Il problema nutrizionale nei reparti di Medicina Interna ... · tra cui l'aspetto nutrizionale dal...
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Il problema nutrizionale
nei reparti di
Medicina Interna:
una sfida che coinvolge
tutti gli operatori
Dott. Massimo RONDANADirigente Medico
Nutrizione Clinica e Reumatologia
Direzione Medica -
Dipartimento di Medicina
AAS 5 - FRIULI OCCIDENTALE
PORDENONE
Il sottoscritto Massimo Rondana
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ………………..
- ……………………….
- ……………………..
Il problema nutrizionale nei reparti di
Medicina Interna:
una sfida che coinvolge
tutti gli operatori
Il problema nutrizionale nei reparti di
Medicina Interna:
una sfi a che coinvolge una sfi a che coinvolge
tutti gli operatori
La Malnutrizione è una condizione
di malattia in cui diversi gradi di
iper o iponutrizione conducono a
cambiamenti strutturali e / o
funzionali accompagnati o meno
cambiamenti strutturali e / o
funzionali accompagnati o meno
da uno stato infiammatorio
Sorge quindi spontanea
una domanda
Quando il paziente arriva Quando il paziente arriva
in reparto
cosa fanno gli operatori
infermieristici?
La sottoscritta Greta Paulinai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
Udine, 11 Settembre 2015
In fede,Greta Paulin
Il problema nutrizionale nei reparti di Medicina Interna:una sfida che coinvolge
tutti gli operatori.
La Mission dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di
Udine con l'accreditamento Joint Commissionè di
assicurare un' appropriata valutazione e gestionedi
vari aspetti legati ai bisogni fondamentali dei pazienti vari aspetti legati ai bisogni fondamentali dei pazienti
tra cui l'aspettonutrizionale dalmomento del ricovero
alla dimissionee fornireun'adeguata educazione
sanitaria ai pazienti, ai familiari o/e caregivers.
“Malnutrizione :stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente
alla discrepanza tra i fabbisogni nutrizionali specifici e
l'introito e/o utilizzazione dei nutrienti essenziali”.
Cfr:”Council on Food and Nutrition”
American Medical Association
Processo dell'aspetto nutrizionale:
1. Attuazionedello screening nutrizionale
2. Valutazione
3. Interventi
4. Educazione
Al momento del ricovero o entro 24 ore si effettua
l'Assesment infermieristico con la valutazione
dei bisogni tra cui l'alimentazione e viene
compilata la descrizione analitica della compilata la descrizione analitica della
valutazione infermieristica.
All'ingresso si rileva il grado di alimentazione e
idratazione del paziente con la relativa autonomia,
raccogliendo l'Assesment pregresso relativo al
domicilio e quella attuale, attraverso segni relativi lo domicilio e quella attuale, attraverso segni relativi lo
stato di autonomia, l'idratazione, le condizioni del cavo
orale, le abitudini personali.
Calcolo BMI (Body Mass Index)=peso/altezza2,
BMI surrogato=[sesso/età/crf braccio] regolo,peso
sollevatore/bilancia,peso letto/bilancia;
Valutazione della perdita di pesoespressa in %
negli ultimi 3-6 mesi;negli ultimi 3-6 mesi;
Identificazione del ridotto introito alimentare per
più di cinque giorni relativo alla patologia acuta causa
del ricovero.
Ad ogni rilevazione viene assegnato un punteggio tra
0 e 2, il totale dei punteggi fornisce l'indice di rischio
del paziente che può essere:
0= basso rischio (BMI>=20);0= basso rischio (BMI>=20);
1=medio rischio (18,6<BMI<19.9);
2=elevato rischio(BMI<18,5).
Dall' Assesment Infermieristicosi rilevano gli obiettivi
generali e quelli specifici e si fissano di conseguenza gli
interventi, pianificando la valutazione e l'andamento degli interventi, pianificando la valutazione e l'andamento degli
stessi ogni 8 ore durante i turni di servizio del personale
infermieristico.
BMI ideale [20-25]
BMI<18,5 si individua ipoalimentazione
BMI>30 si individua obesità[I-II-III-obesità grave]
BMI [26 -29] si individua sovrappesoBMI [26 -29] si individua sovrappeso
18,6<BMI<=20si individuano tre gradi di rischio
Il risultato indirizza i comportamenti successivi e determina iter del paziente:
a)Rischio basso=o= prescrizione dieta libera odel
caso+rilevazione dopo 7 giornidi degenza;caso+rilevazione dopo 7 giornidi degenza;
b)Rischio medio=1=prescrizione dieta libera o del caso e si effettuamonitoraggio dell'apporto di ingesta per
3 giorni.Si adotta la scheda del monitoraggio Aziendale
coinvolgendo anche il Personale di Supportoche in collaborazionecon gli Infermieri registrano l'introito
delle ingesta.Dopo 3 giornisi rivaluta l'apporto delle stesse:Dopo 3 giornisi rivaluta l'apporto delle stesse:
Se essoè >= 2/3si imposta una valutazione alimentare dopo 7 giorni, se il monitoraggio risulta
<2/3delle ingesta il paziente rientra nella categoria di rischio 2 per cui si richiede una rivalutazione alle
dietiste.
c) rischio elevato=2 è necessaria unavalutazione più
approfondita da parte diprofessionisti qualificati tra
cui il Clinico, il Medico Nutrizionista , la Dietista.
Si richiedeinfatti unaconsulenzadietistica rivolta allaSi richiedeinfatti unaconsulenzadietistica rivolta alla
SOC di Nutrizione Clinica per una valutazione mirata
del paziente e delle problematiche in atto
relativamente al suo quadro clinico.
Indicazioni:
Prescrizionidietetiche specifiche
Aggiuntedi integratorialimentari
Diete ricettate
Indicazionialimentari circostanziate
Richiesta di ulteriori accertamenti laboratoristici
per individuare percorsi più mirati.
Fasi dell'Assesment nutrizionale:Valutazione iniziale
Rivalutazioni seriate
Documentazione specificaDocumentazione specifica
Risposte circoscritte alle singole fasi della degenza
L'Assesment nutrizionale è un processo
collaborativo che prevede l'apporto di più
figure professionaliper definire il percorsofigure professionaliper definire il percorso
appropriato al caso in esame.
I caso clinicoDonna
74 anni
BMI ingresso=24
Diagnosi d'ingresso: algie addominali, nausea, iporessia in ca gastrico
Autonoma(ADL19/20) all'ingresso: assegnata dieta Autonoma(ADL19/20) all'ingresso: assegnata dieta numero1
Algie mal controllate (VAS=8) trattate con morfina
Alvo chiuso a feci e gas
Assegnata dieta numero 0; supporto nutrizionale di NPT e confezionamento accesso venoso (midline)
Sospetta sub-occlusione; esami diagnostici del caso: nuovo riscontro di carcinosi peritoneale con compressione colicaValutazione chirurgica: trattamento medico conservativo con clismi rettali e sonda rettale seriati; in considerazione eventuale colonstomia decompressivaRiscontro trombosi in sede di midline , rimosso dispositivoPrescrizione dieta 7D (leggera senza scorie), supporto con NPT Prescrizione dieta 7D (leggera senza scorie), supporto con NPT in CVP, riscontro di nausea, trattamento del sintomoAssunzione dieta del caso, richiesto consulenza dietistica, prescritta dieta ricettata e integratori di supportoBMI dimissione=23,51:alimentazione spontanea, ripresa della canalizzazione, prescrizione integratore, formulazione dieta domiciliare, attivazione servizi territoriali.
II caso clinico
Uomo
49 anni
BMI ingresso=19
Diagnosi d'ingresso: malassorbimento e diarrea, malnutrizione in esiti di by pass gastrico intestinale(2010), resezione intestinale per necrosi(2014)per necrosi(2014)
Sepsi secondaria ad ascesso polmonare, diarrea da Clostridium Difficilis
BMI=18,29: supporto NPT(1400 Kcal) in C.V.C. per mancanza accessi venosi; dieta ricettata con supporto di integratori
BMI=17: NPT(2300 kcal) con supporto ulteriori integratori
BMI=21,26: NPT, dieta ricettata, integratori, integrazione di
vitamine
BMI=22,23: aumento ponderale(+2,5kg), riduzione scariche
diarroiche
BMI=22,95: sospensione NPT, fabbisogno calorico basale
calcolato (1425kcal), alimentazione naturale con dieta ricettata calcolato (1425kcal), alimentazione naturale con dieta ricettata
(2800/3000kcal)
BMI dimissione= 22,95 (2 mesi di ospedalizzazione):
alimentazione spontanea con dieta ricettata, canalizzazione
regolare.
I casi clinici riportati sono emblematici per
sottolineare alcuni punti chiave, pertanto ci
inducono a fare alcune riflessioni su :
. Il fattore tempo
. La complessità dell’intervento
. I diversi settings intensivo. I diversi settings intensivo
acuto
subacuto
cronico
riabilitativo
. L’esigenza del “passaggio di consegne”
. La valutazione e le rivalutazioni cliniche
Riduzione dell’ introito di nutrienti
Aumento della richiesta di nutrienti
Stato Nutrizionale
Alterazioni dell’assorbimento
Alterazioni del
Grado di Malattia
Aumento dei fabbisogni Stress Metabolico
Alterazioni dell’utilizzo
Alterazioni deltrasporto
La Malnutrizione Proteico - Energetica è correlata a
maggiore incidenza infezioni ,
piaghe da decubito , ridotta capacità resistenza agli insulti ossidativi
Perdita di Massa Muscolare .Perdita di Massa Muscolare .
Determina o Aggrava Riduce o Interferiscel’ Inabilità Motoria il Recupero Motorio
• Malnutrizione– E’ una sindrome le cui cause si possono inscrivere in
cause Mediche, Sociali e Psicologiche e che incidono poi sulla capacità di assunzione dei nutrienti
• Sarcopenia– E’ una sindrome correlata a riduzione della massa
muscolare ed a riduzione della funzione a loro volta positivamente correlate a disabilità fisica, alterazioni positivamente correlate a disabilità fisica, alterazioni della qualità di vita fino alla morte
• Cachessia– Si definisce sindrome metabolica complessa associata
ad un quadro infiammatorio con perdita progressiva della massa muscolare con o senza perdita di grasso. Distinta in Pre Cachessia, Cachessia Franca, Cachessia Refrattaria
Malnutrizione - Cachessia• Anoressia
• Infiammazione
• Resistenza insulinica
• Riduzione della massa muscolare
Conseguenze dirette : riduzione della motilità intestinale, atrofia muscolare, depressione del sistema
immunitario, aumento del rischio infettivo, ulcere da pressione
Conseguenze Indirette :Aumento della morbidità aumento della mortalità e dei costi di cura,
diminuzione della qualità di vita, aumento dell’uso di farmaci, aumento dei tempi di riabilitatazione
Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONICouncil of Europe, Position Paper 2003
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747
MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI
• Screening nutrizionale all’ingresso• Registrazione di peso e altezza all’ingresso• Monitoraggio del peso durante la degenza
MIGLIORARE LAQUALITÀ DELLARISTORAZIONE
• Monitoraggio del peso durante la degenza• Limitare i periodi di digiuno per indagini• Flessibilità degli orari dei pasti• Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazionedegli scarti• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS,personale della ristorazione)• Formazione del personale• Team nutrizionale
The process of
Nutrition Care
• Nutrition Screening � Nursing
� Nursing� Nursing
• Nutrition Assesment
� Medical
• Nutrition Intervention � Medical
Nutrition Screening
Deve rispondere a 4 domande
• Qual è la condizione attuale?
Lo stato attuale è stabile?• Lo stato attuale è stabile?
• La situazione può peggiorare?
• Lo stato di malattia può accelerare il deterioramento
dello stato nutrizionale?
Nutrition Screening
• Rapido e semplice perché deve essere applicato a
tutti
• E’ un processo dinamico atto ad identificare quei
cambiamenti che modificano lo stato nutrizionalecambiamenti che modificano lo stato nutrizionale
• Processo per identificare un individuo che sia già
malnutrito oppure sia a rischio di malnutrizione in
modo da determinare se necessita di eseguire
Valutazione Nutrizionale dettagliata
Valutazione dello
Stato Nutrizionale
• Nutrition Assesment
• Metabolic Assesment
• Clinical Assesment
Nutrition Assesment
• E’ stato definito dall’ ASPEN come :
“ Approccio complesso multidisciplinare e
multiprofessionale per effettuare la
diagnostica dei problemi nutrizionali ”
Si avvale perciò di una serie di informazioni
nutrizionali, in primis, anamnestiche
mediche, obiettivabili, antropometriche e di
laboratorio.
Permette la stima reale dei “Fabbisogni
Nutrizionali ”
Nutritional Intervention
•• Far redigere Far redigere il diario alimentare, il diario alimentare, ……………………………………
……………………………………………… nuovi esami, eccnuovi esami, ecc
•• Frazionare Frazionare i pasti con dieta specificai pasti con dieta specifica
•• FortificareFortificare gli spuntinigli spuntini
•• PrescriverePrescrivere gli Integratorigli Integratori
•• PrescriverePrescrivere i corretti apporti i corretti apporti idroidro--elettroliticielettrolitici
•• ApprontareApprontare la Nutrizione Artificialela Nutrizione Artificiale
Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco
♥ Negli States colpisce piu’ di 5 milioni di persone
♥ L’ ISTAT ha valutato che in Italia i pazientiaffetti da SC (asintomatico e conclamato) sianoaffetti da SC (asintomatico e conclamato) sianogià più di 2 milioni
♥ E’ un problema che aumenta con gli anni tantoche è stato stimato che nel 2030 la numerositàdei casi potrebbe essersi raddoppiata rispetto aicasi censiti nei primi anni 2000
Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco
In ITALIA
♥ Circa 90.000 nuovi casi di SC per anno
♥ La prevalenza è circa 1% della popolazione
♥ E’ il secondo DRG medico non chirurgico dopo ilparto naturale e prima del parto cesareo (anno 2010)
♥ Corrisponde a 206.573 ricoveri-dimissioni/anno parial 2.8%
Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco
In Friuli Venezia Giulia
♥ episodio acuto gestito in ambiente specialistico /ospedaliero :ospedaliero :
6.700 circa ricoveri ospedalieri / anno
2.3% dei ricoveri ospedalieri / anno
1/3 riospedalizzati entro i 12 mesi
degenza media di 9.3 gg circa
♥ il 84% circa dei ricoveri e’ eseguito nelle Medicine
Ippocrate (460Ippocrate (460--370 370 A.C.A.C.) )
descrive la Cachessia dello descrive la Cachessia dello
Scompenso Cardiaco come:Scompenso Cardiaco come:
La carne si consuma e si La carne si consuma e si trasforma in trasforma in acqua…acqua… le le spalle, le clavicole, il torace spalle, le clavicole, il torace e le cosce si squagliano. e le cosce si squagliano. Questa malattia è fataleQuesta malattia è fatale
Classificazione dell’Insufficienza CardiacaClassificazione dell’Insufficienza Cardiaca
STADIO ASTADIO A
Paziente a rischio di
evoluzione verso
l’insufficienza cardiaca
però senza segni di
cardiopatia strutturale
NYHA I STADIO BSTADIO B
Paziente con cardiopatia
strutturale senza
sintomi di scompensosintomi di scompenso
NYHA I, II, III STADIO CSTADIO C
Paziente con cardiopatia
strutturale con sintomi
di scompenso pregressi
o attuali
NYHA IV STADIO DSTADIO D
Stato terminale
refrattario che richiede
centri specializzati
Scompenso Cardiaco : CauseScompenso Cardiaco : Cause•• Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica 42 %42 %
•• Ipertensione Arteriosa Ipertensione Arteriosa 15 %15 %
•• Miocardiopatia Miocardiopatia DilatativaDilatativa 15 %15 %
•• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare 14 %
•• Altre cause Altre cause 14 %14 %•• Altre cause Altre cause 14 %14 %
•• Disfunzioni Disfunzioni endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche ((iperiper/ipotiroidismo, Acromegalia, /ipotiroidismo, Acromegalia, DiabeteDiabete))
•• DisvitaminosiDisvitaminosi
•• AlcolAlcol
•• AnemiaAnemia
•• AmiloidosiAmiloidosi
•• EmocromatosiEmocromatosi
•• Infezioni (virali, batteriche, protozoarie)Infezioni (virali, batteriche, protozoarie)
•• Radio e ChemioterapieRadio e Chemioterapie
Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco
♥ Clinicamente si evidenzia ………
L’Insufficienza Sinistra con :
- riduzione del respiro- riduzione del respiro
- affaticamento
L’Insufficienza Destra con :
- ritenzione di liquidi e sodio
- edemi periferici
PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA
PERFUSIONE
PERIFERICA CONGESTIONE
POLMONARE
RITENZIONE
H2O e Na+
Edemi Perif.
Vers. Pleurico
Ascite
Epatomegalia
PESO
Dispnea
Ortopnea
Intoll. Sforzo
Tosse
PVC
Astenia
Cianosi
Confusione
FC
•• Sorvegliare gli stati settici e trattarli Sorvegliare gli stati settici e trattarli
adeguatamente in tempo adeguatamente in tempo
•• Prevenire complicanze tipo Prevenire complicanze tipo
•• shock shock cardiogenocardiogeno, ,
Obiettivi di intervento generale
•• shock shock cardiogenocardiogeno, ,
•• tromboembolismo, tromboembolismo,
•• insufficienza renaleinsufficienza renale
•• Prevenire l’ipotensionePrevenire l’ipotensione
•• Prevenire le deplezioni di potassio da attività Prevenire le deplezioni di potassio da attività
diuretica importantediuretica importante
Quindi quali sono Quindi quali sono
gli obiettivi di intervento gli obiettivi di intervento
GENERALI e NUTRIZIONALI GENERALI e NUTRIZIONALI
da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di
Scompenso Cardiaco ?Scompenso Cardiaco ?
Obiettivi di Intervento Generale
•• Ridurre il lavoro cardiacoRidurre il lavoro cardiaco
•• Ristabilire gli equilibri emodinamiciRistabilire gli equilibri emodinamici
•• Ridurre o eliminare l’edemaRidurre o eliminare l’edema
•• Evitare la distensione addominale e la risalita del Evitare la distensione addominale e la risalita del
diaframmadiaframma
Scompenso Cardiaco :Scompenso Cardiaco :
criteri di dimissionecriteri di dimissione- paziente mobilizzato
- migliorata capacità funzionale
- assenza di sintomi a riposo- assenza di sintomi a riposo
- parametri stabili e non ipotensione posturale
- non edemi periferici o stasi toracica
- elettroliti e funzione renale stabili
-- bilancio idrico stabilebilancio idrico stabile
-- calo ponderalecalo ponderale
Idratazione della massa magra Idratazione della massa magra
nel paziente sano e con scompenso cardiaco congestizionel paziente sano e con scompenso cardiaco congestizio
70
80 NORMALI
SCOMPENSATI
TBW%FFM
50
ECW%FFM
r = 0.94
p < 0.001
SEE = 5 %
Sergi G. et al, Ann Clin Lab Sci 2004
30
40
50
60
MASCHI FEMMINE 30
40
MASCHI FEMMINE
Impedenza bioelettrica: analisi vettoriale (BIVA)Impedenza bioelettrica: analisi vettoriale (BIVA)
ReattanzaReattanza
Piccoli A , Contrib Nephrol 2010
ResistenzaResistenza
Obiettivi di intervento nutrizionali
•• Suggerire l’uso di Suggerire l’uso di sodio inferiore ai 2gr /sodio inferiore ai 2gr /diedie in quanto ciò in quanto ciò
è correlato ad un netto miglioramento dei sintomi e della è correlato ad un netto miglioramento dei sintomi e della
qualità di vitaqualità di vita
•• Modulare i Modulare i giusti introiti di acquagiusti introiti di acqua in rapporto alle in rapporto alle
esigenze di ciascun paziente (75% ai pasti e 25% per esigenze di ciascun paziente (75% ai pasti e 25% per
assumere farmaci ecc) assumere farmaci ecc)
•• Promuovere il Promuovere il cambiamento dello Stile di cambiamento dello Stile di
VitaVita attraverso : attraverso :
•• la restrizione dell’introito di la restrizione dell’introito di sale,sale,
•• l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda
Obiettivi di intervento Generali
•• l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda
restrizione),restrizione),
•• la riduzione del peso, la riduzione del peso,
•• l’aumento dell’attività fisica, l’aumento dell’attività fisica,
•• l’abolizione del fumo.l’abolizione del fumo.
Obiettivi dell’Intervento Nutrizionale
•• Ottenere valori di BMI e WHR entro i limiti della norma Ottenere valori di BMI e WHR entro i limiti della norma
per ridurre lo sforzo cardiaco a mantenere ossigenati e per ridurre lo sforzo cardiaco a mantenere ossigenati e
correttamente nutriti i vari tessuticorrettamente nutriti i vari tessuti
•• Far calare di peso l’obesoFar calare di peso l’obeso
•• Correggere deficit nutrizionali nel malnutritoCorreggere deficit nutrizionali nel malnutrito•• Correggere deficit nutrizionali nel malnutritoCorreggere deficit nutrizionali nel malnutrito
•• Incoraggiare l’uso di diete moderatamente ipolipidiche Incoraggiare l’uso di diete moderatamente ipolipidiche
ricche in acidi grassi omegaricche in acidi grassi omega--3 (DASH 3 (DASH DietDiet))
•• Assicurare adeguati Assicurare adeguati intakeintake di prodotti caseari se tolleratidi prodotti caseari se tollerati
Obiettivi di intervento nutrizionali
•• Promuovere l’uso di vitaminePromuovere l’uso di vitamine
•• B (B (B1B1, B3 o PP, B6, B12), B3 o PP, B6, B12)
•• DD
•• folatifolati
•• antiossidantiantiossidanti
•• Incentivare l’uso di Incentivare l’uso di fibre fibre solubili ed solubili ed
insolubiliinsolubili
Quale di questi pazienti considereresti MALNUTRITO?
MALNUTRITO MALNUTRITO MALNUTRITO
Perdita di peso nascosta da ascite
Perdita di peso nascosta da edema
Evidente
Scompenso cardiaco :Scompenso cardiaco :Modelli fisiopatologici e progressione della malattiaModelli fisiopatologici e progressione della malattia
1980 1990 2000 20101970
IPOTESI EMODINAMICA IPOTESI EMODINAMICA IPOTESI INFIAMMATORIAIPOTESI INFIAMMATORIA
MUSCOLAREMUSCOLARE
1980 1990 2000 20101970
IPOTESI NEUROENDOCRINAIPOTESI NEUROENDOCRINA
CUORECUORE SINDROME SISTEMICASINDROME SISTEMICA
CIRCOLO PERIFERICOCIRCOLO PERIFERICO
PIF, LMF
IL-1, IL-6,
TNF-α
risposta immunitaria dell’ospite
Proteolisi
Lipolisi NPY
GrelinaTNF-αLipolisi
Ridotta massa
muscolareAlterazioni
metaboliche
Anoressia
Riduzione introito
alimentare
Grelina
IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIASARCOPENIA
stato infiammatorio
inattività fisica
SARCOPENIASARCOPENIAperdita motoneuroni
spinali
declino apparato endocrino (↓insulina, androgeni,
estrogeni, ormone della crescita)
alimentazione carente di proteine
Loss
of
lea
n l
eg
ma
ss (
g)
-250
0
250Healthy Young
28 Days Inactivity1
Healthy Adults
10 Days Inactivity2
Aging Inpatients 3 Days
Hospitalization3
Ospedalizzazione o inattività
e perdita della massa muscolare
Loss
of
lea
n l
eg
ma
ss (
g)
-2,000
-1,500
-1,000
-750
-500
-250
>10% total lean leg mass2% total lean leg mass 10% total lean leg mass
Approx
0.5 kg
Approx
1 kg
Approx
1 kg
•• Prevenire e Prevenire e correggere la Cachessiacorreggere la Cachessia, evitando , evitando
l’l’overfeedingoverfeeding nei cachettici, in quanto facilmente nei cachettici, in quanto facilmente
esposti a sindrome da esposti a sindrome da refeedingrefeeding
Obiettivi di intervento nutrizionali
•• Calcolare il corretto apporto proteico Calcolare il corretto apporto proteico poiché i pazienti poiché i pazienti
affetti da SC hanno esigenze proteiche superiori affetti da SC hanno esigenze proteiche superiori
rispetto alla popolazione normale, inoltre sono sempre rispetto alla popolazione normale, inoltre sono sempre
più numerosi pazienti anzianipiù numerosi pazienti anziani
Come fare ……
•• Far redigere Far redigere il diario alimentareil diario alimentare
•• Frazionare Frazionare i i pastipasti
•• FortificareFortificare gli spuntinigli spuntini
•• PrescriverePrescrivere gli Integratorigli Integratori
•• ApprontareApprontare la Nutrizione Artificialela Nutrizione Artificiale
Esempio di DIETA NATURALEEsempio di DIETA NATURALE• Kcal 2000
• Proteine g 82 16% (51 g origine animale)
• Peso ideale 70 kg g 1,17 / kg
• Lipidi g 71 32% Glucidi g 264 52%
• Calcio 1200 k 3147 P 1305 Fe 10,5
• Colazione:PROT gr 21,4
• Latte 200 + Zucchero 5 + orzo q b
• Fette biscottate 30 + marmellata 25
• Pranzo 40,3 gr
• Pasta g. 70 al pomodoro q.b + grana• Pasta g. 70 al pomodoro q.b + grana
• Verdura cotta
• Hamburger manzo g 100
• Pane g. 50 + Frutta g 200
• olio condimento e cottura 15
• Cena 28,3 gr
• Pasta g. 40 in brodo q.b + grana
• Purea di patate
• Stracchino g 80
• Grissini g 30 + Frutta g 200
• olio condimento e cottura 15
pranzocho 58%
lipidi 21%
proteine 21%
Ca
tab
oli
smA
na
bo
lism
Total Protein
90 g
Maximum rate of
protein synthesis
10g 15g 65g
Daily protein distribution Daily protein distribution –– typical? typical?
Ca
tab
oli
sm
A skewed daily protein distribution fails
to maximize potential for muscle growth
An
ab
oli
sm
30g 30g 30g
Ca
tab
oli
sm
Maximum rate of
protein synthesis
Total Protein
90 g
Daily protein distribution Daily protein distribution –– optimal optimal
~ 1.0–1.2 g/kg/day
Repeated maximal stimulation of protein synthesis
� increase / maintenance of muscle mass
Ca
tab
oli
sm
La La supplementazionesupplementazione di leucina stimola la sintesi proteica di leucina stimola la sintesi proteica
muscolaremuscolare
L’ aumentare L’ aumentare da 1,7 da 1,7 gr a gr a 2,8 2,8 gr di LEU gr di LEU porta ad porta ad incrementare incrementare
la sintesi la sintesi proteica pari proteica pari al al giovanegiovane
Scompenso Cardiaco :Scompenso Cardiaco :
prognosiprognosi
♥ La mortalità ad 1 anno nel sottogruppo di pazienti allo stadio IV aveva raggiunto valori di 60% con gli interventi terapeutici attuali è calata 60% con gli interventi terapeutici attuali è calata al 30%
♥ Per molti anni la prognosi dello Scompenso Cardiaco è stata paragonata a quella delle malattie neoplastiche con mortalità a 5 anni del 75% nell’uomo e 62% nella donna
Definition and classification of cancer cachexia:
an international consensus Lancet Oncol 2011; 12: 489-95
Precachexia Cachexia Refractory Cachexia
Normal DeathSorveglianza nutrizionale
Intervento precoce
� The European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC)
� The Society on Cachexia and Wasting Disorders
� The National Cancer Research Institute (NCRI) Palliative Care Clinical Studies Group (UK)
� The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism - Special Interest Group on Cachexia
Monitor
Preventive
intervention
Multimodal management
according to phenotype
(nutrition, exercise, anti-
inflammatory strategies)
Sympom palliation
Psychosocial support
Ethical discussion regarding
nutritional support
Dobbiamo interessarci di più
all’aspetto nutrizionale nel
paziente affetto da
scompenso cardiaco
soprattutto nelle prime fasi soprattutto nelle prime fasi
di malattia
La Cronicità La Cronicità …. epidemica
•• La La CronicitàCronicità e l’ e l’ InvecchiamentoInvecchiamento sono sono il nuovo scenario “in cui e con cui” il nuovo scenario “in cui e con cui” Professionisti ed Istituzioni devono Professionisti ed Istituzioni devono confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte assistenzialiassistenziali
•• efficaci efficaci
•• efficienti efficienti
•• sostenibilisostenibili
• Aumento mortalità ( Qualità )
• Aumento morbilità
aumentata suscettibilità alle infezioni
Malnutrizione:
le cui conseguenze cliniche sono
• aumentata suscettibilità alle infezioni
• ritardata guarigione delle ferite
• Aumento di durata della degenza
• Aumento dei costi ospedalieri
Compilazione della SDOCompilazione della SDO
•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80 •• MalnutrizioneMalnutrizione 263.80263.80
261.0261.0
262.0262.0
DRG senza DRG senza
complicanzecomplicanze
€€ 4.3004.300
DRG senza DRG senza
complicanzecomplicanze
€€ 3.5583.558
262.0262.0
263.0 263.0
Ministero del Lavoro, della Salute
e delle Politiche Sociali
Classificazione Diagnosis Related Groups versione 24Classificazione Diagnosis Related Groups versione 24
DRG Tipo MDC Descrizione peso soglia
127 5 M Insufficienza cardiaca e shock 1,0270 21
296 10 M Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi
del metabolismo, età > 17 anni con CC
0,8593 23
Compilazione della SDOCompilazione della SDO
•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80
•• MalnutrizioneMalnutrizione 263.00263.00
•• Fibrillazione Atriale 427.31Fibrillazione Atriale 427.31
•• BPCOBPCO 491.21491.21
•• MalnutrizioneMalnutrizione 263.80263.80
•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80
•• Fibrillazione Atriale 427.31Fibrillazione Atriale 427.31
•• BPCOBPCO 491.21491.21
DRG 127DRG 127
€€ 4.3004.300
•• BPCOBPCO 491.21491.21
•• Cardiopatia Ischemica 414.80Cardiopatia Ischemica 414.80
•• Cardiopatia Ipertensiva 429.10Cardiopatia Ipertensiva 429.10
DRG 296DRG 296
€€ 4.6094.609
•• BPCOBPCO 491.21491.21
•• Cardiopatia Ischemica 414.80Cardiopatia Ischemica 414.80
•• Cardiopatia Ipertensiva 429.10Cardiopatia Ipertensiva 429.10
Dobbiamo interessarci un po’
di più all’aspetto burocratico
amministrativo nei nostri
reparti medici
amministrativo nei nostri
reparti medici
In conclusioneIn conclusione• Attore principale: Attore principale:
il paziente e tutti gli operatori sanitari sono i il paziente e tutti gli operatori sanitari sono i
coprotagonisticoprotagonisti
• Oggetto: Oggetto:
pratica pratica clinica.clinica.pratica pratica clinica.clinica.
• Fine ultimo: Fine ultimo:
misurare misurare quello che quello che facciamo (e facciamo (e continuare a continuare a
farlofarlo) nell’ottica ) nell’ottica del miglioramento continuodel miglioramento continuo
• Strumenti Strumenti di base: di base:
questionari, cartella clinica, questionari, cartella clinica, AuditAudit CliniciClinici
ConclusioniIl paziente con Scompenso Cardiaco beneficiaindiscutibilmente dell’intervento nutrizionale in quantoparte integrante della terapia
E’ importante il fattore tempo quindi la possibilità di E’ importante il fattore tempo quindi la possibilità di intervenire prima che la cachessia si sia già instaurata
E’ necessario sensibilizzare e formare tutti glioperatori sanitari che si occupano di questa patologia
Quando si considerano Quando si considerano
problematiche così problematiche così problematiche così problematiche così
complesse bisogna complesse bisogna
ricordare che non ricordare che non
dobbiamo dobbiamo ………………....
…. mai fermarci sul piccolo …. mai fermarci sul piccolo
dettaglio !dettaglio !
•• Per aver chiara Per aver chiara •• Per aver chiara Per aver chiara
la situazione la situazione
bisogna bisogna
inquadrare il inquadrare il
problema in una problema in una
visione olistica.visione olistica.
…. …. GRAZIE per GRAZIE per l‘attenzionel‘attenzione e e BUON LAVORO A TUTTI !!!!BUON LAVORO A TUTTI !!!!
IL CONSUMATORE
� Soggetto attivo e responsabile dell’acquisto del controllo e dell’uso corretto del cibo che consuma
� Deve essere consapevole e informato
� Deve saper leggere le etichette� Deve saper leggere le etichette
� Deve conoscere il prodotto che acquista
� Deve conoscere le corrette modalità di conservazione
� Deve sapere come manipolare il cibo in cucina e come consumarlo a tavola
PREPARAZIONE DEGLI ALIMENTI COTTURA
� Rende gli alimenti commestibili
� Rende l’alimento più digeribile
� Migliora le caratteristiche organolettiche � Migliora le caratteristiche organolettiche
� Garantisce la sicurezza igienica
� Migliora la conservabilità
� Aumenta il valore nutritivo
EFFETTI DELLA COTTURA
CARNE
• Proteine e lipidi quasi completamente utilizzabili
• Tempo di permanenza nello stomaco 3-5 ore
• % di Proteine nella carne 18-20%• % di Proteine nella carne 18-20%
• % di Proteine nel brodo 2-3%
COTTURE COMBINATE tipo cotoletta
� Reazione tra alcuni AA e a Amido