IL PROBLEMA “BORDERLINE”IL PROBLEMA “BORDERLINE”

  

Quando il termine borderline é usato Quando il termine borderline é usato nel più ampio senso di spettro o di nel più ampio senso di spettro o di

organizzazione di personalità, tutti i organizzazione di personalità, tutti i disturbi di personalità del gruppo B, disturbi di personalità del gruppo B,

così come quelli del gruppo A così come quelli del gruppo A possono essere riassunti sotto la possono essere riassunti sotto la categoria generica di categoria generica di condizioni condizioni

borderlineborderline..

  

ASDPBPD

NPDHPD

MDDBip-II

AVPD

Gravità della disfunzione sociale

Come il disturbo borderline di personalità si inserisce nel quadro delle diagnosi contigue

STPD

PTSDSPD

BDP

schizofrenia Disturbi affettivi

Nevrosi

Disturbi affettivi atipici

(D.Kein)

Schizofrenia borderline (Kety)

PD schizotipico (Rado, Meehl)

Sindrome Borderline (Grinker)

Organizzazione borderline di personalità (Kernberg)

Concezioni dei disturbi borderline

 Il concetto di borderline cominciò a imporsi all’attenzione tra la fine degli anni trenta e la prima metà degli anni cinquanta. Allo sviluppo di tale concetto contribuì la comparsa di fenomeni clinici che fino ad allora non erano stati previsti. Ad alcuni analisti accadde infatti che pazienti da loro trattati secondo la tecnica tradizionale sviluppassero sintomi psicotici; sembrò pertanto plausibile pensare di trovarsi di fronte a casi di psicosi in cui un aspetto nevrotico potesse fingere da copertura. Ciò avveniva in totale disaccordo con i capisaldi teorici della nosografia psichiatrica che sosteneva l’esistenza di due assetti fondamentali: le nevrosi di transfert e le nevrosi narcisistiche, cioè le nevrosi e le psicosi. Il fenomeno nuovo che si presentava era appunto la possibilità che ci fossero psicosi travestite da nevrosi.

Evoluzione storica del termine “Borderline”

1940 Stern 1938 Rorschach1940 Stern 1938 Rorschach

1945 Hoch, Polatin 1949 1945 Hoch, Polatin 1949

1950 Knight 1953 Rado, 19561950 Knight 1953 Rado, 1956

1955 1955

1960 Frosch 19641960 Frosch 1964

1965 Grinker 19681965 Grinker 1968

1970 Kernberg 1967 Kety 19681970 Kernberg 1967 Kety 1968

Masterson 1972Masterson 1972

1975 Adler 1973 Gunderson 19751975 Adler 1973 Gunderson 1975

Perry 1977 Perry 1977

Spitzer 1979Spitzer 1979

1980 1980

BDO

BSz

STDP

BDP

Evoluzione del costrutto borderline

Evoluzione del termineEvoluzione del termine Anni ‘30-’40Anni ‘30-’40

Pazienti non così malati da essere Pazienti non così malati da essere etichettati come schizofrenici ma troppo etichettati come schizofrenici ma troppo

disturbati per essere sottoposti a disturbati per essere sottoposti a trattamento psicoanalitico classicotrattamento psicoanalitico classico

““Schizofrenia pseudonevrotica”” di Hoch di Hoch e Polatin (1949):e Polatin (1949):

pannevrosi;pannevrosi; panansietà;panansietà; pansessualità.pansessualità.

Robert Knight (1954) : alterazioni Robert Knight (1954) : alterazioni dell’Iodell’Io

o Incapacità di programmare realisticamenteIncapacità di programmare realisticamenteo Incapacità di difendersi contro gli impulsi Incapacità di difendersi contro gli impulsi

primitiviprimitivio Predominanza dei processi di pensiero Predominanza dei processi di pensiero

primario sui processi di pensiero primario sui processi di pensiero secondariosecondario

Grinker (1968)

Cluster analisi su 53 Cluster analisi su 53 pazientipazienti

14 fattori14 fattori

Quattro gruppi di soggetti lungo un Quattro gruppi di soggetti lungo un ideale continuum nevrotico-psicoticoideale continuum nevrotico-psicotico

Versante psicotico

Sindrome borderlin

e

Gruppo “come

se”

Versante nevrotico

Tipo I: Versante psicoticoTipo I: Versante psicotico

a.a. Comportamento inappropriato e Comportamento inappropriato e disadattativo;disadattativo;

b.b. Problemi con l'esame di realtà e il Problemi con l'esame di realtà e il senso di identità;senso di identità;

c.c. Comportamento negativo e Comportamento negativo e rabbia espressa apertamente;rabbia espressa apertamente;

Tipo II: Nucleo della sindrome borderlineTipo II: Nucleo della sindrome borderline

a)a) Affettività negativa pervasivaAffettività negativa pervasiva

b)b) Volubile coinvolgimento con altriVolubile coinvolgimento con altri

c)c) Rabbia agitaRabbia agita

d)d) Inconsistente identità di séInconsistente identità di sé

Tipo III: Gruppo “come se”Tipo III: Gruppo “come se”

a)a) Tendenza a imitare l'identità degli Tendenza a imitare l'identità degli altrialtri

b)b) Comportamento più adattativoComportamento più adattativo

c)c) Relazioni carenti in spontaneità e Relazioni carenti in spontaneità e genuinitàgenuinità

Tipo IV: Versante nevroticoTipo IV: Versante nevrotico

a)a) Depressione anacliticaDepressione anaclitica

b)b) AnsiaAnsia

c)c) Aspetti nevrotici e narcisisticiAspetti nevrotici e narcisistici

Denominatori comuniDenominatori comuni

o Rabbia come affetto principaleRabbia come affetto principaleo Difettualità nelle relazioni personaliDifettualità nelle relazioni personalio Assenza di una consistente identità Assenza di una consistente identità del Sédel Séo Depressione pervasivaDepressione pervasiva

Grinker, 1968Grinker, 1968

PSICOSINEVROSI

Tipo IComportamento inappropriato,

labile esame di realtà, rabbia espressa

apertamente

Tipo IIITipo III

Tendenza a imitareTendenza a imitare

l’identità altrui,l’identità altrui,

relazioni carenti inrelazioni carenti in

spontaneità espontaneità e

genuinitàgenuinità

Tipo IIAffettività negativa

pervasiva, rabbia agita, disturbo dell’identità

Tipo IVDepressione Anaclitica

AnsiaAspetti Nevrotici e

Narcisistici

Gunderson (1975-1990)Gunderson (1975-1990)

Riesame della letteratura descrittivaRiesame della letteratura descrittiva

a.a. Affettività intensa di natura depressiva o Affettività intensa di natura depressiva o rabbiosarabbiosa

b.b. Impulsività;Impulsività;

c.c. Adattamento superficiale nelle situazioni sociali;Adattamento superficiale nelle situazioni sociali;

d.d. Episodi psicotici transitori;Episodi psicotici transitori;

e.e. Tendenza a perdere i nessi associativi in Tendenza a perdere i nessi associativi in situazioni non strutturate (test proiettivi);situazioni non strutturate (test proiettivi);

f.f. Relazioni instabili (da dipendenza a Relazioni instabili (da dipendenza a superficialità).superficialità).

Osservazioni di Kernberg (1967-Osservazioni di Kernberg (1967-2001)2001)

Caratteristiche descrittiveCaratteristiche descrittive::

Ansia libera Ansia libera Fobie multiple Fobie multiple Sintomi ossessivi Sintomi ossessivi Reazioni dissociative Reazioni dissociative Preoccupazioni ipocondriache Preoccupazioni ipocondriache Sintomi di conversione Sintomi di conversione Spunti paranoideiSpunti paranoideiSessualità perversa polimorfa Sessualità perversa polimorfa Abuso di sostanzeAbuso di sostanze

Caratteristiche strutturaliCaratteristiche strutturali

1.1. Debolezza dell'IoDebolezza dell'Io

2.2. Scivolamento verso processi di Scivolamento verso processi di pensiero primariopensiero primario

3.3. Operazioni difensive specificheOperazioni difensive specifiche

4.4. Relazioni patologiche Relazioni patologiche internalizzateinternalizzate

1)1) Debolezza dell'IoDebolezza dell'Io

Un aspetto del funzionamento dell'Io Un aspetto del funzionamento dell'Io risiede nella capacità di posticipare la risiede nella capacità di posticipare la

scarica degli impulsi e di modulare affetti scarica degli impulsi e di modulare affetti (ansia). I pazienti borderline hanno una (ansia). I pazienti borderline hanno una

debolezza aspecifica e difficoltà debolezza aspecifica e difficoltà sublimatorie:sublimatorie:

(a)(a) mancanza di tolleranza dell'angoscia;mancanza di tolleranza dell'angoscia; (b)(b) mancanza di controllo degli impulsi;mancanza di controllo degli impulsi; (c)(c) mancanza di canali sublimatori mancanza di canali sublimatori

evolutievoluti;;

2) 2) Scivolamento verso processi di pensiero Scivolamento verso processi di pensiero primarioprimario::

Pressione di affetti intensi; episodi in un Pressione di affetti intensi; episodi in un contesto di intatta valutazione della contesto di intatta valutazione della

realtà. realtà.

Propensione a virare verso modalità di Propensione a virare verso modalità di pensiero irrazionali, oniroidi, nel contesto pensiero irrazionali, oniroidi, nel contesto

di capacità di esame di realtà di capacità di esame di realtà generalmente integregeneralmente integre

3) 3) Operazioni difensive specificheOperazioni difensive specifiche

Scissione e identificazione proiettiva Scissione e identificazione proiettiva (idealizzazione primitiva, onnipotenza, svalutazione, (idealizzazione primitiva, onnipotenza, svalutazione,

diniego) diniego)

(a)(a) espressione alternante di comportamenti e espressione alternante di comportamenti e atteggiamenti contraddittori che il paziente atteggiamenti contraddittori che il paziente considera con mancanza di preoccupazione e con considera con mancanza di preoccupazione e con blando diniego;blando diniego;

(b)(b) divisione in compartimenti di tutte le persone divisione in compartimenti di tutte le persone che fanno parte dell'ambiente in un settore 'tutti che fanno parte dell'ambiente in un settore 'tutti buoni' ed in un altro 'tutti cattivi', con frequenti buoni' ed in un altro 'tutti cattivi', con frequenti oscillazioni di settore per un determinato individuo;oscillazioni di settore per un determinato individuo;

(c)(c) coesistono prospettive e immagini di sé coesistono prospettive e immagini di sé (rappresentazioni di sé) contraddittorie che si (rappresentazioni di sé) contraddittorie che si alternano nel loro predominio di giorno in giorno e di alternano nel loro predominio di giorno in giorno e di ora in ora.ora in ora.

4) 4) Relazioni patologiche internalizzateRelazioni patologiche internalizzate

Gli altri vengono visti come dei o Gli altri vengono visti come dei o demoni. A causa della scissione gli demoni. A causa della scissione gli

altri non sono integrati ed é altri non sono integrati ed é impossibile apprezzare il mondo impossibile apprezzare il mondo

interno dell'altro e (scissione del sé) interno dell'altro e (scissione del sé) una continuità della propria identitàuna continuità della propria identità

Il modello evolutivo di riferimento è legato ai Il modello evolutivo di riferimento è legato ai nomi di nomi di Margaret MahlerMargaret Mahler e di e di Melanie KleinMelanie Klein

Se il problema delle psicosi secondo la tradizione

era nel 'non investimento' dell'oggetto, per la Mahler diviene un difetto nella formazione

della differenza fra sè e non sè: non si stabilisce il confine. La nostra nascita psicologica

non coincide con la nascita fisica ed il senso dell'identità individuale si consolida

progressivamente nei primi diciotto mesi di vita emergendo da una fusione simbiotica.

Secondo la Mahler, in particolare, il primo sviluppo avviene attraverso tre fasi fondamentali:• Fase autistica (0-2 mesi)• Fase simbiotica (2-6 mesi)• Fase di separazione-individuazione (6- 36 mesi)

Fase autistica (0-2 mesi)

Il bambino appare del tutto chiuso in sé ed interessato esclusivamente alla propria sopravvivenza più che alle relazioni oggettuali

Fase simbiotica (2-6 mesi)

Il bambino inizia ad avere una vaga consapevolezza dell’esistenza della madre (risposta del sorriso, segue visivamente il volto materno), ma percepisce la diade madre-bambino come unità duale più che due oggetti separati

Fase di separazione-individuazione (6-36 mesi) suddivisa in:

DifferenziazioneSperimentazione Riavvicinamen

toCostanza oggettuale• Differenziazione (6-10 mesi): Il bambino è consapevole

della separatezza della madre e ricorre a delle strategie per tollerare l’assenza della madre; è questo il periodo degli oggetti transizionali winnicottiani (copertina, succhiotto…) che servono proprio a “presentificare” la madre quando questa è assente

• Sperimentazione (10-16 mesi): il bambino inizia a esplorare il mondo esterno grazie allo sviluppo delle abilità locomotorie, ma torna periodicamente dalla madre per “ricaricarsi” e la utilizza pertanto come base sicura per l’esplorazione

• Riavvicinamento (16-24 mesi): il bambino acquista una maggiore consapevolezza della separatezza della madre e della sua dipendenza da questa; questa consapevolezza gli fa sperimentare l’angoscia di separazione e fa sì che durante il gioco il bambino controlli continuamente la presenza della madre

• Verso la costanza oggettuale (24 mesi in poi): il bambino si percepisce come un individuo separato; l’integrazione degli aspetti buoni e cattivi della madre e la conseguente formazione di un oggetto totale (posizione depressiva) gli consente l’interiorizzazione dell’oggetto come presenza interna emotivamente confortante che sostiene il bambino durante l’assenza della madre. Siamo alle soglie della fase edipica

Se ricordiamo le teorie della Se ricordiamo le teorie della KleinKlein, , possiamo pensare che queste tappe possiamo pensare che queste tappe evolutive avvengano all'interno di evolutive avvengano all'interno di

dimensioni affettive 'colorate' da aspetti dimensioni affettive 'colorate' da aspetti libidici o aggressivi: avremo due stati libidici o aggressivi: avremo due stati

affettivi che permeano la fusione. affettivi che permeano la fusione.

Questi 'affetti' sono dimensioni di stati di Questi 'affetti' sono dimensioni di stati di gratificazione e di 'dolore' che divengono gratificazione e di 'dolore' che divengono pulsione libidica e pulsione aggressiva. pulsione libidica e pulsione aggressiva.

“Propongo l'ipotesi che lo sviluppo di relazioni oggettuali guidate dagli affetti - in altre parole, le relazioni interpersonali, reali e fantasticate,

interiorizzate nel contesto delle interazioni affettive come un mondo complesso di rappresentazioni di sè e dell'oggetto -

costituisca il fattore determinante della vita mentale inconscia e della struttura

dell'apparato psichicoNegli stati gratificanti ci sarà fusione con un

ambiente gratificante, in quelli spiacevoli “intrappolamento” in un ambiente frustrante. In entrambe le condizioni non c'è distinzione tra il Sè e l'altro, tra il bambino e la madre”

(M.Klein)

Il primo compito è differenziare sè e altroIl primo compito è differenziare sè e altro Se questo non si realizza, non può emergere un Se questo non si realizza, non può emergere un senso del Sè come entità separata e distinta, non senso del Sè come entità separata e distinta, non può svilupparsi un confine affidabile tra interno e può svilupparsi un confine affidabile tra interno e esterno nè una chiara distinzione tra la propria esterno nè una chiara distinzione tra la propria

esperienza personale , la propria mente e esperienza personale , la propria mente e l'esperienza e la mente altrui.l'esperienza e la mente altrui.

Il fallimento nel realizzare questo primo compito Il fallimento nel realizzare questo primo compito evolutivo fondamentale è il precursore cruciale e evolutivo fondamentale è il precursore cruciale e

decisivo degli decisivo degli stati psicoticistati psicotici. . Tutti i sintomi Tutti i sintomi schizofrenici - allucinazioni e deliri, schizofrenici - allucinazioni e deliri,

frammentazione - derivano dal fondamentale frammentazione - derivano dal fondamentale fallimento nella differenziazione tra le immagine fallimento nella differenziazione tra le immagine

del Sè e quelle degli oggetti.del Sè e quelle degli oggetti.

Il secondo compito è il superamento Il secondo compito è il superamento della scissionedella scissione

Cioé della attribuzione di volta in volta a Cioé della attribuzione di volta in volta a oggetto e sè (oggetto e sè (a questo punto separatia questo punto separati) di ) di qualità estreme. Le immagini del sè buone e qualità estreme. Le immagini del sè buone e gratificanti e le immagini dell'oggetto pieno gratificanti e le immagini dell'oggetto pieno d'amore sono unite da un affetto positivo d'amore sono unite da un affetto positivo mentre la coppia opposta é unità da affetti mentre la coppia opposta é unità da affetti negativi. negativi.

Tale scissione Tale scissione normale dal punto di vista normale dal punto di vista evolutivoevolutivo viene superata con il viene superata con il raggiungimento di oggetti buoni sia buoni che raggiungimento di oggetti buoni sia buoni che cattivi e di un sè siacattivi e di un sè sia buono che cattivobuono che cattivo..

Ciò permette la contemporanea integrazione degli affetti corrispondenti che ora sono più integrati: amore e odio non più amore o

odio ; l'intensità viene temperata.

Il fallimento esita nella organizzazione borderline.

In termini kleiniani é prevalente la posizione schizo-paranoide. In termini mahleriani i pazienti borderline possono essere considerati come se rivivessero continuamente una crisi precoce in cui temono che i tentativi di separarsi provocheranno la scomparsa della madre.

In particolare dunque il problema è nella In particolare dunque il problema è nella sottofase di riavvicinamentosottofase di riavvicinamento per: per:

Scarsa disponibilità materna; Scarsa disponibilità materna; Eccesso di aggressività costituzionale o Eccesso di aggressività costituzionale o esperienziale. esperienziale.

Nella organizzazione nevrotica sè e Nella organizzazione nevrotica sè e oggetto sono differenziati e oggetto sono differenziati e integrati.integrati.

Il terzo compito evolutivo è il superamento del conflitto tra pulsioni e difese

(influenze freudiane).

Il mancato superamento di questa fase genera il quadro psicopatologico della nevrosi; i nevrotici infatti sono in grado di percepire la separazione

sé/altro da sé ed hanno superato la scissione, ma vivono il conflitto tra le pulsioni e le difese

Kernberg utilizza la teoria evolutiva freudiana nella spiegazione delle patologie “evolutivamente” più

mature, mentre ricorre a quella delle relazioni oggettuali e della Psicologia dell’Io per la spiegazione delle patologie più gravi ed

“evolutivamente” più precoci

L'organizzazione borderline di personalità é L'organizzazione borderline di personalità é centrata sul centrata sul mantenimento della mantenimento della

differenziazione sè-oggettodifferenziazione sè-oggetto. E' un criterio che . E' un criterio che si rivela ampio ed é stato per questo si rivela ampio ed é stato per questo

criticato. Vi apparterrebbe infatti circa il 10% criticato. Vi apparterrebbe infatti circa il 10% della popolazione fra i 18 e i 45 anni.della popolazione fra i 18 e i 45 anni.

Nell'area più vasta presa in considerazione Nell'area più vasta presa in considerazione possiamo identificare due modalità di base, possiamo identificare due modalità di base,

probabilmente correlate con introversione ed probabilmente correlate con introversione ed estroversione da considerarsi come aspetti estroversione da considerarsi come aspetti

temperamentali.temperamentali.

Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di PersonalitàPersonalità (DSM IV, A.P.A., 1994) (DSM IV, A.P.A., 1994)

Una modalità pervasiva di Una modalità pervasiva di instabilitàinstabilità delle delle relazioni relazioni interpersonaliinterpersonali, dell’, dell’immagine di séimmagine di sé, e dell’, e dell’affettivitàaffettività con con impulsività impulsività marcatamarcata, comparsa entro la prima , comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti età adulta e presente in vari contesti come come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

1) 1) Sforzi disperatiSforzi disperati di evitare l’abbandono reale o di evitare l’abbandono reale o immaginario immaginario (non includere i comportamenti (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto automutilanti e suicidari considerati al punto 5);5);

2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e 2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, intense, caratterizzate da alternanza fra gli caratterizzate da alternanza fra gli

estremi di iper-idealizzazione e svalutazioneestremi di iper-idealizzazione e svalutazione;;

3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili;

4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;

6) Instabilità affettiva causata da marcata 6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);giorni);

7) Sentiment7) Sentimentii cronic cronicii di vuoto; di vuoto;

8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);fisici);

9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.stressanti.

Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di Personalità (Tratto

da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003) 

 Relazioni instabili e intense

Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica.

Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano.

A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiver sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.

Impulsività

Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella

riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni auto-lesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà

una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività

assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di

sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dall’infliggersi dei tagli

all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.

Rabbia

Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della psicopatologia borderline andasse ricercata in un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi.

La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.

Instabilità affettiva

La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo-comportamentale hanno adottato il concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore su pazienti borderline (SSRI).

Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.

Senso di vuoto

I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti.

Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive.

Paure abbandoniche

Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline.

E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure.

Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.

Scompensi nell’esame di realtà

Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all’interno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).

Comportamenti suicidari o automutilanti

Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline.

Disturbo dell’identità

Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle problematiche di identità che sono elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza.

In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

Introversione Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazione di personalità psicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Più grave

Meno grave

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione di personalità borderline

“bassa”

Organizzazione di personalità borderline“alta”

Organizzazione di personalità nevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

Ciclotimico Istrionico

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo