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Il dolore nelle sue molteplici formeimplicazioni assistenziali
“Affrontare il Dolore cronico in ambito clinico.”
Licia Serra
Centro Sociale OncologicoASS1
4 marzo 2010
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Definizione di DOLORE
“Un’esperienza spiacevole emotiva e sensoriale associata ad un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno”
International Associationfor the Study of Pain®
http://www.iasp-pain.org1994
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IL SIGNIFICATO DEL DOLORE PRENDE ORIGINE NELL’INTERAZIONE TRA IL LIVELLO ORGANICO, PSICOLOGICO E SOCIALE
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IL DOLORE HA CARATTERISTICHE DI PLASTICITA’ CHE LO RENDONO UNA ESPERIENZA A VOLTE, IN GRAN PARTE, MODULABILE
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I MODULATORI SONO MOLTI. I PIU’ IMPORTANTI SONO:* ETA’;* MOTIVAZIONE (p. es. nel parto
0ppure nel cancro oppure nellecardiopatie, etc.);
* PERSONALITA’;* SIGNIFICATI PRECEDENTI;* STILE DI VITA;* QUALITA’DEL DOLORE (acuto, cronico,
localizzato, diffuso, etc.); * RISPOSTA AMBIENTALE.
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Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo
stimolo algogenostimolo algogeno
tessuti superficialio profonditessuti superficialio profondimediatori
dell’infiammazionemediatoridell’infiammazione
nocicettorenocicettore
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologicaad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologicaad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti
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Dolore NeuropaticoDoloreDolore NeuropaticoNeuropatico
Sensibilizzazioneperiferica
Sensibilizzazioneperiferica
Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi
ectopici
Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi
ectopici
Deficit della inibizionediscendente e locale
Deficit della inibizionediscendente e locale
Sensibilizzazionecentrale
Sensibilizzazionecentrale
Meccanismi FisiopatogeneticiMeccanismi FisiopatogeneticiDeafferentazione
(periferica o centrale)Deafferentazione
(periferica o centrale)
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TIPI DI DOLORETIPO ORIGINE SEDE LOCALIZZAZIONE ESEMPI
1. Nocicettivo Da lesione delleterminazioni nervosedei tessuti (stimolodei nocicettori)
• Superficiale
• Profondo
1. Cutaneo2. Mucoso
1. Somatico
2. Viscerale (vero, riferito, riflesso, misto)
• Ferita cutanea• Lesione mucosa
• Dolore osseo, muscolare,nerve trunk pain (nevrite)
• Distensione capsulaepatica, peritonite,pleurite
2.Neuropatico (Non nocicettivo)
Da lesione neuronale,
• Periferica
• centrale• mista
• danno nerviperiferici
• lesione SNC• mista
1. demielinizzazione/ Neuroma2. danno nel SNC3. danno misto
• da neuroma
• dolore post-ictus• nevralgia post-erpetica
(NPH)
3. Psicogeno Psiche 1. Circoscritto2. Plurifocale
• Muscle Tension Pain• Dolore allucinatorio• Dolore di conversione
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Sensibilizzazione centraleSensibilizzazione centrale
Rec. AMPA
Rec. NMDAdepolarizzat
o
Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico
midollare
Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico
midollare
dopo attivazione intensa
dopo attivazione intensa
Sostanza P
Glutammato
Rec. AMPA
Tappo ioni Mg Rec.
NMDA
Membranapostsinaptica
Membranapresinaptica
Ca++
Membranapostsinaptica
Membranapresinaptica
a riposo a riposo
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ganglioganglioafferentedolorificoprimario
afferentedolorificoprimario
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE: CRONICIZZAZIONE
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALESENSIBILIZZAZIONE CENTRALE: CRONICIZZAZIONECRONICIZZAZIONE
neuronedolorificomidollare
neuronedolorificomidollare
aumento dell’attività afferente(di origine nocicettiva o neuropatica) depolarizzazione eccessiva
attivazione canali Ca++ e NMDA
neurotossicità indotta da aminoacidi e ingresso Ca++
modificazioni della memoria cellulare
ipereccitabilità e perdita di controlli inibitoriDOLORE PERSISTENTE
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IL DOLORE CRONICO È DI PER SE STESSOUN FATTORE DI RISCHIO
Il dolore cronico non adeguatamente trattato provoca:
– peggioramento della prognosi di malattia
– effetti estremamente negativi sulla cenestesi
– effetti estremamente negativi sull’umore
– probabilmente aumento del rischio cardio-vascolare!
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IL DOLORE CRONICO
• Il dolore cronico non è definito tale solo dalla sua durata,ma dalla
• incapacità dell’organismo di ripristinare le sue funzioni fisiologiche.
• Il dolore cronico genera effetti negativi sull’individuo con importante
• riduzione della qualità della vita e riduzione dell’autonomia personale.
• OBIETTIVO PRIMARIO: CONTROLLO DEL DOLORE E FAVORIRE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE.
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Il dolore cronico : 3 miti
E’ + facile da curare “.. in fondo è un dolore benigno..”
solo metà dei pazienti riferisce completo sollievo dal dolore dopo trattamento multidisciplinare/riabilitativo.
Lanes TC et al Spine 1995
.. Se il dolore migliora , disautonomia e depressione si risolvono spontaneamente..
… Il paziente “ è + facile da gestire rispetto al paziente oncologico..”
Marcus DA “ Tips for managing chronic pain”Postgrad Med 2003; 113(4) 49-66
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PATOLOGIE CRONICHE TRATTATE:
DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO NOCICETTIVO
• CERVICALGIA• DORSALGIA • LOMBALGIA,• PERIARTRITE SCAPOLO-
OMERALE• GONALGIA• ARTROSI GENERALIZZATA• FIBROMIALGIA
• DOLORE NEUROPATICO
• HERPES ZOSTER• NEVRALGIA FACCIALE E
TRIGEMINALE• CERVICOBRACHIALGIA• LOMBOSCIATALGIA • LOMBOSCIATALGIA POST-
CHIRURGICA• POLINEURITE
DISMETABOLICA• NEUROPATIA POST-
CHIRURGICA
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Il dolore da cancro
Doloretotale
- Paura dell’ospedale o del ricovero- Preoccupazione per la famiglia - Paura della morte- Inquietudine spirituale - Paura del dolore- Problemi finanziari- Perdita della dignità e del controllo del proprio corpo- Incertezza riguardante il futuro
RabbiaOrigine somatica
Ansia Depressione
- Perdita della posizione sociale- Perdita del prestigio sul lavoro e del guadano - Perdita del ruolo in famiglia- Stanchezza cronica ed insonnia - Paura del dolore- Senso di abbandono- Alterazioni somatiche
- Debolezza- Effetti collaterali delle terapie- Patologia non oncologica- Cancro
- Difficoltà burocratiche- Mancanza di visite da parte di amici- Ritardi diagnostici- Irreperibilità dei medici- Irritabilità- Fallimento terapeutico
Doloretotale
- Paura dell’ospedale o del ricovero- Preoccupazione per la famiglia - Paura della morte- Inquietudine spirituale - Paura del dolore- Problemi finanziari- Perdita della dignità e del controllo del proprio corpo- Incertezza riguardante il futuro
RabbiaOrigine somatica
Ansia Depressione
- Perdita della posizione sociale- Perdita del prestigio sul lavoro e del guadano - Perdita del ruolo in famiglia- Stanchezza cronica ed insonnia - Paura del dolore- Senso di abbandono- Alterazioni somatiche
- Debolezza- Effetti collaterali delle terapie- Patologia non oncologica- Cancro
- Difficoltà burocratiche- Mancanza di visite da parte di amici- Ritardi diagnostici- Irreperibilità dei medici- Irritabilità- Fallimento terapeutico
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FANS Paracetamolo
+ Adiuvanti
A + Oppioidiminori
AB
C
A +Oppioidimaggiori
TecnicheInvasive
Scala analgesica dell’OMS
D
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SCALA O.M.S. PER IL DOLORE CRONICOSCALA O.M.S. PER IL DOLORE CRONICO
11°° SCALINOSCALINO : : DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE
NON OPPIOIDI +/- ADIUVANTI (N.R.S.= 2-3)
2° SCALINO: : DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE
OPPIOIDI DEBOLI PER DOLORE LIEVE O MODERATO(N.R.S.=4-6)
+/- NON OPPIOIDI+/- ADIUVANTI
3° SCALINO: : LIBERTA’ DAL DOLORE
OPPIOIDI FORTI PER DOLORE MODERATO – SEVERO(N.R.S.=7-10)+/- NON OPPIOIDI+/- ADIUVANTI
4°SCALINO: : TECNICHE INVASIVE
••LE TERAPIE MEDICHE RIMANGONO IL FONDAMENTO PER LA LE TERAPIE MEDICHE RIMANGONO IL FONDAMENTO PER LA GESTIONEGESTIONE DEDEL DOLOREL DOLORE
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Strategie per il trattamento del dolore neoplastico
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Il processo della comunicazione
DISPONIBILITA’PAZIENZA
SEMPLICITA’INTRANSIGENZA
DISPONIBILITA’PAZIENZA
SEMPLICITA’INTRANSIGENZAComunicazione a due vieComunicazione a due vie
DIFFIDENZAPAURA
NON E’ CURATIVASI SONO ARRESI
DIFFIDENZAPAURA
NON E’ CURATIVASI SONO ARRESI
Ma per quanto tempo le dovrò prendere ? Per
tanto ?!
PauraPreoccupazione
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