IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Papiro...
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IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA PRE-HALSTEDIANA (1)
AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI
Papiro Edwin Smith (2)
Ippocrate (3)Ippocrate (3)
“Romani” (4)
Galeno (3, 5)
3000 a.C.3000 a.C.
460-335 a.C.460-335 a.C.
120-200 d.C.120-200 d.C.
CAUTERIZZAZIONE
STORIA NATURALE
T.CHIRURGICA:asportazione mammella e mm pettorali
1° causa di “bile nera”1° promuovere MARGINI PULITI
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C.
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA PRE-HALSTEDIANA (1)
AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI
“Chiesa Cattolica” (1)
Albucasis (1)
Ambroise Parè (6)
Jean Louis Petit (3)
1162
936-1013
1510-1590
1654-1750
T.CHIRURGICA FEDE
1° a riconoscere un ruolo alla DIFFUSIONE MTS AI LNF ASCELLARI
T.CHIR.: Rimozione mammella preservando capezzolo e più cute possibile, LNF ascellari e mm se interessati
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5)
Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20%Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20%
Recidive locali: superiori al 50%Recidive locali: superiori al 50%
Mortalità perioperatoria: 5-10%Mortalità perioperatoria: 5-10%
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA HALSTEDIANA (1)
AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI
Moore CH (7)Moore CH (7)
Lister J (8)Lister J (8)
Halsted (1) *Halsted (1) *
(“guanti”)(“guanti”)
1821-19701821-1970
1837-19121837-1912
18771877
SEMPRE dissezione ascellareSEMPRE dissezione ascellare
Atmosfera Asettica (fenolo)Atmosfera Asettica (fenolo)
Mastectomia radicale modif Mastectomia radicale modif secondo Halstedsecondo Halsted
* OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!)SEN. CHIR. AVANZATA 2005
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
LISTER J (8) 1837-1912
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA HALSTEDIANA (1)
AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI
Gocht (9)Gocht (9)
Urban (10)Urban (10)
Wangensteen Wangensteen (11)(11)
18961896
19511951
19561956
RT se inoperabili o rec. ascellariRT se inoperabili o rec. ascellari
Mastectomia radicale estesa Mastectomia radicale estesa (catena mammaria interna)(catena mammaria interna)
10% OS10% OS
Mastectomia ultraradicale (LNF Mastectomia ultraradicale (LNF sovraclaveari e mediastinici)sovraclaveari e mediastinici)
OS =OS =
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5)
Sopravvivenza a 3 anniSopravvivenza a 3 anni
Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0%Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0%
Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5%Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5%
Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5%Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5%
Recidive locali: 20.0%Recidive locali: 20.0%
Mortalità perioperatoria: 1.7%Mortalità perioperatoria: 1.7%
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA POST-HALSTEDIANA
AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI
Patey (12)Patey (12)
Madden (5)Madden (5)
Veronesi (13)Veronesi (13)
19301930
19581958
19801980
Mastect. rad. mod. sec PateyMastect. rad. mod. sec Patey
Mastect. rad. mod. sec MaddenMastect. rad. mod. sec Madden
QUARTQUART
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16)
TERAPEUTICOTERAPEUTICO
DI STADIAZIONEDI STADIAZIONE
PROGNOSTICOPROGNOSTICO
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO
NSABP PROTOCOL B-04 (17)
VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA
RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO
SCHEMA DELLO STUDIO
Operate Breast Cancer
Clin. Node – Neg.
TotalMast.
RadicalMast.
TotalMast.+XRT
TotalMast.+XRT
Clin. Node + Pos.
RadicalMast.
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17)
DFS No (p=0.2 – 10 YRS)
Mast. Radic. 47 Mast. Radic. 47 ++ 2.6 % 2.6 %
Mast. Tot + RT 48 Mast. Tot + RT 48 ++ 2.7 % 2.7 %
Mast. Tot 42 Mast. Tot 42 ++ 2.6 % 2.6 %
DFS N1 (p=0.2 – 10 YRS)
Mast. Radic. 29 Mast. Radic. 29 ++ 2.7 % 2.7 %
Mast. Tot + RT 25 Mast. Tot + RT 25 ++ 2.6 % 2.6 %
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17)
OS No (p=0.5 – 10 YRS)
Mast. Radic. 58 Mast. Radic. 58 ++ 2.6 % 2.6 %
Mast. Tot + RT 59 Mast. Tot + RT 59 ++ 2.7 % 2.7 %
Mast. Tot 54 Mast. Tot 54 ++ 2.7 % 2.7 %
OS N1 (p=0.7 – 10 YRS)
Mast. Radic. 38 Mast. Radic. 38 ++ 2.9 % 2.9 %
Mast. Tot + RT 39 Mast. Tot + RT 39 ++ 2.9 % 2.9 %
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17)
CONCLUSIONI :
• I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA
• LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA L’INCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (18)
META-ANALISI :
LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS
(stadio I ~ 3000 pz 6 studi rand. 4-16 %)
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19)
STATO LINFONODALE
pNo pN+
SI terapiaNO terapia
N° LNF MTS• < 3• 4 < 10• > 10
LIVELLO• I•I + II•I + II + III
N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19)
OS – N° LNF MTS
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19)
OS LIVELLO ASCELLARE
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE
(15, 16, 19-23)
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
I, II, III (Rotter) I, II Sampling sN
“ IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE”
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO
Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale
• sN negativo
• sN positivo
anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi
gli altri possono essere positivi o negativi
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa
alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I
e II stadio).
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
MORBILITA’ : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO
DOLORE 7.8% 23%
LINFEDEMA 1.1-2.6% 7.1-27%
TORPORE 3.9% 24.4%
↓ FORZA 3.9% 26.3%
↓ MOBILITA’ 6.0% 18.0%
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25)
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA
SELETTIVA COMPLETA
10% DOLORE 15%
30% LIMIT/FUNZION 45%
5% SCAPOLA ALATA 10%
10% RETR MUSC-TEND 30%
DISSEZIONE CAVO ASCELLARECOMPLICANZE POSTOPERATORIE
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
• minor costi
• minor morbidità sia precoce che tardiva
• miglior qualità di vita
• % di ricadute locali non conosciuta
• % di falsi negativi: 8 - 12%
• sovrastadiazione ?: micrometastasi catena mammaria interna
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN)
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più
del 95% dei
casi con una
% di falsi
negativi < 5%
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare
(identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo-patologo (esame istologico) per
raggiungere un elevato standard di accuratezza
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
Raccomandazioni sec. American College of Surgeons
Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi
consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%.
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI
MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ
T < = 2 cm
257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257)
STUDIO RANDOMIZZATO
259 SN (pN+ 35.5% - 92/259)
ACCURATEZZA 96,9% (249/257)
SENSIBILITA’ 91,2% (83/91)
SPECIFICITA’ 100%
FALSI NEG 8,8%
VAL. PRED. NEG. 95.4%
U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349:546-53
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance)
Tot. pts 1031START 2000Recruitment closedFollow-up: 18 mo
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer
Randomization
Standard axillary procedure – Axillary
clearance or sampling
Sentinel node biopsy
SLN positive
Axillary RT or Surgery
SLN negative
Observation
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzatiNSABP – B 32
Tot. pts 5600Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects
clinically negative axillary nodes
Stratification• age• clinical tumor size• type of surgery
Randomization
group 1sentinel node resection followed by axillary dissection
group 2sentinel node resection
Pathologically positive sentinel nodes
Pathologically negative sentinel nodes
Axillary dissection
No Axillary dissection
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla
radiotherapy or Surgery)
Tot. pts 3485START Feb 2001OPENFollow-up: 5 yr
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer
Randomization
Sentinel node biopsy
SLN negativeSLN positive
Follow-up Standard ALNDRadiotherapy to
axilla
sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node)
Tot. pts 1912START 2000OPENFollow-up: 5 yr
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
<25 mm, N0 invasive breast cancer
Randomization
Sentinel node biopsy
SLN positive
Standard ALND
SLN negative
Standard ALND
Observation
sN e trial clinici randomizzatiFRANSENOD ( French Randomized
sentinel node study )Tot. pts 446CLOSED (January 2003)Follow-up: 5 yr
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
T0, T1, N0 invasive breast cancer
Randomization
Periareolar injection
Peritumoural injection
Sentinel lynph node biopsy
SLN negative SLN positive
Follow-up Complete ALND
sN e trial clinici randomizzatiACOSOGZ0011
Tot. pts 1900Goals: - overall survival - disease – free survival
- local control - side effects
BCTSLND
with Positive
SLN
Breast Cancer Clinical T1 or
T2, N0, M0
Eligible and Consent
REGISTER
RANDOMIZED
Arm 2;No
Further Surgery
Arm 1;ALND
Breast Radiation Therapy
Systemic Adjuvant Therapy
FOLLOW-UP
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzatiIBCSG 23-01 (International Breast Cancer Study
Group Trial 23-01)
Tot. pts 1960START April 2001OPENFollow-up: 10 yr
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer
Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative
Micrometastases ( < 2 mm )
Not eligible for randomization
Randomization
ALND No ALND
no
yes
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM)Ca invasivo < 3 cm(anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi)
sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS
SEN. CHIR. AVANZATA 2005
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
casi 901
IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA
892/901 99.0%
DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD 243/249 97.5%
DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE 649/652 99.5%
SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
casi 892ETA’
ETA’ MEDIA: 60 AA
RANGE: 26 – 92 AA
ANNI N. PZ. (%)
20-30 5 (0.7)
31-40 65 (7.3)
41-50 152 (17.0)
51-60 242 (27.1)
61-70 242 (27.1)
71-80 152 (17.0)
81-90 32 (3.6)
> 91 2 (0.2)
TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA
IDENTIFICATIN. SN N. PZ. (%)
1 417 (46.7)
2 306 (34.4)
3 124 (13.9)
4 31 (3.5)
5 7 (0.8)
6 1 (0.1)
7 4 (0.4)
8 2 (0,2)
TOT. 892
SEN. CHIR. AV. 2005NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA
METASTATICI
N. SN + N. PZ. (%)
1 201 (81.7)
2 38 (15.4)
3 7 (2.9)
TOT. 246
SEN. CHIR. AV. 2005
NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiDIMENSIONI DEL T
PT N. PZ. (%)
PTmic 24 2.7
PT1a 97 10.8
PT1b 183 20.6
PT1c 414 46.4
PT2 167 18.7
PT4b 7 0.8
TOT. 892SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiSTATO LINFONODALE
SEN. CHIR. AV. 2005
DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%)
PN0: 632 PZ 162 (66.6) 470 (72.4)(70.8%)
PN+: 260 PZ 81 (33.4) 179 (27.6)(29.2%)
TOT. 243 649
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiPN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT
PT N. PZ. PN+ (%)
PTmic 24 - -
PT1a 97 6 6.1
PT1b 183 24 13.1
PT1c 414 144 34.7
PT2 167 82 49.1
PT4b 7 4 57.1
TOT. 892 260SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892
casipN+ Dissezione Standard
pT Tot. pz pN+ (%)
pTmic 1 - -
pT1a 8 - -
pT1b 29 4 (13.7)
pT1c 132 47 (35.6)
pT2 70 27 (38.5)
pT4b 3 3 (100.0)
TOT. 243 81 (33.3)SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casipN+ Dissezione Selettiva
pT Tot pz selettive pN+ (%)
pTmic 23 - -
pT1a 89 6 (6.7)
pT1b 154 20 (12.9)
pT1c 282 97 (34.3)
pT2 97 55 (56.7)
pT4b 4 1 (25.0)
TOT. 649 179 (27.6)SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo2004):
892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI
SEN. CHIR. AV. 2005
48 CASI SU 260 PN+ : 18.4%
37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO 77.0%
48 CASI
11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO 23.0%
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E
STATO LINFONODALE
SEN. CHIR. AV. 2005
37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS
48 CASI
11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS
4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiSN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN)
SEN. CHIR. AV. 2005
73 NSN- 85.8%
85 SN MICROMTS
12 NSN+ 14.2%
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiMICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE
(NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT
PT SN. MICRO MTS NSN- (%) NSN+ (%)
PT1a 5 5 (100) -
PT1b 7 7 (100) -
PT1c 53 44 (83.0) 9 (17.0)
PT2 20 17 (85.0) 3 (15.0)
TOT. 85 73 (85.8) 12 (14.2)
SEN. CHIR. AV. 2005
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiSN MACROMTS E STATO LINFONODALE (NSN)
SEN. CHIR. AV. 2005
82 NSN- 50.9 %
161 SNMACROMTS
79 NSN+ 49.1 %
LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):
892 casiMACRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE
STRATIFICATI IN BASE AL PT sN MACRO mts NSN - (%) NSN + (%)
N° pz
pT1a 1 - 1 (100)
pT1b 17 12 (70.5) 5 (29.5)
pT1c 83 47 (56.6) 36 (43.7)
pT2 55 22 (40.0) 34 (60.0)
pT4b 4 1 (25.0) 3 (75.0)
TOTALE 161 82 (50.9) 79 (49.1)
SEN. CHIR. AV. 2005