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Il Governo della Sicurezza e il rischio nelle attivitàassistenziali

La riabilitazione estensiva nei pazienti con stroke

TdR P.P. Coscia

Seminario Itinerante

Perché …

… parlare della riabilitazione estensiva nei

pazienti con stroke

nel

Seminario Itinerante sul Governo della

Sicurezza e il Rischio nelle attività

assistenziali ?

Attenzione ai termini

SE il rischio è considerato come prodotto tra la probabilità

che accada uno specifico avvenimento e la gravità

delle sue possibili conseguenze …

ALLORA la sua gestione si esplicita in attività di controllo

e riduzione di incidenti, eventi avversi e danni.

Ma è SOLO questo?

Attenzione ai termini

SE PERO’ parliamo invece di sicurezza come processo

globale parte imprescindibile di una buona assistenza

in termini di qualità, efficienza, efficacia ed

accettabilità…

ALLORA il suo governo sarà costituito da un sistema di

valori e risorse, norme, procedure e comportamenti,

informazioni e condizioni, in un contesto metodologico

ampliato, con strumenti orientati all’apprendimento e

all’adozione di pratiche efficaci.

dalla terminologia al cambiamento culturale ed

operativo

errore individuale

sistema

punitivo/inchieste

sistema reattivo =

correttivo

errore di sistema

sistema che impara

dall’errore

sistema proattivo =

preventivo

… è necessario adottare un approccio integrato che favorisca l’integrazione delle politiche aziendali relative a sicurezza, qualità, governo clinico, comunicazione con i pazienti e gli operatori, ristoro dei danni.

L’informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale

dell’Emilia-Romagna Sistema Comunicazione,

documentazione e formazione novembre 2007

… per governare la

sicurezza …

Per gli operatori sanitari è strategico il governo clinico

GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sull’Evidenza

Gli strumenti per gli operatori sanitari

Le azioni dello Stato italiano: il SNLG

Le priorità del SNLG

Evidenze di riferimento

Il Sistema Nazionale Linee Guida ha elaborato e aggiorna le Linee

Guida “Diagnosi e cura dell’ictus” prendendo in considerazione e

valutando metodologicamente tre linee guida europee:

� le linee guida scozzesi SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines

Network) edizioni n°1-IV del 1997 e n°64 del 2002

� le linee guida inglesi RCP (Royal College of Physicians – The

Intercollegiate Working Party for Stroke) edizione del 1999 e

aggiornamento 2002

� le linee guida italiane SPREAD (Stroke PRevention and

Educational Awareness Diffusion) edizione marzo 2003 aggiornate

alla 4ª Edizione 2005. E’ stato pubblicato l’aggiornamento alla 5ª edizione 2007.

Per la diagnosi e cura dell’ictus

le azioni normative

dello Stato italiano

L’obiettivo è quello di coordinare l’intervento affinché:

� � le persone giuste� � facciano le cose giuste� � nella sequenza giusta� � nel tempo giusto� � nel posto giusto� � con il giusto esito

Il percorso clinico-assistenziale

multiprofessionale

Definizione e quadro

STROKE

“sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido

sviluppo di segni e/o sintomi riferibili a deficit

focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali,

di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto,

non attribuibile ad altra causa apparente se non a

vasculopatia cerebrale”

STROKE – quadro clinico a seconda dell’emisfero colpito

1. Deficit di forza (emiparesi) o paralisi (emiplegia) ad un emicorpo dal lato opposto a quello dell’emisfero colpito dallo stroke

2. Alterazione delle sensibilità e dello schema corporeo3. Spasticità, con spasmi dolorosi4. Turbe dell’equilibrio e/o della coordinazione 5. Turbe del linguaggio verbale e scritto (espressione e

comprensione, afasia); difficoltà articolazione (disartria) 6. Eminegligenza o emi-inattenzione 7. Turbe della memoria, pensiero, attenzione, apprendimento8. Turbe della deglutizione (disfagia) 9. Turbe del controllo degli sfinteri 10. Fatica 11. Difficoltà nel controllo delle emozioni (labilità emotiva) 12. Depressione, altre turbe psichiatriche e comportamentali

STROKE – quadro clinico a seconda dell’emisfero colpito

Basi epidemiologiche

Sintesi 4-1

� In Italia l’ictus è la terza (la seconda, standoad alcune stime) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità.

Sintesi 4-6

� Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa 196˙000 ictus, di cui l’80% è rappresentato da nuovi episodi (157˙000) e il 20% da recidive che colpiscono soggetti già precedentemente affetti (39˙000).

Sintesi 4-8

� Nel nostro Paese il numero di soggetti che hanno avuto un ictus (dati sulla popolazione del 2001) e sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è pari a circa 913˙000.

Sintesi 4-11

� Ad 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico - presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.

Secondo la National Stroke Association:

� 10% dei sopravissuti recupera quasi completamente � 25% recupera con compromissioni minori� 40% presenta compromissione moderata/grave che

richiede un trattamento particolare � 10% necessita ricovero a lungo termine (nursing home,

RSA)� 15% muore poco dopo l’ictus

Circa il 14% presenta un secondo stroke nello spazio di un anno dopo il primo stroke.

… riassumendo …

Il percorso riabilitativo

i professionisti

Raccomandazione 8.15 Grado A

� È indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata (Stroke

Unit).

Stroke Units Trialists’ Collaboration (1997). Collaborative systematic rewiew of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. British Medical Journal 317, 1151-1159.

Stroke Units Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care forstroke (Cochrane Rewiew). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Sintesi 8-5

� Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cuii malati con ictus sono seguiti da un teammultidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari

� Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono:� la multiprofessionalità dell’équipe,� l’approccio integrato medico e riabilitativo,� la formazione continua del personale,� l’istruzione dei pazienti e dei familiari

Sintesi 8-7

� In assenza di strutture con le caratteristiche della Sintesi 8–5, una ragionevole alternativa, per quanto meno efficace, è rappresentata dalla costituzione di un team esperto (stroke team),composto da un medico e da personale infermieristico e riabilitativo specificamente dedicati.

Il team: The multidisciplinary team

centered around patient and caregiver

Il percorso riabilitativo

la programmazione

Raccomandazione Grado D

In accordo con le indicazioni della Conferenza Paneuropea di Helsinborg per il consenso sulla gestione dell'ictus cerebrale in Europa ènecessario programmare la continuità delle curedopo la dimissione ospedaliera. La mancanza di continuità può determinare un peggioramento dello stato funzionale dopo la dimissione dalla stroke unit.

Per garantire la continuità è necessario iniziare e programmare il percorso riabilitativo successivo alla dimissione ospedaliera già a partire dalla fase acuta, nei primi giorni successivi all’ictus.

Raccomandazione 14.1 Grado D

� Dopo la fase acuta dell’ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzate da parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dall’evento cerebrovascolare

Sintesi 14–1 e 2

� Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell’epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili

� La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse


� È indicata l’organizzazione in rete dei serviziper l’anziano, ivi compresi quelli riabilitativi,sotto la guida dell’Unità di Valutazione Geriatrica e con il coordinamento da parte del case manager, che valuti i bisogni assistenziali del paziente e lo indirizzi al servizio che, di volta in volta, meglio risponde alle sue necessità

Piano sanitario nazionale 2006-20083.7. L’integrazione tra i diversi livelli di assistenza

In questi anni è sempre più maturata la consapevolezza che occorre promuovere un nuovo modo di fare assistenza fondato sull’integrazione, sulla comunicazione e sulla partecipazione dei professionisti, pur appartenenti ad unità operative diverse o a diversi livelli gestionali del SSN, al raggiungimento di obiettivi comuni.

Una modalità operativa in questa direzione èrappresentata dall’elaborazione ed attuazione dei percorsi clinico-assistenziali condivisi tra territorio ed ospedale che sappiano calare le linee guida scientifiche, validate e condivise, nel peculiare contesto organizzativo locale o regionale in cui i professionisti si trovano ad operare.

La pianificazione

dell’assistenza riabilitativa

… in acuto …

il team multidisciplinare deve …

Raccomandazione 15.18 Grado C

� Nei primi giorni dopo l’evento ictale è indicatoche gli operatori della struttura destinata alla fase di acuzie attuino un protocollo di interventoche tenga conto dello stato di coscienza, delle residue abilità cognitive, della possibilità di deglutire, dell’efficienza comunicativa, dello stato nutrizionale, del rischio di decubiti oltre che delle esigenze del paziente in rapporto alle limitazioni dell’attività motoria

Raccomandazione 11.35-36 Grado A

� Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l’attività di prevenzione della disabilità (mobilizzazione ed interventi riabilitativi precoci) con il programma diagnostico ed il trattamento di emergenza

� È indicata la mobilizzazione degli arti del paziente con ictus per almeno 3-4 volte al giorno

Raccomandazione 11.37-39 Grado D

� È indicato stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attivitàquotidiane

� Nei pazienti con ictus è indicato promuoverela verticalizzazione precoce attraverso l’acquisizione della posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma


� Nei pazienti con ictus è indicato favorirela comunicazione con il paziente ed i familiarianche al fine di indicare e far apprendere le modalità di partecipazione al processo assistenziale.

… e poi …

… dopo la fase acuta …

il team multidisciplinare deve …


� È indicata l’identificazione dei fattori prognostici che possono influire sul recupero funzionale per pianificare adeguatamente l’assistenza e l’impiego appropriato delle risorse disponibili


� Nella valutazione dell’approccio riabilitativoè indicato considerare la gravità del quadro clinico dell’ictus (coma all’esordio, incontinenza sfinterica, persistenza di gravi deficit) e la presenza di condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero dell’autonomia(alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale).


� Nella valutazione del paziente da sottoporrea trattamento riabilitativo è indicato verificare precocemente l’eventuale presenza di depressione del tono dell’umore, utilizzando sia la valutazione clinica multidimensionale che scale semiquantitative per la valutazione e il monitoraggio dei sintomi, anche per limitare le possibili interferenze sfavorevoli sulla potenzialità del recupero

Raccomandazione 15.2-10 Grado D

� È indicato valutare la disabilità del paziente prima e dopo il trattamento riabilitativo, mediante scale validate e di uso comune, come il Barthel Index e la Functional Independence Measure (FIM)

� È indicato programmare controlli longitudinali destinati alla verifica del raggiungimento degli obiettivi sulla base della previsione del tempo necessario all’ottenimento dei risultati attesi e valutare l’autonomia raggiunta dal paziente nelle attività della vita quotidiana utilizzando una scala validata (Indice di Barthel o Functional Independence Measure [FIM])

Raccomandazione 15.9 Grado B

� Quando il progetto riabilitativo comprende tecniche compensatorie è indicato prevedere il ricorso a presidi, quali ortesi ed ausili, verificandone la possibilità di impiego da parte del paziente


� È indicato fornire informazioni che tengano conto dei bisogni di ogni persona; tali informazioni devono essere disponibili per i pazienti e le loro famiglie nelle modalità piùagevoli per comprenderle

� Per facilitare l’assistenza, ai soggetti malati ed a chi li assiste dovrebbero essere offerti programmi educativi che facilitino la collaborazione nelle azioni di recupero

Obiettivi generali

� Prevenire, riconoscere e trattare le condizionimediche di comorbilità

� Ottenere la massima indipendenza funzionale

� Ottimizzare l’adattamento psicosociale deipazienti, delle famiglie e dei caregivers

� Facilitare il ripristino del ruolo “precedente” e ilreinserimento nella comunità

� Aumentare la qualità della vita

Modulazione degli obiettivi

Percorso assistenziale riabilitativo

Il percorso assistenziale riabilitativo

Regione Emilia-Romagna USL 28-Bologna Nord Ospedale Policlinico Sant’Orsola-Malpighi“Proposta di linee guida per l’approccio diagnostico e terapeutico dei pazienti con ictus in fase acuta” “Progetto Prisma” Bologna,1993

In ogni fase del percorso riabilitativo si possono verificare:

Incidence of and Risk Factors for MedicalComplications During Stroke Rehabilitation

Stroke. 2001;32:523

immobilità

e

limitazioni funzionali

Sintesi 15–2

� La condizione di immobilità e le limitazioni funzionali che si realizzano nella fase acuta dell’ictus possono indurre un danno secondario e terziario, intesi come menomazioni strutturali o funzionali che compromettono le possibilità di recupero


� Durante tutta la degenza ospedaliera sono indicati il posizionamento (igiene posturale)e la mobilizzazione segmentaria degli artidel paziente con ictus, per ridurre il rischio individuale delle più frequenti complicanze (contratture, infezioni delle vie respiratorie,spalla dolorosa e decubiti).

Raccomandazione 15.54 a �GPP

� Nella fase precoce post-ictale è indicato attuare il corretto posizionamento della spalla, impiegando supporti morbidi ed astenendosi da manovre di trazione della spalla plegica.

Supporti di prevenzione e trattamento della sublussazione di spalla

piaghe da decubito

Sintesi 11-5

� Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata ad una aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale

� Il rischio di piaghe da decubito è più alto nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti

� La terapia antibiotica è indicata solo in presenzadi un’estesa cellulite, di segni e sintomi di sepsio di positività delle emocolture e dovrà esseread amplissimo spettro


� Nei pazienti con ictus acuto è indicata la prevenzione delle piaghe da decubito basata sul cambiamento di posizione del paziente, con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito, su una minuziosa igiene e sull’uso di un materasso ad aria o ad acqua

Prevenzione piaghe da decubito

Regione Emilia-Romagna USL 28-Bologna Nord Ospedale Policlinico Sant’Orsola-Malpighi“Proposta di linee guida per l’approccio diagnostico e terapeutico dei pazienti con ictus in fase acuta” “Progetto Prisma” Bologna,1993

percezioni corporee

e

movimento

Il posizionamento - decubito supino

Il posizionamento - decubito laterale

Il posizionamento - posizione di Fowler

NO SI

Il posizionamento - posizione seduta


� Tra i soggetti che hanno ripreso a camminaredopo un ictus, è indicato:

1. identificare i pazienti a rischio di cadute,

2. attuare un trattamento riabilitativo specifico,

3. adottare modifiche ambientali per prevenire le cadute, attraverso:� la facilitazione dell’accessibilità ai servizi igienici,� il miglioramento dell’illuminazione,� il trattamento con prodotti adeguati dei pavimenti scivolosi� ed il potenziamento delle misure di sorveglianza

in sicurezza … supino - seduto - eretto

in sicurezza … vestizione inferiore

1 2

3 4

in sicurezza … vestizione superiore

1 2

3 4

… in conclusione …


� È indicato confrontare i risultati del processo assistenziale con quelli del progetto riabilitativo e con gli obiettivi a breve e lungo termine, relativamente al lavoro complessivamente svolto dal team e dai singoli operatori professionali

Il senso del team

In considerazione del fatto che il processo riabilitativo èin gran parte basato su metodiche di apprendimento, le attività che il paziente è in grado di svolgere, una volta ben definite, dovrebbero essere ricorrenti nell’arco della giornata.

Per conseguire l’obiettivo di raggiungere l’abilità che si intende recuperare è perciò indispensabile sottolineare l’importanza di coinvolgere tutti i componenti del team interdisciplinare e familiari/caregivers.

Raccomandazione 14.13 �GPP

Prima della dimissione dalla struttura ospedalieraè indicato assicurarsi che:

i) il paziente e la famiglia siano consapevoli dell’accaduto e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale;

ii) il medico di medicina generale, i distretti sanitaried i servizi sociali siano informati al fine di garantirela prosecuzione dell’assistenza sul territorio senza ritardi;

iii) paziente e familiari ricevano un’adeguata informazionesulla presenza di associazioni di supporto e gruppi di volontariato.

Bibliografia� Monari A, Mandriolie MA, Fabbri P. Prove di efficacia del teamwork nella gestione del

paziente con stroke. Centro Studi EBN Bologna 2003� PNLG 2 Diagnosi e cura dell’ictus LINEA GUIDA Consiglio Sanitario Regionale

Regione Toscana. ottobre 2005, aggiornamento 2008� Linee Guida Stroke PRevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) 5ª

Edizione 2007� La gestione del rischio nelle strutture sanitarie. L’informazione in Pillole. Agenzia

sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna Sistema Comunicazione, documentazione e formazione n. 15 aggiornamento novembre 2007

� La sicurezza dei pazienti: il processo e gli strumenti per la gestione del rischio. L’informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna SistemaComunicazione, documentazione e formazione n. 16 aggiornamento novembre 2007

� La gestione del rischio sanitario in Emilia-Romagna negli anni 2000-2007. L’informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna SistemaComunicazione, documentazione e formazione n. 36 aggiornamento novembre 2007

� La gestione del rischio in Emilia-Romagna. 1999-2007. Sussidio 8, Dossier n. 146/2007.

� Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre 2004. Sussidio 3, Dossier n. 109/2005.

� La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie a cura di Renata Cinotti, Il Pensiero Scientifico Editore, 2004.

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