Il controllo delle vie aeree in emergenza - 118er.it · PDF file• Cricotiroidotomia ....
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Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree
Il controllo delle vie aeree in emergenza
A.Monti
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OBIETTIVI• Scopi controllo vie aeree• Intubazione orotracheale• Intubazione tracheale difficile• Presidi sovraglottici• Cricotiroidotomia
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Perché è importante il controllo delle vie aeree
• Protezione dalla inalazione polmonare
• Garantire adeguata ossigenazione (apporto O2) e ventilazione (eliminazione CO2)
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MANOVRE/PRESIDI DI BASE
• apertura bocca e iperestensione del capo/sublussazione mandibola con capo in asse se traumatizzato
• cannula oro faringea
• cannula rinofaringea
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Cannula oro-faringea
• Tollerata solo in casi di coma profondo con completa assenza riflessi delle vie aeree, pena la stimolazione del vomito, tosse (incremento pressione intracranica nei traumatizzati)
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Cannula rino-faringea
• Utile come presidio ponte• Utile in caso di trisma da ipossiemia• Poche controindicazioni assolute(es.gravi lesioni massiccio faciale, bambino) e relative (frattura base cranica
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CANNULA RINO-FARINGEA
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PRESIDI AVANZATI•Tubo tracheale
•Tubo laringeo
•Cricotiroidotomia con cricotireotomo di Patil
•Cricotiroidotomia con ago 14G o sistema di Ravussine
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Tubo tracheale
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Intubazione Intubazione orotrachealeorotracheale•• O2 100 %O2 100 %•• Prevenzione della inalazionePrevenzione della inalazione•• Aspirazione trachealeAspirazione tracheale•• Ventilazione ottimaleVentilazione ottimale•• Somministrazione di farmaciSomministrazione di farmaci
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Quando intubare?1.Tutti i pz con problemi di A2. Tutti i pazienti gravemente
ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir)
3.Tutti i pazienti con GCS ≤ 8
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L’intubazione tracheale deve essere sempre preceduta
dall’ossigenazione del paziente.
L’ossigenazione va mantenutadurante i vari tentativi di intubazione prolungati.
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Laringoscopi
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A. I tre assi (buccale, faringeo
e laringeo)
B. Allineamento dell’asse larin-
geo e dell’asse faringeo
C. Allineamento dei 3 assi
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Intubazione tracheale per via orale con lama curva di
Macintosh
1. ugola
2. epiglottide
3. orificio della glottide
4. corde vocali
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L’intubazione difficile
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aeree••Algoritmo Algoritmo
delldell’’intubazione difficileintubazione difficile
•• cannula cannula rinorino/orofaringea/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP
PzPz ventilabile in maschera?ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?
Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi dei presidi sovraglotticisovraglottici ??
(Tubo Laringeo)(Tubo Laringeo)
Utilizza presidi Utilizza presidi sovraglotticisovraglottici((maxmax 3 tentativi)3 tentativi)
ssìì
ssìì
nono
nono
nonossìì BBSuccesso?Successo?
IOT (prevista e/o non) difficileIOT (prevista e/o non) difficileII°° e IIe II°°tentativo con mandrinotentativo con mandrino
( eventuale B.U.R.P.)( eventuale B.U.R.P.)
IIIIII°° tentativo con mandrino luminosotentativo con mandrino luminoso
SellickSellick nonoChe fare ?Che fare ? nono
CRICO-TIROTOMIA
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Intubazione difficileIntubazione difficile
““Per intubazione difficile si intende una Per intubazione difficile si intende una procedura che sia stata caratterizzata procedura che sia stata caratterizzata da una laringoscopia difficile (3 e 4) o da una laringoscopia difficile (3 e 4) o abbia richiesto almeno 4 tentativi o piabbia richiesto almeno 4 tentativi o piùùdi 5 minuti per la sua esecuzione di 5 minuti per la sua esecuzione indipendentemente dal grado di indipendentemente dal grado di esperienza dellesperienza dell’’anestesistaanestesista””
SIAARTISIAARTI
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Scala di Scala di CormackCormack e e LehaneLehane
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delldell’’intubazione difficileintubazione difficile
•• cannula cannula rinorino/orofaringea/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP
PzPz ventilabile in maschera?ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?
Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi dei presidi sovraglotticisovraglottici ??
(Tubo Laringeo)(Tubo Laringeo)
Utilizza presidi Utilizza presidi sovraglotticisovraglottici((maxmax 3 tentativi)3 tentativi)
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CRICO-TIROTOMIA
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INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Il paziente reattivo non tollera la laringoscopia e si
oppone alla manovra
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FARMACI ADIUVANTI L’INTUBAZIONE• Benzodiazepine
diazepammidazolam
• Fentanyl• Barbiturico (TPS)• Ketamina• Propofol
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SEDATIVI e ANALGESICIMidazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml)dopo la somministrazione l’azione sedativa si manifesta entro 2-3’ e dà un’amnesia anterograda di 1-1.5 ore. L’emivita di distribuzione è di 4-30’, l’emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore
Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml) l’effetto analgesico compare dopo 2-3’ e persiste per 30’ . L’emivita è di circa 3 ore e mezza.
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IPNOTICI
• Ketanest (50mg/2 ml), diprivan(200mg/20 ml),farmotal (500mg da diluire a 20cc.)
• induzione in 30-40”• il ketanest è da preferire negli
shockati perché, a differenza degli altri non da’ ipotensione
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Dosaggi farmaci adiuvanti l’intubazione tracheale
• midazolam 0.1 – 0.3 mg./Kg.• fentanyl 1 - 2 mcg./Kg.• TPS 2 - 5 mg./Kg.• Ketamina 2 mg./Kg.• Propofol 1 - 2 mg./Kg.
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MANOVRE CHE FACILITANO L’INTUBAZIONE TRACHEALE
• Mandrino nel tubo tracheale
• Manovra di Sellick
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Verifica del corretto posizionamento Verifica del corretto posizionamento del tubo trachealedel tubo tracheale
•• Passaggio del tubo tra le corde Passaggio del tubo tra le corde vocalivocali•• Lunghezza del tubo alla bocca (21Lunghezza del tubo alla bocca (21--23cm.) 23cm.) •• Osservazione dellOsservazione dell’’espansione del toraceespansione del torace•• Auscultazione del torace e dellAuscultazione del torace e dell’’epigastrioepigastrio
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Precauzioni postPrecauzioni post--intubazioneintubazione•• Fissaggio attento del tubo Fissaggio attento del tubo
tracheale (e tracheale (e riascoltazioneriascoltazione))•• Attenzione alla mobilizzazione Attenzione alla mobilizzazione
del pazientedel paziente•• Rischio di Rischio di estubazioneestubazione accidentaleaccidentale
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Tubo Laringeo(LT ed LTS)
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TUBO LARINGEO - LT
E’ un tubo monolume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).
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TUBO LARINGEO - LTS
E’ un tubo bilume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).
Aspirazione gastrica Aspirazione
gastrica
ventilazioneventilazione
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Modello LT
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Markers di riferimento per l’arcata dentaria
Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco
Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio
Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe
Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie
Raccordo ISO provvisto di codice coloreLT
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Modello LT
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Modello LT
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Modello LT
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Circa 90 mlViola> 90 Kg ( > 180 cm)Adulti grandi5
Circa 80 mlRosso50 – 90 Kg (155-180 cm)Adulti medi4
Circa 60 mlGiallo30 – 60 Kg (<155 cm)
Ragazzi e adulti piccoli3
Circa 35 mlVerde12 – 25 KgBambini2
Circa 20 mlBianco5 – 12 KgLattanti1
Circa 10 mlTrasparente< 5 KgNeonati0
VolumeColore del raccordoPeso/AltezzaPazienteMisur
a
Modello LT – Misure disponibili
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Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e lubrificate.
E’ consigliabile la pre-ossigenazione del paziente
Modello LT
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Posizionare uno spessore sotto la testa del paziente.
Mantenere la bocca aperta ed assicurasi che la lingua non venga spinta indietro.
Inserire il tubo nella cavitàorale fino a posizionare l’apposito marker a livello dei denti.
Modello LT
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Gonfiare le cuffie con i volumi di aria consigliati sulla siringa.Se è disponibile l’apposito manometro, regolare la pressione a 60 cm di H20.
Modello LT
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Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione.Nel caso in cui la ventilazione non fosse sufficiente, spostare il tubo in direzione distale o prossimale.
Modello LT
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Per l’estubazione, ènecessario sgonfiare completamente entrambe le cuffie, con la siringa.
Modello LT
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Attenzione!
1. l’aspiratore e il pallone di Ambu devono sempre essere a portata di mano;
2. Un’alta pressione nelle vie aeree può causare la deviazione dei flussi gassosi nello stomaco e/o all’esterno;
3. L’intubazione tracheale classica, in mani esperte, rimane sempre l’opzione di prima scelta.
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Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco
Markers di riferimento per l’arcata dentaria
Canale per l’aspirazione gastrica
Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio
Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe
Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie
Raccordo ISO provvisto di codice coloreLTS
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Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e che il tubo LTS®sia stato ben lubrificato con un gel.
Si consiglia di tenere il tubo LTS® tra le dita come se fosse una penna, a livello del marker nero di riferimento.
Modello LTS
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Con l’altra mano, tenere aperta la bocca del paziente ed assicurarsi che la lingua non venga spinta all’indietro durante la manovra di inserimento. Mai esercitare una pressione eccessiva.
Modello LTS
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Posizionare la parte piatta della punta del tubo LTS®contro il palato e farla scorrere all’interno della cavità orale fino a posizionare la linea di marker mediana a livello della arcata dentaria superiore. In caso di difficoltà, potrebbe essere utile un’intubazione laterale.
Modello LTS
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Gonfiare entrambe le cuffie con il volume indicato sulla siringa.
Grazie alla speciale linea di gonfiaggio sequenziale, la cuffia prossimale sarà la prima a gonfiarsi per stabilizzare il tubo. Una volta che la cuffia prossimale si è ben adattata alla conformazione anatomica del paziente, la cuffia distale si gonfierà automaticamente.
Modello LTS
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Il tubo LTS è ora nella posizione corretta ed il paziente può essere ventilato.Controllare la ventilazione pol-monare mediante auscultazione, capnografia e mediante le escur-sioni del torace. Se la ventilazione non dovesse essere sufficiente, riposizionare il tubo spingendolo in direzione distale o tirandolo in direzione prossimale, a seconda della anatomia del collo.
Modello LTS
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Il canale di drenaggio consente l’inserimento di un sondino per l’aspirazione gastrica.Per la rimozione del tubo LTS, è estremamente importante che entrambe le cuffie siano state completamente sgonfiate per mezzo della siringa presente all’interno del kit per impedire che vengano danneggiate durante l’estubazione
Modello LTS
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Modello LTS: aspirazione gastroesofagea
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> 90 Kg
60-90Kg
30-60 Kg
Peso
Viola> 180 cmAdulti large5
Rosso155-180 cm
Adulti medium4
Giallo< 155 cmAdulti small3
Codice coloreAltezzaPaziente Misura
LTS – confezione singola pulita, con siringa apposita
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Pulizia e disinfezione 1/3Lavare completamente entrambe le cuffie ed il tubo con acqua saponata o con agenti disinfettanti non aggressivi.
Mai utilizzare spazzole rigide o altri materiali che potrebbero danneggiare le cuffie o la superficie.
Eliminare tutti gli eventuali residui dei disinfettanti utilizzati sciacquando abbondantemente con acqua.
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Pulizia e disinfezione 2/3Ispezionare l’interno del tubo per accertarsi che
non sia rimasto alcun corpo estraneo che ostruisca illume.
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Sterilizzazione 1/3Prima di procedere con la sterilizzazione in autoclave, far fuoriuscire tutta l’aria da entrambe le cuffie, mediante la siringa acclusa nel kit, in modo tale che risultino perfettamente sgonfie. Assicurarsi inoltre che la valvola del LT e la siringa siano ben asciutte.
Eventuali residui di aria o di umiditàrimasti all’interno delle cuffie, a contatto con le elevate temperature in autoclave, provocherebbero un’espansione tale da arrecare danni irreparabili sia alle cuffie sia al palloncino spia.
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Pulizia e disinfezione 3/3
La disinfezione deve essere fatta utilizzando disinfettantitestati per gli strumenti medicali ed approvati per il silicone ed i materiali plastici termosensibili.
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Sterilizzazione 2/3
Il tubo deve, poi, essere inserito in un apposito sacchetto per la verifica autoclave.
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Sterilizzazione 3/3
Per la sterilizzazione si consiglia il procedimento in autoclave secondo EN 554 a 134°C.
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Dopo la sterilizzazioneSi consiglia di infilare la busta sigillata contenente il tubo laringeo sterilizzato in un’altra busta più grande in cui va infilata anche la siringa non sterile con i codici colore. In tal modo non si corre il rischio di perdere l’apposita siringa.
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Cricotireotomo di Patil
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Agocannula G 14
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DOMANDE ?
ZZZZZ...
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CONCLUSIONI• La pervietà delle vie aeree costituisce una
priorità assoluta nel paziente critico• L’intubazione tracheale è la manovra ottimale:
esistono manovre e farmaci per facilitare la manovra
• Se fallisce l’intubazione, esistono vari presidi sovraglottici (es. tubo laringeo)
• Se non si riesce a ventilare con nessun presidio, si impone la cricotiroidotomia d’emergenza
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G. Desiderio, G. Grana, O. Dell’Arciprete
TESTECNICHE SALVAVITA
IN EMERGENZA
2004
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A = Airway (nel trauma imm.rachidecervicale)
B = Breathing ( OPACS)
C = Circulation ( FC,PA)
D = Disability ( E,V,M,)
E = Exposure
……Secondary (Esame Testa—Piedi)
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A = collare,O2,Guedel,RF,IOT,ecc.ecc.
B = PE,DEC.PNX ,IOT
C = Emostasi,2 Linee,Fluidoterapia,Intraossea
D = IOT
E = Prot.Term.; Monitoraggio
…Secondary = IMM.,CENTR.,
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Quando intubare?
•Tutti i pz con problemi di A
•Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir) no PNX
•Tutti i pazienti con GCS ≤ 8
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeAlgoritmo dellAlgoritmo dell’’intubazione difficile intubazione difficile modificatomodificato
•• cannula rino/orofaringeacannula rino/orofaringea•• ventilazione Mventilazione M--PP
Pz ventilabile in maschera?Pz ventilabile in maschera?Tempi di ospedalizzazione brevi?Tempi di ospedalizzazione brevi?
Esperto nellEsperto nell’’utilizzoutilizzodei presidi sovraglotticidei presidi sovraglottici
(tubo laringeo)?(tubo laringeo)?
Utilizza presidi sovraglotticiUtilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)(max 3 tentativi)
ssìì
ssìì
nono
nono
nono
ssìì BBSuccesso?Successo?
IOT prevista difficileIOT prevista difficile II°°e IIe II°° tentativotentativocon mandrinocon mandrino
IIIIII°° tentativotentativocon mandrino luminosocon mandrino luminoso
SellickSellick
nono
Che fare ?Che fare ? nono
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TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO
•• MortalitMortalitàà per TT: 10%per TT: 10%
•• 25% della mortalit25% della mortalitàà globale per traumaglobale per trauma
•• < 10% traumi chiusi e < 15< 10% traumi chiusi e < 15--30% traumi penetranti 30% traumi penetranti richiedono toracotomiarichiedono toracotomia
•• PNX indicato come una delle causa di PNX indicato come una delle causa di ““morti morti prevenibiliprevenibili”” sia in sia in prepre--HH che inche in--HH
Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione
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Lesioni ““immediatamenteimmediatamente””pericolose per la vitapericolose per la vita
1.1. Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree2.2. Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso3.3. Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco4.4. Pneumotorace apertoPneumotorace aperto5.5. Emotorace massivoEmotorace massivo6.6. Lembo toracicoLembo toracico
Lesioni Lesioni ““potenzialmentepotenzialmente””pericolose per la vitapericolose per la vita
1.1. Rottura traumatica dellRottura traumatica dell’’aortaaorta2.2. Lesioni tracheobronchialiLesioni tracheobronchiali3.3. Contusione polmonareContusione polmonare4.4. Contusione miocardicaContusione miocardica5.5. Lesioni esofageeLesioni esofagee6.6. Rotture di diaframmaRotture di diaframma
……quella sporca dozzina!quella sporca dozzina!TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO
Devono essere riconosciute e Devono essere riconosciute e trattate durante la trattate durante la VALUTAZIONE PRIMARIAVALUTAZIONE PRIMARIA
Devono essere riconosciute e Devono essere riconosciute e trattate durante la trattate durante la
VALUTAZIONE SECONDARIAVALUTAZIONE SECONDARIA
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeLesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita
•• Pneumotorace iperteso (Pneumotorace iperteso (PnxPnx))
CAUSE:Traumi penetrantiTraumi chiusi con lacerazioni parenchimali(che non si richiudono spontaneamente es. fratture costali..)
Ventilazione meccanicaPnx spontaneo (bolle enfisematose…)
CAUSE:CAUSE:Traumi penetrantiTraumi penetrantiTraumi chiusi con Traumi chiusi con lacerazioni lacerazioni parenchimaliparenchimali((che non si richiudono che non si richiudono spontaneamente spontaneamente es. fratture es. fratture costali..)costali..)
Ventilazione meccanicaVentilazione meccanicaPnxPnx spontaneo spontaneo (bolle (bolle enfisematoseenfisematose……))
Aria nello spazio pleurico con meccanismo a “valvola”: collasso polmonare spostam. mediastino riduz. ritorno venoso ipotensione
Aria nello spazio pleurico con meccanismo a Aria nello spazio pleurico con meccanismo a ““valvolavalvola””: : collasso polmonare collasso polmonare spostamspostam. mediastino . mediastino riduzriduz. . ritorno venoso ritorno venoso ipotensioneipotensione
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NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO• Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima passaggio di aria spazio extra-pleurico• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)• NON è da solo indicazione di PNX iperteso
NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEONB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO•• Segno di trauma toracico con lacerazione del Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima parenchima passaggio di aria spazio extrapassaggio di aria spazio extra--pleuricopleurico•• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)spesso associato a PNX (semplice>iperteso)•• NON NON èè da solo indicazione di PNX ipertesoda solo indicazione di PNX iperteso
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DIAGNOSIOsservaPalpaAscoltaContaSaturimetria
DIAGNOSIDIAGNOSIOOsservasservaPPalpaalpaAAscoltascoltaCContaontaSSaturimetriaaturimetria
Lesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita
•• Pneumotorace iperteso (Pneumotorace iperteso (PnxPnx))
SEGNI E SINTOMI• Crepitio – enfisema sottocutaneo• Ipossia severa (SaO2 <90%)• Dispnea con vie aeree pervie• Ipoventilazione monolaterale• Volet costale• Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del torace
SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI•• Crepitio Crepitio –– enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo•• Ipossia severa (SaO2 <90%)Ipossia severa (SaO2 <90%)•• Dispnea con vie aeree pervieDispnea con vie aeree pervie•• Ipoventilazione monolateraleIpoventilazione monolaterale•• VoletVolet costalecostale•• Turgore delle vene giugulari in Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del toracetraumatizzato del torace
Da: linee guida PTC(IRC)
NB: L’Rx tor. AP: può non evidenziare un pnx anterioreNB: LNB: L’’RxRx tortor. AP: . AP: può non evidenziare un può non evidenziare un pnxpnx anterioreanteriore
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•• Pneumotorace iperteso (Pneumotorace iperteso (PnxPnx))
TRATTAMENTO:• Decompressione con ago 12-14 G nel II spz.Intercost. sulla emiclaveare• Drenaggio toracico
- la diagnosi di pnx iperteso E’ CLINICA, il trattamento NON DEVE essere
ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!
TRATTAMENTO:TRATTAMENTO:•• Decompressione con ago 12Decompressione con ago 12--14 G nel II 14 G nel II spz.Intercost.spz.Intercost. sulla emiclavearesulla emiclaveare•• Drenaggio toracicoDrenaggio toracico
-- la diagnosi di la diagnosi di pnxpnx iperteso Eiperteso E’’ CLINICA, CLINICA, il trattamento NON DEVE essere il trattamento NON DEVE essere
ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!! ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!
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Un’immagine che non dovremmo mai vedere….
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Puntura esplorativaPuntura esplorativa
Enfisema sottocutaneo Enfisema Enfisema
sottocutaneo sottocutaneo
++
1 dei seguenti sintomi:
1. Dispnea severa2. Ipossiemia
(spO2<90% in O2 100%)
3. Ipotensione (PAS<90mmHg)
1 dei seguenti 1 dei seguenti sintomi:sintomi:
1.1. Dispnea severaDispnea severa2.2. Ipossiemia Ipossiemia
(spO2<90% in (spO2<90% in O2O2 100%)100%)
3.3. Ipotensione Ipotensione (PAS<90mmHg)(PAS<90mmHg)
Da: linee guida PTC(IRC)
e/o• Riduzione monolaterale del murmure
e/oe/o•• Riduzione Riduzione monolaterale del monolaterale del murmuremurmure
INDICAZIONIINDICAZIONI
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Dx di Dx di pnxpnx ipertesoiperteso
Puntura Puntura esplorativaesplorativa
Puntura esplorativaPuntura esplorativa
Individuazione Individuazione repererepere
Anestesia localeAnestesia locale
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•• Siringa senza Siringa senza stantuffostantuffo
•• Riempi con Riempi con fisiolfisiol./lidocaina./lidocaina
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Bolle: Bolle: SiSi
•• Puntura positiva!Puntura positiva!X
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vc Ao
PNX semplicePNX semplice
PNX ipertesoPNX iperteso
Meccanismo Meccanismo
P =atmP =atm
P >atmP >atm
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Penetrazione digitale Penetrazione digitale nel cavo pleuriconel cavo pleurico
Minitoracotomia ?Minitoracotomia ?
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereePNEUMOTHORAX SET
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• Cercare e controllare le emorragie
• Identificare i pazienti con segni di shock
• Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo
C: Circulation
Obiettivi
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LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI
MORTEPIÙ COMUNI
NEL TRAUMATIZZATO
C: Circulation
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Prima di tutto…cerca e controlla
emorragie esterne evidenti
C: Circulation
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Controllo delle emorragie esterne
• Pressione diretta sul focolaio emorragico
di prima scelta (anche in caso di emorragie imponenti)
• Torniquetemorragie da monconein presenza di più feritiemorragie altrimenti incontrollabili
• Punti di pressionemanovra temporaneaemorragie da fratture esposte
C: Circulation
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Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente
Comprimere, non strozzare !
C: Circulation
Controllo delle emorragie esterne
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Polso subito !!• radiale (presente se PAS > 80 mmHg)• carotideo (presente se PAS > 50 mmHg)
Pressione appena possibile !
C: Circulation
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• Ipotensione• Cute pallida e sudata
• Estremità fredde• Agitazione, confusione, coma
• Tachicardia con polso piccolo• Tachipnea
C: Circulation
La causa più frequente di shock nel trauma è l’emorragia
Segni clinici di shock:
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Quale strategia per Quale strategia per il rimpiazzo il rimpiazzo volemicovolemico
preospedaliero?preospedaliero?
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeScoop and
Scoop and runrun
Stay and play
Stay and play
Scoop
and
Scoop
and t
reat
treat
in in runrun
CrystalloidsCrystalloids vs vs colloidscolloids
EarlyEarly
o late resuscitationo late resuscitation
PenetratingPenetrating vs vs closedclosed injuryinjury
BP: BP: normalnormal or or hypotensionhypotension
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeShock
Inadeguata perfusione
tissutale per le richieste
metaboliche cellulari
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeMetabolismo aerobioMetabolismo aerobio
Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio
Alterazioni equilibrio Alterazioni equilibrio acidoacido--basebase
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeDanno cellulareDanno cellulare
Mediatori vasoattiviMediatori vasoattivi
Alterazioni tono vascolare, Alterazioni tono vascolare, permeabilitpermeabilitàà capillare, riduzione capillare, riduzione
contrattilitcontrattilitàà miocardicamiocardica
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Coma Coma SonnolenzaSonnolenzaAnsiaAnsiaNormaleNormaleSensorioSensorio
n.v.n.v.Bassa Bassa NormaleNormaleNormaleNormalePASPAS
Tachipnea Tachipnea TachipneaTachipneaNormaleNormaleNormaleNormaleFRFR
> 120> 120radiale radiale assenteassente
100 100 –– 120 120 polso polso
filiformefiliforme
100 100 –– 120 120 Polso piccoloPolso piccolo
Tachicardia Tachicardia modestamodesta
FCFC
> 2000> 200015001500--20002000800800--15001500750750Perdite mlPerdite ml
> 40%> 40%3030--40%40%1515--30%30%<15%<15%VolemiaVolemia
Classe IVClasse IVClasse IIIClasse IIIClasse IIClasse IIClasse IClasse I
Classificazione shock ipovolemicoClassificazione shock ipovolemico
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……sapendo che la volemia
• Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 80 kg = 5.600 ml)
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ETA’ PEDIATRICA
• Massa volemica bambino 10% P.C.(cioèpz 20 kg = 2.000 ml)
• < 1 ANNO FC >180….PERICOLO!!!!!!• >1 ANNO FC > 140….PERICOLO!!!!!!
• N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI
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PERDITE STIMATE
• 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pzdi 70 kg)
• 4 CLASSE DI SHOCK ( 2500 ML in un pzdi 70 kg)
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Quanto infondere?Quanto infondere?
Target pressorio?Target pressorio?
Altri monitoraggi?Altri monitoraggi?
Cosa infondere?Cosa infondere?
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeInterventi tradizionaliInterventi tradizionali
-- controllo dellcontrollo dell’’emorragia emorragia esternaesterna-- rapida espansione rapida espansione volemicavolemica-- ripristino normale PAripristino normale PA-- rapido controllo operatorio rapido controllo operatorio delldell’’emorragiaemorragia
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Traumi penetrantiTraumi penetranti-- Strategia Strategia scoopscoop--andand--runrun
-- Studi a supportoStudi a supporto
•• animalianimali
•• ferite penetranti ferite penetranti toracotoraco--addominaliaddominali
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Trauma cranico ed Trauma cranico ed ipotensioneipotensione
TCDB TCDB TraumaticTraumatic Coma Data Coma Data BankBank
OutcomeOutcome peggiorepeggiore
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Politrauma con trauma Politrauma con trauma cranicocranico
-- PAS PAS ≥≥ 110 110 mmHgmmHg..-- riduzione della riduzione della pressione endocranicapressione endocranica
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2733
60
75
0102030405060708090
100
nulla ipossia ipotensione entrambe
Trauma cranico maggiore e mortalitTrauma cranico maggiore e mortalitàà
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeIpotensione controllata?Ipotensione controllata?
-- no nel trauma cranicono nel trauma cranico-- non raccomandata nel non raccomandata nel trauma chiusotrauma chiuso-- ssìì nel trauma penetrantenel trauma penetrante
-- no nellno nell’’anzianoanziano
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeFluidoterapiaFluidoterapia
•• praticabilitpraticabilitàà•• efficaciaefficacia
-- macroemodinamicamacroemodinamica-- microcircolazionemicrocircolazione
•• sicurezzasicurezza
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Posizionamento vie venosePosizionamento vie venose-- non comporta perdite di tempo non comporta perdite di tempo eccessiveeccessive
-- indicato anche nei pazienti in indicato anche nei pazienti in cui si comincia il rimpiazzo cui si comincia il rimpiazzo volemicovolemico tardivamentetardivamente
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeLiquido idealeLiquido ideale
-- buon recupero emodinamico e buon recupero emodinamico e perfusionaleperfusionale
-- volumi volumi infusionaliinfusionali ridottiridotti
-- non edema interstizialenon edema interstiziale
-- compatibile con altri liquidi compatibile con altri liquidi ed emoderivatied emoderivati
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Liquido idealeLiquido ideale-- nessuna interferenza con i nessuna interferenza con i processi coagulativiprocessi coagulativi
-- nessuna reazione allergicanessuna reazione allergica
-- non lesioni dnon lesioni d’’organoorgano
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•• CristalloidiCristalloidi
•• ColloidiColloidi
•• Soluzione ipertonicaSoluzione ipertonica
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EVS
IVS
CrystalloidsCrystalloids
80%
20%
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IVS
BPColloidsColloids 100%
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GLUCOSIOGLUCOSIO
IVS
EVS
INC
5%
30%
65%
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Il volume di liquidi Il volume di liquidi isotonici somministrati isotonici somministrati
in ambito in ambito preospedaliero preospedaliero èè
spesso insufficiente a spesso insufficiente a compensare la perdita compensare la perdita ematica da traumaematica da trauma
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ISSISS >90 >90 mmHgmmHg.. <90 <90 mmHgmmHg..
25 25 –– 5050 845 845 ±± 4646 1554 1554 ±± 100*100*
5050 802 802 ±± 163163 1245 1245 ±± 148148°°
* p< 0.01 * p< 0.01 °° p < 0.05p < 0.05
KasewskiKasewski, J Trauma 1990; 30: 1215 , J Trauma 1990; 30: 1215 -- 8 8
Volumi infusiVolumi infusi
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeSmallSmall--volumevolume
resuscitation = soluzione resuscitation = soluzione ipertonicaipertonica
250 ml. = 2000 ml. isotonica250 ml. = 2000 ml. isotonica
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Soluzione ipertonica Soluzione ipertonica NaClNaCl 7.5% + 7.5% + DestranoDestrano 70 6%70 6%
-- Elevata osmolaritElevata osmolaritàà
-- Elevata Elevata oncoticitoncoticitàà
Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeSmallSmall volume volume
resuscitationresuscitation-- FacilitFacilitàà di trasportodi trasporto-- Accesso venoso di Accesso venoso di calibro ridottocalibro ridotto-- Prevenzione ipotermiaPrevenzione ipotermia
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QUANTO INFONDERE• COLLOIDI (1:1)• CRISTALLOIDI (1:4)
• Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con 1.800 di colloidi e/o 7.200 di cristalloidi
• Ex : 2.500 perdite stimate reintegrare con 1.000 di colloidi + 6.000 di cristalloidi
• NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex 14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del pz)
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La pressione “ottimale” …….
Trauma chiuso PAS ≈ 90 mmHg
( mantenere perfusione cerebrale )
Trauma penetrante PAS ≈ 70 mmHg( preservare SNC, non ↑ perdite )
Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg( ottimizzare prognosi neurologica )
C: Circulation
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Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale SudTecniche Salvavita in Emergenza – Controllo vie aereeD. DISABILITY (GCS…avpu)
• APERTURA OCCHI spontanea = 4alla voce = 3al dolore = 2nessuna = 1
• RISPOSTA VERBALE orientata = 5 confusa = 4
parole inappropriate = 3suoni incomprensibili = 2
nessuna = 1
• RISPOSTA MOTORIA ubbidisce al comando = 6localizza il dolore = 5retrae al dolore = 4flette al dolore = 3
estende al dolore = 2nessuna = 1