IKTERUS NEONATORUM

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan AnakRSUDZA-FK UNSYIAH, Banda Aceh

Oleh:Yanis Indiana Yacma

0907101010170

Pembimbing:DR.dr.Bakhtiar, Sp.A, M.Kes

Pendahuluan Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi

secara optimal, sehingga proses glukuronidase bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenoma klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir.

Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik

Definisi Ikterus neonatorum Adalah keadaan

klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan tampak pada bayi baru lahir apabila kadar bilirubin darah 5-7 gr/dl.

Neonatus memproduksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibandingkan orang dewasa. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek. Pada bayi usia sel darah merah kira-kira 90 hari.

Epidemiologi Data di Amerika Serikat menunjukkan dari 4 juta bayi

yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami ikterus.

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan:

RSCM Jakarta tahun 2003, prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58%  untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL.

RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis.

Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya  sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002.

Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual.

Metabolisme bilirubin Produksi Transportasi Konjugasi Ekskresi

Klasifikasi Ikterus Fisiologis Ikterus patologis

Ikterus Fisiologis Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum

tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan.

Tampak pada hari 3,4 Bayi tampak sehat (normal) Kadar bilirubin total <12mg% Menghilang paling lambat 10-14 hari Tak ada faktor resiko

Ikterus Patologis Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih setiap 24

jam Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi

G6PD, atau sepsis) Ikterus yang disertai oleh:

Berat lahir <2000 gram Masa gestasi 36 minggu Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN) Infeksi Trauma lahir pada kepala Hipoglikemia, hiperkarbia Hiperosmolaritas darah

Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB)

Faktor penyebab ikterus pastologis Pre hepatik Hepatik Post hepatik

Etiologi Produksi yang berlebihan Gangguan dalam proses uptake dan

konjugasi hepar Gangguan transportasi Gangguan dalam eksresi

Manifestasi Klinis Gejala utamanya adalah kuning di kulit,

konjungtiva dan mukosa. Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L).3 Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau kuning kotor.

Diagnosis Anamnesis Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi.

Pemeriksaan FisikPada bayi dengan peninggian bilirubin indirek, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan.Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia, petekie, pembesaran lien dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas, gangguan sirkulasi, atau gangguan syaraf. Keadaan tadi biasanya ditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat.

WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut : Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan

yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.

Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan.

Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning.

UsiaKuning terlihat

pada:

Tingkat Keparahan

Ikterus

Hari 1 Bagian tubuh manapun 

Berat

Hari 2 Lengan dan Tungkai

Hari 3 dan seterusnya

Tangan dan Kaki

Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar

cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer :

Pembagian ikterus menurut Kramer

Daerah ikterus Penjelasan

Kadar bilirubin (mg/dL)Prematur Aterm

1234 5

Kepala dan leherDada sampai pusatPusat bagian bawah sampai lututLutut sampai pergelangan kaki dan bahu sampai pergelangan tanganKaki dan tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan

4 – 85 – 127 – 159 – 18

 > 10

4 – 85 – 128 – 16

11 – 18 

> 15

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan bilirubin serum merupakan

baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.

Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi

>2 minggu.

Nomogram

PenatalaksanaanBayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut: Minum ASI dini dan sering Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam,

diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO):1. Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai

ikterus berat 2. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut:

berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

3. Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:

Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.

Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar

Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat.

Indikasi terapi sinar adalah: bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan kadar

bilirubin >10 mg/dL. bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >15 mg/dL.Lama terapi sinar adalah selama 24 jam terus-menerus, istirahat 12 jam, bila perlu dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam.Transfusi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi sebagai berikut: Kadar bilirubin indirek >20 mg/dL Kadar bilirubin tali pusat >4 mg/dL dan Hb <10 mg/dL Peningkatan bilirubin >1 mg/dL

Bagan penatalaksanaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin

Bilirubin serum (mg/dL)

<24 jam 24-48 jam 49-72 jam >72 jam

<2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500

<5 Tidak perlu terapi-observasi

5-9 Terapi sinar bila hemolisis

10-14 Transfusi tukar bila hemolisis

Terapi sinar

15-19 Transfusi tukar Terapi sinar

>20 Transfusi tukar

Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat dengan usia gestasi 35 minggu

atau lebih

Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau

lebih

Agen farmakologis, termasuk imunoglobulin intravena (IVIG), fenobarbital, dan metaloforfirin dapat digunakan untuk menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin, atau menghambat pembentukan bilirubin.

IVIG diperkirakan dapat menghambat hemolisis dengan memblok antibodi reseptor pada sel darah merah.13

Phenobarbital dapat meningkatkan proses konjugasi dan ekskresi dari bilirubin dan mengurangi jumlah total bilirubin serum (TSB) bila diberikan pada ibu yang mengandung ataupun pada bayi.

Metalloporphyrin sintetik seperti tinmesoporpirin (SnMP), dapat mengurangi produksi bilirubin dengan mekanisme penghambatan kompetitif dari heme oksigenase.

Mengatasi hiperbilirubinemia Monitoring Strategi Pencegahan (Primer &

Sekunder)

Diagnosis BandingPenegakan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan waktu kejadiannya: Waktu

Diagnosis banding Anjuran Pemeriksaan

Hari ke-1 *Penyakit hemolitik Inkompatibilitas darah(Rh,ABO) Sferositosis. Anemia hemolitik nonsferositosis(defisiensi G6PD)

Kadar bilirubin serum berkala Hb, Ht, retikulosit,sediaan hapus darah golongan darah ibu/bayi, uji Coomb

Hari ke-2 s.d ke-5 Kuning pada bayi prematur Kuning fisiologik, Sepsis Darah ekstravaskular, Polisitemia Sferositosis kongenital

Hitung jenis darah lengkap Urin mikroskopik dan biakan urin, Pemeriksaan terhadap infeksi bakteri, golongan darah ibu/bayi, uji Coomb

Hari ke-5 s.d ke-10 Sepsis, Kuning karena ASI Def G6PD, Hipotiroidisme Galaktosemia, Obat-obatan

Uji fingsi tiroid, Uji tapis enzim G6PD, Gula dalam urin Pemeriksaan terhadap sepsis

Hari ke-10 atau lebih Atresia biliaris, Hepatitis neonatal Kista koledokusm, Sepsis(terutama infeksi saluran kemih), Stenosis pilorik

Urin mikroskopik dan biakan Uji serologi TORCH, Alfa fetoprotein, alfa1antitripsin, Kolesistografi, Uji Rose-Bengal

Komplikasi Kern ikterus atau ensefalopati bilirubin adalah

sindrom neurologis yang disebabkan oleh deposisi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin tidak langsung atau bilirubin indirek) di basal ganglia dan nuclei batang otak.

Pada bayi sehat yang menyusu kern ikterus terjadi saat kadar bilirubin >30 mg/dL dengan rentang antara 21-50 mg/dL. Onset umumnya pada minggu pertama kelahiran tapi dapat tertunda hingga umur 2-3 minggu.

Gambaran klinis kern ikterus antara lain:7

Bentuk akut : Fase 1(hari 1-2) : menetek tidak kuat, stupor, hipotonia,

kejang. Fase 2 (pertengahan minggu I) : hipertoni otot ekstensor,

opistotonus, retrocollis, demam. Fase 3 (setelah minggu I) : hipertoni.

Bentuk kronis : Tahun pertama : hipotoni, active deep tendon reflexes,

obligatory tonic neck reflexes, keterampilan motorik yang terlambat.

Setelah tahun pertama : gangguan gerakan (choreoathetosis, ballismus, tremor), gangguan pendengaran.

Prognosis Hiperbilirubinemia baru akan

berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau ensefalopati biliaris.

Terima kasih