IL VOMITO Dott.ssa Guariso. Il Vomito Si ha il vomito quando per violenta discesa del diaframma e...
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IL IL VOMITOVOMITO
Dott.ssa GuarisoDott.ssa Guariso
Il VomitoIl Vomito
Si ha il vomito quando per violenta discesa del diaframma e contrazione dei muscoli addominali, il contenuto gastrico viene ributtato in esofago.
Il ““centro del centro del vomito”vomito”
si trova nella formazione reticolare del bulbo (zona chemocettrice scatenante)
VIE AFFERENTI:VIE AFFERENTI: irritazione mucosa del primo tratto del tubo gastroenterico
Altre VIE AFFERENTIVIE AFFERENTI partono dal diencefalo e dal sistema limbico
vie afferenti del vago e del simpatico
* * recettori 5 – HTrecettori 5 – HT33 (nel tenue) (nel tenue)
La serotonina (5 – HT3) liberata dalle cellule enterocromaffini genera impulsi nelle fibre afferenti che attivano il vomito * * recettori Drecettori D22 (per la dopamina) (per la dopamina)
e recettori 5 – HTrecettori 5 – HT3 3 (nell’area postrema e nel nucleo del tratto solitario)
EFFICACI ANTIEMETICI
antagonisti di 5 – HT5 – HT33 (ondansetrone)
antagonisti di DD2 2
(clorpromazina e aloperidolo)
RIGURGITORIGURGITO
Involontario ritorno di cibo, precedentemente inghiottito, o di secrezioni nella bocca o all’esterno
VOMITOVOMITO
Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca
RUMINAZIONERUMINAZIONE
Volontario e abituale rigurgito del contenuto dello stomaco nella bocca
Cause di reflusso gastroesofageo Cause di reflusso gastroesofageo
secondariosecondario• InfettiveInfettive: gastroenterite, infezioni urinarie• Ostruzioni intestinaliOstruzioni intestinali: volvolo, atresia intestinale, stenosi del piloro• Pregressa chirurgia esofageaPregressa chirurgia esofagea• Patologia intracranicaPatologia intracranica: idrocefalo, neoplasia ematoma subdurale• Intoller. alimentareIntoller. alimentare:intolleranza al latte vaccino, alla soia, all’uovo• MetabolicheMetaboliche: chetoacidosi diabetica, uremia, errori congeniti del metabolismo• PsicologichePsicologiche• Farmaci tossiciFarmaci tossici: farmaci citotossici, teofillina, ferro, digossina
- OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO STOMACO E OLTRE
- MALATTIE NON OSTRUTTIVE: GASTROINTESTINALI, PANCREATICHE, EPATICHE, DELLE VIE BILIARI
(reflusso gastroesofageo, esofagite, gastrite, gastroduodenite, gastroenterite, malattia infiammatoria cronica intestinale, malattia celiaca, sindrome del vomito ciclico, gastroenteropatia eosinofila, pseudo-ostruzione intestinale)
Cause gastroenterologiche del vomitoCause gastroenterologiche del vomito
Reflusso gastroesofageo Reflusso gastroesofageo (GER)(GER)
Il rigurgito, il vomito e la ruminazione sono esempi direflusso gastroesofageo
Malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)(GERD)
Il GER (fisiologico) diventa GERD per alterazioni in molti meccanismi protettivi:insufficiente clearance e tampone del materiale refluito, diminuita percentale di svuotamento gastrico, riparazione epiteliale inefficace, diminuzione dei riflessi protettivi neurali del tratto aereo-digestivo; ernia iatale. L’esofagite erosiva può di per sé promuovere l’ernia iatale
FisiopatologiaFisiopatologia
1)1) Aumentata frequenza episodi di reflussoAumentata frequenza episodi di reflusso
• ipotonia LES• TLESRs• difetto di supporto perisfinteriale• aumento pressione intragastrica• aumento volume gastrico
2)2) Difetto del meccanismo di clearance esofageaDifetto del meccanismo di clearance esofagea
3)3) Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito
4)4) Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico
refluitorefluito
5)5) Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione
gastroduodenalegastroduodenale
Dimensione del problemaDimensione del problema
67%67% dei lattanti giunge al pediatra per rigurgito postprandiale (GER)
80%80% dei lattanti con GER presenta una remissione spontanea entro 18 mesi, 15% verso i 24 mesi
5%5% dei bambini continua ad avere sintomi ed in essisi instaura una malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)
REFLUSSOREFLUSSOSSIINNTTOOMMII
TTIIPPIICCII
Vomito, rigurgitoVomito, rigurgitoperdita di pesoperdita di peso
rallentata crescitarallentata crescitaanemia sideropenicaematemesi o melena
dolore epigastricobruciore faringe
eruttazionigonfiore postprandiale
SINTOMI ATIPICISINTOMI ATIPICI
GERD: SINTOMI ATIPICIGERD: SINTOMI ATIPICI
RespiratoriRespiratori
- broncopolmoniti recidivanti- asma- asma notturno
AccessionaliAccessionali
- apnea- stridore laringeo- croup
NeurocomportamentaliNeurocomportamentali
- sindromi di Sandifer- irritabilità del lattante- rifiuto del latte o anoressia nel bambino più grande
STRUMENTI DIAGNOSTICISTRUMENTI DIAGNOSTICI
Tests che documentano la presenza di reflussoTests che documentano la presenza di reflusso
• Phmetria intraesofagea prolungata
(può distingure GERD da esofagite eosinofila)
• Radiografia delle prime vie digerenti (indicata solo per
la diagnosi di anomalie anatomiche)
• Scintigrafia (pasto con 99 Tc): fornisce informazioni
sullo svuotamento gastrico e sugli episodi di aspirazione.
Bassa sensibilità
• Impedenzometria (fornisce informazioni più precise
sugli eventi all’interno dell’esofago) può essere abbinata
alla phmetria
pH-metria esofagea delle 24 hpH-metria esofagea delle 24 h
• È stata eseguita mediante 1 elettrodo in antimonio posizionato a 3 cm dal PIP dello sfintere esofageo inferiore.
• I dati acquisiti sono stati valutati per la presenza di:
– Indice di reflusso (IR),Indice di reflusso (IR),– Clearance esofagea,Clearance esofagea,– Numero totale di reflussi, Numero totale di reflussi, – Numero di reflussi di Numero di reflussi di
durata superiore ai 5 durata superiore ai 5 minuti,minuti,
– Durata del reflusso più Durata del reflusso più lungo.lungo.
Indicazioni alla phmetriaIndicazioni alla phmetria
• Bambini con sintomatologia atipica o aspecifica
• Bambini con malattia da reflusso refrattaria alle
terapie standard
• Valutazione dell’efficacia di terapie mediche e
chirurgiche
• Bambini candidati alla terapia chirurgica
Strumenti diagnosticiStrumenti diagnostici
Tests che documentano il danno da reflusso Tests che documentano il danno da reflusso
della della
mucosa esofageamucosa esofagea
• Endoscopia con istologia
TerapiaTerapia
1)1) Terapia posturaleTerapia posturale (nel lattante, posizione sul
lato destro, la prima ora dopo il pasto e poi sul
lato sinistro) dietetica nel lattante latte dietetica nel lattante latte
maternomaterno
2)2) Terapia farmacologica:Terapia farmacologica: antisecretori acidi
3)3) Terapia chirurgica:Terapia chirurgica: MRGE severa (i bambini
diagnosticati tardivamente “età maggiore ai 2-3
anni”; pazienti a rischio di vita (inalazione),
bambini con gravi problemi neurologici).
Pseudo-ostruzione intestinale cronicaPseudo-ostruzione intestinale cronica
Pseudo-ostruzione intestinale cronica (POIC)(POIC), un raro
disordine motorio gastrointestinale.
DefinizioneDefinizione
Gruppo eterogeneo di disordini neuromuscolari con un fenotipo
comune, caratterizzato dalla presenza di sintomi ostruttivi
intestinali in assenza di un’ostruzione meccanica.
Pseudo-ostruzione ha due basi patologiche ben distinte: una
parte dei casi è legata a patologie delle miocellule intestinali,
una parte a lesioni dell’innervazione intrinseca o estrinseca
dell’intestino (forme neuropatiche).
Quadro clinicoQuadro clinico
- Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere
interessato: il
piccolo intestino è quasi sempre coinvolto, ma anche
l’esofago, lo
stomaco e il colon possono essere interessati, e i sintomi
riflettono
questa eterogeneità.
- Nei bambini i sintomi più comuni sono vomito, distensione
addominale e
stipsi.- Il quadro clinico può mimare molti altri disordini
gastrointestinali.- Pseudo-ostruzione può non essere limitata solo al tratto
gastrointestinale. Nella pseudo-ostruzione congenita una
megacisti
(vescica dilatata con danneggiata funzione neuromuscolare) è
stata
riscontrata in circa l’85% dei bambini con forma miopatica e nel
10% dei
bambini con forma neuropatica.
CauseCause
- Pseudo-ostruzione può presentarsi come un
disordine
primario o può essere secondaria ad altre
patologie.
- Le forme primarie sono prevalentemente
congenite e la
causa è spesso non nota.
DiagnosiDiagnosi
- Diagnosi di POIC può essere sospettata già in
utero (evidenza ecografica di megacisti associata a
polidramnios).
- Solo due elementi sono essenziali: sospettare la
diagnosi sulla base di sintomi compatibili, ed
escludere la presenza di un’ostruzione meccanica.
Quando sospettare una pseudo-Quando sospettare una pseudo-
ostruzioneostruzione
- Coesistenza di vomito, distensione addominale, stipsi
- Sintomi cronici
- Assenza di intervalli liberi da malattia
- Dolore addominale non come unico sintomo
- Perdita di peso
- Sintomi urinari (distensione vescicale, frequenti infezioni)
- Storia familiare positiva di miopatia o neuropatia viscerale
- Disfunzione autonomica (instabilità posturale, anormale
sudorazione)
- Storia di laparotomie non diagnostiche
- Studi radiologici non compatibili con ostruzione meccanica
Messaggi chiaveMessaggi chiave
La POIC è la forma più grave di disordine enterico
neuromuscolare.
E’ caratterizzata dalla presenza di sintomi e segni ricorrenti o
continui di ostruzione intestinale, in assenza di una lesione
occludente il lume.
Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere
interessato e i sintomi riflettono questa eterogeneità; può
essere associata a megacisti, malrotazione intestinale e
disfunzione del sistema nervoso autonomo.
Non esiste un singolo test che consenta di diagnosticarla; solo
due elementi sono essenziali: sospettarla sulla base di sintomi
compatibili ed escludere in presenza di un’ostruzione
meccanica.
Punti chiave del trattamento sono la decompressione
intestinale e un supporto nutrizionale aggressivo; utili in alcuni
casi i farmaci procinetici; il trapianto di intestino rimane a
tutt’oggi la sola “cura” definitiva.
Sindrome del vomito ciclico (1)Sindrome del vomito ciclico (1)
- La sindrome del vomito ciclico è caratterizzata da
episodi
ricorrenti di nausea e vomito, separati da periodi
liberi da sintomi.
- la frequenza degli episodi è di circa 12/anno.
- La sindrome è caratterizzata da episodi di vomito
severo che si autolimitano dopo circa 72 ore e
iniziano durante la notte o di mattina presto.
- Possono essere associati segni e sintomi come:
pallore, debolezza, dolore addominale e
anoressia.
- Ci possono essere fattori trigger fisici o
psicologici.
Sindrome del vomito ciclico (2)Sindrome del vomito ciclico (2)
- L’eziologia e la patogenesi sono sconosciuti
(equivalente ad una cefalea?, disordine metabolico
della beta ossidazione?, . . .).
- Attualmente la sindrome è considerata la
conseguenza di una disfunzione dell’asse cervello-
intestino scatenata da reazioni ambientali o
fisiologiche con conseguente stimolazione dal
riflesso del vomito.
- La diagnosi è clinica e di solito interessa l’età
prescolare-
scolare, può esserci familiarità per cefalea o colon
irritabile.
- Durante l’attacco il bambino è debole e di solito
letargico.
Sindrome del vomito ciclico: Sindrome del vomito ciclico: diagnosi differenzialediagnosi differenziale
Neoplasie cerebrali e aumento pressione intracranica
Uropatie ostruttive
Malattie gastrointestinali: pancreatite, ostruzione
intestinale,
malattia peptica
Malattie metaboliche ed endocrine: feocromocitoma,
chetoacidosi diabetica, aminoacidopatie, . . .
Difetti di ossidazione degli acidi grassi
Acidurie organiche