Viranomainen täyttää

Dnro

avi21k1 01/2020 1 / 4

ILMOITUS ITSENÄISESTÄ TERVEYDENHUOLLON AMMATINHARJOITTAMISESTATällä lomakkeella ilmoitetaan itsenäisen ammatinharjoittamisen aloittamisesta, ammatinharjoittajan uudesta toimipaikasta / uusista toimipaikoista, palvelualan lisäyksestä tai muusta muutoksesta. Uusi ilmoitus tarkoittaa ensimmäistä ammatinharjoittajan rekisteröintiä. Muutosilmoitus tarkoittaa jo olemassa olevan ammatinharjoittajan ilmoitusta toiminnan muutoksesta. Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) 9 a § velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön tekemään toiminnastaan ilmoituksen aluehallintovirastoon aloittaessaan toiminnan itsenäisenä ammatinharjoittajana (toiminimellä eli yksityisenä elinkeinonharjoittajana). Ilmoitus tulee toimittaa ennen toiminnan aloittamisajankohtaa siihen aluehallintovirastoon, jonka alueella palveluja pääasiallisesti annetaan. Aluehallintovirasto rekisteröi itsenäisen ammatinharjoittajan tiedot valtakunnalliseen yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveri-rekisteri). Lisätietoja rekisteristä on saatavissa aluehallintovirastosta. Toiminnan lopettamisesta tulee tehdä ilmoitus aluehallintovirastolle 30 päivän kuluessa siitä, kun palvelujen antaminen lopetetaan joko kokonaan tai yksittäisessä toimipaikassa. Ilmoitus toiminnan lopettamisesta annetaan lomakkeella ”Itsenäisen terveydenhuollon ammatinharjoittamisen lopetusilmoitus”.

1. Ilmoitustyyppi Uusi ilmoitus: itsenäisen ammatinharjoittajan rekisteröinti Muutosilmoitus, mikä?

2. Ammatinharjoittajan tiedotSukunimi Etunimet

Henkilötunnus Onko itsenäinen ammatinharjoittaminen pää- vai sivutyö päätyö sivutyö

Nimi tai toiminimi, jolla toimintaa harjoitetaan 1 Yksityisen elinkeinoharjoittajan Y-tunnus

Kotiosoite

Postinumero Postitoimipaikka

Verkkolaskuosoite 1

Puhelinnumero Sähköpostiosoite

www-sivun osoite

Kotikunta Onko hakija merkitty ennakkoperintärekisteriin? kyllä ei

Terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeus (viranomainen täyttää)

1 Ilmoitetaan mikäli on

avi21k1 01/2020 2 / 4

Toimipaikka 2Annetaanko palveluja toisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloissa?

Toimipaikan nimi ei kyllä, minkä palvelujen tuottajan:

Aloituspäivämäärä

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

Kunta / kunnat, joissa terveyden- ja sairaanhoidon palveluja annetaan

Toimipaikka 3Annetaanko palveluja toisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloissa?

Toimipaikan nimi ei kyllä, minkä palvelujen tuottajan:

Aloituspäivämäärä

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

Kunta / kunnat, joissa terveyden- ja sairaanhoidon palveluja annetaan

Toimipaikka 4Annetaanko palveluja toisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloissa?

Toimipaikan nimi ei kyllä, minkä palvelujen tuottajan:

Aloituspäivämäärä

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

Kunta / kunnat, joissa terveyden- ja sairaanhoidon palveluja annetaan

3. Toimipaikkakohtaiset tiedot (jos toimintaa vain asiakkaan tiloissa tai kotikäynteinä, niin on täytettävä silti aloituspäivämäärä ja kunnat, joiden alueella palveluja annetaan)Toimipaikka 1Annetaanko palveluja toisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloissa?

Toimipaikan nimi ei kyllä, minkä palvelujen tuottajan:

Aloituspäivämäärä

Osoite

Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

Kunta / kunnat, joissa terveyden- ja sairaanhoidon palveluja annetaan

avi21k1 01/2020 3 / 4

4.Tiedot palveluistaLääkäripalvelut avohoidossa(selvitys lääkärin tai hammaslääkärin käytännön työkokemuksesta liitetään mukaan silloin, kun ensimmäisen kerran tehdään ilmoitus terveydenhuollon itsenäisestä ammatinharjoittamisesta esim. cv).

lääkärin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaerikoislääkärin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissa

anestesiatoiminta leikkaustoiminta avohoidossa (sisältää päiväkirurgian) erikoisalaan kuuluvien lausuntojen antaminen

Hammaslääkäripalveluthammaslääkärin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaerikoishammaslääkärin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissa

suu- ja leukakirurgiset toimenpiteet hammaslääketieteen alaan kuuluvien lausuntojen antaminen

Muut hammashuollon palvelutsuuhygienistin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaerikoishammasteknikon vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaSairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja/tai kätilön palvelutsairaanhoitajan vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaterveydenhoitajan vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissakätilön vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissa

kotisairaanhoitoKuvantamistutkimukset

lääkärin tekemät kuvantamistutkimukset ultraäänitutkimukset hammaslääkärin tekemät kuvantamistutkimukset

Laboratoriotoiminta laboratoriopikadiagnostiikka, mikä

Työterveyshuoltolain mukaiset ammattihenkilön tai asiantuntijan antamat palvelut työterveyshuollossa toimivan lääkärin palvelut työterveyshuollossa toimivan terveydenhoitajan palvelut työterveyshuollossa toimivan psykologin palvelut työterveyshuollossa toimivan fysioterapeutin palvelut muu, mikä

Terapeuttinen toimintafysioterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaravitsemusterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissapuheterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissatoimintaterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissapsykoterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissajalkaterapia toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaMuu terveydenhuollon toimintakiropraktikon toiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissanaprapaatin toiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissaosteopaatin toiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissakoulutetun hierojan toiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissapsykologin toiminta toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissalaboratorionäytteiden otto toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissalähihoitajan antamat terveyden- ja sairaanhoidon palvelut toimipaikassa potilaan kotona/asiakkaan tiloissamitkä:

optikon toiminnan harjoittaminen lääketieteellinen valohoito muu, mikä

Etäpalvelut (täytetään vain, jos tuotetaan pelkästään etäpalveluja) terveydenhuollon ammattihenkilön antamat etäpalvelut

Etäpalvelun kuvaus, josta ilmenee ainakin toiminta-ajatus ja toiminnan pääperiaatteet, kenelle palvelu on suunnattu, potilaan tunnistamisessa käytettävä luotettava tunnistusmenetelmä sekä toimintaohje henkilökohtaiselle vastaanotolle pääsemistä vart-en. Anna selvitys erillisellä liitteellä. (Lisätietoja: Aluehallintoviraston ohje itsenäisen terveydenhuollon ammatinharjoittamisen ilmoittamisesta.)

avi21k1 01/2020 4 / 4

5. PotilasrekisterinpitoTerveydenhuollon palveluja annettaessa potilaiden tiedoista muodostuu tietosuojalain (1050/2018) ja yleisen tietosuoja-asetuk-sen2 tarkoittama henkilörekisteri. Ammatinharjoittajan on laadittava yleisen tietosuoja-asetuksen tarkoittama seloste käsittely-toimista (www.tietosuoja.fi) tai potilas- ja asiakasrekisterinpitoa koskeva lomake(www.avi.fi).

Tiedot ammatinharjoittajan potilasrekisterinpidosta Toimipaikka, mikä (ks. sivu 2):

Ammatinharjoittaja pitää itse potilasrekisteriä 1 2 3 4Potilasasiakirjat talletetaan potilaan suostumuksella yhteisesti pidettävään potilasrekisteriin 1 2 3 4

Potilasrekisterin tyyppiToimipaikka, mikä (ks. sivu 2):

Manuaalinen 1 2 3 4Sähköinen 1 2 3 4Manuaalinen ja sähköinen 1 2 3 4

Potilasasiakirjojen säilytyspaikan/ säilytyspaikkojen osoite/ osoitteet:Toimipaikka 1:

Toimipaikka 2:

Toimipaikka 3:

Toimipaikka 4:

Potilasasiakirjat talletetaan sekä ammatinharjoittajan erillisessä potilasrekisterissä että yhteisesti pidettävässä potilasrekisterissä

1 2 3 4

6. Lisätietoja

7. AllekirjoitusAllekirjoitus

Nimenselvennys

Paikka ja päiväys

8. LiitteetSelvitys lääkärin tai hammaslääkärin käytännön työkokemuksesta (esim. CV) silloin, kun ensimmäisen kerran tehdäänlmoitus terveydenhuollon itsenäisestä ammatinharjoittamisestaPäätoimisesti työterveyshuollossa toimivalta lääkäriltä todistus työterveyshuollon erikoistumisopinnoista.Työterveyshuollossa toimivilta työhygienian, sosiaalialan, ergonomian, teknisen maatalouden, työnäkemisen, ravitsemuksen, puheterapian tai liikunnan asiantuntijalta todistus työterveyshuollon koulutuksesta.Muut todistusjäljennökset tarvittaessaSelvitys etäpalvelusta

Aluehallintovirastojen yhteystiedot (www.avi.fi)Aluehallintovirastojen yhteystiedot

2 Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EU) 2016/679 luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta (yleinen tietosuoja-asetus)