IMAGERIE DES MANIFESTATIONS THORACIQUES...
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IMAGERIE DES MANIFESTATIONS
THORACIQUES DE L’EXPOSITION
A L'AMIANTE
M. Coulomb, M. Rodière, N. Hohn, G. Ferretti
Grenoble - France
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Protocoles d’explorationConférence de consensus 1999
Bilan de référence
Radiographie thoracique
En début d'activité professionnelle
Bilan de surveillance
Radiographie et/ou scanner
Exposition forte à l’amiante
Exposition intermédiaire
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En cas d’exposition forte
TDM 10 ans après le début de l’exposition
TDM répétée tous les 6 ans
Dans l’intervalle, RT annuelle
En cas d’exposition intermédiaire
TDM 20 ans après le début de l’exposition
TDM répétée tous les 10 ans
Dans l’intervalle, RT tous les 2 ans
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Acquisition des images
140 kVp ; < 40 ms - Grille 10 : 1
Equivalent He : 0,1 mSv
1/ Radiographie thoracique (numérique)
Détecteur plan
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En ce qui concerne les
deux types d'images le
plus souvent évoqués,
plaques pleurales et
signes d'asbestose, voici
les chiffres de sensibilité
et de spécificité attribués
à la RT.
Lorsque les critères de diagnostic sont
stricts , les études autopsiques ont montré
que 12,5 % des plaques seulement sont
détectés ; les faux positifs sont rares.
Avec des critères plus souples, ce
pourcentage atteint 46 % mais il existe
alors 56 % de faux positifs. Ces chiffres
ne sont pas forcément améliorés par la
connaissance préalable du risque
d'exposition à l'amiante (perception
psycho-visuelle).
Plaques pleurales
Asbestose (fibrose)
10 à 20 % des patients avec preuve
histologique d'asbestose ont une RT
normale !
Le pourcentage de cas où la TDM-HR
révèle des anomalies significatives alors
que la RT est normale varie entre 5 et
20% selon différents auteurs .
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-Patient en procubitus (gravito-dépendance)
-Acquisition hélicoïdale HR avec des coupes natives de
1.2 mm à 1.5 mm et en faible dose.
-Reconstruction chevauchée avec filtres médiastinal et
pulmonaire (avec si nécessaire coupes coronales/sagittales)
-Reformation systématique en mode MIP transverse
-Pas d’opacification sauf si : épanchement pleural,
mésothéliome ou cancer bronchique
2/ Nous recommandons de pratiquer la TDM
selon les normes suivantes :
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Pathologies liées à l’amiante
Pathologie non tumorale
Plaques pleurales
Fibrose pleurale diffuse
Pleurésie bénigne
Atélectasie par enroulement (non spécifique)
Fibrose pulmonaire (asbestose)
Pathologie tumorale maligne
Mésothéliome (plèvre, péritoine, péricarde)
Cancer bronchique
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Facteurs
du développement
Nature des poussières responsables
Une ou plusieurs associées
Dimensions et pouvoir fibrogène des
particules
Durée et importance de l ’exposition
Seuil de risque cumulatif
Temps écoulé à partir de la première
exposition
En période d’activité professionnelle
En période post-professionnelle
Susceptibilité immunologique
Paramètre individuel
Longueur entre 5 et 20 µm ; diamètre < 1 µm
Corps ferrugineux dans une cellule géante multi nuclée
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Voies de migration des fibres d’amiante
Les fibres qui ont échappé à la clairance muco-ciliaire se
déposent dans les bronchioles terminales et respiratoires,
au centre du lobule secondaire. L’effet fibrogène est lié à
leur biopersistance dans le tissu pulmonaire.
A partir de ce site bronchiolaire, les fibres peuvent être
transportées jusqu’à des organes cibles où elles exercent
leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigène :
Plèvre viscérale.
Plèvre pariétale.
Ganglions.
Etage sous-diaphragmatique.
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Organisation lobulaire du poumon
D’après Félix, chaque lobe est constitué par une zone périphérique et une zone centrale.
La zone périphérique, ou manteau, est composée de plusieurs assises de lobules secondaires. La base de chaque lobule est tournée vers la surface pleurale et son sommet est dirigé vers le hile.
La zone centrale, ou médullaire, est riche en structures de conduction bronchique et vasculaire de gros calibre. Les lobules y ont donc une forme plus irrégulière et leur dimension diminue car ils s’encastrent entre les bronches et les vaisseaux.
Légendes de la figure ci-contre
1 – Bronchioles et artérioles lobulaires
2 – Septa inter lobulaires
3 – Veinules péri lobulaires
1
2
3D’après W. Webb, N. Müller et D. Naidich
Schéma de Félix
Migration physiologique des fibres
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Le lobule secondaire
Dimensions du lobule
10 à 25 mm
Artériole terminale
d = 1 mm
Bronchiole terminale
d = 0,6 mm
Septum interlobulaire
e = 0,1 mm
Alvéole pulmonaire
d = 0,1 à 0,2 mm
Paroi alvéolaire
e = 15 à 50 µm
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Le temps de latence est en moyenne de 30
ans. On a montré que les fibres, après
leur migration, s’accumulent au niveau
de la plèvre pariétale, à proximité des
vaisseaux lymphatiques. Il n’existe
aucune preuve de filiation avec le
mésothéliome.
Plaques fibro hyalines
Histologie : la plaque pleurale fibreuse est
composée de couches denses de collagène
Les plaques siègent au niveau de la plèvre
pariétale. Ce sont des plages circonscrites de
tissus conjonctif riche en collagène et pauvre
en cellules, recouvertes par une couche de
cellules mésothéliales normales Plaques calcifiées
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Plaques Calcifiées
Les plaques sont le plus souvent
bilatérales, plus ou moins symétriques et
siègent avec prédilection entre la 3ème
et la 8ème côte ainsi que sur le
compartiment diaphragmatique.
Les plaques sont d'identification plus
facile en RT lorsqu'elles sont calcifiées.
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Plaques pleuralesFenêtre pulmonaire Fenêtre médiastinale
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3D de surface
TDM-HR
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L'épaississement graisseux …
une cause fréquente d'erreur sur la radiographie thoracique !
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Ben miled
Fibrose pleurale diffuse "Pieds de corneille"
Calcification
Procubitus
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Fibrose pleurale diffuse
Pleurésie bénigne
12/11/88
28/02/92
04/11/89
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Pleurésie bénigne asbestosique
Etude en procubitus
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Collapsus à forme ronde
Fibrose pleurale diffuse
Atélectasie par enroulement
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Atélectasie par enroulement Opacité arrondie périphérique, bronchogramme aérien, épaississement pleural,
incurvations broncho-vasculaires.
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Atélectasie
par
enroulement
incurvation
épaississement
pleural
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Signes d’asbestoseen TDM HR
Prédominance basale et postérieure
Indices de fibrose
Réticulation intra lobulaire
Rayon de miel
Bronchiololectasie
Septa épaissis et irréguliers
Verre dépoli (rare)
Procubitus et haute résolution
Micronodule centro-lobulaire
Signes d'accompagnement
Ligne courbe sous-pleurale
Ligne transpulmonaire
"pied de corneille"
Epaississement / plaques pleurales
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En pratique …
Antécédents réels d'exposition à l'amiante
Intervalle de temps suffisant
Crépitants inspiratoires bilatéraux
Signes radiographiques (guide du BIT)
TDM-HR plus sensible et plus spécifique
Trouble fonctionnel restrictif avec DLCO
On se fonde sur un faisceau de
critères cliniques, radiologiques
et fonctionnels
Gold standard
Histologie
Fibrose interstitielle inflammatoire
à prédominance péri bronchiolaire
Corps asbestosiques
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Asbestose
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Asbestose et
gravito-dépendance
Procubitus
Décubitus dorsal
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Images de gravito-dépendance
On observe, chez près de 30 % des sujets normaux examinés en décubitus dorsal, la présence d’une hyperdensité en dépoli ou d’une condensation, d’épaisseur variable, qui souligne la partie déclive des poumons.
Lorsque le sujet est placé en procubitus, ces images disparaissent complètement.
L’explication repose sur deux principes physiologiques : les gradients de perfusion et de ventilation pulmonaire, et le volume pulmonaire de fermeture.
-Gradient de perfusion pulmonaire : en décubitus dorsal , il existe un gradient linéaire de perfusion dû aux différences de pression hydro statique. Le flux sanguin est multiplié par 5 dans les territoires postérieurs, par rapport aux territoires antérieurs.
- Gradient de ventilation pulmonaire : à capacité résiduelle fonctionnelle, les alvéoles ont un diamètre plus petit dans les zones déclives que dans les zones supérieures.
- Le volume pulmonaire de fermeture : il correspond au volume auquel les zones pulmonaires déclives ne sont plus ventilées en raison de la fermeture des petites voies respiratoires.
Facteurs aggravants
Augmentation pathologique du poids du poumonDiminution de l’élasticité pulmonaire due à l’âgeDiminution pathologique de l’élasticité pulmonaireHypoventilation alvéolaire, notamment chez l’obèse Obstruction bronchiolaire du fumeur
Décubitus
Procubitus
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Exposition à l’amiante
Plaques pleurales
Lignes courbes sous-pleurales
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Mésothéliome
Localisation péritonéale
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Mésothéliome pleural
Aspect obtenu après thoracoscopie
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Mésothéliome pleural
Histologie
Le mésothéliome est composé de
cellules fusiformes et/ou arrondies
à configuration glandulaire.
On distingue 3 types : épithélial
(50-60 % des cas), mixte et
sarcomateux
Le diagnostic est fondé sur
l'immunomarquage. Les cellules
mésothéliales carcinomateuses
expriment la vimentine et la
cytokératine.
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Mésothéliome pleural
Coronal Sagittal gauche
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Conclusion : le rôle du radiologue
Radiologue témoin privilégié du dommage
Radiologue témoin préoccupé par la dose X
Radiologue témoin concerné (législation)
Surveillance d’une pneumoconiose reconnue
Radiologue témoin circonstanciel
Bilan de référence / surveillance (sujet exposé)
Détection d’anomalies (début d’enquête)