IL MODELLO DI ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA PER … MODELLO... · Direzione Sanitaria, alla S.C....

IL MODELLO DI ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA

PER INTENSITÀ DI CURE

RIORGANIZZAZIONE DELL’AREA AMBULATORIALE

PER L’AZIENDA OSPEDALIERA SANTA CROCE E CARLE DI CUNEO

POLITECNICO DI MILANO FACOLTÀ DI ARCHITETTURA E SOCIETÀ

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN PROGETTAZIONE ARCHITETTONICA

Tesi di Laurea di

Stefano Perelli

n. matricola 781292

Relatore: Prof. Arch. Stefano Capolongo

Correlatrice: Arch. Elena Carla Luisa Airaldi

Anno Accademico 2012-2013

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Stefano Perelli, Il modello di organizzazione ospedaliera per intensità di cure

Indice Abstract p.10 INTRODUZIONE p.11 Parte prima Capitolo 1 ANALISI DEL CONTESTO ESTERNO p.14 1.1 TERRITORIO p.14 1.2 POPOLAZIONE p.16 1.3 STORIA DELL’ASSISTENZA SANITARIA NEL TERRITORIO p.18 1.3.1 La metamorfosi nei luoghi di cura a Cuneo p.18 1.3.2 L’Azienda Sanitaria oggi p.20 Capitolo 2 ANALISI DEL CONTESTO INTERNO : L’AO S. CROCE E CARLE p.22 2.1 SPECIFICITÀ DELL’OSPEDALE SANTA CROCE p.26 Capitolo 3 LA NORMATIVA E L’ITER PROCEDURALE p.28 6.1 DALLA LEGGE SULL’AMMINISTRAZIONE DELLE OPERE PIE ALLA

CONFERENZA STATO-REGIONI p.28

6.2 DIRETTIVE OMS p.33 6.3 PROGRAMMA TRIENNALE REGIONE PIEMONTE p.35 6.4 LA DEFINIZIONE DEL MODELLO DI ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA

PER INTENSITÀ DI CURE p.39

6.5 CLASSIFICAZIONE STRUTTURA OSPEDALIERA p.40 Parte seconda Capitolo 4 STANDARD MINIMI E DI STRUTTURE PER ATTIVITÀ AMBULATORIALE, p.43 4.1 DEFINIZIONE DEL REGIME AMBULATORIALE p.43 4.1.1 AMBULATORIO PER MEDICINA SPECIALISTICA p.44 4.1.2 AMBULATORIO CHIRURGICO p.44 4.1.3 AMBULATORIO DI ENDOSCOPIA p.44 4.1.4 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE p.45 4.2 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI

SPECIFICI PER LE STRUTTURE CHE EROGANO PRESTAZIONI DI ASSISTENZA

SPECIALISTICA IN REGIME AMBULATORIALE

p.45

4.2.1 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE p.45 4.2.2 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI p.45 4.2.3 REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI p.45 4.2.4 REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI p.45 4.2.5 REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI p.46 Capitolo 5 CASI STUDIO, p.47 5.1 STRUTTURE NAZIONALI p.47 5.1.1ISTITUTO CLINICO HUMANITAS, ROZZANO p.48 5.1.2 OSPEDALE DI BERGAMO p.52 5.1.3 OSPEDALE DI LEGNANO p.55 5.1.4 OSPEDALE DI VIMERCATE p.59 5.1.5 RIQUALIFICAZIONE DELL’ AREA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA

p.63

5.1.6 OSPEDALI DI APUANE, LUCCA, PISTOIA, PRATO p.66 5.2 STRUTTURE INTERNAZIONALI p.70 5.2.1 ROBERT H. N. HO RESEARCH CENTRE, VANCOUVER, CANADA p.71 5.2.2 DELL CHILDREN’S MEDICAL CENTER, AUSTIN, TEXAS, USA p.73 5.2.3 FIRST PEOPLE’S HOSPITAL, SHUNDE, CINA p.75

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5.2.4 ROYAL CHILDREN’S HOSPITAL , MELBOURN, AUSTRALIA p.77 5.2.5 KOTKA WELLNESS PARK, FINLANDIA p.79 Parte terza Capitolo 6 IL QUESTIONARIO p.82 6.1 LA STRUTTURA p.82 6.2 LA RACCOLTA DEI DATI p.84 6.3 L’ANALISI DEI DATI RICAVATI p.90 Capitolo 7 CONSIDERAZIONI PROGETTUALI p.99 7.1 VARIABILI DELLA ZONA PAZIENTE p.99 7.2 CLASSIFICAZIONE DEI LOCALI NEGLI AMBIENTI MEDICO-OSPEDALIERI p.100 7.3 DIMENSIONAMENTO DEGLI SPAZI OSPEDALIERI p.101 7.3.1 LINEE GUIDA NATIONAL HEALTH SERVICE INGLESE p.101 7.3.2 REGIONE EMILIA ROMAGNA p.104 7.4 PROPOSTA DI RIORGANIZZAZIONE QUALI-QUANTITATIVA

DELL’ATTIVITÀ AMBULATORIALE p.105

7.4.1 UN PERCORSO SEMPLICE PER IL PAZIENTE p.105 7.4.2 AMBIENTE ERGONOMICO PER IL PERSONALE p.106 Capitolo 8 INDICAZIONI PROGETTUALI p.107 8.1 IL MODULO p.108 Capitolo 9 PROPOSTA PROGETTUALE. p.111 9.1 PROGETTO DI RICOLLOCAZIONE DEGLI AMBULATORI p.113 9.2 ANALISI DEGLI SPAZI DESTINATI ALL’ACCOGLIENZA DEGLI

AMBULATORI p.117

9.3 LAYOUT FUNZIONALE p.121 CONCLUSIONI p.130 Bibliografia p.131 Indice delle figure p.6 Indice delle tabelle p.9 Glossario p.133

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Ringraziamenti

Al Prof. Arch. Stefano Capolongo per avermi dato la possibilità di conoscere ed appassionarmi al mondo dell’edilizia sanitaria ed aver confidato in me per questa ricerca.

All’Arch. Elena Carla Luisa Airaldi per la virgiliana pazienza con cui mi ha indicato il percorso da seguire nei meandri e nelle complessità dell’AO di Cuneo.

Al Direttore Generale dell’A.O. Santa Croce e Carle di Cuneo, dott.ssa Giovanna Baraldi, alla Direzione Sanitaria, alla S.C. Tecnico, in particolare al dirigente responsabile della S.C. Tecnico Paola Maria Arneodo e all’Arch. Roberta Andreis, per il notevole supporto tecnico durante la ricerca.

A Patti Uccelli e Giacomo Perelli per avermi sostenuto ed aiutato durante l’intero iter degli studi universitari.

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INDICE DELLE FIGURE - Fig. 1- Comune di Cuneo, Progetto di territorio per lo sviluppo e implementazione degli asset strategici del territorio

cuneese nel contesto della piattaforma territoriale transnazionale ligure-piemontese; indirizzi strategici, in www.comune.cuneo.gov.it/programmazione-del-territorio/urbanistica/programmi-strategici-urbani-e-territoriali/programmi-strategici-di-area-vasta.htm

- Fig. 2 - Comune di Cuneo, Progetto di territorio per lo sviluppo e implementazione degli asset strategici del territorio cuneese nel contesto della piattaforma territoriale transnazionale ligure-piemontese; rappresentazione interventi, in www.comune.cuneo.gov.it/programmazione-del-territorio/urbanistica/programmi-strategici-urbani-e-territoriali/programmi-strategici-di-area-vasta.htm

- Fig. 3 - La città di Cuneo, nel Principato del Piemonte, incisione su rame, Salomon, Venezia 1751, in www.garisenda.it/cataloghi

- Fig. 4 - Il complesso di Santa Croce, in www.comune.cuneo.gov.it/

- Fig. 5 – Inquadramento dell’ospedale Santa Croce all’interno della struttura cittadina di Cuneo; si notano a nord la stazione e il fiume Stura di Demonte.

- Fig. 6 - Nuovo corpo di fabbrica per servizi operatori, poliambulatorio, centrale di sterilizzazione, spogliatoi, autorimessa e centrale di cogenerazione, in www.europaconcorsi.com

- Fig. 7 - Ospedale Santa Croce, in www.ospedale.cuneo.it/uploads/pics/piantina-ospedale-scroce.jpg - Fig. 8 - Ospedale Antonio Carle, in www.ospedale.cuneo.it/uploads/pics/piantina-ospedale-

carle_01.jpg - Fig 9 – Istituto Clinico Humanitas, fronte dell’edificio principale, render, in www.techint-

ingenieria.com/html/it/ - Fig 10 e 11 – Istituto Clinico Humanitas, accesso all’area ambulatoriale, fotografie di S. Perelli - Fig. 12 – Elaborazione di logo pubblicato dal sito Humanitas, in www.humanitas.it - Fig. 13 - L’istituto clinico Humanitas di Rozzano, si presenta con una “galleria” sulla quale si affacciano 2

accettazioni per i due blocchi ambulatoriali da 27 ambulatori, 15 polispecialistici e 12 strumentali ciascuno. In questo caso è stato utilizzato un modulo di circa 25 mq, che viene moltiplicato, ampliato o ridotto (mantenendo metrature secondo normative), a seconda delle esigenze mediche. Gli ambulatori strumentali sono realizzati in modo tale da poter utilizzare il locale con attrezzature mediche in condivisione con fino a tre ambulatori strumentali. La circolazione avviene in modo univoco: dalla sala d’attesa dopo la registrazione si accede alla zona ambulatoriale, di qui alla seconda sala d’attesa e una volta ultimata la visita si ripercorre lo stesso percorso inverso come un “pettine”. Elaborazione digitale S. Perelli

- Fig. 14 - Ambulatorio polispecialistico da 27,5 mq (abbondantemente superiore al minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS); l’ambulatorio strumentale si compone di due o più moduli dell’ambulatorio polispecialistico: (27,5 mq) x n°locali necessari allo svolgimento dell’attività strumentale. Elaborazione digitale S. Perelli

- Fig. 15 – Ospedale di Bergamo, veduta aerea, render, in www.nuovoospedalebg.it - Fig. 16 e 17 – Ospedale di Bergamo, veduta aere dell’ospedale ancora in costruzione e render della “piazza”, in

www.nuovoospedalebg.it - Fig. 18– Ospedale di Bergamo, layout dei collegamenti orizzontali tra i vari corpi, in

www.nuovoospedalebg.it - Fig. 19 - Nel caso dell’ospedale di Bergamo, si è riscontrata una tipologia assimilabile alla corte con patio interno.

Il percorso del paziente viene inscritto in un quadrato in modo da garantire una circolazione circolare con la spina di ambulatori da un lato e i servizi dall’altro. In questo caso troviamo aree ambulatoriali dedicate ai soli ambulatori polispecialistici ed altre che lo sono per gli ambulatori strumentali. Elaborazione digitale di S.Perelli

- Fig. 20- Ambulatorio polispecialistico da 25 mq (abbondantemente superiore al minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS). Elaborazione digitale di S. Perelli

- Fig. 21 – Ospedale di Legnano, veduta aerea, in www.ilspa.it/sanita_ - Fig. 22 – Ospedale di Legnano, layout della distribuzione delle aree, elaborazione digitale di S. Perelli - Fig. 23 - Le funzioni che necessitano di più servizi (spazi strumentali appunto),sono posizionate nella parte

centrale del corpo quintuplo, per avere il massimo della capacità impiantistica; questo layout consente inoltre di avere a disposizione spazi strumentali condivisibili tra più ambulatori. La spina di ambulatori polispecialistici, sono invece posizionati lungo i lati del corpo di fabbrica, che permette di avere a disposizione tutta la luce naturale diretta per le loro attività.Nel blocco ambulatoriale analizzato(uno di due blocchi) sono presenti 25 ambulatori, di cui 19 polispecialistici (campiti in azzurro) e 6 strumentali (campiti in arancio).Elaborazione digitale di S.Perelli

- Fig. 24 - Ambulatorio polispecialistico da 19 mq (minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS). S.Perelli

- Fig. 25 – Nuovo Ospedale di Vimercate, veduta aerea, in www.ilspa.it/ sanita_ - Fig. 26 – Nuovo ospedale di Vimercate, pianta piano terra con indicazione degli Ambulatoriri; elaborazione

digitale di S.Perelli - Fig. 27 - Nell’ ospedale di Vimercate ci si sente come in una struttura ad alta efficienza tecnologica e prestazionale;

le aree ambulatoriali sono divise in due grandi blocchi: ambulatori polispecialistici (28 spazi) al primo piano, collegati all’ingresso tramite una scala mobile e gli ambulatori strumentali (27 spazi esclusi locali strumentali) al

http://www.comune.cuneo.gov.it/

http://www.europaconcorsi.com/

http://www.ospedale.cuneo.it/uploads/pics/piantina-ospedale-scroce.jpg

http://www.humanitas.it/

http://www.nuovoospedalebg.it/?page_id=2561



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piano terreno raggiungibili subito dopo l’ingresso; per un totale di 55 ambulatori. Elaborazione digitale di S. Perelli

- Fig. 28- Gli ambulatori polispecialistici sono collocati in un corpo quintuplo occupando quasi tutti i locali presenti; due sale d’attesa principali e un sistema di numerazione che garantisce al paziente privaci e immediatezza nella chiamata del turno (la quale avviene attraverso segnalatori numerici luminosi). Elaborazione digitale di S. Perelli

- Fig. 29 - Nel caso degli ambulatori strumentali, gli spazi per il colloqui sono spesso divisi da quelli per la visita strumentale ma alcuni hanno al loro interno, se di dimensioni ridotte, il solo o uno dei locali strumentali necessari allo svolgimento della specialità. S. Perelli

- Fig. 30 – Nuovo Policlinico di Milano, render, in www.stefanoboeriarchitetti.net

- Fig. 31 – Inquadramento del progetto all’interno del complesso del Policlinico di Milano. - Fig. 32 - Al policlinico mangiagalli di Milano, pur essendo una struttura specializzata in ambito Materno-

Infantile, ha una distribuzione degli ambulatori che rispecchia quella di un ospedale polifunzionale. Elaborazione digitale di S. Perelli

- Fig. 33 - Trattandosi di un dipartimento si nota la maggioranza di ambulatori strumentali; gli ambulatori polispecialistici sono comunque presenti e svolgono regime ambulatoriale. Gli spazi variano dai 18 mq dell’ambulatorio polispecialistico, ai 25-30 mq dell’ambulatorio strumentale. S.Perelli

- Fig. 34 – Ospedale Apuane, Lucca, Pistoia e Prato, render, in www.pizzarotti.it - Fig. 35 - Ospedale Apuane, Lucca Pistoia e Prato, layout ambulatori, in

www.mcarchitects.it/project/ospedali-toscani - Fig. 36 - Il progetto degli ospedali delle Apuane, di Lucca, Prato e Pistoia, prevedono un’area all’interno della

struttura ospedaliera, dedicata interamente agli ambulatori. In questo caso si contano 26 ambulatori ,23 polispecialistici e 3 ambulatori strumentali con locali annessi. I tre ambulatori strumentali hanno la possibilità di effettuare visite strumentali anche a pazienti interni, grazie al collegamento verticale autonomo con le degenze e le sale attesa per pazienti barellati. Elaborazione digitale di S. Perelli

- Fig. 37 - Si nota però una particolarità:alcuni ambulatori polispecialistici,sono dotati di piccoli spazi strumentali come wc o spogliatoio e alternati a quelli polispecialistici normali. Le dimensioni rimangono complessivamente uguali: 19 mq. Gli ambulatori strumentali arrivano al triplo delle dimensioni di quello polispecialistico, contando i locali annessi. S.Perelli

- Fig. 38 – Robert H.N.Ho Reserch Centre, particolare della facciata del nuovo corpo, in www.archdaily.com - Figg. 39 e 40 – Robert H.N.Ho Reserch Centre, il nuovo corpo adibito ad ambulatori e particolare dell’entrata,

in www.archdaily.com - Figg. 41 e 42 – Robert H.N.Ho Reserch Centre, interno, in www.archdaily.com - Figg. 43 e 44 – Robert H.N.Ho Reserch Centre, sala diagnostica e attesa, in www.archdaily.com - Fig. 45 - Dell Children’s Medical Center, area di accesso, in www.tbg-inc.com - Figg. 46 e 47 - Dell Children’s Medical Center, veduta aerea e d’insieme, in buildinggreen.com - Figg. 48, 49 e 50- Dell Children Medical Center, veduta aerea e d’insieme, www. buildinggreen.com - Fig. 51 – Dell Children Medical Center, layout dei piani, in www.buildinggreen.com - Fig. 52 – First People’s Hospital, render, in www.worldarchitecturenews.com - Figg. 53 e 54 – First People’s Hospital, veduta aerea, render, in www.worldarchitecturenews.com - Figg. 55 e 56 – First People’s Hospital, atrio, render, in www.worldarchitecturenews.com - Figg. 57, 58 e 59 – First People’s Hospital, schemi relativi ai percorsi interni, all’orientamento dell’edificio, alle

previsioni di espansione delle strutture, in www.worldarchitecturenews.com - Fig. 60 – Royal Children Hospital, veduta d’insieme, render, in http://hksinc.com/news/healtcare/ - Fig. 61 e 62 – Royal Children Hospital, veduta aerea e particolare della struttura esterna, render, in

www.australiandeignreview.com - Fig. 63, 64 e 65 – Royal Children Hospital, atrio, camera degenza, render, in http://hksinc.com - Fig. 66 – Kotka Wellness Park, veduta aerea, render, in http://venhoevencs.nl/projects/kotka-

wellness-parck - Fig. 67 – Kotka Wellness Park, veduta d’insieme, render, in http://venhoevencs.nl/projects/kotka-

wellness-parck - Fig. 68 e 69 – Kotka Wellness Park, atrio interno e giardino esterno, render, in

http://venhoevencs.nl/projects/kotka-wellness-parck - Fig. 70 – Kotka Wellness Park, spaccato, render, in http://venhoevencs.nl/projects/kotka-wellness-

parck - Fig. 71 – Schemi distributivi delle aree ambulatoriali all’interno dell’Ospedale Santa Croce. S.Perelli - Fig. 72 Allocazione attuale degli ambulatori. S.Perelli - Fig. 73 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di Ematologia. S.Perelli - Fig. 74 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di Maternità. S.Perelli - Fig. 75 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (da sinistra) Otorinolaringoiatra e

Pediatria con Neonatologia. S.Perelli - Fig. 76 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (dall’alto) Odontostomatologia,Oftalmica e

Otorinolaringoiatra. S.Perelli

http://www.stefanoboeriarchitetti.net/

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- Fig. 77 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (da sinistra) Chirurgia, Ortopedia, Urologia e in alto Day Surgery. S.Perelli

- Fig. 78 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (partendo dall’alto) Dietologia, Endocrinologia e Diabetologia, Gastroenterologia. S.Perelli

- Fig. 79 Matrice per grafici analisi. S.Perelli - Fig. 80 - Ambulatorio di Ematologia. S.Perelli - Fig. 81 - Ambulatorio di Diagnosi Pre-Natale. S.Perelli - Fig. 82 - Ambulatorio di Gravidanze A Termine. S.Perelli - Fig. 83 - Ambulatorio di Otorinolaringoiatra. S.Perelli - Fig. 84 - Ambulatorio di Pediatria. S.Perelli - Fig. 85 -Ambulatorio di Neonatologia. S.Perelli - Fig. 86 - Ambulatorio di Ginecologia. S.Perelli - Fig. 87 - Ambulatorio di Ginecologia (Senologia). S.Perelli - Fig. 88 - Ambulatorio di Odontostomatologia. S.Perelli - Fig. 89 - Ambulatorio di Oftalmica. S.Perelli - Fig. 90 - Ambulatorio di Otorinolaringoiatra. S.Perelli - Fig. 91 - Ambulatorio di Chirurgia. S.Perelli - Fig. 92 - Ambulatorio di Day Surgery (Chirurgia). S.Perelli - Fig. 93 - Ambulatorio di Ortopedia (Chirurgia). S.Perelli - Fig. 94 - Ambulatorio di Chirurgia Plastica. S.Perelli - Fig. 95 - Ambulatorio di Urologia (Chirurgia). S.Perelli - Fig. 96 - Ambulatorio di Dietologia (Medicina). S.Perelli - Fig. 97 - Ambulatorio di Endocrinologia, Diabetologia (Medicina). S.Perelli - Fig. 98 - Ambulatorio di Gastroenterologia (Medicina). S.Perelli - Fig. 99 Allocazione degli ambulatori secondo l’intensita’ di cura. S.Perelli - Fig. 100 - Individuazione zona paziente [H+Line, Guida pratica per ambienti ospedalieri di gruppo 2, p. 14, in

www05.abb.com/global/scot/scot209.nsf/.../2csc470010b0901.pdf ] - Fig. 101 – Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and

community care services, Department of Health, 2013, pp. 9 e 10 - Fig. 102 – Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and

community care services, Department of Health, 2013, p.28 - Fig. 103 – Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and

community care services, Department of Health, 2013, p.29 - Fig. 104 – Modular sizing concept(“Modello spaziale ideale”), in AA. VV., Health Building Note 11-01:

Facilities for primary and community care services, Department of Health, 2013, p.12 - Fig. 105 – Genesi del modello di studio. E.Airaldi, S.Perelli - Fig. 106 – Combinazioni realizzabili con il Modulo Base. E.Airaldi, S.Perelli - Fig. 107 – Rappresentazione digitale della zona ingresso al nuovo blocco Ambulatoriale. S.Perelli - Fig. 108 – Studio della circolazione interna, degli ingressi(comprese uscite di sicurezza) e rilievi servizi esistenti.

S.Perelli - Fig. 109 – Individuazione del blocco “E”, dove sono oggi localizzati gli ambulatori e schema distributivo del nuovo

blocco ambulatoriale. S.Perelli - Fig.110 – Applicazione del modello sugli spazi a disposizione. S.Perelli

- Fig. 111 – Dal modulo semplice al modulo complesso. S.Perelli - Fig. 112 – Applicazione del modulo negli spazi generati dai blocchi 1 e 2. S.Perelli - Fig. 113 -Rappresentazione digitale, realizzata per mezzo di render, del percorso ambulatoriale di un paziente

all’interno del nuovo blocco Ambulatoriale Santa Croce. S.Perelli

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INDICE DELLE TABELLE - Tab. 1 - Riassunto dell’offerta di cura dell’Ospedale Santa Croce, S.Perelli - Tab. 2 - Totali dei ricorveri ordinari, Day Hospital e Day Surgery e dei passaggi Soccorso ASO S. Croce e Carle.

Periodo di riferimento: anno 2010. Dati consolidati nel 2011. In SDO (Scheda di Dismissione Ospedaliera) - Flussi dimessi e prestazioni. Dati forniti dall'Azienda Sanitaria alla Regione Piemonte in osservanza dei debiti informativi.

- Tab. 3 - Sintesi del Piano Socio Sanitario della Regione Piemonte. S. Perelli - Tab. 4 – Istituto Clinico Humanitas; il numero di ricoveri annui è intorno a 27.000 mentre gli accessi in Day

Hospital, in particolare chirurgico e oncologico, sfiora i 26.000 , in www.humanitas.it - Tab. 5- Tabella riassuntiva degli ambulatori analizzati nei casi studio. S.Perelli - Tab. 6 Schema funzionale esplicativo del sistema “salute” proposto dal Kotka Hospital - Tab. 7 –Il modello del questionario. S.Perelli - Tab. 8 - in www.superzap.it/terra/mo_classificazione.php

- Tab. 9 - Tabella di sintesi e di comparazione tra i dati rilevati nel reparto di Degenza Neurologica, con indicazione della tipologia del locale, le condizioni strutturali e i mq., e la previsione di utilizzo per gli ambilatori Materno Infantile e indifferenziati. S.Perelli

http://www.superzap.it/terra/mo_classificazione.php

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Abstract

Negli ultimi anni tanti luoghi di cura italiani hanno dovuto affrontare importanti

trasformazioni dettate dai nuovi bisogni della popolazione, dall’evoluzione scientifica e

tecnologica, dalle norme che disciplinano il sistema sanitario, dalla moderna formazione

dei professionisti, e adeguarsi all’innovativo principio organizzativo denominato “per

intensità di cura”. Basato su un modello organizzativo e assistenziale prevede la

suddivisione in Aree funzionali invece dei reparti (ad esempio Area Terapia Intensiva,

Area Chirurgica, Area Medica), la standardizzazione degli strumenti informativi quali la

cartella clinica integrata e il sistema informatico unificato, la modalità organizzativa rivolta

a garantire la gestione della fase acuta, post acuta e cronica della malattia e le condizioni di

non autosufficienza del paziente.

La presente ricerca nasce dall’ipotesi di applicare il modello di organizzazione per

intensità di cure nell’ambito della struttura denominata “Ospedale Santa Croce e Carle di

Cuneo”. A partire da esperienze nazionali ed internazionali, già sperimentate, la ricerca

inizia dallo studio delle caratteristiche territoriali e geopolitiche del territorio cuneese e

della struttura sanitaria, attraverso la ricostruzione della normativa nazionale e regionale, i

casi studio nazionali e internazionali, per indagare nello specifico l’area ambulatoriale del

nosocomio facendo una proposta di un progetto con razionalizzazione degli spazi

esistenti, che si interfacci all’attività medica ed ai flussi di pazienti, definiti tramite un

questionario composto ad hoc.

Abstract

In recent years many places of Italian care have faced important transformations dictated by the new

needs of the population, from the scientific and technological development, the rules governing the health

care system, from modern training of professionals, and adapt to the innovative organizing principle

called "for intensity of care". (B) Matthews on an organizational model and relief is divided into

functional areas instead of departments (such as Area intensive care, Surgical, Medical Center Area)

standardization of information tools such as the integrated medical records and the unified computing

system, the organizational arrangements aimed at ensuring the management of the acute phase, post

acute and chronic illness and conditions of patient loss ofautonomy.

The present research arises from the possibility of applying the model of Organization for intensity of

care within the Hospital structure called Santa Croce e Carle of Cuneo.

Considering the study of the spatial characteristics and territorial Cuneo geopolitical and health structure,

the reconstruction of national and regional legislation, national and international case studies, the survey

examined the area of outpatient hospital and ended up with the proposal for a restructuring project in

accordance with the current regulations, with the existing structure, with activity data and patient flows

collected through a questionnaire composed ad hoc .

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INTRODUZIONE

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel rapporto annuale del 2009, riferisce che le

stime del carico mondiale di malattia del 2004 individuano in 8,5 milioni, i decessi in

Europa per malattie non trasmissibili, dovuti nel 71% dei casi a patologie

cardiovascolari ed oncologiche, seguiti da malattie dell’apparato digerente e respiratorio.

Le proiezioni al 2030 fissano al 90% la percentuale di persone che moriranno per

patologie non trasmissibili. 1

Da questi dati scaturisce l’esistenza di un cambiamento radicale nell’erogazione

dell’assistenza sanitaria: non più barriera per le emergenze da epidemia, ma assistenza a

favore di soggetti affetti da patologie croniche.

Un’indagine condotta dall’OCSE 2 ha evidenziato “l’insufficiente coerenza e

coordinamento nell’erogazione delle cure è sicuramente la principale causa della

inadeguata risposta ai bisogni delle popolazioni.” 3 Uno studio internazionale condotto

dal Commonwealth Fund nel 2007 4ha rilevato come i pazienti che potevano fare

affidamento su un sistema delle cure primarie caratterizzato da modalità semplificate di

accesso all’assistenza (anche mediante telefono), dalla presenza di un medico a

conoscenza della storia medica del paziente e di un medico responsabile per il

coordinamento dell’attività erano molto più soddisfatti del servizio sanitario, rispetto a

coloro che invece non potevano disporre di queste modalità di accesso. 5

Il rapporto dell’OMS6, pubblicato dall’ufficio regionale per l’Europa, nel 2012 enuncia:

“Tutti i paesi devono adattarsi al cambiamento demografico e a quello dei pattern delle

malattie, in particolare per quanto riguarda i problemi di salute mentale, le malattie

croniche e le patologie legate all’invecchiamento. A tal fine è necessario orientare in

maniera nuova i sistemi di assistenza sanitaria, allo scopo di dare priorità alla

prevenzione delle malattie, promuovere il miglioramento continuo della qualità e

l’erogazione di servizi integrati, assicurare la continuità delle cure, sostenere e assistere i

pazienti nelle pratiche di automedicazione e spostare l’assistenza il più vicino possibile al

domicilio del paziente, fatti salvi la sicurezza e il rapporto costo-benefici”. 7

Da un lato i progressi socioeconomici e culturali hanno reso la popolazione sempre più

consapevole dei propri diritti e partecipe nella definizione del percorso di cura, dall’altro

1 Ministero della Salute, Gard-I, p.1 2 Organizzazione per la Cooperazione e Sviluppo Economico, cfr. Glossario a p.104 3 M.M.Hofmarcher, H.Oxley, E.Rusticelli, Improved health system performance through better care coordination, in “OECD, Health Working Paper”, OCSE, 2007, p.31 4 Essential Readings in Health Policy and Law a cura di J.l B. Teitelbaum, S. Wilensky, p.367 5 C. Schoen et al.,Toward Higher-Performance Health Systems: Adults’ Health Care Experiences In Seven Countries, 2007. 6 Organizzazione Mondiale per la Sanità, cfr. Glossario a p.104 7 Comitato Regionale Europeo LXII Sessione, Area prioritaria 3, Malta 2012

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le risorse economiche limitate impongono una riorganizzazione del sistema di offerta

dei servizi sanitari con un ripensamento del ruolo dell’ospedale che procede in due

direzioni:

la riconfigurazione dei contenuti si collega all’obiettivo di favorire la concentrazione

dell’offerta attorno a volumi di attività «specializzati» e comporta l’analisi e la

ridefinizione della distribuzione e modalità di erogazione dei servizi;

la riorganizzazione interna dell’ospedale fa emergere la tendenza a separare la responsabilità

clinica e la responsabilità gestionale, tradizionalmente accorpate in un’unica figura (l’ex

primario, oggi dirigente di II livello e di struttura complessa), si tratta di

un’approssimazione al modello anglosassone del dipartimento cogestito da un direttore

clinico (head chief), con compiti di indirizzo delle attività cliniche, da un direttore

operativo (administrator) e un direttore delle risorse assistenziali (nursing manager), con

compiti di organizzazione e gestione esecutiva delle risorse non mediche dipartimentali.

Queste soluzioni innovative sono riconducibili all’idea dell’ospedale «per intensità di

assistenza e di cura», basato su un modello organizzativo e assistenziale strutturato per

aree di pazienti con un fabbisogno assistenziale omogeneo secondo un ordine di

complessità che viene di norma classificato in tre tipologie:

- alta complessità assistenziale: al paziente, in pericolo di vita o giunto in condizioni

critiche, viene assicurata la massima attenzione onde evitare l’insorgere di complicanze o

insufficienze acute;

- media complessità assistenziale: al paziente viene assicurata la stabilizzazione dello

stato fisico, con una sorveglianza delle funzioni vitali, ma senza una con- tinuità

nell’osservazione;

- bassa complessità assistenziale: al paziente viene assicurata un’assistenza e cura senza

sorveglianza particolare.

Alla centralità del paziente ed al suo bisogno di cura concorrono sicurezza, efficienza,

efficacia ed economicità dell’assistenza: un ospedale quindi ad alta intensità di relazioni,

che favorisce l’interprofessionalità, l’interdisciplinarietà, il dialogo e si propone di

garantire la più completa integrazione delle diverse competenze professionali necessarie

per trattare le patologie di pazienti riuniti in una piattaforma logistica di ricovero con

uguale livello di bisogno assistenziale.

L’assetto tecnico e logistico di un’azienda è dato dall’insieme di elementi che qualificano

la sua configurazione fisico-tecnica, ossia caratteristiche dei fabbricati, degli impianti e

delle attrezzature, delle materie prime, inclusi gli aspetti della loro localizzazione, delle

modalità di funzionamento e di impiego e delle strutture di collegamento; il layout delle

strutture quali la localizzazione dei posti letto, delle sale operatorie, dei magazzini o dei

13


servizi diagnostici in relazione alle unità organizzative; l’organizzazione dei posti letto e

delle aree di degenza; la localizzazione, l’allocazione organizzativa e le caratteristiche

funzionali delle attrezzature sanitarie e delle altre risorse strumentali finalizzate a erogare

assistenza; l’allocazione e l’insieme di compiti affidati all’organismo personale in

riferimento alle scelte di allocazione degli spazi e delle risorse strumentali; le modalità di

programmazione dell’utilizzo della capacità produttiva rispetto a criteri legati alla

tipologia di attività (attività programmabile o in urgenza) e alla variabile tempo

(distribuzione attività tra i vari giorni della settimana); la configurazione dei sistemi

informativi, con particolare riferimento agli strumenti di supporto alle operazioni di

gestione caratteristica, come i software per la refertazione in formato elettronico, per la

gestione del parco letti, per la prenotazione automatica delle agende ambulatoriali, per la

gestione dell’inventario e la programmazione delle manutenzioni fino al modello

dell’hospital resource planning.

Il cambiamento strategico del ruolo dell’ospedale, ribadito dal nuovo Piano Sanitario

Nazionale 2013-2015, impegna le strutture ospedaliere del territorio ad adeguamenti

strutturali, nonché organizzativi. Nell’Azienda Ospedaliera di Cuneo è in atto una

profonda trasformazione degli spazi dedicati alle visite ambulatoriali, quale passo

essenziale per la riorganizzazione dei presidi per intensità di cura.

La ricerca ha preso avvio con la raccolta di dati e lo studio dei layout relativi alla

situazione attuale dell’area ambulatoriale8.

L’obiettivo è individuare indicazioni progettuali utili a fornire obiettivi realizzabili

nell’area ambulatoriale esistente, che permettano di erogare assistenza sanitaria per la

gestione dei percorsi diagnostici, con criteri di omogeneità, dimensionamento e

funzionalità distributiva dei locali individuati come determinanti per il buon

funzionamento della struttura.

Contemporaneamente al percorso di ricerca sono stati sviluppati i temi rivolti all’analisi

della normativa italiana e dell’OMS, al confronto con enti di Healt Service

internazionali 9 , all’indagine architettonica riguardante diversi centri ospedalieri di

eccellenza nazionali e internazionali.10

8 Nell’ambito del progetto promosso dall’AO S. Croce e Carle di Cuneo. 9 Health Building Note 11-01, National Health Service, 2013 10 Cfr. capitolo 5, Casi studio.

14

Capitolo 1

ANALISI DEL CONTESTO ESTERNO

Ogni singolo ambito territoriale è caratterizzato da elementi che derivano dall'assetto

geomorfologico del territorio, dalla storia, dai fenomeni culturali e sociali; di seguito è

tracciato un breve profilo della reatà territoriale in cui sorge l’Ospedale S. Croce e Carle.

1.1 TERRITORIO

Sino a pochi anni fa Cuneo era parzialmente esclusa dai flussi finanziari europei

destinati ai soli territori preventivamente individuati come “zone obiettivo” dalle

politiche comunitarie. La programmazione dei fondi europei 2007 – 2013 apre una

nuova stagione di finanziamenti destinati alle politiche di innovazione, di sviluppo e di

coesione sociale.11

L’Amministrazione Comunale ha avviato un importante percorso per ottenere nuovi

finanziamenti per la riqualificazione urbana, lo sviluppo sostenibile e l’ambiente 12, e

finanziamenti per la programmazione territoriale di area vasta. 13

Fig. 1. - Comune di Cuneo, Progetto di territorio per lo sviluppo e implementazione degli asset strategici del territorio cuneese nel contesto della piattaforma territoriale transnazionale ligure-piemontese; indirizzi strategici.

11 www.comune.cuneo.gov.it/programmazione-del-territorio/urbanistica/programmi-strategici-urbani-e-territoriali.html 12 Contratti di Quartiere, P.R.U.S.S.T., Programmi Integrati: P.I.S.L. e P.T.I., fonte Comune di Cuneo, programmazione del Territorio, Programmi strategici urbani e territoriali 13 S.I.S.Te.M.A., Progetti di Territorio nei “territori snodo”

15


Fig. 2 - Comune di Cuneo, Progetto di territorio per lo sviluppo e implementazione degli asset strategici del territorio cuneese nel contesto della piattaforma territoriale transnazionale ligure-piemontese; rappresentazione interventi In quest’ambito il “Piano Strategico della città e del suo territorio – Cuneo 2020”,

costituisce il principale strumento di indirizzo ad una pluralità di tematiche culturali,

sociali, ambientali ed economiche e implica una serie di “progetti rete” europei che

colloca Cuneo in una Regione Europea, attraversata dai Corridoi Infrastrutturali 5 (Est-

Ovest) e 24 (Nord-Sud), e in particolare qualifica il suo territorio come strategico

nell’ambito della macro regione compresa tra Torino e Lione che giunge sino a Savona

ed a Nizza. 14

La prima esperienza di progettazione integrata e di area vasta è stato il P.R.U.S.S.T. -

Programma di Riqualificazione Urbana e Sviluppo Sostenibile del Territorio - elaborato

con le tre province del Piemonte meridionale (Cuneo, Asti ed Alessandria) ed approvato

nel 1999. I P.R.U.S.S.T. - finanziati dal Ministero delle Infrastrutture, Direzione

Di.Co.Ter - con l’obiettivo di rafforzare il ruolo del Basso Piemonte come “snodo” fra

l’Europa centro mediterranea e nord occidentale, il programma del Piemonte

Meridionale ha sviluppato tre ambiti prioritari di azione, correlati reciprocamente e

integrati con le iniziative in corso sul territorio:

. infrastrutture e logistica (completamento Autostrada Asti-Cuneo)

. difesa e valorizzazione del patrimonio ambientale

14 Il piano strategico ridefinisce la fisionomia ed il ruolo della Città Capoluogo, delle Comunità Montane che ad essa fanno riferimento e degli altri ambiti urbani della Provincia. In questa prospettiva Torino è ritenuta il nodo strategico del Corridoio 5 (Lisbona-Kiev); Nizza il centro aeroportuale del traffico passeggeri; il porto di Savona-Vado come rilevante terminale delle vie di comunicazione marittime, le cosiddette Autostrade del Mare.

16

. valorizzazione del patrimonio storico architettonico

1.2 POPOLAZIONE

La città si erge su di un altopiano a forma di cuneo, che si allunga tra due corsi d’acqua,

il Gesso e lo Stura.

Fig. 3 - La città di Cuneo, nel Principato del Piemonte, incisione su rame, Salomon, Venezia 1751

Il nucleo primitivo della città risale al XII secolo. Nel 1210 è distrutta dai marchesi di

Saluzzo, passata sotto il dominio degli Angioini dal 1305 al 1347, che favoriscono lo

sviluppo economico tanto da rendere necessario un profondo mutamento urbanistico:

la città assume la struttura a scacchiera e si abbellisce di edifici civili e religiosi. Andata

ai Visconti nel 1348, subisce in seguito altre dominazioni, fino a quando nel 1382 si

sottomette ai Savoia. Assediata per ben sette volte dal XVI secolo a causa della sua

importante posizione come piazzaforte. 15

La sua posizione strategica alla naturale convergenza delle direttrici del traffico tra il

Piemonte e la Francia sudorientale, attraverso i valichi alpini della Maddalena e di Tenda,

ha condizionato lo sviluppo storico della città. I quattordici anni di amministrazione

napoleonica (1800-14) hanno profondamente cambiato la storia della città, sia dal punto

di vista istituzionale sia urbanistico. Sede vescovile dal 1817, Cuneo diventa prima sede

prefettizia del Departement du Stura, poi capoluogo (1859) con la nascita della “provincia

15 Per la sua posizione strategica subì numerosi e pesanti assedi. Nel 1557, resistendo eroicamente per venticinque giorni alla stretta delle truppe del maresciallo francese De Brissac, salvò lo Stato sabaudo e fu elevata a città da Emanuele Filiberto. Nel conflitto che oppose Cristina, vedova di Vittorio Amedeo I, ai cognati parteggiò per questi ultimi, subendo due assedi in tre anni (1639 e 1641). Nel 1691 respinse un nuovo assedio francese delle truppe del Catinat e nel 1744, circondata da un imponente esercito franco-spagnolo, si difese strenuamente fino a indurre gli assedianti a rinunciare all'impresa. Occupata dai francesi nel 1796, nel 1799 venne circondata dalle truppe austro-russe e costretta alla resa dopo violenti bombardamenti. Durante l'occupazione napoleonica (1796-1814) Cuneo fu capoluogo del Dipartimento1 della Stura, corrispondente all'attuale provincia creata nel 1859.

http://www.sapere.it/enciclopedia/Visc%C3%B3nti+%28famiglia+ducale+italiana%29.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/Sav%C3%B2ia%2C+casa+di-.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/Fr%C3%A0ncia.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/Maddal%C3%A9na%2C+c%C3%B2lle+della-.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/T%C3%A8nda%2C+c%C3%B2lle+di-.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/Emanu%C3%A8le+Filib%C3%A8rto.html

http://www.sapere.it/enciclopedia/Cristina+%28duchessa+di+Savoia%29.html

http://www.garisenda.it/cataloghi/catalogo_stampe/-piemonte/pagina23973.html

17


granda” in seno al Regno di Sardegna. Con la demolizione delle mura e il Plan et project

d’agrandissement et embellissement de la vile de Coni (primo piano regolatore, datato 1802) la

città si espande nella direttrice verso Borgo San Dalmazzo e la base dell’altopiano

triangolare, mantenendo uno schema ortogonale. Durante la fase di crescita

ottocentesca è attuata l’edificazione del tratto iniziale di Corso Nizza, destinata

all’insediamento della borghesia cittadina. L’asse portante della composizione

urbanistica è rappresentato dall’ampia e porticata via Roma, sede del mercato prima

dell’abbattimento del fronte della città a sud, verso quella che sarebbe diventata piazza

Galimberti - già Piazza nuova, poi Vittorio Emanuele II - realizzata fra il 1835 e il 1886.

Lo sviluppo urbanistico per tutto il sec. XIX è lento e graduale, si fa più rapido nel

Novecento e specialmente dopo la seconda guerra mondiale, quando la città accoglie i

flussi migratori dalle valli e dalle colline della provincia.

La città basa la sua economia sulle funzioni commerciali, logistiche e dei trasporti, che

hanno ricevuto un nuovo impulso dal ripristino della ferrovia per Nizza. L'Unione

Europea e la Francia in particolare, rappresenta il principale mercato per l'import-export

cuneese. In forte crescita è il terziario avanzato, in cui spicca il continuo potenziamento

del settore informatico, dei servizi e della ricerca. L'industria, organizzata in un tessuto

di piccole e medie imprese, è in prevalenza nei settori meccanico, cartotecnico,

calzaturiero, tessile, vetrario, alimentare, della gomma, della plastica, dell'abbigliamento,

del cemento, del legno, del mobile e dell’allevamento bovino. Un'altra fonte di reddito

in fase di costante sviluppo è il turismo, attratto dall'offerta artistica, paesaggistica ed

enogastronomica.

Il comune conta 119,8743 abitanti, con una densità di 469 abitanti per Kmq; nel 2010

la popolazione totale residente iscritta all’anagrafe nella provincia di Cuneo era di

585.905 individui; dei 250 Comuni afferenti alla provincia, quelli più densamente abitati

sono Alba, Mondovì, Saluzzo, Fossano. 16

16 www.comune.cuneo.gov.it/segreteria-generale-e-servizi-demografici/statistica; www.images.cn.camcom.gov.it/f/Studi/rapportocuneo2010/54/5449_CCIAACN

http://www.sapere.it/enciclopedia/Nizza.html

http://www.comune.cuneo.gov.it/segreteria-generale-e-servizi-demografici/statistica

http://www.images.cn.camcom.gov.it/f/Studi/rapportocuneo2010/54/5449_CCIAACN

18

1.3 STORIA DELL’ASSISTENZA SANITARIA NEL TERRITORIO

1.3.1 La metamorfosi dei luoghi di cura

L’Ospedale S. Croce di Cuneo ha origine come “hospitale“ ovvero come luogo di

ospitalità per viandanti, nel XIII secolo, organizzato dalla Confraternita “dei

raccomandati della Beata Vergine Maria”, in seguito denominata di Santa Croce, vicina

all’ordine francescano1, presso la Porta del Borgo; nel maggio 1319 è istituito, dalla

stessa confraternita un'altra accoglienza presso la “Porta dei Frati”. Alla Confraternita si

associarono altre iniziative di carità: la Confraternita di san Bernardino, per i bambini

abbandonati e per i giovani; le Umiliate o Compagnia di santa Elisabetta delle donne

dedite al servizio dei malati; la Compagnia del Suffragio che accompagnava i funerali; il

Monte di Pietà per il sostegno di chi era in difficoltà economica.17

Nel 1437 il Vescovo di Asti, sotto la cui giurisdizione si trova Cuneo, conferisce

all’Amministrazione della Confraternita di S. Croce tutti gli ospedali della città. Nel

corso del XVIII secolo, tra il 1732 e il 1783, l’accoglienza alla Porta dei Frati si

configura come un complesso, come nella forma attuale, con una nuova chiesa, di più

ampie dimensioni, un edificio con due ampie corsie per gli ammalati, ambienti per i

bambini abbandonati, uffici del Monte di Pietà e i magazzini per il sostentamento di

circa 100 persone.

Fig. 4 - Il complesso di Santa Croce

17 P. Camilla. L'Ospedale di Cuneo nei secoli XIV-XVI. Contributo alla ricerca sul Movimento dei Disciplinati. Archivio storico dell'Ospedale Civile di Santa Croce in Cuneo; Cuneo, Società per gli Studi Storici di Cuneo 1972,1970, 2 voll.; Servizio di Custodia della Memoria AM Riberi Biblioteca Diocesana c/o Seminario Vescovile, http://www.diocesicuneo.it/biblioteca

19


Nel 1819 all’Ospedale S.Croce, per la prima volta, sono ammessi i malati “paganti”: la

prima testimonianza di come la struttura sia considerata luogo di cure più efficaci di

quelle ottenibili a domicilio e non soltanto come ricovero per i poveri.

A partire dal1836 la Confraternita si avvale della collaborazione delle suore del

Cottolengo, addestrate e specializzate nell’assistenza sanitaria2; con la legge sulle Opere

Pie del 1895 viene drasticamente cancellato il monopolio amministrativo e l’autorità

delle Confraternite nella gestione degli ospedali.

Le epidemie di spagnola e il rapido propagarsi della tubercolosi, rendono necessari

l’edificazione di un nuovo Padiglione per malati infettivi – inaugurato nel 1914 in Regione

Cascina Mocchia, di fronte a Piazza d’Armi- e, nel 1935, la costruzione dell’Ospedale

Sanatoriale della Confreria, intitolato ad Antonio Carle, ordinario di Patologia chirurgica

all’Università di Torino, nativo di Chiusa Pesio.

Negli anni ’30 le scoperte scientifiche e le applicazioni diagnostiche creano nuove

specialità medico-chirurgiche, come oftalmologia, otorinolaringoiatria e ostetricia; sono

creati nuovi reparti, tra questi il reparto Maternità, nell’Ospedaletto Infantile Regina Margherita.

Fra il 1954 ed il 1960 viene edificato il nuovo Ospedale S. Croce, in via Coppino, tuttora

sede principale dell’assistenza sanitaria dell’ASL CN1.

In base alla Riforma ospedaliera del 1968-69, il S. Croce è dichiarato Ente Ospedaliero –

Ospedale Generale Provinciale e il Carle è scorporato dall’INPS (l’Ente che aveva

assunto l’onere della lotta alla TBC) e dichiarato Ente Ospedaliero – Ospedale

Provinciale Specializzato Pneumologico; l’emanazione dei D.L. 502 e 517 del 1992-93,

riconosce l’Ospedale di Cuneo come “Ente di rilievo nazionale e di alta

specializzazione” e viene costituito in “Azienda Ospedaliera S.Croce e Carle” (D.P.C.M.

23.04.1993), amministrativamente autonoma rispetto alle ASL circostanti.18

18 www.ospedale.cuneo.it/, “cenni storici”

http://www.ospedale.cuneo.it/

20

1.3.2 L’AZIENDA SANITARIA OGGI19

L’Azienda Sanitaria Locale CN 1 nasce il 1 gennaio 2008 dall'unione delle ex ASL 15, 16 e

17 e in base alla normativa vigente è costituita in Azienda con personalità giuridica

pubblica ed autonomia imprenditoriale.

L’Azienda Sanitaria CN1 assicura l'assistenza su tutto il proprio territorio attraverso la

suddivisone in 6 ambiti denominati Distretti sanitari. Ogni Distretto ha il compito di

individuare la reale domanda di salute dei cittadini presenti sul proprio territorio ed

organizzare la risposta promuovendo l'integrazione tra ospedale e territorio e con i servizi

sociali. Il bisogno di salute dei cittadini viene espresso non solo attraverso una domanda

diretta, ma anche attraverso i rapporti con gli enti locali ed i loro rappresentanti

istituzionali con i quali il Distretto predispone i piani territoriali di salute. La risposta ai

bisogni di salute è prevalentemente organizzata per fasce d'età (minori, adulti ed anziani)

prevedendo di attuare interventi integrati di prevenzione, cura e riabilitazione.

Sono attività proprie del distretto sanitario:

. la gestione dell'assistenza di base attraverso il necessario coordinamento e

l’approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale,

pediatri di libera scelta, servizi di continuità assistenziale notturna e festiva, assistenza

infermieristica;

. la gestione coordinata dell'assistenza specialistica distrettuale (specialisti dipendenti e

convenzionati);

. attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;

. assistenza all’estero ed assistenza ai cittadini non residenti;

. assistenza protesica;

. il coordinamento dell'assistenza semiresidenziale e residenziale - case di riposo e

residenze sanitarie per anziani, disabili, etc.;

. l'assistenza farmaceutica;

. attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze tramite il

Servizio Dipendenze patologiche;

prestazioni ed accertamenti medico legali di competenza dell'ASL tramite la struttura di

Medicina Legale.

Il sistema Ospedaliero dell'Azienda Sanitaria CN1 comprende sei Ospedali presenti sul

territorio riuniti in tre presidi che fanno capo alla sovrintendenza sanitaria dei presidi

ospedalieri con sede a Savigliano. La costituzione di tale struttura è determinata

dall'esigenza di orientare e regolare le prestazioni assistenziali, in un'ottica di rete, per

garantire un'adeguata risposta ai bisogni della popolazione ed un uso ottimale delle

19 Dati forniti dall’Azienda Ospedaliera tramite il sito www.ospedale.cuneo.it

21


risorse disponibili. Il Direttore della sovrintendenza è responsabile della gestione

dell'intero sistema ospedaliero. In ogni presidio ospedaliero è poi presente una

Direzione Sanitaria che ha compiti igienico-organizzativi e legali, che coadiuvano la

sovrintendenza sanitaria nella definizione dei bisogni di salute della popolazione e nella

gestione del coordinamento tra le attività ospedaliere e territoriali.

I presidi ospedalieri presenti sul territorio sono:

- Presidio di Fossano-Caraglio a cui afferiscono gli ospedali: SS. Trinità di Fossano e

Caraglio

- Presidio di Mondovì-Ceva a cui afferiscono gli ospedali: Regina Montis Regalis di

Mondovì e Poveri Infermi di Ceva.

- Presidio di Savigliano-Saluzzo a cui afferiscono gli ospedali SS. Annunziata di

savigliano e Civile di Saluzzo.

22

Capitolo 2

ANALISI DEL CONTESTO INTERNO : L’AO SANTA CROCE E CARLE

L’Azienda Sanitaria Ospedaliera (ASO) S. Croce e Carle Cuneo è da sempre considerata

“l’ospedale” della città di Cuneo ed una delle strutture di riferimento dell’Azienda

Sanitaria Locale Cuneo 1 (ASLCN1). E’ un Ente a rilevanza nazionale e ad alta

specializzazione e per alcune specialità è riferimento per malati provenienti da fuori

provincia e fuori regione.

L’Azienda Ospedaliera eroga prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione in regime di

ricovero o in forma ambulatoriale, sia a carico del Servizio Sanitario Nazionale che in

regime di libera professione e svolge le proprie attività istituzionali sanitarie dirette al

pubblico

Le Unità Operative e i Servizi di diagnosi e cura in cui è articolata l'Azienda

rappresentano tutte le principali specialità mediche e chirurgiche.

L’attività è distribuita su due Presidi Ospedalieri: l’Ospedale Santa Croce e l’Ospedale

Carle.

Accanto alle attività di ricovero è organizzata anche l'attività specialistica ambulatoriale

che ricomprende visite mediche e prestazioni diagnostico-strumentali e di laboratorio.

Prestazioni e servizi ambulatoriali sono erogati anche in libera professione su libera

scelta dell'assistito.

Nell'Azienda, operano più di 2.300 dipendenti tra medici, infermieri, operatori sanitari,

personale tecnico/professionale e addetti al settore amministrativo.

I due presìdi dislocati nella città garantiscono assistenza, ricovero e prestazioni in regime

di urgenza e di emergenza 24 ore su 24 attraverso il servizio di Pronto Soccorso/DEA

(di II livello) con circa 80.000 prestazioni all’anno così come ogni anno sono circa

35.000 le persone ricoverate negli ospedali dell'azienda.

A partire dal 2000 l'Azienda Ospedaliera ha conseguito la certificazione del proprio

Sistema Qualità secondo la norma Iso 9001 del 2008. La certificazione attesta che

l'Azienda sta applicando un modello di organizzazione del lavoro per processi in grado

di dare ai pazienti le maggiori garanzie in termini di efficacia e appropriatezza delle

prestazioni ricevute e, in generale, di rispondere adeguatamente a tutte le loro esigenze.

23


L’Ospedale S. Croce è situato nel centro cittadino, in prossimità della Stazione

ferroviaria.

Fig. 5 – Inquadramento dell’ospedale Santa Croce all’interno della struttura cittadina di Cuneo; si notano a nord la stazione e il fiume Stura di Demonte.

E’ stato edificato fra il 1954 e il 1960, e nel corso degli anni, ha subito continui

adeguamenti strutturali e espansioni, l'ultima delle quali è la realizzazione di un nuovo

blocco ambulatoriale e operatorio, in cui oggi è concentrata gran parte dell'attività

chirurgica.

Nel 2008 su progetto dello studio Solmona e Vitali è edificato il nuovo corpo di

fabbrica, compreso tra le vie Coppino, Bassignano e Monte Zovetto,che consiste in

un’ampia piastra, a pianta quadrata e che si articola attorno ad una chiostrina. Si

sviluppa su due piani fuoriterra e due piani interrati adibiti a parcheggio-autorimessa e

servizi generali, spogliatoi e centrale di sterilizzazione. Al piano rialzato sono allocati

ventotto ambulatori e quattro box odontostomatologici, al piano primo il blocco

operatorio e annessa sala per day surgery e servizio di endoscopia, al piano secondo le

apparecchiature tecnologiche.

24

L'Ospedale S. Croce è attualmente diviso in cinque blocchi, dove hanno sede il Pronto

Soccorso e le diverse strutture di diagnosi e di cura.

Fig. 6 - Nuovo corpo di fabbrica per servizi operatori, poliambulatorio, centrale di sterilizzazione, spogliatoi, autorimessa e centrale di cogenerazione

L’area degli ambulatori è articolata in tre settori funzionali, ciascuno con proprie ampie

aree di attesa e distinti locali di servizio: il settore A, pertinente all’area funzionale di

medicina, conta nove ambulatori; il settore B, destinato a discipline chirurgiche del

distretto capo-collo, dispone di nove ambulatori, il settore C dispone di dieci ambulatori

destinati a chirurgia generale, ginecologia, urologia, neurochirurgia, chirurgia vascolare,

anestesiologia, gastroenterologia, dietologia. 20

L’Accoglienza del S. Croce ha accesso da via M. Coppino, 26, con orario di apertura 24

ore su 24 tutti i giorni compresi i festivi ; da via Bassignano è l’accesso all’area

ambulatoriale, con apertura dal lunedì al venerdì dalle ore 7.00 alle ore 19.00.

L’Ospedale Carle è situato in frazione Confreria, per raggiungerlo, partendo dalla città,

occorre percorrere la direttrice est-ovest in direzione Caraglio/Dronero e seguire le

indicazioni per l’Ospedale.

L’Accoglienza/Portineria Carle, ha accesso da via Carle 5, con apertura 24 ore su 24,

tutti i giorni compresi i festivi.

20 www.sva.to/it; europaconcorsi.com/projects/76341-nuovo-corpo-di-fabbrica.

http://www.sva.to/it

25


Fig. 6 - Ospedale Santa Croce

Fig. 7 - Ospedale Antonio Carle

http://www.ospedale.cuneo.it/uploads/pics/piantina-ospedale-scroce.jpg

http://www.ospedale.cuneo.it/uploads/pics/piantina-ospedale-carle_01.jpg

26

2.1 SPECIFICITÀ DELL’OSPEDALE SANTA CROCE

Una recente inchiesta svolta dall’Ufficio Qualità-Comunicazione dell’Ospedale21 tramite

la somministrazione di questionari algli utenti ambulatoriali ha evidenziato la presenza di

maschi al 68,61% dei casi (4 punti percentuali in più dello scorso anno) e di femmine al

31,38%, di età media attorno ai 60/86 anni, per il 98,93% di nazionalità è italiana, e

l’1,06% di stranieri. Il livello di istruzione risulta essere nessuno per l’1,61%, licenza

elementare per il 32,25% dei rispondenti; licenza media inferiore per il 32,25%; licenza

media superiore per il 26,88%; laurea per il 6,98%.

L’attuale situazione lavorativa fotografata nei rispondenti risulta essere occupato per il

33,87%, casalinga/o per il 45,83%, 3 in cerca di occupazione (1,61%), pensionato per il

57,52%, nessuno studente e 4 rispondenti che dichiarano un generico “altro”.

Solo il 26,08% veniva per la prima volta presso il servizio in questione, e otivati

da proposta del medico di famiglia per il 40,21%, invio dal Pronto Soccorso per il

22,28%, consiglio di conoscenti e/o familiari per il 4,34%, per ragioni di comodità per il

2,17%, perchénon c’era altra scelta per il 7,60%, per esperienze positive in passato per il

23,26% .

La domanda circa la valutazione della segnaletica all’interno della Struttura, ovvero

chiare indicazioni di percorso presumibilmente riferibili all’intera Struttura ospedaliera,

non ha registrato nessuna risposta “pessima”, il 4,32% di risposte ha dato parere

“scarso”, il 18,37% “sufficiente”, il 77,29% ha ritenuto buono il sistema di segnaletica.

Le informazioni relative agli aspetti amministrativi, quali documenti portare, pagamento

ticket, sono state ritenute pessime solo da 1 persona, scarse dall’1,70% dei rispondenti,

sufficienti dal 15,90%, buone dall’80,11%, 3 persone non sanno rispondere.

Le informazioni relative allo svolgimento della visita/esame prenotato e alla eventuale

preparazione alla visita non sono state ritenute pessime da nessuno, scarse dal 4,32%,

sufficienti dal 18,37%, buone dal 77,29%.

Il 70,10% dei rispondenti ha dovuto prenotare la prestazione. In caso di prenotazione il

tempo di attesa agli sportelli è stato ritenuto da nessuno inaccettabile, insoddisfacente da

1 persona (0,90%), accettabile dal 57,65%, soddisfacente dal 37,83%, non valutabile da

3 persone.

I suggerimenti e le osservazioni per migliorare il servizio offerto sono stati 23 e

riguardano fondamentalmente : i tempi di attesa, l’inizio dell'orario di visita, il rispetto

degli appuntamenti, la difficoltà di continuità assistenziale; alcuni aspetti strutturali quali

ad esempio le sale di attesa; i parcheggi a pagamento attorno all’ospedale, soprattutto

per chi deve venire frequentemente ed ha difficoltà di deambulazione.

21 G. Cento, N. Somale, Il parere dei Cittadini, anno 2011, Ufficio Qualità-Comunicazione, 2012

27


Tab. 1 - Riassunto dell’offerta di cura dell’Ospedale Santa Croce22:

Ambulatori Servizi Degenze Allergologia Day Hospital Oncologico Cardiochirurgia Anatomia Patologica Day Service Cardiologia Cardiochirurgia Laboratorio Analisi Cardiologia Medicina Nucleare Chirurgia Day Surgey Chirurgia Maxillo-Facciale Neuroradiologia Chirurgia Generale Chirurgia Plastica Radiodiagnostica Boggio Chirurgia Vascolare Chirurgia Toracica Radiodiagnostica Borgo Ematologia Chirurgia Vascolare Radiodiagnostica Carle Endocrinologia Dermatologia Radiodiagnostica S.Croce Gastroenterologia Ecocardiografia Radioterapia Geriatria Ematologia Recupero Riabil.Funz.le Ginecologia Emodinamica SIMT Malattie Infettive Endocrinologia Medicina d’Urgenza Gastroenterologia Medicina Interna Geriatria Nefrologia Ginecologia Neurochirurgia Malattie Infettive Neurologia Medicina Interna Oculistica Nefrologia Odontostomatologia Neurochirurgia Oncologia Neurologia Ortopedia Oculistica Ostetricia Odontostomatologia Otorinolaringoiatria Oncologia Pediatria Ortopedia Pneumologia Ostetricia Psichiatria Pneumologia Urologia Psichiatria Recupero e Riabilitazione Funzionale

Urologia Tab. 2 - Totali dei ricorveri ordinari, Day Hospital e Day Surgery e dei passaggi Soccorso ASO S. Croce e Carle. Periodo di riferimento: anno 2010. Dati consolidati nel 2011. Fonte dei dati: SDO (Scheda di Dismissione Ospedaliera) -

22 Per approfondimenti cfr capp. 6,7 e 8.

Tipologia Totale Ricoveri ordinari 24.428 Ricoveri Day Hospital e Day Surgery 10.752 Passaggi in Pronto Soccorso 76.821 Tipologia Totale Ricoveri ordinari 24.428 Ricoveri Day Hospital e Day Surgery 10.752 Passaggi in Pronto Soccorso 76.821

28

CAPITOLO 3

LA NORMATIVA E L’ITER PROCEDURALE 23

3.1 DALLA LEGGE SULL’AMMINISTRAZIONE DELLE OPERE PIE ALLA CONFERENZA

STATO-REGIONI

Tra le prime discipline in materia ospedaliera è la legge 3 agosto 1862, n.753, nota come

“Legge sull’amministrazione delle Opere Pie” che disciplina gli ospedali per gli infermi,

comprendendoli nel numero delle Opere Pie. Ad essa fa seguito la legge 17 luglio 1890,

n.6972 (c.d. legge Crispi) che ingloba le Opere Pie ed ogni altro ente morale che avesse

in tutto o in parte il fine di “prestare assistenza ai poveri, tanto in stato di sanità, quanto

di malattia” nelle Istituzioni Pubbliche d’Assistenza e di Beneficenza (IPAB). Questa

legge è stata modificata con il regio decreto 30 dicembre 1923, n.2841, la c.d. Crispi-

Pagliani. È in questa fase che comincia a tramontare il concetto di ricovero in ospedale

connesso a quello di povertà, ossia come assistenza agli indigenti.

Le attribuzioni basilari in materia ospedaliera sono affidate agli enti locali. In seguito il

R.D. 27 luglio 1934, n.1265, ha approvato il testo unico delle leggi sanitarie, tuttora non

del tutto abrogato. In particolare questa legge è riferimento per alcuni aspetti

autorizzativi e di vigilanza su istituzioni private, quali ad esempio i controlli sugli

ambulatori e gabinetti medico-chirurgici.

Nel 1948, l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il concetto di salute: "lo stato

di completo benessere psico-fisico e sociale”, superando l’accezione tradizionale di

“assenza di malattie ed infermità”.

In questo periodo avviene una prima grande trasformazione ospedaliera connessa ai

mutamenti culturali della società: l’ospedale cambia identità, passando da luogo di

assistenza agli aventi bisogno, con spese di degenza a carico della pubblica beneficenza

o dei comuni dove i ricoverati avevano il domicilio di soccorso, a luogo di diagnosi

perfezionata e di terapia efficiente.

Un sistema utilizzato anche dalle persone abbienti, che vedono nella tecnologia e nella

specialistica ospedaliera una risorsa non sostituibile dalla pratica medica esercitata a

domicilio o in ambulatorio.

Nella seconda metà del Novecento, a partire dagli anni Sessanta, le tecnologie di

avanguardia e le nuove specialità incrementano le attività medico-chirurgiche: in

ospedale entrano nuove macchine come l’ecografo, la TAC, la risonanza magnetica, e

nuove pratiche come la radiologia interventistica, la chirurgia d’emergenza, la chirurgia

mini-invasiva e poi il Day Surgery e la chirurgia ambulatoriale.

La Legge 132/1968, detta “Legge Mariotti”, conferisce lo stato giuridico all’ente

23 Riorganizzazione della rete ospedaliera, analisi normativa; Agenas, Roma settembre 2008.

29


ospedaliero; per la prima volta anche l’ambulatorio è disciplinato.

Art. 2 “Sono enti ospedalieri gli enti pubblici che istituzionalmente provvedono al

ricovero ed alla cura degli infermi. Prestano le cure mediche, chirurgiche generali e

specialistiche; partecipano alla difesa attiva della salute in coordinamento con le attività

delle altre istituzioni sanitarie locali; contribuiscono alla preparazione professionale del

personale sanitario e tecnico; promuovono l’educazione igienico- sanitaria del malato e

del suo nucleo familiare, avvalendosi del proprio personale sanitario.”

“Gli enti ospedalieri …Possono, inoltre, istituire, anche fuori della sede dell'ospedale,

ambulatori, dispensari, consultori, centri per la cura e la prevenzione di malattie sociali e

del lavoro, centri per il recupero funzionale, e compiere ricerche e indagini scientifiche e

medico-sociali in ordine al conseguimento degli scopi istituzionali.”

All’Art.19-Requisiti degli ospedali, è definita la struttura ospedaliera che deve

comprendere

a) un servizio di accettazione, fornito di necessari apprestamenti per l'igiene personale

dei malati e di locali adeguati per l'osservazione dei ricoverati, divisi per sesso;

b) idonei locali di degenza distinti a seconda della natura delle prestazioni, del sesso ed

età dei malati;

c) locali separati per l'isolamento e la cura degli ammalati di forme diffusive;

d) adeguati servizi speciali di radiologia e di analisi;

e) servizi speciali di trasfusione e di anestesia;

f) biblioteca e sala di riunione per i sanitari;

g) servizi di disinfezione, lavanderia, guardaroba, fardelleria, bagni, cucina, dispensa;

h) servizio di pronto soccorso con adeguati mezzi di trasporto;

i) poliambulatori da utilizzarsi anche per la cura post-ospedaliera dei dimessi, per le

attività di medicina preventiva e di educazione sanitaria in collegamento con le altre

istituzioni sanitarie della zona;

l) servizio di assistenza religiosa;

m) sala mortuaria e di autopsia secondo le prescrizioni del regolamento di polizia

mortuaria e di quella locale.

Con il D.M. 8 novembre 1976 la Legge conferisce alle Regioni il compito, attraverso

piani sanitari, di definire il dipartimento con la funzione di accentrare l’assistenza

sanitaria e predisporre una rete con altre istituzioni sul territorio, in funzione dello

sviluppo e miglioramento dei collegamenti delle competenze ospedaliere.

Sono considerati prioritari i dipartimenti di urgenza o di emergenza destinati, oltre che a

fronteggiare tutte le emergenze mediche, a risolvere urgentemente problemi diagnostici

e terapeutici e ad adempiere alla funzione di filtro di selezione dei malati.

Nel punto 6: “Ai fini del collegamento del dipartimento ospedaliero con istituzioni e

strutture sanitarie del territorio, dovranno essere considerate le concrete possibilità di

integrare l'assistenza diagnostica e terapeutica con interventi sanitari di tipo preventivo e

30

riabilitativo in sede ambulatoriale e domiciliare, nei luoghi di lavoro, nelle scuole e nelle

comunità sociali, con avvio e sviluppo di programmi rivolti alla educazione sanitaria

delle popolazioni.”

L’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale avviene con la Legge 23 dicembre 1978,

n.833; il SSN “provvede alla gestione unitaria della tutela della salute in modo uniforme

nell’intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità sanitarie Locali che

devono attuare in forma equilibrata attività ospedaliera e attività territoriali e di

prevenzione”.

L’art.17 stabilisce che “l’assistenza ospedaliera” costituisca parte integrante delle sue

attività e che le strutture ospedaliere siano dotate dei requisiti minimi di cui alla c.d.

Legge Mariotti (l. 132/68, art. 19); le Regioni nell’ambito della programmazione

sanitaria disciplinano con legge l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in

dipartimenti, in base al principio dell’integrazione tra divisioni, sezioni e servizi affini e

complementari, a quello del collegamento tra servizi ospedalieri ed extraospedalieri,

nonché a quello della gestione dei dipartimenti sulla base dell’integrazione delle

competenze anche attraverso il lavoro di gruppo.

Le prestazioni medico-generiche, pediatriche, specialistiche e infermieristiche vengono

erogate sia in forma ambulatoriale che domiciliare.

Le prestazioni medico-specialistiche, comprese quelle di diagnostica strumentale e di

laboratorio, sono fornite, di norma, presso gli ambulatori e i presìdi delle unità sanitarie

locali di cui l'utente fa parte, “compresi gli istituti di cui agli articoli 39, 41 e 42 della

presente legge (24.a). Le stesse prestazioni possono essere fornite da gabinetti

specialistici, da ambulatori e da presìdi convenzionati ai sensi della presente legge (24.b).

L'utente può accedere agli ambulatori e strutture convenzionati per le prestazioni di

diagnostica strumentale e di laboratorio per le quali, nel termine di tre giorni, le strutture

pubbliche non siano in grado di soddisfare la richiesta di accesso alle prestazioni stesse.”

Nel 1988, con la legge n.67, ”Finanziamenti degli investimenti in materia sanitaria”,24 si

provvede anche al completamento della rete dei presìdi poliambulatoriali

extraospedalieri ed ospedalieri diurni con contemporaneo intervento su quelli ubicati in

sede ospedaliera ...”

Nello stesso anno, il decreto del Ministro della Sanità Donat Cattin,25 fissa gli "Standard

Ospedalieri" per singola specialità ospedaliera e per l'insieme dei servizi; nello stesso è

contenuta una manovra di riequilibrio dei posti letto nel territorio nazionale, che

comprendeva, in “attuazione della legge 109/88, anche la soppressione dei presidi con

meno di 120 posti letto (una manovra che doveva interessare circa 250 istituti per un

totale di oltre 18.000 posti letto da disattivare o riaccorpare), al fine di garantire

nell'ambito di ogni Regione l'attuazione dell'indice medio di 6,5 posti letto tra pubblici e

24 Legge 11 marzo 1988, n. 67 - art. 20 25 D.M. 13 Settembre 1988

31


privati (questi ultimi calcolati al 50%) per 1.000 abitanti; standard nazionali, allora

stabiliti dall’art.10 della legge 595/85. “

La Legge finanziaria 1992 26taglia la spesa sanitaria; è prescritta la presenza obbligatoria

di Day Hospital; con il D.Lgs. n. 502/92, prende avvio una profonda riforma del SSN:

regionalizzazione, aziendalizzazione (con trasformazione delle USL comunali e degli

ospedali di maggiore complessità in aziende a sé stanti, con applicazione di principi

privatistici quali l’efficienza e l’economicità, con il vincolo di pareggio di bilancio,

l’adozione della contabilità economica, l’introduzione del controllo di gestione, la

concorrenza tra pubblico e privato per la qualità, l’adozione dell’accreditamento per le

strutture private).

Nel triennio 1994-96 prende avvio il primo Piano Sanitario Nazionale27 : le regioni

devono riorganizzare tutti i presidi ospedalieri sulla base degli standard previsti dalla

normativa vigente. Tali standard vanno correlati con gli indici di degenza media,

l’intervallo di turn-over e la rotazione degli assistiti, ed organizzando gli stessi presidi in

dipartimenti. Viene ulteriormente regolamentato l'esercizio delle attività libero

professionali sia in regime ambulatoriale che ospedaliero; diminuisce la quota di posti

letto per l’istituzione di camere a pagamento (5%-10% anziché 6%-12%).

Il comma 11-bis. stabilisce l'esercizio delle attività libero professionali in regime

ambulatoriale all'interno delle strutture e dei servizi.

La necessità di sviluppare il sistema di aziendalizzazione ed operare la riorganizzazione

della rete ospedaliera determina, tra l’altro,

attività ambulatoriali, con alcune linee di tendenza, salvo urgenze (48 ore per le indagini

di laboratorio; 5 giorni per la diagnostica per immagini; 7 giorni per le visite

specialistiche e la diagnostica strumentale); il potenziamento delle attività in Day

Hospital;

La Legge finanziaria 1995 decreta la chiusura dei piccoli ospedali e disciplina gli ospedali

specializzati regionali ed interregionali con una dotazione minima di almeno 90 posti

letto; un’organizzazione dipartimentale; un’attività di ricovero diurno e di tipo

ambulatoriale; consulenza di medicina generale, chirurgia generale e altre consulenze a

seconda della tipologia di ospedale.

Nell’Atto di intesa tra Stato e regioni sull’approvazione delle linee guida sul sistema di

emergenza sanitaria 28 ; si prevedono la successiva emanazione di documenti di

approfondimento relativi alla creazione del dipartimento di emergenza ed accettazione;

dell’organizzazione dell’emergenza neonatale. Questa normativa, insieme a quella sulle

radiofrequenze (DM 6.10.1998), consente la diffusione del sistema di emergenza-

urgenza in tutte le Regioni italiane dotato del numero telefonico nazionale 118.

26 Legge 30 dicembre 1991, n. 412 27 con il D. Lgs. 7 dicembre 1993, n.517- (GU n. 293 del 15-12-1993 - Suppl. Ordinario n.113) 28 Linee di Guida N. 1/1996 (in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992) G.U. n.114 del 17 maggio 1996

32

Questo servizio comporta anche una migliore utilizzazione delle attività ambulatoriali e

di Day Hospital. 29

L’Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e di

Bolzano sul documento di “Linee guida per le attività di Day Surgery”30

Tratta della regolamentazione del ricovero diurno Day Hospital che viene indicato come

modello organizzativo dell’assistenza ospedaliera diurna, alternativo al ricovero

ordinario, di conseguenza si forniscono linee guida per favorire lo svolgimento delle

attività di Day Surgery secondo “criteri di efficacia, efficienza ed appropriatezza degli

interventi; indicazioni cliniche relative alle prestazioni erogabili a livello ambulatoriale e

in regime di ricovero diurno, con particolare riferimento ad interventi chirurgici elettivi

in particolari settori nosologici.”

La legge finanziaria 2007 31 riprende quanto previsto dal Patto per la salute stipulato con

l’Accordo 8 agosto 2001 impegnando le Regioni ad una serie di adempimenti per

accedere ai finanziamenti ; si provvede alla definizione dei livelli essenziali di assistenza,

finalizzata all'inserimento, nell'elenco delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, di

prestazioni già erogate in regime di ricovero ospedaliero, nonché alla integrazione e

modificazione delle soglie di appropriatezza per le prestazioni di ricovero ospedaliero in

regime di ricovero ordinario diurno».32

29 Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, "atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali 30 Accordo approvato in conferenza Stato-Regioni del 1 Agosto 2002 Rep. atti n. 1516 del 1° agosto 2002; come rettificato con Rep. Atto n. 1518 del 25 settembre 2002* *[ L’accordo è vigente dalla firma del Presidente della Conferenza Stato-Regioni, il 1.8.2002; non è pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale; è pubblicato sul sito della Conferenza Stato-Regioni www.palazzochigi.it/Conferenze/ e precisamente http://www.governo.it/backoffice/allegati/17223-1016.pdf ] 31 Legge 27 dicembre 2006, n. 296 32 q) all'articolo 1, comma 292, della legge 23 dicembre 2005, n. 266.

33


3.2 DIRETTIVE OMS

L’Organizzazione Mondiale per la Sanità ha stabilito nella propria costituzione “Health

is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence

of disease or infirmity”, il raggiungimento per tutti del miglior livello possibile di salute,

secondo principi condivisi fra gli Stati sottoscrittori. Questi principi rappresentano la

base per il benessere, l'armonia delle relazioni e la sicurezza di tutti i popoli. Si afferma

che la salute è una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e non

semplicemente l'assenza di malattie o infermità. Il conseguimento del migliore standard

possibile di salute è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione

di razza, di religione, di credo politico né di condizione economica e sociale. La salute di

tutti è elemento fondamentale per il conseguimento della pace e della sicurezza e

dipende dalla massima cooperazione fra individui e Stati. Il raggiungimento, in ciascuno

Stato, della promozione e della protezione della salute è un valore universale, mentre le

disuguaglianze di sviluppo nei differenti Paesi nella promozione della salute e nel

controllo delle malattie rappresentano un pericolo per tutti, soprattutto nel caso di

malattie contagiose. Il sano sviluppo dell'infanzia e la possibilità di vivere in armonia in

un ambiente che cambia nel suo complesso sono essenziali per il conseguimento della

salute. Per il miglioramento della salute delle persone rivestono enorme importanza la

conoscenza e l'attiva cooperazione del pubblico, sulla base di corrette informazioni. I

governi dei vari Stati sono responsabili della salute dei rispettivi cittadini, che può essere

garantita solo mediante adeguate misure sociali e sanitarie.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità della Regione Europea ha compilato, in

occasione della Conferenza sulle riforme sanitarie in Europa, la Carta di Lubiana sulla

riforma dei sistemi sanitari, approvata a Lubiana, 17-20 giugno 199633 . La Carta si

propone di definire un insieme di principi che emergono dagli attuali sistemi sanitari al

fine di migliorare l'assistenza sanitaria in tutti gli Stati membri dell' Organizzazione

mondiale della sanità nella Regione europea. Questi principi si fondano sull'esperienza

acquisita dai Paesi nel corso dell'attuazione delle riforme sanitarie e sulla strategia

europea della "Salute per tutti", in particolare con riguardo agli obiettivi relativi ai

sistemi sanitari. Questa Carta fa riferimento alle riforme sanitarie europee ed è centrata

sul principio dell'assistenza sanitaria per migliorare lo stato di salute e la qualità di vita

delle persone.

33 www.who.dk/

34

Un capitolo (6.3) è dedicato alla ristrutturazione dell’offerta dei servizi sanitari ed un

sottocapitolo (6.3.2) riguarda le strategie per il trasferimento di risorse, in ogni

situazione in cui ciò sia necessario, dal settore ospedaliero verso l'assistenza di base,

l'assistenza ambulatoriale, l'assistenza territoriale e domiciliare.

Le procedure e i processi per il miglioramento della qualità34 identificano nei Sistemi per

il Miglioramento della Qualità (SMQ) il compito di identificare i problemi ed i successi

dell'Istituzione sanitaria; raccogliere sistematicamente i dati relativi all'offerta

assistenziale; scegliere gli standards e le linee-guida basati sulle prove d'efficacia per

un'assistenza di qualità elevata e con un buon rapporto costi-efficacia; attivare i

cambiamenti necessari attraverso strategie e meccanismi efficaci; misurare l'impatto di

tali cambiamenti; applicare le pratiche cliniche migliori.

Le responsabilità del miglioramento della qualità coinvolge operatori, pazienti,

finanziatori, manager e autorità debbono partecipare alla progettazione, alla

realizzazione ed al mantenimento dei Sistemi per il Miglioramento della Qualità

dell'assistenza sanitaria in stretta e continua collaborazione.

L'uso e la promozione delle linee guida è rapidamente aumentato a partire dai primi

anni '80.

Molti Paesi hanno lanciato programmi per lo sviluppo sistematico di linee-guida.

Lo Swedish Council for the Evaluation of Medical Technology (SBU) organizza un processo

continuo di produzione di linee-guida ; le linee-guida dell'American Health Care and Policy

Research Institute (AHCPR) sono basate sulle prove di efficacia, pubblica, assieme alle

linee-guida professionali, anche una versione per i pazienti; il British National Health

Service tramite il Centre for Reviews and Dissemination, CDR produce e distribuisce revisioni

sistematiche di letteratura; il Dutch College of General Practitioner (Nederland Huisartsen

Genootschap, NHG) utilizza un processo sistematico di produzione e verifica di linee-

guida per le cure primarie; la Finnish Medical Society Duodecim ha sviluppato, per la

medicina generale, il Physicians' Desk Reference and Database (PDRD) che può essere usato

sia in una versione computerizzata che cartacea.

34 Appendice alla raccomandazione n° R (97) Le dimensioni dei sistemi per il miglioramento della qualità

35


3.3 PROGRAMMA TRIENNALE REGIONE PIEMONTE

La lunga mancanza di formali ed organiche indicazioni programmatiche che

delineassero obiettivi strategici, che individuassero scelte organizzative e promuovessero

modalità di organizzazione del lavoro e di sviluppo delle attività sanitarie e socio-

assistenziali, ha sfavorevolmente condizionato l’evoluzione del sistema socio-sanitario

regionale.

Inoltre, la mancata integrazione con le specifiche politiche socio-assistenziali e con le

politiche intersettoriali, per una buona applicazione della tutela della salute, ha

determinato una serie di mancate opportunità e di squilibri.

Con il Piano Socio-Sanitario 2007-2010 emanato il 24 ottobre 2007 35 prende avvio la

riforma dell’organizzazione della rete ospedaliera per livelli di competenza e

specializzazione: dall’analisi dettagliata del complesso “mondo della sanità piemontese”

si delinea il principio guida dell’ospedale come una risorsa fondamentale da utilizzare in

modo razionale e inizia a prendere forma una sintesi dell’attività sanitaria sul territorio;

inizia a delinearsi il modello dell’ospedale che si deve prevedere e si configura come

componente di un sistema di assistenza, complesso e integrato, in armonia e sinergico,

per realizzare un’organizzazione a rete di servizi. L’ospedale come un nodo primario

della rete sanitaria.

L'articolo 6 del Patto della Salute 2010-2012 prevede una razionalizzazione della rete

ospedaliera ottenuta attraverso l'incremento dell'appropriatezza dei ricoveri e la

promozione del passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, dal ricovero diurno

all'assistenza in regime ambulatoriale e, in generale, dal ricovero all'assistenza

residenziale e domiciliare: i ricoveri saranno dunque previsti per i casi importanti a cui si

fornirà un'assistenza altamente qualificata.36

Il Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) 2012-2015 si pone come obiettivo prioritario

la promozione “della salute dei cittadini”, e del “benessere e della salute dei cittadini e

delle comunità”. Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) ha il compito di coordinamento

tra le diverse istituzioni e di integrazione degli indirizzi delle politiche intersettoriali, in

conformità alle direttive della Carta di Tallin del 2008.37

35 www.consiglioregionale.piemonte.it/delibint/jsp 36 www.regione.piemonte.it/sanità/cms/documentazione/ 37 Allegato, Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2015, p. 4

http://www.consiglioregionale.piemonte.it/delibint/jsp

http://www.regione.piemonte.it/sanità/cms/documentazione/

36

Tab. 3 - Sintesi del Piano Socio Sanitario della Regione Piemonte

REGIONE PIEMONTE SANITA’ FS 1 - Torino Sud Est: - ASL

TO1(circoscrizioni 8, 9 e 10)

- ASL To 5 - AO Città della

Salute e della Scienza di Torino

FS 2 - Torino Nord: -ASL TO2, ASL To 4

FS 3 - Torino Ovest: -ASL TO3, -AOU S. Luigi di Orbassano -AO Ordine Mauriziano di Torino -ASL TO1 (circoscrizioni 1, 2 e 3)

FS 4 - Piemonte Nord Est: -ASL VC -ASL BI -ASL NO -ASL VCO -AOU Maggiore della Carità di Novara

FS 5 - Piemonte Sud Ovest: -ASL CN1 -ASL CN2 -AO Santa Croce e Carle di Cuneo

FS 6 - Piemonte Sud Est: -ASL AT -ASL AL AO Ss. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria

ASL TO1: Torino, distretti 1, 2, 3, 8, 9, 10

ASL TO2: Città di Torino, distretti 4, 5, 6, 7

ASL TO3: Distretti di Collegno, Giaveno, Orbassano, Pinerolo, Rivoli, Susa, Val Pellice, Valli Chisone e Germanasca, Venaria

ASL BI: Distretti di Biella e Cossato

ASL CN1: Distretti di Cuneo, Borgo San Dalmazzo-Dronero, Mondovì, Ceva, Savigliano-Fossano, Saluzzo

ASL AL: Distretti di Acqui Terme, Alessandria, Casale Monferrato, Novi Ligure, Ovada, Tortona, Valenza

ASL TO5: Distretti di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino

ASL TO4: Distretti di Ciriè, Chivasso, Settimo Torinese, San Mauro, Ivrea, Cuorgnè

ASL NO: Distretti di Arona, Borgomanero, Galliate, Novara

ASL CN2: Distretti di Alba e Bra

ASL AT: Distretti di Asti Centro, Asti Nord, Asti Sud

ASL VCO: Distretti di Verbania, Omegna, Domodossola

ASL VC: Distretti di Vercelli e Valsesia

AO CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA di Torino Ospedale Molinette Ospedale di Riferimento Ospedale Dermatologico San Lazzaro Ospedale di Riferimento Centro Traumatologico Ortopedico Ospedale di Riferimento Ospedale Infantile Regina Margherita Ospedale di Riferimento Ospedale Sant’Anna Ospedale di Riferimento Ospedale di Chieri Ospedale Cardine Ospedale di Moncalieri Ospedale Cardine Ospedale Maria Adelaide Ospedale complementare al CTO Ospedale San Giovanni Antica Sede Ospedale da riconvertire Ospedale Evangelico Valdese Ospedale da riconvertire * Ospedale Oftalmico Ospedale da dismettere con trasferimento attività ** Ospedale di Carmagnola Ospedale di Territorio Presidio Sanitario San Camillo Istituto ex art. 43 L.833/78

AO S. CROCE E CARLE di Cuneo Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo Ospedale di Riferimento Ospedale di Mondovì Ospedale Cardine Ospedale di Savigliano:Ospedale Cardine Ospedale di Alba – Bra Ospedale Cardine Ospedale di Ceva Ospedale di Territorio Ospedale di Saluzzo Ospedale di Territorio Ospedale di Fossano Ospedale da riconvertire

AO SS ANTONIO, BIAGIO E C. ARRIGO di Alessandria Ospedale SS. Antonio e Biagio di Alessandria Ospedale di Riferimento Ospedale Infantile Cesare Arrigo di Alessandria Ospedale di Riferimento Ospedale Borsalino di Alessandria Centro Riabilitativo Polifunzionale Ospedale di Asti Ospedale Cardine Ospedale di Casale Monferrato Ospedale Cardine

37


AO ORDINE MAURIZIANO di Torino Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano Ospedale di Riferimento Ospedale Mauriziano Umberto I Ospedale di Riferimento Ospedale Martini Ospedale Cardine Ospedale di Rivoli Ospedale Cardine Ospedale di Pinerolo Ospedale Cardine Ospedale di Susa Ospedale di Territorio Ospedale di Venaria Ospedale da riconvertire Ospedale di Avigliana Ospedale da riconvertire Ospedale di Giaveno Ospedale da riconvertire Ospedale di Pomaretto Ospedale da riconvertire Ospedale di Torre Pelice Ospedale da riconvertire Fondazione per l’oncologia di Candiolo Istituto ex art. 43 l. 833/78-Ospedale di Riferimento

Ospedale di Novi Ligure-Tortona Ospedale Cardine Ospedale di Acqui Terme Ospedale Cardine Ospedale della Valle Belbo Ospedale di Territorio Ospedale di Valenza Ospedale da riconvertire Ospedale di Ovada Ospedale di territorio

AOU SAN LUIGI di Orbassano

AOU MAGGIORE DELLA CARITÀ di Novara Ospedale Maggiore della Carità di Novara Ospedale di Riferimento Ospedale di Vercelli Ospedale Cardine Ospedale di Biella Ospedale Cardine Ospedale di Borgomanero Ospedale Cardine Ospedale di Verbania - Domodossola Ospedale Cardine Ospedale di Borgosesia Ospedale di Territorio Ospedale di Arona Ospedale da riconvertire Ospedale di Galliate Ospedale complementare al Maggiore di Novara Centro Ortopedico di Quadrante di Omegna Ospedale monospecialistico Istituto di Piancavallo IRCCS (Ist. di ricovero e cura a carattere scientifico) Istituto di Veruno IRCCS

38

Il nuovo Piano Socio-Sanitario 2012-2015, approvato il 3 aprile dal Consiglio regionale,

prevede l’istituzione di sei Federazioni Sanitarie, con statuto societario, la

riorganizzazione dell’azienda sanitaria locale, il rafforzamento del 118 e la

riorganizzazione dei pronto soccorso.

Prevenzione e assistenza primaria sono di competenza dei distretti delle ASL.

L’assistenza sanitaria specialistica compete ad Aziende ospedaliere /Aziende ospedaliere

universitarie e presidi ospedalieri di ASL. La continuità assistenziale e l’integrazione

ospedale-territorio è auspicata dal consolidamento delle relazioni fra specialisti

ospedalieri e quelli sul territorio.

Nell’area sociosanitaria integrata è previsto il potenziamento dei servizi domiciliari,

semiresidenziali e residenziali per anziani, disabili, malati di mente, tossicodipendenti per

abbattere le liste d’attesa di queste prestazioni, anche attraverso lo sviluppo di strutture

extraospedaliere di continuità assistenziale e mediante risparmi di risorse ottenuti da un

più efficiente impiego di risorse a livello di assistenza ospedaliera.

Ulteriori interventi riguardano il sistema acquisti-logistica, attraverso l’aggregazione della

funzione a livello interaziendale., la centralizzazione delle funzioni di supporto, è

demandata alle Società consortili, denominate “Federazioni sovra zonali”:

Il 3 aprile 2012, conseguentemente alla Deliberazione del Consiglio regionale n. 167 –

14087, le aziende sanitarie sono state riorganizzate in Federazioni Sovrazonali (FS), cui

afferiscono le Azende Sanitarie Locali (ASL) e le Aziende Ospedaliere (AO)

http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms/documentazione/category/119-2012.html?download=1727%3Adcr-167-approvazione-del-piano-socio-sanitario-regionale-2012-2015-ed-individuazione-della-nuova-azienda-ospedaliera-citt-della-salute-e-della-scienza-di-torin

http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms/documentazione/category/119-2012.html?download=1727%3Adcr-167-approvazione-del-piano-socio-sanitario-regionale-2012-2015-ed-individuazione-della-nuova-azienda-ospedaliera-citt-della-salute-e-della-scienza-di-torin

39


3.4 LA DEFINIZIONE DEL MODELLO DI ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA PER

INTENSITÀ DI CURE

Nella recente normativa piemontese non vi sono riferimenti espliciti all’organizzazione

degli ospedali per intensità di cure (tutti i riferimenti all’intensità di cure nel piano socio

sanitario regionale 2007 – 2009 sono relativi alla rete di strutture a garanzia della

continuità assistenziale, post-acute, hospice assistenza domiciliare, socio sanitarie, ecc). La

riorganizzazione delle strutture ospedaliere in Piemonte dell’ultimo decennio è

principalmente ricondotta all’applicazione del modello dipartimentale come modello

ordinario di gestione operativa delle attività: con la D.g.r 9014 del febbraio 2009

“Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di

accreditamento” si prende atto della riorganizzazione degli ospedali secondo la logica

del dipartimento e si prevede che alcuni dei requisiti relativi all’area di degenza possano

essere assoltia livello di area/dipartimento. Viene introdotto inoltre un nuovo requisito

sulla possibilità di utilizzo di un’unica èquipe infermieristica per più unità operative,

purchè all’interno di raggruppamenti di specialità omogenei per intensità delle cure

erogate, ovvero garantendo l’adeguatezza delle competenze nell’assistenza

infermieristica.

Nella legge regionale toscana n. 40 del febbraio 2005 (Disciplina del servizio sanitario

regionale) l’ntento è superare gradualmente l'articolazione per reparti differenziati

secondo la disciplina specialistica in favore di una strutturazione delle attività

ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l'intensità delle cure, la

durata della degenza ed il regime di ricovero.

Nel piano sanitario regionale 2008 – 2010 della regione toscana l’intensità di cure è

presentata come modello innovativo e alternativo, che prevede l’abbandono del vecchio

modello che attribuiva alle unità operative spazi e posti letto prefissati, con il passaggio

ai cosiddetti “letti funzionali”, oppure il superamento del concetto di reparto. Cosa

caratterizzi, in termini specifici, questo nuovo modello di organizzazione per intensità di

cura non è descritto in modo univoco, ma articolato, a seconda dei contesti: in area

chirurgica è la proposta di modelli assistenziali differenti, in funzione della previsione di

durata della degenza post-operatoria (week surgery, day surgery, ricovero ordinario

chirurgico), in area medica si parla di aggregazioni strutturali nel pool di posti letto sulla

base di specificità di processo specialistiche; per le aziende ospedaliero universitarie è

raccomandata la coerenza con l’organizzazione dipartimentale, basata su percorsi affini

e sulla inscindibilità delle attività assistenziali, di didattica e ricerca; sempre in

riferimento al nuovo modello di ospedale per acuti il piano raccomanda la creazione di

percorsi differenziati all’interno dell’ospedale, tra emergenza–urgenza e attività

programmata, creando percorsi specifici per i pazienti provenienti da pronto soccorso e

per le attività dell’area chirurgica.

40

In un altro punto del piano, in merito al progetto “ospedali per intensità di cura”, si fa

riferimento al superamento del reparto monodisciplinare, in favore dello sviluppo di un

approccio multidisciplinare, centrato sul malato, e per superare una visione “d’organo”.

Questa molteplicità di prospettive, rappresentata a livello normativo, ritrova riscontro

sia nelle definizioni che gli intervistati nelle due realtà esaminate danno dei modelli

organizzativi che caratterizzano il proprio contesto, sia nella molteplicità delle soluzioni

effettivamente adottate nei due contesti per graduare l’intensità dell’assistenza.

Le dimensioni e le prospettive che abbiamo individuato per caratterizzare i diversi

modelli con cui si vuole realizzare la coerenza tra bisogni clinico assistenziali e offerta di

servizi ospedalieri sono:

• Intensità come variabile organizzativa, declinata in funzione della durata della degenza

e del regime di ricovero (ordinaria, week, day);

• Intensità come variabile organizzativa, declinata in funzione della modalità di accesso

del paziente (emergenza– urgenza verso ricovero programmato).

3.5 CLASSIFICAZIONE STRUTTURA OSPEDALIERA

La legge Petragnani, R.D. 30-9-1938 n. 1631, suddivideva gli ospedali in categorie:

I Categoria: con una media giornaliera di oltre 600 degenze e specializzati con una

media giornaliera di oltre 200 degenze

II Categoria: con una media giornaliera da 200 a 600 degenze e specializzati con una

media giornaliera da 100 a 200 degenze

III Categoria: con una media giornaliera da 30 a 200 degenze e specializzati con una

media giornaliera di degenze da 30 a 100

Infermerie: istituti per malati (acuti, convalescenti, cronici) che non hanno bisogno di

cure specializzate e di interventi chirurgici di particolare importanza.

La legge Mariotti, L. 132 del 1968, classificava Ospedale generale regionale, Ospedale

generale provinciale, Ospedale generale di zona, Ospedale specializzato provinciale e

regionale.

Il 23 dicembre del 1978 la legge 833 istituiva il Servizio Sanitario Nazionale: Servizio è

«costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture e dei servizi e delle attività

destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di

tutta la popolazione, secondo modalità che devono assicurare l’eguaglianza dei cittadini

nei confronti del Servizio. Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in

modo uniforme nell’intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità

Sanitarie Locali, quale complesso dei presidî, degli uffici e dei servizi dei Comuni e delle

Comunità montane in un ambito territoriale determinato».

Dal 1978 ad oggi non è presente alcuna classificazione nella Normativa nazionale.

41


Le tipologie di strutture ospedaliere sono attualmente indicate come Aziende

ospedaliere, Presidi ospedalieri di ASL a gestione diretta, Ospedali religiosi classificati ed

equiparati alle strutture pubbliche, IRCCS pubblici e privati; Aziende ospedaliero-

universitarie AOU; Policlinici universitari a gestione diretta non ancora AOU; case di

cura private.38

Nel 1992 le Unità Sanitarie Locali erano 659, dieci anni dopo già sostituite dalle Aziende

Sanitarie Locali sono 145 con bacino di utenza media 448.984 abitanti ; mentre i 945

distretti del 1999 sono anch’essi ridotti a 708 distretti con un bacino di utenza media

73.856 abitanti.

In Piemonte, con la L.R. n. 18 del 6.8.2007 (art. 23); DGR n.9-9007 del 20.06.2009,

sono individuate 5 aree di coordinamento sovra-zonale; circa 800.000 abitanti. Le aree

hanno valenza essenzialmente logistico – amministrativa; anche CUP e sistema

informativo.

1. Area Torino – Aziende sanitarie locali

2. Area Torino – Aziende Ospedaliere

3. Area Novara

4. Area Cuneo

5. Area Alessandria

L’articolo 20 della legge 67 del 1988 autorizza un programma pluriennale di interventi di

ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario

pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti per

l’importo complessivo di 30.000 miliardi di lire.

Il programma precisa che le residenze (140.000 posti) devono essere integrate con i

servizi sanitari e sociali di distretto, nell’ambito del quale vanno potenziate le strutture

per la prevenzione e i poliambulatori extraospedalieri.

La dipartimentalizzazione, l’aziendalizzazione e la remunerazione con tariffe

predeterminate dei ricoveri ospedalieri sulla base della classificazione DRG (Diagnosis

Related Groups), sono mediate dalle esperienze nord-americane, inglese e scozzesi;

l’aziendalizzazione del SSN in Italia è istituzionalizzato con il Decreto Legislativo 502

del 1992.

Nel 1996 la Conferenza Stato-Regioni sancisce l’Atto di intesa sulle Linee guida per il

Sistema di emergenza sanitaria, in applicazione di norme già disposte nel 1992 sul

Sistema in generale e sui codici di criticità, graduati in ordine decre- scente dal colore

rosso, al giallo, al verde e al bianco. Secondo le Linee guida, la chiamata di soccorso alle

centrali operative mobilita il sistema territoriale, che dirige i suoi mezzi, secondo le

specifiche necessità, verso una rete di servizi e presidî ospedalieri, funzionalmente

38www.agenas.it/reti_ospedaliere/Convegno05112009/Interventi/D.%20Bellentani/Evoluzione_normativa_rete_ospedalierav_6.pdf

http://www.agenas.it/reti_ospedaliere/Convegno05112009/Interventi/D.%20Bellentani/Evoluzione_normativa_rete_ospedalierav_6.pdf

http://www.agenas.it/reti_ospedaliere/Convegno05112009/Interventi/D.%20Bellentani/Evoluzione_normativa_rete_ospedalierav_6.pdf

42

differenziati – in termini di specialità e tecnologie possedute – in punti di primo

intervento, posti di pronto soccorso e Dipartimenti di emergenza ed accettazione di 1°

e 2° livello. Si attua così la rete ospedaliera secondo il modello “Hub & Spoke”, valido

sia per l’emergenza sia per i casi di elezione, nel quale, quando un determinata soglia di

complessità clinica e tecnologica viene superata, si indirizza la persona da assistere

dall’Unità periferica (“Spoke”) al Centro di riferimento (“Hub”).39

Nella riunione del 16 febbraio 2012 della Commissione Sanità, l’Assessore Monferino

ha presentato una nuova proposta di classificazione degli ospedali piemontesi,

modificativa rispetto a quella presentata precedentemente. Riguarda la classificazione dei

cinquantotto ospedali presenti nella Regione Piemonte che vengono suddivisi in Hub,

Cardine e Territoriale. La nuova classificazione è contenuta negli allegati al Piano

Sociosanitario.40

39 E. Guzzanti, L’ospedale del futuro: origini, evoluzione, prospettive, in “Recenti progressi in medicina”, vol 97, n.11, novembre 2006, pp. 594-603. 40 www.wilmerronzani.it/modules/news/article.php?storyid=1828: Partito Democratico di Biella.

http://www.wilmerronzani.it/modules/news/article.php?storyid=1828

43


Parte seconda

Capitolo 4

STANDARD MINIMI E DI STRUTTURE PER ATTIVITÀ AMBULATORIALE

4.1 DEFINIZIONE DEL REGIME AMBULATORIALE

Il regime ambulatoriale eroga a “soggetti autosufficienti procedure diagnostico-

terapeutico-riabilitative specialistiche, singole o multiple, che non richiedono

monitoraggio o terapie continuative” 41 ; ha una funzione assistenziale a se stante e

svolge la funzione di filtro medico per la programmazione dei ricoveri e di controllo dei

pazienti dimessi.

L’attività ambulatoriale è svolta da professionalità specifiche, nelle discipline

specialistiche mediche e chirurgiche presenti nell’ospedale.

Gli ambulatori propriamente detti, sono suddivisibili in:42

ambulatori indifferenziati, utilizzabili da diverse discipline specialistiche senza

particolari dotazioni strumentali;

ambulatori dedicati a specifiche discipline in quanto dotati di specifiche

strumentazioni;

ambulatori dedicati ad attività chirurgiche che non necessitano di ricovero diurno o

ordinario, ad esempio piccoli interventi, medicazioni, procedure diagnostiche invasive;

ambulatori in cluster per la preospedalizzazione;

Il processo ambulatoriale prevede la seguente procedura:

prenotazione

accettazione

esecuzione dell’attività

refertazione

consegna risultati

L’accesso all’ambulatorio avviene previa prenotazione e accettazione diretta; questa

procedura obbliga a specifici indirizzi progettuali, quali attese e percorsi.

Di seguito sono riportate le definizioni tratte dall’estratto del glossario utilizzato dalle

Norme di Accreditamento Regionale, utile per identificare e definire i locali principali in

cui si erogano i servizi sanitari, di cui alla L.R. n. 34/1998 della regione Emilia

Romagna43;.

41 Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e gestione di ospedali ad alta tecnologia e assistenza, rapporto conclusivo, in “Monitor – Elementi di analisi e osservazione del sistema salute”, supplemento al n.6, settembre-ottobre 2003, p.49 42 id. 43 "Norme in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private in attuazione del DPR 14 gennaio 1997, nonché di funzionamento di strutture pubbliche e private che svolgono attività socio-sanitaria e socio-assistenziale"

44

In generale l’ambulatorio è la sede dedicata all’esercizio di attività professionali sanitarie da

parte di soggetti abilitati dalla legge, nell’ambito delle discipline specialistiche previste

dall’ordinamento, soggetta a specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi.

L’ambulatorio assume valenza giuridica oggettiva rispetto al/ai professionista/i ivi

operante/i.

In dettaglio, l’ambulatorio è riservato all’espletamento di attività di natura clinica, escluse le

attività di cui all’allegato n. 2 della delibera di Giunta regionale n. 559/2000 della regione

Emilia Romagna 44 , ma comprensivo delle procedure iniettive, di biopsia/agoaspirato

(rientrano nella tipologia l’Ambulatorio Infermieristico, l’ambulatorio Terapie fisiche, lo

Studio Medico).

4.1.1 AMBULATORIO PER MEDICINA SPECIALISTICA

Ambulatorio medico idoneo all’espletamento di discipline specialistiche (esempio

ambulatorio Oculistica, ambulatorio Otorinolaringoiatria).

Questa tipologia di ambulatorio è oggetto del presente progetto di tesi.

4.1.2 AMBULATORIO CHIRURGICO

È dedicato all’espletamento di attività di cui all’allegato n. 2 della delibera di Giunta

regionale n. 559/2000 della regione Emilia Romagna ed eventuali modifiche, da effettuarsi

in anestesia locale e/o loco-regionale (blocchi periferici).

4.1.3 AMBULATORIO DI ENDOSCOPIA

È dedicato all’espletamento di attività di natura endoscopica, limitatamente alle procedure

elencate nell’allegato n. 2 della delibera di Giunta regionale n. 559/2000 della regione

Emilia Romagna 45 ed eventuali modifiche, da effettuarsi in anestesia locale e/o loco-

regionale (blocchi periferici).

Requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi specifici per le strutture che erogano

prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale.

44 "Linee guida per un nuovo modello organizzativo di assistenza ambulatoriale complessa ed integrata (Day service ambulatoriale: DSA)” 45 Id.

45


4.2 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI SPECIFICI PER LE

STRUTTURE CHE EROGANO PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA IN REGIME

AMBULATORIALE

4.2.1 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE

Per ambulatorio di assistenza specialistica si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra

od extraospedaliero, preposto alla erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione,

diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a

ciclo diurno.

4.2.2 REQUISITI MINIMI STRUTTURALI

I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate.

La dotazione minima di ambienti per l'attività ambulatoriale è la seguente:

- sala per l'esecuzione delle prestazioni, che garantisca il rispetto della privacy dell'utente, in

particolare con area separata per spogliarsi;

- spazi per attesa, accettazione, attività amministrative;

- servizi igienici distinti per utenti e personale;

- spazio/locali per deposito di materiale pulito;

- spazio/locali per deposito di materiale sporco;

- spazi o armadi per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni.

4.2.3 REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI

La dotazione minima impiantistica prevista deve essere: - in tutti i locali devono essere di

regola assicurate l'illuminazione e la ventilazione naturali; - impianto telefonico per utenti.

4.2.4 REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI

Il locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presìdi medico-chirurgici in relazione

alla specificità dell'attività svolta. Inoltre, deve essere prevista la seguente dotazione minima

tecnologica: - carrello per la gestione dell'emergenza.

46

4.2.5 REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI

Ogni struttura erogante prestazioni ambulatoriali deve possedere i seguenti requisiti

organizzativi:

- durante lo svolgimento della attività ambulatoriale deve essere prevista la presenza di

almeno un medico, indicato quale responsabile delle attività cliniche svolte

nell'ambulatorio; - personale in numero proporzionale agli accessi ambulatoriali e alla

tipologia dell'attività svolta;

- tutti i materiali, farmaci, confezioni soggetti a scadenza, devono portare in evidenza la

data della scadenza stessa; - le prestazioni effettuate devono essere registrate e corredate

dalle generalità riferite dall'utente; le registrazioni e le copie dei referti vanno conservate

secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente.

47


CAPITOLO 5

CASI STUDIO

5.1 STRUTTURE NAZIONALI

Le strutture sanitarie nazionali selezionate rappresentano esemplari traduzioni

progettuali del principio di intensità di cura. Ogni scheda contiene una descrizione

sintetica del progetto e la planimetria dell’area ambulatoriale; dalla elaborazione della

planimetria sono state dedotte le metrature medie dei locali ambulatoriali, degli spazi

per la visita strumentale e le disposizioni tipologiche.

I dati sono poi stati elaborati in una tabella riassuntiva.

48

5.1.1 Denominazione ISTITUTO CLINICO HUMANITAS

Fig. 8 – Istituto Clinico Humanitas, fronte dell’edificio

principale, render

LOCALITÀ ROZZANO (MI) SUPERFICIE 180.000 mq

TIPO DI INTERVENTO Nuova Costruzione COMMITTENTE Humanitas Mirasole S.p.A. PROGETTO

ARCHITETTONICO James Gowan; Techint

INIZIO/FINE LAVORI 1992 - 1996 BREVE DESCRIZIONE L'Istituto Clinico Humanitas nasce come ospedale policlinico ad alta

specializzazione accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale per le attività ambulatoriali e di ricovero, ssorge a Rozzano, nell'area metropolitana a sud di Milano. E’ sede di corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, Biotecnologie e del corso di Laurea in Infermieristica dell’Università Statale di Milano. Nel mese di dicembre 2002 Humanitas ha ottenuto l'accreditamento di eccellenza rilasciato da Joint Commission International, riconfermato nel 2006 e nel 2009. Dal 2005 è stato riconosciuto quale Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) dal Ministero della Salute e dalla Regione Lombardia. Humanitas si configura come Società per Azioni, denominata “Humanitas Mirasole S.p.A.”, e fa parte del gruppo più ampio che gestisce altre strutture ospedaliere in Italia: Humanitas Gavazzeni a Bergamo, l’Istituto Clinico Mater Domini a Castellanza-VA, le Cliniche Fornaca e Cellini a Torino, il Centro Catanese di Oncologia a Catania, l’Istituto Clinico Valle d’Aosta ad Aosta.

ARCHITETTURA E

SCELTE TIPOLOGICHE

La struttura, estesa su 180.000 mq di superficie totale (di cui 79.000 mq coperti) conta circa 750 posti letto, 52 Unità Operative Cliniche (UOC), 28 sale operatorie, 140 ambulatori, 26 postazioni di Emodialisi, 2 farmacie collegate in rete per prenotazione visite, esami e ritiro referti ed un EAS (Pronto soccorso di alta specialità) di III livello. Il complesso ospedaliero è formato da un edificio principale, di circa 57 mila mq, che ospita la piastra dei servizi e le degenze, il Pronto Soccorso ed il Centro di Ricerca, Didattica e Riabilitazione; la “piastra” che ospita le attività di diagnosi, le terapie intensive, la maggior parte dei blocchi operatori è nettamente divisa dal blocco degenze. L’edificio presenta soluzioni innovative con elementi caratterizzanti come modularità e flessibilità, oltre ad un sistema di building automation per il controllo centralizzato degli impianti. Il progetto della struttura ha applicato il concetto di “contiguità dei servizi”: così, ad esempio, le sale di terapia intensiva generale e cardiochirurgica sono poste a fianco delle sale operatorie in modo che

49


il paziente debba essere trasportato solo per pochi metri per arrivare in rianimazione. Il processo chirurgico è stato progettato per assicurare perfette condizioni di operatività ed in particolare garantisce l’assoluta sterilità dell'ambiente. Adiacenti al blocco cardiochirurgico sono collocate le sale dedicate all'Emodinamica e alla Cardiologia interventistica, all'Elettrofisiologia ed all’Elettrostimolazione, alla Radiologia interventistica, e all'Unità di Cura Coronarica. Per quanto riguarda le alte tecnologie, Humanitas dispone di cinque TAC, quattro RMN, una TAC-PET, una PET e di un ciclotrone, mentre il Servizio di Radioterapia e Radiochirurgia occupa un’area di circa 800 metri quadrati, con tre bunker dedicati e un quarto in costruzione. Tutte le camere hanno 1 o 2 letti, regolabili automaticamente e sono dotate di bagno privato, televisione, cassaforte, interfono e telefono, offrono elevate caratteristiche di comfort e sicurezza.

AMBULATORI Figg. 9 e 10 – Istituto Clinico

Humanitas, accesso all’area ambulatoriale

Il building 4 ,con una superficie complessiva di 2.600 metri quadrati, ospita i 37 ambulatori riservati alle visite erogate ai pazienti esterni in regime accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale. Il piano terra è riservato al centro prelievi per gli esami di laboratorio e all'attività di prenotazione e accettazione di tutto il sistema ambulatoriale. L’adiacente building 5 ospita gli ambulatori del percorso donna (ginecologia e senologia) e l’oculistica. L’edificio è stato specificatamente pogettato per supportare le attività, in modo versatile e ridurre al minimo i tempi di collegamento e gli spostamenti per pazienti e personale. L’ intera struttura dell’Istituto Clinico Humanitas, è gestita in modo da garantire una continua fornitura di servizi sanitari, con un sistema informativo in grado di supportare la gestione quotidiana del flusso dei pazienti, ottimizzando la disponibilità dei posti letto nelle degenze multidisciplinari; report dettagliati sull’occupazione dei posti letto e sull’utilizzo delle sedute operatorie (quotidiani, settimanali, mensili, condivisi con il personale sanitario). Tale organizzazione è permessa dalla perfetta sincronia tra Progetto Architettonico e Gestione Amministrativa e Funzionale

50

DATI DI ATTIVITÀ

Tab. 5.1 – Istituto Clinico Humanitas; il numero di ricoveri annui è intorno a 27.000 mentre gli accessi in Day Hospital, in particolare chirurgico e oncologico, sfiora i 26.000.

Fig. 11 – Elaborazione di logo pubblicato dal sito

Humanitas

Pianificazione degli ingressi e programmazione delle attività dei blocchi operatori permettono una puntuale gestione del flusso di ammissione/dimissione dei pazienti; le degenze multidisciplinari permettono l’ottimizzazione dell’utilizzo dei posti letto. Inoltre sono perfettamente integrati tutti i processi post ricovero ed il Follow-Up dei pazienti dismessi.

51


Fig. 12 - L’istituto clinico Humanitas di Rozzano, si presenta con una “galleria” sulla quale si affacciano 2 accettazioni per i due blocchi ambulatoriali da 27 ambulatori, 15 polispecialistici e 12 strumentali ciascuno. In questo caso è stato utilizzato un modulo di circa 25 mq, che viene moltiplicato, ampliato o ridotto (mantenendo metrature secondo normative), a seconda delle esigenze mediche. Gli ambulatori strumentali sono realizzati in modo tale da poter utilizzare il locale con attrezzature mediche in condivisione con fino a tre ambulatori strumentali. La circolazione avviene in modo univoco: dalla sala d’attesa dopo la registrazione si accede alla zona ambulatoriale, di qui alla seconda sala d’attesa e una volta ultimata la visita si ripercorre lo stesso percorso inveso come un “pettine”.

Fig. 13 - Ambulatorio polispecialistico da 27,5 mq (abbondantemente superiore al minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS); l’ambulatorio strumentale si compone di due o più moduli dell’ambulatorio polispecialistico: (27,5 mq) x n°locali necessari allo svolgimento dell’attività strumentale

52

5.1.2 DENOMINAZIONE

Fig. 14 – Ospedale di Bergamo, veduta aerea,

render

OSPEDALE DI BERGAMO (OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII)

LOCALITÀ Trucca, Bergamo SUPERFICIE 329.000 mq TIPO DI INTERVENTO Nuovo ospedale COMMITTENTE Azienda Ospedaliera di Bergamo

PROGETTO

ARCHITETTONICO S.C.A.U., Aymeric Zublena

INIZIO/FINE LAVORI 2004-2010 BREVE DESCRIZIONE Il progetto architettonico applica il principio di ottimizzazione delle

connessioni e la riduzione dei percorsi, ne deriva uno schema funzionale - organizzativo costituito da una corona esterna di sette corpi di degenze, in corrispondenza di aree ambulatoriali collegate tra loro e disposte attorno ad un nucleo interno di diagnosi e cura. In posizione decentrata si colloca invece il corpo dei servizi tecnologici e generali. La composizione volumetrica del nuovo ospedale di Bergamo è a sviluppo prevalentemente orizzontale.

ARCHITETTURA E

SCELTE TIPOLOGICHE

Fig. 15 e 16 – Ospedale di Bergamo, veduta aere

dell’ospedale ancora in costruzione e render della

“piazza”

Il progetto del nuovo Ospedale è contraddistinto da tre elementi architettonici principali: - la piastra centrale dei servizi di diagnosi e cura e dei servizi generali ed amministrativi; - le sette torri delle degenze, disposte lungo tre lati della piastra, in corrispondenza delle aree ambulatoriali attinenti gli stessi dipartimenti; - la “hospital street” formata da tre percorsi che connettono degenze, ambulatori, servizi e piastra centrale. L’ingresso dei visitatori e pazienti esterni avviene in posizione baricentrica, attraverso la piazza che collega l’ospedale alla stazione e si prolunga nella “hospital street” che rappresenta lo spazio pubblico per eccellenza del Nuovo Ospedale di Bergamo. Tale spazio si configura spazialmente e dimensionalmente come una vera e propria strada urbana, scandita sul lato delle degenze dai corpi scale e ascensori e intervallata dai collegamenti vetrati a ponte tra le degenze stesse e la piastra sanitaria.

53


AMBULATORI

Fig. 17 – Ospedale di Bergamo, layout dei

collegamenti orizzontali tra i vari corpi

II primo livello, al piano rialzato, accoglie i principali accessi alla struttura: l’ingresso generale a Nord-Est, per visitatori e pazienti esterni, che immette nella “hospital street” laddove si localizzano tutti i servizi di informazione, di prenotazione e di ritiro dei referti; l’ingresso a Sud riservato al personale ed ai ricoveri programmati. A questo livello la piastra ospita i laboratori e i servizi di radiodiagnostica, neuroradiologia, medicina nucleare, radioterapia e fisica sanitaria. Allo stesso livello nelle torri sono invece ubicate le aree ambulatoriali. Funzionalmente la “hospital street” è divisa in tre tratti con caratteristiche diverse: quello centrale si presenta come un prolungamento della piazza esterna che unisce l’ospedale con la stazione tranviaria ed ospita i servizi accessori e gli spazi commerciali (accoglienza, bar, ristorante, negozi, ecc.), il tratto a nord ospita funzioni sanitarie (centro prelievi, centro trasfusionale e dialisi); il tratto a sud consente di accedere agli spazi per le attività didattiche e di aggiornamento (aule, biblioteca, sala convegni). II secondo livello presenta ad ovest l’ingresso del pronto soccorso complanare ai tre blocchi operatori retrostanti, al servizio di day surgery e al vicino blocco parto; sul perimetro del complesso trovano spazio invece le prime aree di degenza, diversi ambulatori e gli spazi dedicati alla libera professione.

54

Fig. 18- Nel caso dell’ospedale di Bergamo, si è riscontrata una tipologia assimilabile alla corte con patio interno.

Il percorso del paziente viene inscritto in un quadrato in modo da garantire una circolazione circolare con la spina di ambulatori da un lato e i servizi dall’altro.

In questo caso troviamo aree ambulatoriali dedicate ai soli ambulatori polispecialistici ed altre che lo sono per gli ambulatori strumentali.

Fig. 19 - Ambulatorio polispecialistico da 25 mq (abbondantemente superiore al minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS)

55


5.1.3 DENOMINAZIONE

Fig. 20 – Ospedale di Legnano, veduta aerea

OSPEDALE DI LEGNANO

LOCALITÀ Legnano, (MI) SUPERFICIE 81.000 mq TIPO DI INTERVENTO Nuova costruzione i Project Financing COMMITTENTE Ospedale di Legnano PROGETTO

ARCHITETTONICO G. Colombo, Techint

INIZIO/FINE LAVORI 2005-2010 BREVE DESCRIZIONE La nuova struttura ingloba le funzioni degli ospedali preesistenti

nel territorio, Legnano, Magenta, Abbiategrasso e Cuggiono. 180.000 mq di area a verde e viabilità; 55.750 mq di parcheggi per 1920 posti; 71.000 mq destinati ad attività sanitaria; 10.000 mq di centrali tecnologiche, 550 posti letto, 19 sale operatorie di cui 3 cardiovascolari, 20 postazioni di terapia intensiva, laboratori analisi, laboratori di microbiologia, radioterapia.

ARCHITETTURA E

SCELTE TIPOLOGICHE

Il nuovo ospedale di Legnano, collocato nella periferia ovest della città, è caratterizzato da una struttura modulare: i vari blocchi in cui si articola sono stati concepiti in modo tale da favorire eventuali ampliamenti futuri. La struttura, tecnologicamente avanzata ma allo stesso tempo accogliente, è formata da edifici bassi, corti e piazze che ricalcano il modello della cascina lombarda, ed è suddivisa in dipartimenti che assicurano contiguità spaziale tra le aree di maggiore interazione. Gli spazi destinati a degenza, diagnosi e cura costituiscono il 50% della superficie totale. Il restante 50% è costituito dalle aree che ospitano i servizi rivolti al pubblico, gli esercizi commerciali tra cui vi è anche l’asilo nido aziendale. La particolare attenzione dedicata al rapporto tra la nuova struttura e la salvaguardia dell’ambiente trova ampia dimostrazione nella tecnologia impiantistica. Il nuovo ospedale, infatti, è alimentato da una moderna rete di teleriscaldamento e cogenerazione, gestita da AMGA (Alto Milanese Gestioni Avanzate S.p.A.), che contrisce al contenimento dei consumi energetici in tutto il territorio del Comune di Legnano. Uno degli elementi maggiormente innovativi, nell’ottica di una sempre maggiore sensibilità nei confronti del rispetto ambientale, è costituito dall’utilizzo di prodotti speciali per la realizzazione delle tinteggiature interne, dotati di tecnologia PPS - Proactive Photocatalytic System - che consentono di raggiungere una considerevole riduzione catalitica degli inquinanti ambientali, mantenendo l’estetica e la funzionalità delle superfici alle quali

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vengono applicati. Nel corso della realizzazione dell’opera, a seguito di alcune modifiche distributive resesi necessarie e dell’adeguamento alle nuove normative intervenute, il progetto ha subito alcune varianti che hanno migliorato ed ottimizzato la funzionalità della nuova struttura. Le modifiche oggetto di tali varianti progettuali hanno riguardato principalmente la piastra e, nello specifico, i servizi di sterilizzazione, i laboratori e la diagnostica per immagini. Con il trasferimento avvenuto nell’autunno del 2010 il nuovo ospedale di Legnano è entrato in funzione sostituendo definitivamente il vecchio Ospedale Civile. Il cantiere ha avuto ogni giorno oltre 200 presenze fra tecnici ed operai per un totale di 480.000 ore di lavoro all’anno. La continua e meticolosa verifica del rispetto delle normative della sicurezza sul lavoro ha consentito di raggiungere un indice di frequenza degli infortuni molto inferiore a quello nazionale, unitamente alla verifica del rispetto della legalità in tema contrattuale attraverso le verifiche delle numerose ditte subappaltatrici messe in atto da Infrastrutture Lombarde e dalla direzione dell’Azienda Ospedaliera. La realizzazione della viabilità esterna di accesso al nuovo ospedale, comprendente la rotonda su via Novara e la bretella di collegamento, ed il parcheggio visitatori sono in capo al Comune di Legnano e ad AMGA.

57


AMBULATORI

Fig. 21 – Ospedale di Legnano, layout della

distribuzione delle aree

Gli ambulatori, insieme al day hospital, sono stati collocati al piano terreno (+1,5m) della struttura sanitaria. Questi sono facilmente raggiungibili dopo essere arrivati in prossimità dell’ospedale perché collocati in modo da accogliere i pazienti subito dopo il loro arrivo e la loro registrazione. Inoltre essendo collocati dalla parte opposta al pronto soccorso il flusso dei pazienti ambulatoriali non interferisce in alcun modo con le attività di emergenza-urgenza.

Livello + 9,90m Piano Secondo; Degenze Low Care. Livello + 5,70m Piano Primo; B.O., Day Surgery, Degenze High e Medium Care, Blocco Parto. Livello + 1,50m Piano Terra; Accettazione, Ambulatori, Pronto Soccorso, Diagnostica Per Immagini, Medicina Nucleare, Aree Commerciali e Pubblici Servizi. Livello + 2,75m Piano Seminterrato; Sterilizzazione, Fisioterapia, Laboratorio Analisi, Studi Medici, Farmacia, Centro Congressi e Servizi Personale.

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Fig. 22 - Le funzioni che necessitano di più servizi (spazi strumentali appunto),sono posizionate nella parte centrale del corpo quintuplo, per avere il massimo della capacità impiantistica; questo layout consente inoltre di avere a disposizione spazi strumentali condivisibili tra più ambulatori. La spina di ambulatori polispecialistici, sono invece posizionati lungo i lati del corpo di fabbrica, che permette di avere a disposizione tutta la luce naturale diretta per le loro attività. Nel blocco ambulatoriale analizzato(uno di due blocchi) sono presenti 25 ambulatori, di cui 19 polispecialistici (campiti in azzurro) e 6 strumentali (campiti in arancio). Fig. 23 - Ambulatorio polispecialistico da 19 mq (minimo standard secondo il Modulae Sizing Concept dell’ NHS)

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5.1.4 DENOMINAZIONE NUOVO OSPEDALE DI VIMERCATE

Fig. 24 – Nuovo Ospedale di Vimercate, veduta aerea

LOCALITÀ Vimercate (MI) SUPERFICIE 100.000 TIPO DI INTERVENTO Nuovo progetto, Project Financing (Infrastrutture Lombarde Spa) COMMITTENTE AO Desio e Vimercate

PROGETTO

ARCHITETTONICO INSO S.p.A.

INIZIO/FINE LAVORI Novembre 2006 – Ottobre 2009 BREVE DESCRIZIONE L’ospedale dell’AO Desio e Vimercate è stato progettato con una

capacità di 538 posti letto. Il nuovo complesso ospedaliero di Vimercate si trova a sud della Città, nel territorio della frazione di Oreno, in un’area facilmente raggiungibile grazie ai collegamenti dell’uscita della Tangenziale Est e con la strada provinciale Vimercate-Monza.

ARCHITETTURA E

SCELTE TIPOLOGICHE

Il complesso si sviluppa in senso orizzontale con ampie corti grazie alle quali la maggior parte degli spazi interni sono esposti alla luce naturale in molte ore del giorno. L’intera area interna è attraversata da una rete capillare di percorsi, mentre i parcheggi sono ben integrati nel verde. Particolare attenzione è dedicata alla presenza e alla funzione del verde all’interno del progetto che ha previsto la semina del parco posto ad ovest dell’ospedale, delle corti interne all’edificio Piastra, delle aree a sud del parcheggio e di quelle poste a nord e a sud dell’edificio Piastra e di molti altri spazi. Lo scopo di tale scelta è duplice: ottenere un minimo impatto ambientale della struttura e la garanzia di un ambiente accogliente per pazienti, personale e visitatori. I circa 100 mila metri quadrati sui quali si sviluppa il nuovo ospedale sono suddivisi in tre blocchi. Il primo, su tre piani e con un livello seminterrato, è destinato all’accoglienza: al primo piano si trovano l’area commerciale, il servizio di ricezione e accettazione. Il secondo blocco è costituito dalla piastra, dove sono collocati il

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reparto di chirurgia, le sale operatorie, la radiologia, il pronto soccorso e tutte le funzioni sanitarie. Il terzo blocco, infine, collegato alla piastra, è destinato alla degenza ed è costituito da quattro edifici “a petalo” disposti a semi-raggiera. Una delle caratteristiche che contraddistinguono il progetto del nuovo complesso ospedaliero di Vimercate è la flessibilità: ogni dettaglio, ogni particolare dell’edificio è stato progettato con la finalità che la struttura possa adeguarsi a eventuali cambiamenti e a nuove esigenze che, con il tempo, possono manifestarsi. Ne sono esempi rappresentativi, dettati da una visione progettuale lungimirante, la scelta di utilizzare un modulo strutturale (7,50x7,50 metri), che lascia una grande libertà distributiva, e la collocazione interna di pareti in cartongesso, facilmente rimuovibili e sostituibili. L'ospedale corrisponde alle più recenti normative sismiche: è stato concepito e realizzato un edificio regolare nel quale sono state rinforzate le parti strutturali più sollecitate dalle azioni orizzontali tipiche di un evento sismico. Di conseguenza, sono stati messi in atto importanti accorgimenti tra cui la realizzazione di fondazioni legate a reticolo, il rinforzo delle armature dei setti verticali e dei giunti dei pilastri. Inoltre, per garantire il rispetto della normativa antincendio, sono presenti pareti e porte tagliafuoco, zone filtro con ventilazione e serrande tagliafuoco sugli impianti. Tutto il complesso è direttamente accessibile dai Vigili del Fuoco grazie ai percorsi tracciati ad hoc intorno all’edificio e tra agli edifici stessi.

AMBULATORI Fig. 25 – Nuovo ospedale di

Vimercate, pianta piano terra con indicazione degli

Ambulatori

Gli ambulatori sono disposti secondo lo schema dell’ospedale, al piano terra amb. Strumentali (in arancio) e al primo iano amb. Polispecialistici (in blu).

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Fig. 26 - Nell’ ospedale di Vimercate ci si sente come in una struttura ad alta efficienza tecnologica e prestazionale; le aree ambulatoriali sono divise in due grandi blocchi: ambulatori polispecialistici (28 spazi) al primo piano, collegati all’ingresso tramite una scala mobile e gli ambulatori strumentali (27 spazi esclusi locali strumentali) al piano terreno raggiungibili subito dopo l’ingresso; per un totale di 55 ambulatori.

La decisione di separare ambulatori polispecialistici da ambulatori di tipo strumentale, ha portato ad una ulteriore suddivisione dei flussi che rispecchia il modello per intensità di cura, che prevede la separazione dei flussi di pazienti in base al livello di cure che un individuo necessita.

Fig. 27 - Gli ambulatori polispecialistici sono collocati in un corpo quintuplo occupando quasi tutti i locali presenti; due sale d’attesa principali e un sistema di numerazione che garantisce al paziente privaci e immediatezza nella chiamata del turno (la quale avviene attraverso segnalatori numerici luminosi).

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Fig. 28 - Nel caso degli ambulatori strumentali, gli spazi per il colloqui sono spesso divisi da

quelli per la visita strumentale ma alcuni hanno al loro interno, se di dimensioni ridotte, il solo o uno dei locali strumentali necessari allo svolgimento della specialità.

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5.1.5 DENOMINAZIONE

Fig. 29 – Nuovo policlinico di Milano,

render

RIQUALIFICAZIONE DELL’ AREA OSPEDALE

MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA

ELENA

LOCALITÀ Milano (MI) SUPERFICIE 70.000 mq TIPO DI

INTERVENTO Concorso di idee per nuova realizzazione- Progetto preliminare e definitivo,in fase di realizzazione.

COMMITTENTE Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

PROGETTO Techint S.p.A con ABDArchitetti, Boeri Studio, B.T.C. S.r.l., C+S associati, Labics, Laund S.r.l. TRT Trasporti e Territorio S.r.l

INIZIO/FINE LAVORI 2002-2007

BREVE

DESCRIZIONE Il progetto proposto interviene nel delicato sistema attuale costituito da un recinto e da numerosi singoli padiglioni introducendo una diversa logica di intervento che ricuce il mosaico dello storico Ospedale.

ARCHITETTURA E

SCELTE

TIPOLOGICHE

Il nuovo edificio ospedaliero è un edificio integrato, che mette a sistema in primo luogo i due poli sanitari (il Polo Medico Chirurgico e il Polo Materno Infantile).

Fig. 31 – Inquadramento del progetto all’interno del

complesso del Policlinico di Milano.

64

ARTICOLAZIONE

FUNZIONALE

Il nuovo intervento mette in rete i propri servizi

sanitari e non sanitari all’insieme dei restanti padiglioni. Questa interconnessione è, in secondo

luogo, un’altra caratteristica saliente dell’intervento

proposto. L’edificio del Polo Medico Chirurgico e del Polo Materno Infantile (Central Building) si misura con la restante parte dei padiglioni interni al recinto connettendoli attraverso un percorso alla quota + 2. Il percorso, accessibile da addetti e pazienti, mette in comunicazione Guardia, Granelli e Monteggia e tutti questi con la nuova struttura. In terzo luogo, la costruzione del nuovo complesso ospedaliero valorizza la valenza pubblica del recinto del Policlinico come luogo urbano attraversabile, caratterizzato da funzioni urbane di servizio (commerciali, terziarie) aumentando la permeabilità dello spazio pubblico esterno e ponendo una particolare attenzione alla continuità degli spazi verdi. Ognuno dei grandi edifici che, nel tempo, ha caratterizzato questa parte di città, ha sempre

accompagnato all’idea della “grande dimensione”, la costruzione di uno spazio aperto che, con il variare delle funzioni ospitate, ha assunto, di volta in volta, il carattere di uno spazio privato, semipubblico, pubblico,collettivo.

I due poli sanitari condividono, tra l’altro, un grande giardino che riveste la piattaforma dei servizi condivisi e copre la galleria che, a piano terra, distribuisce gli accessi agli ospedali, le strutture di servizio e quelle commerciali, le uscite dai parcheggi sotterranei. Il

giardino e la galleria sono, a quote diverse, l’interfaccia del nuovo intervento rispetto allo spazio pubblico e collettivo, il contributo del Central Building

all’articolazione della rete dei giardini esistenti (e potenziali) e la rete degli spazi pubblici e di servizio.

65


AMBULATORI Fig. 30- Nel nuovo C.Building si prevede la realizzazione di un numero ridotto di ambulatori, prevalentemente complessi(strumentali) per soddisfare il fabbisogno di apparecchiature o pensati per particolari esigenze di integrazione con altre funzioni presenti nella struttura. Gli ambulatori più semplici potranno essere ricollocati nei vecchi padiglioni. Gli ambulatori, con accettazione e attesa comuni, sono organizzati attorno ad un nucleo di servizi di supporto per lavoro personale (depositi, ecc). Fig. 31- Il progetto prevede che nel C.Building vengano realizzati prevalentemente ambulatori strumentali o chirurgici, utilizzabili anche dai ricoverati; gli ambienti previsti sono sufficientemente ampi per poter accogliere l’intero percorso: colloquio, visita, prove di laboratorio o esami con piccole apparecchiature.

66

5.1.6 DENOMINAZIONE

Fig. 32 – Ospedale Apuane, Lucca, Pistoia e

Prato, render

OSPEDALI DI APUANE, LUCCA, PISTOIA, PRATO

LOCALITÀ SUPERFICIE TIPO DI INTERVENTO Nuove realizzazioni COMMITTENTE

PROGETTO

ARCHITETTONICO MC Architects, Techint

INIZIO/FINE LAVORI 2002 BREVE DESCRIZIONE I primi lotti eseguiti, conclusi e collaudati, sono di piccole dimensioni

ed hanno riguardato rispettivamente, per il Lotto 1a, la ristrutturazione degli ultimi due piani del Blocco D, dedicati a degenze ed ambulatori, con la realizzazione di una copertura a verde estensivo sulla terrazza dell’ultimo piano, per il Lotto 1b, l’allestimento dei locali trasformatori e gruppi elettrogeni di emergenza e la realizzazione della nuova cabina elettrica. Una delle tematiche più complesse della ristrutturazione riguarda il Pronto Soccorso, che sarà organizzato in tre parti: un Pronto Soccorso ortopedico chirurgico, un Pronto Soccorso medico ed una piastra ambulatoriale per la quale si prevede anche l’attività pianificata, con accessi differenziati per le emergenze e per i pazienti programmati.

ARCHITETTURA E

SCELTE TIPOLOGICHE

Il progetto implementato dalla regione Toscana si presenta con un modello architettonico innovative. La progettazione si è basata su un modello di ospedale che garantisse un erogazione delle prestazioni sanitarie, utilizzando al meglio gli spazi e i flussi all’interno della struttura. La distribuzione delle attività è studiata in modo da scindere dal punto di vista dei flussi diverse fasi di “Intensit di Cura”; sono ben distinti infatti i corpi dedicati all’accoglienza delle degenze e la piastra tecnica,il sistema distributive inoltre collega in modo bidirezionale le due parti. Le attività sanitarie sono distribuite su quattro piani di edificio.

67


AMBULATORI

Fig. 33, Ospedale Apuane, Lucca Prato e Pistoia, layout

ambulatori

Piano terzo: degenze low

care( in arancio) - uffici amministrativi (in verde).

Piano secondo: blocco operatorio (in rosso) –

degenze high care (in arancio).

Piano secondo: day surgery (in rosso) –

degenze high e medium care (in arancio).

Piano secondo: accoglienza, servizi

commerciali e pubblici esercizi (in verde) –

degenze (in arancio).

Gli ambulatori sono posti al piano terreno dove godono dell’ accesso privilegiato al grande flusso di affluenze giornaliere dei pazienti.

68

Fig. 5.34 - Il progetto degli ospedali delle Apuane, di Lucca, Prato e Pistoia, prevedono un’area all’interno della struttura ospedaliera, dedicata interamente agli ambulatori. In questo caso si contano 26 ambulatori ,23 polispecialistici e 3 ambulatori strumentali con locali annessi. I tre ambulatori strumentali hanno la possibilità di effettuare visite strumentali anche a pazienti interni, grazie al collegamento verticale autonomo con le degenze e le sale attesa per pazienti barellati.

Fig. 35 - Si nota però una particolarità:alcuni ambulatori polispecialistici,sono dotati di piccoli spazi strumentali come wc o spogliatoio e alternati a quelli polispecialistici normali. Le dimensioni rimangono complessivamente uguali: 19 mq. Gli ambulatori strumentali arrivano al triplo delle dimensioni di quello polispecialistico, contando i locali annessi

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Come coronamento della ricerca sugli ambulatori all’interno delle strutture sanitarie, avvenuta principalmente sul campo e con il supporto dei professionisti a cui è stato affidato l’incarico, si è deciso di realizzare una tabella che riassumesse brevemente gli spazi ambulatoriali in modo da facilitarne il confront.

Tab. 5 - Tabella riassuntiva degli ambulatori analizzati nei casi studio

Nome Struttura Sanitaria

Numero Ambulatori

mq Locale Tipo per Ambulatori Polispecialistici

mq Locale Tipo per Ambulatori Strumentali

Planimetria Ambulatorio

5.1.1 Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI)

54; 30 polispecialistici 24 strumentali

27,5 mq 27,5 mq + 27,5 mq+ …

5.1.2 Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo (BG)

114; 15polispecialistici 4 strumentali (per 6 plocchi)

25 mq 25 mq + spazio visita strumentale

5.1.3 Nuovo Ospedale Civile di Legnano (MI)

50; 19 polispecialistici 6 strumentali (per 2 corpi quintupli)


5.1.4 Nuovo Ospedale di Vimercate, Vimercate (MB)



5.1.5 Riqualificazione dell’area Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena Milano (MI)



5.1.6 Progetto dei quattro nuovi ospedali in toscana: Apuane, Lucca, Pistoia e Prato, Toscana



70

5.2. STRUTTURE INTERNAZIONALI

I casi internazionali sono stati selezionati a secondo della loro rappresentatività del

sistema sanitario della nazione afferente. Nazioni quali Australia, Canada, Cina,

Finlandia, Inghilterra e Stati Uniti, hanno adottato da tempo un sistema di

organizzazione delle strutture sanitarie per Intensità di Cura.

71


5.2.1 DENOMINAZIONE

Fig. 36– Robert H.N.Ho Reserch

Centre, particolare della facciata del nuovo

corpo

ROBERT H. N. HO RESEARCH CENTRE

LOCALITÀ VANCOUVER, CANADA SUPERFICIE 65,000 sq ft TIPO DI

INTERVENTO Nuova realizzazione

COMMITTENTE Robert H.N.Ho Reserch Centre COSTO $32,000,000 PROGETTO

ARCHITETTONICO CEI Architecture + MCMP Architects

INIZIO/FINE

LAVORI 2011/ w in p

DESCRIZIONE

Figg. 37 e 38 – Robert H.N.Ho Reserch Centre, il

nuovo corpo adibito ad ambulatori e

particolare dell’entrata

Il sito del progetto è caratterizzato da una striscia di terreno lunga e stretta che ha scaturito una piastra altrettanto stretta. Il nuovo progetto di ampliamento si collega direttamente con la struttura esistente in modo da creare un unico edificio. I sette piani dei due edifici sono

ARCHITETTURA E

SELTE

TIPOLOGICHE

L'elemento più importante di design sostenibile è l'integrazione della flessibilità, che permette agli occupanti di trasformare lo spazio in base alle loro esigenze senza richiedere la necessità di lavori costosi e pesanti sulle strutture. Inoltre l’illuminazione diurna è in gran parte fornita da lucernari sopra l'atrio a tutta altezza, studiato in modo da fornire la luce per gli uffici in tutti i piani.

http://www.ceiarchitecture.com/

http://www.mcmparchitects.com/

72

46 Tradotto letteralmente: “flussi lavorativi”;il team di progettazione ha attuato una progettazione partecipata con il personale sanitario, per organizzare al meglio spazi di comunicazione e funzioni secondo un modello di intensità di cura.

Figg. 39 e 40 – Robert H.N.Ho Reserch Centre,

interno

L’interpiano del nuovo edificio corrisponde con quello della struttura esistente , e un atrio a tutta altezza separa gli edifici fornendo luce naturale agli spazi interni e soprattutto delle comunicazioni funzionali interne dirette.

INTENSITÀ DI

CURE

Figg. 41 e 42 – Robert H.N.Ho

Reserch Centre, sala diagnostica e attesa

Il team di progettazione CEI e MCMP, ha lavorato a stretto contatto con i gruppi di utenti per capire le loro esigenze di workflow46. I gruppi di utenti erano abituati a lavorare in uffici isolati, incapaci di collaborare o di impollinazione incrociata delle idee. I progettisti hanno quindi consigliato un nuovo modello di lavoro integrato che offre opportunità di interazione e di comunicazione, pur rispettando la necessità di un lavoro privato. In concerto con il processo di consultazione degli utenti, abbiamo visitato le altre strutture di ricerca di successo con piani simili, e utilizzato queste informazioni per ridefinire il posto di lavoro tradizionale basata sulla ricerca modelli 3D utilizzati per aiutare a comunicare la nostra visione per gli utenti e mostrare loro applicazioni pratiche di come un disegno ibrido sarebbe migliorare la funzionalità e la comunicazione. La separazione dei due corpi di fabbrica, che comunicano attraverso collegamenti verticali ed orizzontali, garantisce una organizzazione ottimale per “intensità di cura” che non potrebbe avvenire in una struttura compatta tipo monoblocco.

73


5.2.2 DENOMINAZIONE

Fig. 43 - Dell Children’s Medical

Center, area di accesso

DELL CHILDREN’S MEDICAL CENTER

LOCALITÀ AUSTIN, TEXAS , USA SUPERFICIE 503.000 mq

TIPO DI


COMMITTENTE Seton Family COSTO PROGETTO

ARCHITETTONICO HMC Architects

INIZIO/FINE

LAVORI Gugno 2007

DESCRIZIONE

Figg. 44 e 45 - Dell Children’s Medical

Center, veduta aerea e d’insieme

Inaugurato nel giugno 2007,Dell Children’s Medical Center, è uno degli ospedali per bambini più grandi nello stato Texas. Facente parte della famiglia Seton degli Ospedali, è anche struttura di prima assistenza sanitaria del mondo. È stato inoltre progettato per raggiungere l'ambita Platinum Certification per edifici di nuova costruzione nella classifica della LEED (Leadership in Energy & Environmental Design), il più alto livello di certificazione verde che un edificio sanitario puossa ottenere. Ad esempio al centro di questo centro medico di 503.000 metri quadrati è presente un edificio APOGEE con un Sistema di automazione che integra in modo efficiente numerosi sistemi di impianto e dispositivi. Da una singola postazione di lavoro, i tecnici, possono sorvegliare e controllare tutti i parametri microclimatici come qualità dell'aria, operazioni HVAC e la distribuzione di utilità. L'edificio realizzato in collaborazione con Siemens, adotta un sistema di gestione dell'energia integrato col sistema di allarme antincendio, in modo da poter prevedere un controllo di trattamento dell’aria di aria emergenza.

http://hmcarchitects.com/

74

ARCHITETTURA E

SELTE

TIPOLOGICHE

Figg. 46, 47 e 48 - Dell Children Medical Center,

veduta aerea e d’insieme

La sostenibilità che pervade ogni angolo del Dell Children’s Medical Center e che ne fa un eminente esempio di rinnovamento e sviluppo cittadino dove l’elemento principe in fatto di design è dato dalla creazione di un ambiente all’avanguardia dove l’ecologia si sposa con il concetto di guarigione e terapia.

Il Dell Medical Center è uno spazio giocoso e naturale, dove i bambini si rilassano e affrontano con maggiore serenità cure e terapie. Per loro, gli architetti dello studio Karlsberger, hanno progettato un bellissimo giardino multilivello, la punta di diamante dell’intero complesso. Articolato in spazi attivi e passivi, quest’area verde include la piazza multimediale, il labirinto, la meridiana, il giardino delle farfalle, la suggestiva fontana e lo stagno riflettente.

INTENSITÀ DI

CURE

Fig. 49 – Dell Children Medical Center, layout dei

piani

Ai servizi infermieristici presso il Dell Children’s Medical Center del Texas centrale, è stato assegnato l'ambito premio Magnet, il più alto livello di riconoscimento che può essere concesso per i servizi di cura in strutture sanitarie nel 2002. L'American Nurses Credentialing Center (ANCC) 47 ha assegnato la denominazione di Magnet con durata di quattro anni. Gli ospedali che raggiungono la denominazione di magnete, sono le organizzazioni impegnate a sostenere l'eccellenza, il miglioramento della pratica professionale e trasformare la cultura di un ambiente di lavoro. Ospedali magnete promuovono un ambiente che consente agli infermieri di avvalorare i propri contributi e supporta la leadership infermieristica. La struttura è organizzata in modo da ottenere la massima autonomia e distinzione delle tre zone principali che la compongono: accoglienza e accettazione, piastra sanitaria e degenze. Partendo dall’ingresso si passa per la diagnosi e cura per poi arrivare alle degenze; questo processo permette di avere un continuum nell’erogazione delle prestazioni sanitarie. .

47 La missione della American Nurses Credentialing Center (ANCC), una filiale della American Nurses Association (ANA), è quello di promuovere l'eccellenza nella cura e l'assistenza sanitaria a livello globale attraverso programmi di credenziali. ANCC è rinomata a livello internazionale per i suoi programmi di “credentialing” per certificare e riconoscere i singoli infermieri in aree di attività speciali; riconoscono anche le organizzazioni sanitarie per la promozione di ambienti di lavoro sicuri positivi, e le organizzazioni che forniscono formazione infermieristica continua.

http://www.greenme.it/tag/bambini

http://www.greenme.it/abitare/orto-e-giardino/417-decalogo-del-giardino-ecologico-e-ora-di-piantarlo-al-naturale

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5.2.3 DENOMINAZIONE

Fig. 50 – First People’s Hospital,

render

FIRST PEOPLE’S HOSPITAL

LOCALITÀ SHUNDE, CHINA SUPERFICIE 33-acre

TIPO DI


COMMITTENTE COSTO PROGETTO

ARCHITETTONICO HMC Architects

INIZIO/FINE

LAVORI 2011/ w in p

DESCRIZIONE

Figg. 51 e 52 – First People’s Hospital,

veduta aerea, render

Il progetto per il First People’s Hospital, si propone di creare una architettura sanitaria sostenibile, un'idea nuova per le consuetudini della nazione Cinese. Il progetto, che è stato il vincitore della AIA Academy of Architecture for Health 2011 Unbuilt award 48 ,è fortemente caratterizzato da elementi di design verde che ottimizzano le prestazioni dell'edificio. Inoltre, oltre alla sua missione per la sensibilizzazione della comunità, questi elementi creano un ambiente di guarigione, e si evolvono con l'unicità culturale. La sua architettura iconica impegna i valori storici locali e lo sviluppo del settore materiali innovativi. Il sito è un campo aperto di 33 acri, un canale scorre lungo il suo confine settentrionale e una cintura verde lo protegge sulla sul fronte meridionale dove sorgerà la nuova città di Shunde. Come una delle prime grandi strutture della nuova città, questo campus ospedaliero sarà l'impulso per la pianificazione della comunità urbana in cui risiede, legando il campus direttamente al trasporto urbano su strada, e ai sistemi di costruzione delle altre strutture cittadine. Essendo il più grande complesso di edifici pubblici della zona, il centro medico esprime la sua rappresentanza civica attraverso il suo piano open-campus: spazi di piazza giardino all'aperto accessibili direttamente dalla città.

48 Premio istituito dagli enti pubblici cinesi per incentivare la progettazione sostenibile nel loro paese.

http://hmcarchitects.com/

76

ARCHITETTURA E

SELTE

TIPOLOGICHE

Figg. 53 e 54 – First People’s Hospital,

atrio, render

L'organizzazione chiara e logica della struttura consente di ottimizzare l'efficienza del sito, massimizzando la flessibilità per lo sviluppo futuro. Il complesso è organizzato in quattro zone distinte: ricoveri, ambulatori, supporto e staff; queste zone sono giustapposte in modo da corrispondere rispettivamente al lato pubblico rumoroso e al lato privato tranquillo. I punti di accesso sono chiaramente separati per facilitare il wayfinding49.

INTENSITÀ DI

CURE

Figg. 55, .6 e 57 – First People’s Hospital,

schemi relativi ai percorsi interni, all’orientamento dell’edificio, alle

previsioni di espansione delle strutture

Tenendo conto del picco di alta affluenza di visite ambulatoriali di 3.000 pazienti, un grande atrio è creato per ospitare l’accettazione, sale attesa, servizi di ristorazione e di vendita al dettaglio e altre funzioni. Questa dinamica lineare "eco-atrio" è la principale spina dorsale organizzativa che collega e armonizza tutte le componenti del campus. Si tratta di uno spazio interno / esterno ventilato naturalmente in una vivace struttura medica operativa 24 ore al giorno, in cui i visitatori potranno trascorrere la maggior parte del loro tempo di attesa. Giardini di guarigione si trovano in tutto il campus. I giardini verticali, giardini pensile, e terrazze verdi, portarno in ogni blocco la vista degli elementi naturali. La progettazione partecipata che ha coinvolto anche il personale medico-sanitario, da cui è scaturito un design avanzato per un ospedale occidentale: secondo la pratica dei locali cinesi, si è creato un ambiente di guarigione lungimirante. Il controllo delle infezioni è un punto forte di innovazione di questo progetto, in quanto questa regione è stata l'epicentro della SARS. In termini di pianificazione del campus, il collegato ma indipendente edificio dipartimentale, permette il controllo delle infezioni e la possibilità di essere messo in quarantena durante un evento epidemico. Un altro ambito di innovazione è nella piattaforma interventistica: la pianificazione della piattaforma interventistica occidentale, piano -1 sterilizzazione e piano terreno area interventi, ha permesso di scindere il traffico di materiali e persone all’interno del blocco, in modo da ridurre il riscio di contaminazione nonostante l’alta efficienza della struttura.

49 Tradotto letteralmente: “trovare la via”; si riferisce al sistema di organizzazione degli accessi alla struttura separati in base alla funzione sanitaria di riferimento.

77


5.2.4 DENOMINAZIONE

Fig. 58 – Royal Children Hospital,

veduta d’insieme, render

ROYAL CHILDREN’S HOSPITAL

LOCALITÀ MELBOURN, AUSTRALIA SUPERFICIE

TIPO DI


COMMITTENTE COSTO PROGETTO

ARCHITETTONICO

INIZIO/FINE

LAVORI

DESCRIZIONE Fig. 59 e 60 – Royal

Children Hospital, veduta aerea e

particolare della struttura esterna,

render

Il nuovo Royal Children’s Hospital (RCH) offre strutture di classe mondiale per i pazienti, famiglie, visitatori e personale. La struttura è stata creata con un ambiente progettato unicamente per i bambini ei giovani, con spazi divertenti e stimolanti e per rendere la guarigione piacevole lontano dal capezzale. Il design riflette la crescente evidenza nell'importanza della natura e dell'ambiente per il processo di guarigione, con un edificio di state-of-the-art50, circondato da un parco nativo, inondata di luce naturale e spruzzato con il colore. Gli oscuranti applicati sulla facciata all'esterno dell'edificio sono chiamati petali. I colori dei petali sono stati scelti sulla base di foglie e corteccia degli alberi presenti nel Royal. L'ospedale dispone dell’ ottantacinque per cento di camere singole di degenza con vista parchi, una zona centrale per la maggior parte degli appuntamenti ambulatoriali chiamati ambulatori specialistici, e una serie di accorgimenti da godere come parchi giochi interattivi e mostre coinvolgere persone di ogni età; negli spazi esterni sono presenti un acquario di barriera corallina, cinema e opere d'arte di rilievo.

50 Tradotto letteralmente: “stato dell’arte”; ormai sempre più strutture di eccellenza gli ospedali ospitano nelle proprie hall vere e proprie esposizioni di opere d’arte che contribuiscono alla distrazione e al benessere dei pazienti.

78

ARCHITETTURA E

SELTE

TIPOLOGICHE

Fig. 61, 62 e 63 – Royal Children Hospital, atrio,

camera degenza, render

L'edificio ospedaliero (North Building) si compone di nove reparti in cinque livelli, in cui ogni rione assumendo il nome di un animale o pianta nativi, facilita il way-finding all’interno della struttura. L'edificio ospedaliero sfrutta al massimo la luce naturale per mezzo di lucernari posti su tutte le coperture degli spazi comuni e il parco è progettato per consentire all'80 per cento di tutte le camere di avere una vista del parco, e il restante 20 per cento di avere una visione di cortili o giardini. Ogni livello presenta una zona centrale di attesa, salone genitori, zone per l'allattamento al seno dei neonati; sono presenti inoltre servizi di cambio camera, suite di cura personale e servizi igienici. L'ottantacinque per cento delle camere di degenza sono singole, con il restante 15 percento camere doppie. Ogni camera dispone di una zona di degenza, zona clinica-paziente e zona familiare. La zona clinica dispone di consue-point-of-care51 e farmaci. La zona paziente ha una testata con i gas necessari e punti di energia di emergenza, un letto, una educazione del paziente e sistema di intrattenimento, di una scrivania e di una zona di stoccaggio (incluso un piccolo frigorifero e una cassetta di sicurezza). La zona di famiglia ha un divano che si trasforma in un letto per un genitore pernottato e interruttori per il volume e il controllo dell'illuminazione. Le camere dispongono inoltre di bagno con doccia e servizi igienici.

INTENSITÀ DI

CURE

In primo luogo, in corrispondenza della facciata, i petali oscuranti verdi indicano dove è presente l'ingresso principale e i petali rossi mostrano l'ingresso di emergenza. Quando il bambino è ricoverato in ospedale lui / lei avrà una banda di identificazione attaccata intorno al polso o alla caviglia. La banda racconta al personale il nome del bambino e la data di nascita, e il loro numero RCH univoco (numero UR) 52. Tutte le operazioni sono regolate da un iter che coinvolge il paziente in un viaggio attraverso una serie di diversi settori, come ad esempio l'area attesa pre-operatoria, la sala operatoria, e la zona di recupero. In tutte queste zone il paziente viene monitorato e vengono controllati i dati anagrafici e di registrazione. Può sembrare ridondante porsi queste domande un certo numero di volte prima di iniziare l'operazione, ma è parte di un sistema di sicurezza che è in atto per garantire il diritto del bambino riceve la giusta cura.

51 Tradotto letteralmente: “zona di cura”; spazio dedicato agli interventi di primo soccorso necessari alla sopravvivenza del paziente in caso di emergenza. 52 Codice identificativo del paziente assegnatogli al momento della registrazione.

79


5.2.4 DENOMINAZIONE

Fig. 64 – Kotka Wellness Park, veduta

aerea, render

KOTKA WELLNESS PARK

LOCALITÀ KOTKA, FINLANDIA SUPERFICIE 124,500 m2

TIPO DI

INTERVENTO Studio Di Fattibilità

COMMITTENTE City of Kotka, Kotka health district COSTO PROGETTO

ARCHITETTONICO H-K architects, Helsinki, Lead Consultants, Zürich

INIZIO/FINE

LAVORI

DESCRIZIONE

L'invecchiamento della popolazione e le regioni in declino economico, costringono molti paesi europei a ripensare radicalmente e riorganizzare i loro sistemi sanitari. Allo stesso tempo le politiche economiche e ambientali richiedono un approccio strategico per la loro gestione e salvaguardia. Nel nuovo Masterplan per Kotka Wellness Park, i servizi dell'ospedale regionale sono combinati con Primary Care, Cura del Benessere, servizi generali e abitazioni, il tutto organizzato in un clima ecofriendly, basato sul parco come superficie su cui si sviluppa il progetto. Il “Parco del Benessere”, che include anche residenze e altre attività oltre quelle sanitarie, fornisce gli effetti sinergici richiesti e benefici di efficienza, al fine di ammortizzare i costi ed essere in grado di continuare a fornire cure a prezzi accessibili.

Fig. 65 – Kotka

Wellness Park, veduta d’insieme, render

80

ARCHITETTURA E

SELTE

TIPOLOGICHE Fig. 66 e 67 – Kotka Wellness Park, atrio

interno e giardino esterno, render

La combinazione della posizione panoramica, la vicinanza agli ospedali e alle strutture di assistenza sanitaria, la facile accessibilità e l’ impostazione stile parco naturale, creano le condizioni ideali per lo sviluppo di strutture sanitarie connesse al benessere dele persone. Si pensi ad un centro dotato di piscine terapiche, palestra, sauna, ristorante e albergo, ma anche un parcheggio per la mobilità,strutture per la manutenzione e, negozi. Le organizzazioni sanitarie possono concentrarsi sul loro business e nel frattempo condividere l'uso delle strutture di supporto gestite da altre società. La combinazione di diverse organizzazioni e imprese che gestiscono le attività, garantisce agli utenti un utilizzo efficiente delle strutture. Sul sito inoltre saranno realizzate abitazioni. Queste saranno messe a disposizione dei richiedenti interessati come anziani e altri familiari a carico, per la presenza di numerosi servizi e di assistenza 24 ore su chiamata; il tutto organizzato in un bel quartiere.

INTENSITÀ DI

CURE

Fig. 68 – Kotka Wellness Park, spaccato, render

La prima fase del Wellness Park, Piano Strutturale Kotka, consiste nella realizzazione di un ospedale core e una nuova infrastruttura per le ambulanze e del personale, una nuova area d'ingresso e la ristrutturazione e trasformazione dell'esistente costruzione in ambulatori, cure primarie e nei reparti. Fasi successive includono la ristrutturazione di reparti psichiatrici, parcheggio e negozi. In futuro, quando reparti diventeranno in esubero, a seguito dell'aumento di giorni di trattamento, un hotel può essere sviluppato in questa parte del complesso per completare la fase di degenza ospedaliera senza dover occupare stanze utilizzabili per altri degenti più bisognosi.

81


Tab. 6 - Schema funzionale

esplicativo del sistema “salute”

proposto dal Kotka Hospital

82

Parte terza

Capitolo 6

IL QUESTIONARIO

6.1 LA STRUTTURA

La Direzione dell’Azienda Ospedaliera sta elaborando un piano di ridistribuzione

dell’attività sanitaria all’interno dei presidi basato sul modello per intensità di cura e

assistenza.

Il processo di riorganizzazione interessa tutte le discipline e rappresenta un momento

importante non solo per i benefici operativi ma anche per gli aspetti “culturali”: la

Direzione ha creato gruppi di studio interdisciplinari composte da medici, infermieri e

personale tecnico-amministrativo, con il compito di studiare tutti gli aspetti di questo

processo.

Il percorso che porterà alla riorganizzazione delle sedi ospedaliere per intensità di cura,

finalizzato ad un miglior utilizzo delle risorse umane e professionali, tecnologiche e

spaziali, necessita, come primo passo, di separare per quanto possibile il flussi

ambulatoriali da quelli dei pazienti ricoverati.

L’analisi pertanto, per raggiungere l’obiettivo di riorganizzazione prefissato, ha

analizzato tutti gli ambulatori presenti nelle sedi ospedaliere, evidenziando

innanzitutto gli spazi ambulatoriali situati ai piani delle degenze, con lo scopo di

eliminare i flussi “sbagliati” che interferiscono con il regolare svolgimento delle attività

sanitarie per i ricoverati.

L’analisi si è svolta in diverse fasi che hanno visto coinvolti differenti attori nell’ambito

dell’A.O. Santa Croce e Carle:

- Individuazione, attraverso planimetrie codificate, di tutti gli ambulatori presenti

all’interno dei due presidi Ospedalieri dell’A.O.

- Sopralluogo all’interno degli spazi individuati e studio delle planimetrie ad una scala

maggiore.

- Elaborazione di un questionario, insieme all’Arch. Airaldi e all’Ing Arneodo, che

interrogasse in modo esauriente tutte le realtà ambulatoriali dei presidi e distribuzione

di questo ai responsabili organizzativi dei vari settori.

- Interpretazione dei dati pervenuti, contenuti in 40 schede di risposta (i dati emersi

saranno elaborati ulteriormente dalla A.O. ai fini interni).

Nella pagina successiva è riportato il questionario con una breve descrizione delle sue parti.

83


Tab. 7 – Il modello del questionario

1 Titolo.

2 Spazio riservato al nome della specialità relativa al personale interessato.

3 Parte dedicata alle attività di Prenotazione e Accettazione.

4 Sezione riguardante gli aspetti della visita vera e propria, compresi spazi e materiale utilizzato

dal personale sanitario.

5 Area dedicata alle attività che si svolgono dopo la visita.

6 L’ultima parte del questionario serve ad evidenzire altre attività sanitarie strettamente correlate

con l’attività in analisi.

7 Un piccolo spazio è stato lasciato a disposizione del personale sanitario per eventuani note e

commenti.

84

6.2. LA RACCOLTA DEI DATI

Il questionario è stato sviluppato per riuscire ad ottenere la maggior parte delle informazioni

riguardanti l’attuale localizzazione, gli orari e il periodo di attività, il personale sanitario

dedicato allo svolgimento dell’attività, clinica e non, e soprattutto gli spazi, gli arredi e le

apparecchiature necessari al singolo ambulatorio.

La modalità di consegna delle schede è stata studiata in modo da garantire la massima

discrezione e il minor disturbo all’attività clinica. I questionari sono stati affidati alle

Infermiere Caposala per organizzarne sia la compilazione che la raccolta dati.

È stato possibile comprendere al meglio i processi a regime ambulatoriale grazie anche ai

sopralluoghi compiuti con il personale sanitario dei singoli dipartimenti clinici, accompagnati

dal personale dell’ufficio tecnico.

Gli ambulatori afferenti all’AO Santa Croce e Carle di Cuneo, sono distribuiti nei due presidi

ospedalieri: Santa Croce e Carle.

Le specialità ambulatoriali sono distribuite nelle due strutture sulla base delle specialità

presenti: Pneumologia, Oncologia, Nefrologia, Dermatologia, Geriatria e Neuropsichiatria

Infantile sono collocate nel presidio Carle; gli altri ambulatori sono situati nella struttura del

Santa Croce.

Tra i 40 questionari pervenuti, circa la metà è relativa ad ambulatori presenti nell’ospedale

Santa Croce che potrebbero essere oggetto di ricollocazione in tempi relativamente brevi,

pertanto sono stati analizzati in modo più approfondito sotto il profilo funzionale e spaziale.

Gli ambulatori presenti, vengono riportati nelle pagine seguenti, secondo l’ordine del piano

in cui sono collocati attualmente all’interno della struttura del Santa Croce.

Fig. 69 – Schemi distributivi delle aree ambulatoriali all’interno dell’Ospedale Santa Croce

85


Fig. 70 - Allocazione attuale degli ambulatori

PIANO 6°

Ematologia

PIANO 5°

Diagnosi pre-natale

Gravidanze a termine

PIANO 4°

Otorinolaringoiatra

Pediatria

Neonatologia (T.I.N)

PIANO TERRA

Ginecologia

Odontostomatologia

Oftalmica

Otorinolaringoiatra

Amb. Chirurgico

Amb. Day Surgery

Amb. Chirurgico Ortopedia

Amb. Chirurgia Plastica

Amb Chirurgico Urologia

Dietologia (Medicina)

Endocrinologia, Diabetologia (Medicina)

Gastroenterologia (Medicina)

86

Si riportano di seguito le planimetrie delle aree ambulatoriali dislocate all’interno

dell’Ospedale Santa Croce.

PIANO 6°___________________________

Ematologia

Fig. 71- Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di Ematologia.

PIANO 5°_______________________________________

Diagnosi pre-natale

Gravidanze a termine

Fig. 72 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa del Blocco Parto.

87


PIANO 4°______________________________________________

Otorinolaringoiatra

Pediatria

Neonatologia (T.I.N)

Fig. 73 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (partendo da sinistra) Otorinolaringoiatra e Pediatria con Neonatologia

PIANO TERRA ( BLOCCO “E” )_________________________

Odontostomatologia

Oftalmica

Otorinolaringoiatra

Fig. 74 - Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (partendo dall’alto) Odontostomatologia,Oftalmica e Otorinolaringoiatra.

88


Amb. Chirurgico

Amb. Chirurgico Ortopedia

Amb. Chirurgia Plastica

Amb Chirurgico Urologia

Fig. 75- Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (partendo da sinistra) Chirurgia, Ortopedia, Urologia e in alto Day Surgery.

89



Dietologia (Medicina)

Endocrinologia

Diabetologia

Gastroenterologia

Fig. 76- Planimetria in scala 1:200 degli ambulatori e sala d’attesa di (partendo dall’alto) Dietologia, Endocrinologia e Diabetologia, Gastroenterologia.

90

SPAZIO (mq)

PERIODO ATTIVITA' (h)

TEMPO VISITA (min)

IP (n°)

ATTREZZATURE (n°)

ATTIVITA' DI SUPPORTO (n°)

ATTIVITA' SVOLTA

6.3. L’ANALISI DEI DATI

I dati ricavati dai questionari sono stati filtrati attraverso una matrice funzionale creata

appositamente per il caso studio; sono stati infatti estrapolati dati relativi ad orari di visita,

spazi utilizzati, durata media degli esami e gestione accettazioni e attese.

Sono stati presi in considerazione elementi spaziali quali: lo spazio del locale adibito ad

ambulatorio; la tipologia e il numero di arredi; le attrezzature necessarie allo svolgimento

dell’attività professionale e il numero di persone che operano all’interno di tale ambito.

Altri aspetti indagati sono i tempi, intesi sia come cadenza settimanale che come durata

dell’attività, e i rapporti con eventuali specialità utili ai fini di una completa redazione della

diagnosi finale.

Fig. 77 - Matrice per grafici analisi.

Oltre alla analisi sistematica del materiale raccolto, sono stati effettuati dei sopralluoghi

all’interno delle due strutture sanitarie per comprendere meglio l’approccio clinico e la

funzionalità degli spazi.

L’osservazione della realtà ha consentito di sintetizzare l’attività in tre momenti principali a

cui corrispondono altrettante esigenze spazio-funzionali, impiantistiche e tecnologiche, oltre

che da arredo: Colloquio, Visita e/o Visita strumentale.

91


Per ciascuno di questi tre momenti sono stati assegnati dei simboli grafici che indicano, in

modo schematico, i momenti all’interno degli spazi:

Nella prima fase operativa, che corrisponde ad una prima esigenza spaziale, avviene il colloquio

(anamnesi) del paziente con il medico.

Nella seconda fase il paziente viene visitato, nello stesso locale o in un locale adibito, passando

da interlocutore a visitato.

Nel caso la visita fosse di tipo “strumentale” e richiedesse locali specifici è stato previsto un

terzo simbolo, che corrisponde ad una differente esigenza di spazio, impianti e tecnologie.

Grazie al trattamento dei dati per mezzo di una matrice di calcolo, realizzata con il programma

“Microsoft Excel”, è stato possibile realizzare dei grafici funzionali che rappresentassero le

esigenze di ciascuna specialità in base ai dati quantitativi ottenuti.

Sono stati in particolare analizzati in modo approfondito gli ambulatori per medicina

specialistica che necessitano fortemente di una sistemazione alternativa a quella attuale, per poi

riorganizzarli in un’area destinata solo al regime ambulatoriale, accessibile direttamente

dall’esterno o comunque secondo percorsi che non interferiscono con l’attività di ricovero.

Alle pagine successive si riporta, per i principali ambulatori analizzati, una sintesi costituita da

simboli grafici affiancati dal diagramma “a radar”, rappresentativi degli spazi e delle esigenze

dei local in cui si svolgono le attività cliniche, successivamente sintetizzati e riprogettati in

modelli ripetibili a livello multidisciplinare.

92

PIANO 6°

Fig. 78 - Ambulatorio di EMATOLOGIA _____________________________

PIANO 5°

Fig. 79 Ambulatorio di DIAGNOSI PRE-NATALE_____________________________

Fig. 80 - Ambulatorio di GRAVIDANZE A TERMINE________________________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

DIAGNOSI PRE-NATALE

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

GRAVIDANZE A TERMINE

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

EMATOLOGIA

93


PIANO 4°

Fig. 81 - Ambulatorio di OTORINOLARINGOIATRA ____________________________

Fig. 82 - Ambulatorio di PEDIATRIA_____________________________________

Fig. 83 - Ambulatorio di NEONATOLOGIA______________________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

OTORINOLARINGOIATRA

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

PEDIATRIA

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

NEONATOLOGIA

94

PIANO TERRA

Fig. 84 - Ambulatorio di GINECOLOGIA _____________________________________

Fig. 85 - Ambulatorio di GINECOLOGIA (SENOLOGIA) _____________________________

PIANO TERRA (BLOCCO E)

Fig. 86 - Ambulatorio di ODONTOSTOMATOLOGIA____________________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

MATERNO-INFANTILE ONCOLOGICO

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

SENOLOGIA

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

ODONTOSTOMATOLOGIA (BLOCCO E)

95


Fig. 87 - Ambulatorio di OFTALMICA_____________________________________

Fig. 88 - Ambulatorio di OTORINOLARINGOIATRA______________________________

Fig. 89 - Ambulatorio di CHIRURGIA_____________________________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

OFTALMICA (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

OTORINOLARINGOIATRA (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO CHIRURGICO (BLOCCO E)

96

Fig. 90 - Ambulatorio di DAY SURGERY (CHIRURGIA)________________________________

Fig. 91 - Ambulatorio di ORTOPEDIA (CHIRURGIA) _______________________________

Fig. 92 - Ambulatorio di CHIRURGIA PLASTICA________________________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO DAY SURGERY (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO CHIRURGICO, ORTOPEDIA (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO CHIRURGIA PLASTICA (BLOCCO E)

97


Fig. 93 - Ambulatorio di UROLOGIA (CHIRURGIA) ________________________________

Fig. 94 - Ambulatorio di DIETOLOGIA (MEDICINA)__________________________________

Fig. 95 - Ambulatorio di ENDOCRINOLOGIA, DIABETOLOGIA (MEDICINA)

______________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO CHIRURGIA, UROLOGIA (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO MEDICINA, DIETOLOGIA (BLOCCO E)

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO MEDICINA, ENDOCRINOLOGIA-DIABETOLOGIA (BLOCCO E)

98

Fig. 96 - Ambulatorio di GASTROENTEROLOGIA (MEDICINA) _______________________

SPAZIO

PERIODO

TEMPO

IP

ATTREZZATURE

SUPPORTO

AMBULATORIO MEDICINA, GASTROENTEROLOGIA (BLOCCO E)

99


Capitolo 7

CONSIDERAZIONI PROGETTUALI

7.1 VARIABILI DELLA ZONA PAZIENTE

La determinazione, nella fase progettuale, della zona paziente richiede di stabilire a priori tutte le

possibili posizioni nelle quali il paziente può trovarsi.

Il centro di riferimento, per determinare la zona paziente, può essere il lettino di visita, qualora

lo specialista non debba utilizzare strumentazione ingombrante.

Nel caso in cui vi è la presenza di un apparecchio elettromedicale con parti applicate ed è

richiesto lo spostamento di questo, può essere opportuno considerare come zona paziente

l’intero locale, consentendo una maggior flessibilità d’uso degli spazi.

Fig. 98 - Individuazione zona paziente

100

7.2 CLASSIFICAZIONE DEI LOCALI NEGLI AMBIENTI MEDICO-OSPEDALIERI

Qui di seguito è riportata una tabella ad uso dei progettisti impiantisti utile a comporre la classificazione dei locali adibiti ad ambulatori.

Tab. 8- www.superzap.it/terra/mo_classificazione.php

7.3 D

I

M

E

N

S

I

O

N

A

M

E

N

T

O

D

E

G

L

I

S

P

A

Z

CLASSIFICAZIONE DEGLI AMBIENTI GRUPPO

DESCRIZIONE 0 1 2

Locale medico di gruppo 0 Locale medico senza apparecchi elettromedicali con parti applicate al paziente.

Locale medico di gruppo 1 Locale medico con apparecchi elettromedicali con parti applicate al paziente esternamente ed invasive in qualsiasi zona del corpo ad eccezione della zona cardiaca.

Locale medico di gruppo 2 Locale medico con apparecchi elettromedicali con parti applicate al paziente destinate ad essere utilizzate in applicazioni quali: interventi intracardiaci ed operazioni chirurgiche, oppure per trattamenti vitali.

Alcuni esempi ambienti medico-ospedaliero

Ambulatorio chirurgico e studio dentistico Locale medico dove si eseguono interventi sotto anestesia o analgeisa generale (anche se il paziente non perde completamente conoscenza).

Sala operatoria Camera di degenza dei pazienti Locale medico dove sono ricoverati i pazienti per tutta la durata della permanenza in ambiente medico-ospedaliero.

Sala anestesia pre-oparatorio Sala di preparazione del paziente prima dell'intervento chirurgico e dove il paziente può essere posto in anestesia generale.

Sala di risveglio post-operatorio Locale dove il paziente viene posto in osservazione durante il risveglio dall'anestesia praticata per l'intervento chirurgico.

Ambulatorio per elettrocardiogramma (ECG) Ambulatorio per ecografie (EEG)

Sala per radiologia Sala per medicina nucleare

Terapia intensiva Locale medico dove il paziente è monitorato con apparecchiature elettromedicali anche se non ha subito interventi chirurgici.

Sala incubatrici per bambini prematuri Ambulatorio emodinamica cardiaca Dove si praticano esami intracardiaci (coronarografia) mediante cateteri o iniezione di mezzi di contrasto.

Altri ambienti non medico-ospedalieri

Locale per uso estetico di gruppo 0 Locale dove un estetista utilizza apparecchi elettromeccanici (come definiti dalla Legge n° 1 04/01/90 ) senza parti applicate al cliente.

101


7.3 DIMENSIONAMENTO DEGLI SPAZI OSPEDALIERI:

7.3.1 Linee guida National Health Service Inglese

Il NHS è da sempre interessato al miglioramento e all’evoluzione delle strutture sanitarie.

Recentemente ha redatto una serie di linee guida per la progettazione dei luoghi sanitari di qualità.

In particolare le linee sottolineano la necessità di localizzare le strutture vicino ai collegamenti di

trasporto e con strade di accesso pedonali e ciclabili; l’utilità dell’orientamento, della ventilizione

naturale, della schermatura solare e dell’illuminazione solare; l’utilizzo di impianti a risparmio

idrico ed energetico e l’utilizzo di materiali con bassa energia grigia.

Partendo dal presupposto che lo spazio è una risorsa, nella progettazione interna dell’edificio

sanitario intelligente le linee guida incoraggiano la razionalizzazione degli spazi e il loro multi-uso,

hanno inoltre preso in considerazione anche i locali una volta considerati in modo marginale.

Per quanto riguarda la progettazione dell’area ambulatoriale sono indicati come parametri le

pratiche sanitarie, invasive e non invasive, e l’utilizzo di apparecchi medicali per giungere alla

definizione di “moduli spaziali ideali”.

Fig. 99 – Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and community care services, Department of Health, 2013, pp. 9 e 10

102

Fig. 100– Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and community care services, Department of Health, 2013, p.28 Fig. 101– Modular sizing concept, in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and community care services, Department of Health, 2013, p.29

103


Fig. 102 – Modular sizing concept(“Modello spaziale ideale”), in AA. VV., Health Building Note 11-01: Facilities for primary and community care services, Department of Health, 2013, p.12

104

7.3.2 Regione Emilia Romagna

Casa della salute: indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale, pubblicato

dalla Regione Emilia Romagna, è l’unica fonte, in Italia, di linee guida sul

dimensionamento spaziale e sulla funzionalità distributiva di alcuni locali, che vengono

ritenuti determinanti per il buon funzionamento della struttura sanitaria, in particolare

per la realizzazione alcune indicazioni per la realizzazione e organizzazione delle Case

della Salute

Le Linee Guida in alcuni passaggi si rifanno alla Health Building Note 11-01 del

National Health Service inglese.

Tav.7.2 - Dimensionamento parametrico Casa della Salute: grande, in “Casa della salute: indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale”, pp.52-53 [www.salutesansecondo.altervista.org/casa-della-salute-indicazioni-regionali.pdf]

http://www.salutesansecondo.altervista.org/casa-della-salute-indicazioni-regionali.pdf

105


7.4 PROPOSTA DI RIORGANIZZAZIONE QUALI-QUANTITATIVA DELL’ATTIVITÀ

AMBULATORIALE

7.4.1 Un percorso semplice per il Paziente: la segnaletica e i percorsi, l’Accoglienza e

l’Accettazione

7.4.2 Percorsi ed ambiente ergonomico per il Personale

La riorganizzazione spaziale non può prescindere dalla sincronia delle procedure

amministrative e sanitarie; l’erogazione delle prestazioni nell’ambito dell’assistenza

ambulatoriale deve offrire un percorso semplice per il Paziente, uno spazio funzionale per il

Personale. 53

7.4.1 Un percorso semplice per il Paziente: la segnaletica e i percorsi, l’Accoglienza e

l’Accettazione

Il percorso del paziente ha inizio nell’Area Pubblica, la buona Accoglienza e

Accettazione dipendono in gran parte da una buona Segnaletica, dalla semplicità dei

Percorsi.

Accesso esterno facilmente individuabile

- Ingresso:

totem (cfr segnaletica) con colori

accompagnamento del paziente all’accetazione tramite segnaletica

- Accettazione

Numero progressivo per accedere allo sportello

Area attesa accettazione con posti a sedere

Cartelli luminosi con numeri di grande formato per la chiamata allo sportello

Sportelli distanziati tra loro, paziente seduto

Consegna numero o lettera relativa all’area attesa e invio in essa

Il paziente può essere:

anziano

confuso

ipomobile

ipovedente

sordo

La segnaletica deve essere:

anche a bandiera

con scritte brevi

a caratteri grandi

posta ad altezza adeguata (mediamente bassa)

53 Casa della salute, cit.

106

ben illuminata

ripetuta su scale ed ascensori

supportata da bande colorate e/o con segni geometrici

colori nettamente distinti tra loro

All’ingresso:

totem segnaletico riassuntivo

partenza dei percorsi a bande colorate

7.4.3 Ambiente ergonomico per il Personale

Creare un ambiente ergonomico adeguato per ambulatori clinici non solo favorisce un

flusso del lavoro sicuro e senza intoppi, ma consente anche un maggiore turnover di

pazienti, con le conseguenti riduzioni dei costi e delle attese.

7.5.3.a La visita

- Locale adeguato (considerare anche possibilità di oscuramento, WC interno,

climatizzazione, insonorizzazione, spazi per manovre barelle e carrozzine, lettini ad

altezza variabile per P ipomobili, tappetini monouso, spazi spogliatoio con pareti mobili

- Attrezzature adeguate (oltre a carrelli con attrezzi diversi per le varie specialità

chirurgiche, considerare anche apparecchiature per oculisti, ORL, cardiologi etc.).

- PC o terminali in rete per accedere ad esami precedenti o comunque adatti a leggere

velocemente CD con immagini; monitor dedicati

- Personale adeguato : medico, ev. infermiere, ev OSS (operatore socio sanitario).

- Tempo adeguato, variabile per le diverse specialità; se prima visita o controllo etc.

- visita clinica preceduta da eventuali esami propedeutici, esempio ECG per il

cardiologo, ECD per l’angiologo, ETG TV per il ginecologo.

7.5.3.B Coordinamento tra ambulatori

La richiesta di altri accertamenti diagnostici o interventi chirurgici o ricovero implica un

coordinamento anche spaziale con laboratorio analisi, diagnostica per immagini, altri

ambulatori o reparti di degenza.

107


Capitolo 8

INDICAZIONI PROGETTUALI

Il Decreto Presidenziale redatto dal ministro Bindi nel Gennaio 199754 pone le basi per

stabilire i parametri a cui fare riferimento per l’accreditamento delle strutture

Ospedaliere: non dà indicazioni specifiche sulle dimensioni spaziali ma stabilisce con

precisione quali tipologie di locali debbano essere realizzati affinchè una struttura di tipo

Sanitario-Ospedaliera funzioni con un regime di cure accettabile. Questi minimi

standard sono quindi alla base della realizzazione di un modello funzionale.55

Recentemente il National Health System (NHS) ha redatto le direttive del Modular Sizing

Concept che normatizzano non solo gli spazi dal punto di vista funzionale, ma in

particolare determinano l’aspetto spaziale e distributivo per la progettazione dei luoghi

sanitari.

Con questo documento sono stati ridisegnati anche gli ambiti delle aree di cura

necessariamente presenti nelle strutture e, in base alla valutazione dei flussi e delle

prestazioni erogate, alcune aree sono state delocalizzate al di fuori delle aree

dipartimentali.56

In Italia la strada verso una soluzione normativa alla problematica della progettazione

degli spazi destinati al Regime Ambulatoriale, è stata intrapresa dalla Regione Emilia

Romagna: con una direttiva regionale, adottando il modello inglese del Modular Sizing

Concept, ha emesso un documento di utile riferimento intitolato Casa della salute:

indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale.57

Per far funzionare un ospedale, alla base di tutto , bisogna eliminare i flussi dei pazienti

“ambulatoriali” da quelli dei ricoverati all’interno della struttura.

54 DPR 14/01/1997 55 vedi cap. 4 56 vedi cap. 7.3 57 vedi cap. 7.3.1

108

8.1 IL MODULO

Traendo indicazioni dai Casi Studio, dalle indicazioni normative e dalle linee guida riportate

alle pagine precedenti, reinterpretate sulla base dell’analisi concreta della realtà dell’Ospedale,

l’indagine progettuale oggetto di questa tesi di Laurea è approdata al livello di “meta progetto”

e all’individuazione di un modulo 58 con caratteristiche funzionali e spaziali, utili alla

riorganizzazione dell’area ambulatoriale all’interno dei presidi ospedalieri Santa Croce e Carle

di Cuneo.

Ciascuno dei tre momenti individuati in fase di analisi, Colloquio, Visita e Visita Strumentale,

abbisogna di diversi ambienti modulari che pur nella diversità funzionale hanno in comune la

dimensione minima.

Lo studio svolto ha confermato molti ragionamenti spaziali e aggregativi che sono stati

riscontrati durante la ricerca bibliografica delle normative, nazionali e internazionali. In

particolare è stata approfondita la normativa dell’ NHS inglese.

Le linee guida inglesi individuano un “modulo” simile a quello che si propone in questa tesi;

secondo i parametri inglesi del Modular Sizing Concept lo spazio minimo indispensabile per

ciascun modulo è di 8 mq.

La metratura del modulo di base è compatibile con le diverse destinazioni d’uso dei locali ed è

relazionabile con altri locali “di supporto”.

I parametri utilizzati per determinare la formula del nostro modulo sono derivati dalla maglia

strutturale del Santa Croce e Carle, similare a quello di molte strutture ospedaliere esistenti,

dalla dimensione necessaria per consentire il passaggio agevole di sedie a rotelle, per il

regolare svolgimento delle attività, per l’installazione delle apparecchiature e degli arredi,

ovvero larghezza 3,00-3,50 m e lunghezza 3,00-3,50 m; la superficie derivata varia tra i 9 e i

12 mq, una dimensione leggermente superiore alle direttive dell’ Modular Sizing Concept

inglese. 59

Questa matrice permette la realizzazione di aree ambulatoriali flessibili e adattabili a diverse

specialità mediche.

58 Il modulo proposto è stato concepito con la consulenza dell’arch Airaldi. 59 Le dimensioni lineari dei locali possono cambiare mantenendo il più possibile le proporzioni date, facendo attenzione ad ottenere una superficie che varia da 9 ad 11 mq (la metratura standard per i locali ambulatoriali secondo il NHS sono circa 8 mq)

109


I moduli corrispondenti ai tre momenti, Colloquio, Visita e Visita Strumentale, sono stati

denominati modulo a, modulo b e modulo c.

Fig. 103 – Genesi del modello di studio.

110

I moduli sono stati riassunti in una tavola in modo da rendere chiaro il concetto del modulo e

come questo possa essere organizzato per dare vita a strutture complesse e flessibili.

Fig. 104 – Combinazioni realizzabili con il Modulo Base.

111


Capitolo 9

PROPOSTA PROGETTUALE

“The notion that space is a resource, not territory, needs to be made more explicit in the briefing stages to avoid unnecessary duplication. Further guidance is required to set out the needs for office planning”60

Fig. 105 – Rappresentazione digitale della zona ingresso al nuovo blocco Ambulatoriale

La ricollocazione di alcuni ambienti è necessaria al raggiungimento di un sistema

ambulatoriale che rispecchi l’intenzione di adottare un modello per intensità di cura per

la AO Santa Croce e Carle di Cuneo.

Come attività propedeutica all’attività progettuale, sono stati esaminati i locali che

compongono il settore proposto dalla Direzione dell’Ospedale per la centralizzazione

delle funzioni gli AMBULATORI DI MEDICINA SPECIALISTICA (vedi cap. 4), da

ricollocare nel nuovo blocco ambulatoriale al piano terra, rendendoli autonomi e

liberando i flussi delle altre attività sanitarie presenti nella struttura dell’Ospedale Santa

Croce.

Gli AMBULATORI CHIRURGICI e quelli di ENDOSCOPIA, che abbisognano di un maggior

livello di assistenza oltre che di differenti impianti e attrezzature, verranno centralizzati

in un area accessibile anche dai ricoverati.

Alla pagina seguente, si sintetizza il concetto di ridistribuzione degli AMBULATORI.

60 Health Building cit., 2013, p. 137

112

Fig. 97 - Allocazione degli ambulatori secondo l’intensita’ di cura

113


9.1 PROGETTO DI RICOLLOCAZIONE DEGLI AMBULATORI

La Direzione dell’Ospedale Santa Croce, ha ipotizzato, ai fini della presente tesi,

l’assegnazione dell’area ora destinata alla degenza di Neurologia61, per la ricollocazione

degli Ambulatori di Medicina Specialistica.

L’area risultante si presenta come una sequenza di locali senza particolari specificità,

l’insieme si presta senza apparenti difficoltà ad una ridestinazione d’ uso.

All’analisi strutturale, il layout presenta due corpi di fabbrica qui denominati Settore 1 e

Settore 2: la lunghezza del primo misura 55 m., quella del secondo misura 35 m.; entrambi i

blocchi sono già dotati di servizi di supporto, servizi igienici e locali infermieri.

Fig. 106 – Studio della circolazione interna, degli ingressi(comprese uscite di sicurezza) e rilievi servizi esistenti.

La definizione del nuovo spazio permette di tracciare i percorsi principali generati dall’attività

del Regime Ambulatroiale in modo lineare, conseguentemente ne deriva una comunicazione

segnaletica semplice e facilmente visibile. Alcuni dei servizi igienici già esistenti sono di

recente realizzazione e quindi idonei alla nuova funzione d’uso dell’area.

61 Il Dipartimento di Neurologia sarà trasferito in un’altra ala della struttura.

114

Nell’intento di connettere al piano il nuovo corpo, generato dai settorii 1/P e 2/M, con le aree di

accettazione e attesa ed il settore E dove hanno sede oggi gli Ambulatori, è stato individuato il Punto

Cardine: punto nodale, facilmente accessibile, a cui afferiscono i Pazienti e dove l’attività di

Accettazione smista e indirizza verso la sala d’Attesa ambulatoriale; un Punto Cardine che al tempo

stesso ha funzione di “cerniera” tra i settori.

Fig. 107 – Individuazione del settore “E”, dove sono oggi localizzati gli ambulatori e schema distributivo del nuovo blocco ambulatoriale. (il “punto cardine” è rappresentato dal punto giallo :attesa accettazione)

La matrice realizzata con il Modulo 3-3,20 x 3,30-3,50 m, è stata utilizzata per la localizzazione dei

diversi ambulatori: la modulo infatti prevede l’associazione di spazi a funzioni definite.

I due settori di nuova concezione accoglieranno al loro interno un certo numero di ambulatori,

definiti con l’applicazione del modulo: nel settore “P” verranno allocati tutti gli ambulatori

polispecialistici dedicati alle attività precedentemente analizzate, nel settore “M” saranno invece

colocati tutti i servizi dedicati allo svolgimento delle attività specialistiche afferenti all’ambito

Materno-Infantile (Neonatologia, Pediatria, Ostetricia, Ginecologia).

Attraverso il settore “M” si avrà la possibilità di accesso diretto dall’esterno, in caso di pazienti che

hanno effettuato la registrazione in precedenza.

Nel caso degli ambulatori Polispecialistici ad esempio, localizzati all’interno del corpo

longitudinale, è stato sufficiente riprodurre i due moduli a e b che compongono l’ambulatorio

115


“semplice”, dotato di area colloquio e area visita (18-23 mq). Alcunie ambulatori, con specificità

marcate, richiederanno l’utilizzo del modulo c, per la visita strumentale, con l’applicazione

dell’assetto a+b+c.

Dalla parte opposta alla “spina” di ambulatori, sono rimasti allocati tutti quei servizi che,

secondo la normativa, occorrono al funzionamento ottimale del regime ambulatoriale: sale

attesa, servizi igienici, servizi e locali personale.

Il settore “M”, così definito perché raggruppa tutte le specialità in ambito Materno-Infantile,

presenta marcate specificità. Il secondo corpo di fabbrica, posto perpendicolrmente rispetto

al precedente, è più stretto e quindi non dotato dei servizi del blocco longitudinale, è però

dotato di accesso esterno diretto, utile in caso si volesse separare i flussi dei pazienti in età

pediatrica da quelli degl adulti.

Tuttavia, essendo stato progettato per accogliere camere di degenza, si presenta con una equa

distribuzione dei servizi igienici e dei locali.

La progettazione ha richiesto l’individuazione del punto cardine destinato all’accoglienza,

specifica per l’area Materno-Infantile, e quindi alla disposizione degli ambulatori con le loro

specificità.

L’area d’attesa per l’area Materno-Infantile è dotata di area gioco per i bambini e di sedute

adatte ad ospitare donne gestanti. Il modulo deve quindi soddisfare la necessità di uno spazio

utile di circa 30 mq in corrispondenza dell’incrocio dei percorsi principali dei due corpi di

fabbrica. Anche in questo caso visibilità e accesso sono estremamente chiari e semplici. A

fianco della sala d’attesa è previsto uno spazio destinato agli infermieri, in modo da poter

orientare e assistere sia pazienti in sala d’attesa, sia quelli in fase di visita all’interno degli

ambulatori.

116

Gli ambulatori sono stati collocati secondo le esigenze dedotte dalle analisi dei dati ricavati

dal questionario e delle attività mediche specifiche . Anche in questo caso è stato applicato il

modulo con aree strumentali (locale per ecografie, esami endoscopici, ecc) che presenta

caratteristiche strutturali adatte all’uso di diversi specialisti, in modo alterno, risparmiando

spazio e attrezzature mediche.

Fig. 108 – Applicazione del modello sugli spazi a disposizione.

117


9.2 ANALISI DEGLI SPAZI DESTINATI ALL’ACCOGLIENZA DEGLI AMBULATORI

Una volta fissati i parametri per la progettazione, si è deciso di effettuare una ricerca sui

locali destinati all’accoglienza del nuovo blocco ambulatoriale.

Sono stati scelti due parametri di analisi: lo stato di conservazione del locale e la

superficie netta del locale.

Per quanto riguarda le condizioni, sono state evidenziate solo alcune esigenze di

trasformazione per il nuovo utilizzo; nel caso del cerchio verde ( ) il locale può essere

lasciato invariato dallo stato di fatto, con il cerchio giallo ( ) si indica dove dovrebbero

essere apportate delle piccole migliorie, in particolare la sostituzione di porte ed infissi

più consoni al regime ambulatoriale; i pochi locali con cerchio arancio ( ), che sono

per la maggior parte depositi attrezzature, rappresentano quei locali che non avrebbero

alcun utilizzo all’interno di un blocco ambulatoriale.

Sono stati inoltre rilevati i metri quadri netti di ciascun locale in modo da poterli

confrontare con il modello di studio ricavato dalla ricerca effettuata. Soprattutto qrazie a

quest’ultima operazione, si sono avti a disposizione due parametri confrontabili: i metri

quadri effettivi dello stato di fatto, i quali potranno essere confrontati con il modulo per

avere un primo dimensionamento spaziale, in modo da fare una stima preliminare della

quantità di ambulatori potranno essere allocati all’interno del vecchio dipartimento.

Da questa breve ma efficace analisi si può constatare quanto il modello sia flessibile e

applicabile a tutti tipi di strutture.

118

Tab. 9 – Tabella di sintesi e di comparazione tra i dati rilevati nel reparto di Degenza Neurologica, con indicazione della tipologia del locale, le condizioni strutturali e i mq., e la previsione di utilizzo per gli ambilatori Materno Infantile e indifferenziati. I codici utilizzati in tabella sono riscontrabili nella planimetria allegata.

REPARTO DI DEGENZA NEUROLOGICA

AMB. MATERNO INFANTILE E INDIFFERENZIATI

TIPOLOGIA

LOCALE

CONDIZIONI LOCALE

MQ LOCALE

MQ

NUOVO LOCALE

NUOVA TIPOLOGIA LOCALE

DISIMPEGNO INAGIBILE 7,8 16 SERVIZI IGIENICI WC1

CORRIDOIO 171 171 CORRIDOIO C1

STUDIO MEDCI

20,6

60

CORRIDOIO

13,7

171

SALA VISITA

21

DAY HOSPITAL

15,6

25

20 AMBULATORIO ORTOPEDIA ORT

20 AMBULATORIO UROLOGIA URO

SERVIZI IGIENICI

5 4,6 4,4

9

SALA GESSI GES

5 SERVIZI IGIENICI WC2

CAMERE

DEGENZA

24,4

25,8

26,2

24,4 AMBULATORIO POLISPECIALISTICO

AMB1

25,8 AMBULATORIO POLISPECIALISTICO

AMB2

26,2

AMBULATORIO POLISPECIALISTICO

AMB3

ACCETTAZIONE/ATTESA

ACC /A1

119


MEDICAZIONI 12,9 12,9 DEPOSITO SPORCO DES

CAPOSALA

26

26 LOCALE ATTREZZATURE ATT

CORRIDOIO 98

98 CORRIDOIO C2

LOCALE

MACCHINE INAGIBILE 6,4 6,4 FASCIATOIO

FAS

SERVIZI IGIENICI

4,4

4,4 SERVIZI IGIENICI WC3

MEDICO DI

GUARDIA 17,6

18 AMBULATORIO NEONATOLOGIA

NEO

STUDO MEDICO 25,1

25,1 AMBULATORIO MATERNITÀ AMB8

CAMERA 25,7

25,7 AMBULATORIO MATERNITÀ AMB9

23 23 AMBULATORIO MATERNITÀ AMB10

23

23 AMBULATORIO MATERNITÀ AMB11



SERVIZI IGIENICI 18

6,8

9,5

18 SERVIZI IGIENICI WC4



DEPOSITO

MATERIALI 13,6 13,6 CORRIDOIO

C3

CAMERA

DEGENZA

17,3 17

19 19

AMBULATORIO

OTORINOLARINGOIATRA AMB S1 /

AMB S2

DISIMPEGNO

CAMERA

DEGENZA

4,4

LOCALE

SORVEGLIANZA

6,5 4 CAMERA SILENTE STR

RIPOSTIGLIO

4 10 ATTESA AMBULATORI POLISPECIALISTICI

A3

DISIMPEGNO

USCITA DI

EMERGENZA

LOCALE NON SOGGETTO

AD INTERVENTI. 19,4

SERVIZI IGIENICI

PERSONALE

SANITARIO

13,5 13,5 SERVIZI IGIENICI WC7

120

LOCALE

VENTILAZIONE INAGIBILE. 6,2 16,5

LOCALE ATTREZZATURE ATT CUCINA DI PIANO

10,3

DEPOSITO

PULITO INAGIBILE 7,4 7,4 DEPOSITO PULITO

DEP

SERVIZI IGIENICI

DEGENTI

39 29 SERVIZI IGIENICI WC8

10 SALA ATTESA A2

TERRAZZA

63,5 63,5 GIARDINO PENSILE / TERRAZZA: REALIZZAZIONE DI UNA AIUOLA IN

VASO CON PIANTE CACTACEE (ccactacae)

GIA

VERANDA

8 8 VERANDA VER

CAPPA CUCINA INAGIBILE 130 20

AMBULATORI POLISPECIALISTICI

AMB4

20


AMB5

20


AMB6

20


AMB7

30 aperti su corridoio

ATTESA MATERMITÀ A4

20 con vetrata su sala attesa maternità

LOCALE INFERMIERI INF

Da questa analisi preliminare si possono già dedurre degli spazi che verranno concretizzati in: accettazione/sala d’attesa, 13 ambulatori“Polispecialistici” 62 , 4 ambulatori “strumentali” e un ambulatorio dedicato alla Neonatologia..

62 Per ambulatori “Polispecialistici” si intendono spazi per lo svolgimento di attività ambulatoriali, dotate però di una flessibilità spaziale tale da garantire l’accoglienza di qualsiasi tipologia di attività medica specialistica.

121


9.3 LAYOUT FUNZIONALE

Allo studio di fattibilità realizzato con dei modelli rappresentativi e all’analisi di riutilizzo

degli spazi esistenti, segue ora l’esposizione del progetto architettonico vero e prorio in cui è

evidenziata l’indicazione spaziale e funzionale più dettagliata, corredata di una scala grafica

utile alla definizione spazio-temporale del progetto.

L’applicazione di un modulo segna un passo importante nella ricerca di una progettazione

architettonica flessibile, adattabile a strutture esistenti e modificabile nel tempo, inseribile in

nuovi progetti poiché nasce in funzione delle normative nazionali ed internazionali.

Le variabili rappresentate da alcune attività ambulatoriali quali quelle di Ortopedia e Urologia,

trovano comunque soluzione nell’applicazione del modulo: le varianti “sala gessi” per

Ortopedia o “servizio igienico annesso” di urologia “costano”, in termini spaziali, l’aggiunta

di un modulo.

Anche i locali per il personale possono aumentare in caso di accettazioni, locali per

archiviazione referti o depositi.

Fig. 109 – Dal modulo semplice al modulo complesso

122

Una volta tradotto il modello in termini architettonici si è potuto passare alla fase di

ricollocazione degli ambulatori all’interno dell’ attuale degenza Neurologica.

Il progetto consiste in una ricollocazione con il minor numero di interventi possibili; ad

eccezione della cappa dell’ attuale cucina che dovrà essere riconcepita, anche dal punto di

vista strutturale.

Il progetto fornisce una dotazione normatizzata (secondo DPR 14/01/97) di locali adibiti a

depositi attrezzature, servizi igienici, sale d’attesa e locali per il personale medico ed

infermieristico.

Si è cercato inoltre di mantenere un layout lineare e facilmente intuibile da parte del paziente,

mantenendo la spina ambulatoriale da una parte del corpo di fabbrica in modo che

comunicasse con i servizi collocati su lato opposto rispetto al corridoio. Così facendo i

perorso di diagnosi avviene in modo semplice e lineare.

Per quanto riguarda gli spazi d’attesa, in corrispondenza dell’attesa principale A1 si è scelto di

creare una aiuola pensile ( GIA ), collocata sul terrazzo, in modo da offrire una distrazione e

al contempo una gradevole sensazione di benessere.

Le sale attesa “secondarie”, che permettono una distribuzione più omogenea dei pazienti in

procinto di ricevere la visita, sono segnate con i codici di riferimento ( A2, A3, A4 ), in modo

da essere facilmente individuabili a seguito delle indicazioni ricevute dal personale addetto

alla registrazione.

Il progetto divide ulteriormente l’area ambulatoriale in due aree principali: area ambulatori

polispecialistici, disposti lungo il corridoio C1, e area materno-infantile, sviluppata lungo il

corridoio C2. L’are materno-infantile è stata predisposta per un eventuale accesso esterno

per pazienti che avessero già effettuato la registrazione, in modo da separare ulteriormente i

flussi dei pazienti ambulatoriali e facilitare le operazioni di diagnosi.

In generale si è cercato di applicare, insieme al modulo dedotto in precedenza, anche una

organizzazione per intensità di cure che garantisse una separazione

123


Fig. 110 – Applicazione del modulo negli spazi generati dai settori 1 e 2; scala grafica 1:200

124

Fig. 111 -Rappresentazione

digitale,realizzata per mezzo di render, del

percorso ambulatoriale di un paziente

all’interno del nuovo blocco Ambulatoriale

Santa Croce

L’accesso principale all’area ambulatoriale si trova in corrispondenza della fine del corridoio del settore “E”.

___________________________________________________________

Si accede direttamente all’accettazione che fronteggia l’ingresso e accoglie i Pazienti con una parete arancione in modo da catturare immediatamente l’attenzione.

___________________________________________________________

Il Paziente arrivato in corrispondenza del bancone dell’accettazione può ritirare il biglietto numerico con il numero della prenotazione. (ACC)

___________________________________________________________

125


Con il biglietto numerico in mano il Paziente si accomoda nella sala d’attesa con vista giardino pensile. (A1)

___________________________________________________________

Il Paziente viene chiamato per la registrazione e inviato alla sala d’attesa ambulatoriale adeguata. (ACC)

___________________________________________________________

Per accedere alla zona ambulatoriale si passa difianco ad una vetrata che si affaccia sul piccolo giardino pensile sulla terrazza. (ACC / GIA)

___________________________________________________________

126

Il Paziente entra nel corridoio e che porta alle attese degli ambulatori ( C1)

___________________________________________________________

Una volta giunto all’attesa dell’ambulatorio si siede e aspetta il suo turno (verrà chiamato il suo numero nel rispetto della privacy). ( A2)

___________________________________________________________

La visita avviene all’interno dell’ambulatorio,in questo caso strumentale, iniziando con il colloquio Paziente-Dottore. ( ORT)

___________________________________________________________

Finita la visita, il Paziente, si dirige verso l’uscita dall’area

127


ambulatoriale, attraverso il corridoio da cui era arrivato. ( C1)

___________________________________________________________

Una volta giunto all’attesa dell’ambulatorio si siede e aspetta il suo turno (verrà chiamato il suo numero nel rispetto della privacy). ( ACC / A1)

___________________________________________________________

128

ABULATORI MATERNO-

INFANTILE

L’ accesso agli Ambulatori Materno-Infantile si può effettuare anche direttamente dall’esterno se già provvisti dei requisiti necessari alla visita.

(C3) ___________________________________________________________

La sala d’ attesa si apre subito sulla sinistra invogliando la Paziente a ritirare il numero e accomodarsi. (A4)

___________________________________________________________

Dopo aver ritirato il numero la Paziente si accomoda nella sala d’attesa, affiancata dalla sala del personale infermieristico. (A4 / INF)

129


Giunto il suo turno la Paziente si reca nell’ambulatorio, in questo caso quello di Neonatologia. (NEO)

___________________________________________________________

Terminata la visita, la P., si dirige verso l’uscita, direttamente fuori dalla struttura. (C3)

___________________________________________________________

130

CONCLUSIONI

Affrontare la progettazione di ospedali comporta necessariamente una visione non limitata

alla struttura edilizia ma estesa a molti altri fattori, quali le linee di indirizzo della politica

sanitaria, le modalità di finanziamento degli ospedali, il progresso scientifico e tecnologico,

l’evoluzione demografica ed epidemiologica, fattori che nell’insieme determinano le

esigenze e le priorità.

Il brano contenuto nel Health Building Note del National Health Service “The notion that

space is a resource, not territory, needs to be made more explicit in the briefing stages to avoid unnecessary

duplication. Further guidance is required to set out the needs for office planning”63ha determinato una

svolta decisiva nell’ambito di questa ricerca, perché rappresenta un modo nuovo di

concepire quella parte della struttura sanitaria rappresentata dagli Ambulatori che sono la

vera cerniera tra il Paziente e la Cura.

Lo studio e la messa a punto del modulo ambulatoriale, derivato da dati scientifici e

architettonico-spaziali, porta al raggiungimento di un ospedale a misura d’uomo, come

accade nel modello inglese che propone anch’esso un modello facilmente applicabile.

Il modulo derivato dal National Healt Service inglese pone al centro della progettazione

non solo il Paziente, ma anche il Medico e il personale che agisce nell’ambito

dell’Ambulatorio.

L’applicazione del modello teorico alla struttura del Santa Croce risulta fattibile senza

particolari modifiche strutturali e si adegua al nuovo orientamento dell’intesità di cure e della

separazione dei flussi.

63 Health Building cit., 2013, p. 137

131


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http://www.comune.cuneo.gov.it/programmazione-del-territorio/urbanistica/programmi-strategici-urbani-e-territoriali.html

http://www.comune.cuneo.gov.it/programmazione-del-territorio/urbanistica/programmi-strategici-urbani-e-territoriali.html

http://www.diocesicuneo.it/biblioteca

http://www.ospedale.cuneo.it/

http://www.ministerosalute.it/

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- decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, "atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali. - Accordo approvato in conferenza Stato-Regioni del 1 Agosto 2002 Rep. atti n. 1516 del 1° agosto 2002; come rettificato con Rep. Atto n. 1518 del 25 settembre 2002. L’accordo è vigente dalla firma del Presidente della Conferenza Stato-Regioni, il 1.8.2002; non è pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale; è pubblicato sul sito della Conferenza Stato-Regioni www.palazzochigi.it/Conferenze/ http://www.governo.it/backoffice/allegati/17223-1016.pdf - Legge 27 dicembre 2006, n. 296 - q) all'articolo 1, comma 292, della legge 23 dicembre 2005, n. 266. - Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2015, p. 4 GLOSSARIO Governance Si definisce clinical governance quella strategia mediante la quale “le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale” (NHS White Paper: A First Class Service, 1998). ADI Assistenza Domiciliare Integrata AO Aziende Ospedaliere ARESS Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari ASL Azende Sanitarie Locali CAP Centri di Assistenza Primaria COP Centro O Prenotazioni CORESA Consiglio Regionale di Sanità e Assistenza CUP Centro Unico di Prenotazione DH Day Hospital, ricovero a tempo parziale per il trattamento diagnostico-terapeutico FS Federazioni Sovrazonali MCQ Miglioramento Continuo della Qualità, indagine sulla qualità delle prestazioni MMG Medici di Medicina Generale PAI Piano di Assistenza Individuale PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale PLS Pediatri di Libera Scelta PSSR Piano Socio Sanitario Regionale QP Qualità Percepita, valutazione che l’utente elabora dei servizi ricevuti RIS Rete Integrata dei Servizi, l’insieme dei servizi erogati da strutture sanitarie RSA Residenza Sanitaria Anziani SQ Sistema Qualità, insieme di regole e procedure per stabilire la qualità dei servizi SSR Servizio Sanitario Regionale UTAP Unità Territoriali di Assistenza Primaria

IL MODELLO DI ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA PER … MODELLO... · Direzione Sanitaria, alla S.C....

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