarcome

LIRM est lexamen de choix : Plus prcoce que le scanner dtectant linflammation avant lostolyse Offre un meilleur contraste tissulaire Permet dtudier lextension locale et en intracrnien Isosignal T1 par rapport aux muscles Relatif hypersignal T2 Se rehausse aprs injection de gadolinium sans tre hyper

vascularise Scanner :

rarement calcifi

Lyse osseuse de la paroi interne et latrale du maxillaire gauche

De la grande aile du sphnode

Du clivus

Lymphome malin non hodgkinien

Masse htrogne en T1Comble la totalit de la lumire nasopharynge

Refoule le plancher de lorbite

Lymphome driv des cellules B

Prdominant dans les pays occidentaux Dveloppement au dpart des sinus maxillaires,

pargnant les fosses nasales Le rle du virus dEpstein-Barr est voqu Des adnopathies cervicales peuvent tre la

premire manifestation Le bilan dextension inclut la recherche dune atteinte

crbrale, une localisation thoracique ou abdominale Bon pronostic

Lymphome driv des cellules NK/T

Prdominant en Asie et en Amrique latine Dveloppement au dpart des cellules ethmodales

ou de la cavit nasale Atteignant les deux cts Une fine couche de tumeur enveloppant les parois

nasales, les choanes et le septum Stend vers le nasopharynx et le palais Dans 50% des cas on note une destruction des

structures de la ligne mdiane avec ncrose tumorale Latteinte ganglionnaire associe est rare Mauvais pronostic

Isodense par rapport aux musclesPrend modrment le contrasteExtension de la tumeur le long des vaisseaux du cou et travers les foramens de la base du crne et le sphnode

UCNT

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