Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma -opas. · Sosiaali- ja terveysministeriö Suomen...

Sosiaali- ja terveysministeriöSuomen KuntaliittoStakes2002

Ikäihmisten hoito- japalvelusuunnitelma -opas.Opas työntekijöille ja palveluista vastaaville

Päivärinta Eeva, Haverinen Riitta

ISBN 951-33-1061-2

Oppaan valmistelu- ja kirjoittajaryhmä:Ryhmäpäällikkö Riitta Haverinen, Stakes FinSoc, valmistelun puheenjohtajaErikoissuunnittelija Eeva Päivärinta, Stakes FinSoc, koordinaattori, kirjoitustyöstä vastaavaYlitarkastaja Viveca Arrhenius, STMYlitarkastaja Sinikka Rokka, STMsittemmin ylitarkastaja Hanna Nyfors, STMErityisasiantuntija Heli Sahala, Suomen KuntaliittoErityisasiantuntija Eevaliisa Virnes, Suomen Kuntaliitto

Paikalliset esimerkit:Sosiaalijohtaja Terttu Nordman, Jalasjärven kuntaKotihoidon koordinaattori Sirkka Karhula, Jyväskylän kaupunkiVanhustyön johtaja Kirsti Leppäaho, KarstulaPalveluyksikköpäällikkö Rauni Väänänen-Sainio, Oulun kaupunkiVanhustyön johtaja Anneli Saarinen, Seinäjoen kaupunki

Työkaluja ikäihmisten toimintakyvyn arviointiin:Projektipäällikkö Anja Noro, StakesTuotepäällikkö Leena Valtonen, Suomen Kuntaliitto

Ravitsemuksen ja suun hyvinvoinnin erityiskysymykset:Ravitsemussuunnittelija Arja Lyytikäinen, Jyväskylän kaupunkiJohtava ravitsemussuunnittelija Ulla Siljamäki-Ojansuu, TaysKehittämispäällikkö Anne Nordblad, Stakes

Taitto: Christine Strid

ISBN 951-33-1061-2 (verkkojulkaisu)ISBN 951-33-1341-7 (painettu julkaisu)ISSN 1236-0724

Helsinki 2002

3

Lukijalle

Hoito- ja palvelusuunnitelmilla asiakasasiakirjana on pitkät perinteet. Suunni-telman kehittäminen todelliseksi asiakkaan tarpeet huomioon ottavaksi ikäih-misten palveluja kokoavaksi työvälineeksi edellyttää hoito- ja palvelusuunnitel-man näkemistä monipuolisena välineenä, josta on käytännön hyötyä sekä asiak-kaalle että työntekijälle. Suunnitelma on työväline palveluja antavalle työnteki-jälle, työyhteisölle ja kunnalle ikäihmisten palvelujen kokonaisuuden suunnit-telussa, toteutuksessa, seurannassa, arvioinnissa ja kehittämisessä. Toteutuessaanhoito- ja palvelusuunnitelma ohjaa koko vanhustyön prosessia. Toimiva hoito-ja palvelusuunnitelmakäytäntö palvelee myös paikallisen ja valtakunnallisen tie-donkeruun ja siten myös tilastoinnin tarpeita ja kehittämistä.

Tässä oppaassa hoito- ja palvelusuunnitelmaa tarkastellaan ikäihmisten asia-kaskohtaisena hoito- ja palvelusuunnitelmana sekä avo- että laitoshoidossa.Hoito- ja palvelusuunnitelma on asiakirja tai asiakirjakokonaisuus, johon kirja-taan yhteistyössä asiakkaan kanssa hänen tarvitsemansa palvelut ja hoito sekäniiden muoto ja arvioitu kesto. Samalla sovitaan hoito- ja palvelusuunnitelmantarkistamisen ja arvioinnin ajankohdat. Asiakaslähtöinen hoito- ja palvelusuun-nitelma-asiakirja kokoaa, rajaa ja tuo ilmi asiakkaan kuntoutuksen tarpeet jakuntoutumisen voimavarat, palvelujen, hoivan ja hoidon tarpeet sekä ehkäise-vän työn mahdollisuudet.

Opas ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelmien sekä suunnitelma-asia-kirjojen ja -käytäntöjen kehittämiseksi on tarkoitettu ennen kaikkea tueksi kai-kille sekä avo- että laitospalvelujen vanhustyöntekijöille ja heidän esimiehilleen.Tarkoituksena on edistää ja tukea kirjallisen hoito- ja palvelusuunnitelman asiak-kaasta lähtevää suunnittelua, laatimista, toteutusta ja arviointia käytännön työssä.

Helsingissä 21. päivänä elokuuta 2002

Sosiaali- ja terveysministeriö Stakes Suomen Kuntaliitto

Kimmo Leppo Vappu Taipale Jorma BackYlijohtaja Pääjohtaja Sosiaali- ja terveys-

yksikön päällikkö

Jarkko EskolaOsastopäällikkö,ylijohtaja

5

Saate

Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelmanperusteistaHyvä ikäihmisen palvelu ja hoito perustuu ihmisen kunnioittamisen periaattei-siin. Vanhustyö on ihmissuhdetyötä, jossa yhdistyvät ihmisenä oleminen ja am-matillinen asiantuntijuus. Työn eettinen ulottuvuus ilmenee siten, että työnte-kijä ottaa omalta osaltaan vastuun asiakkaan palvelujen ja hoidon yhteistyössäeri osapuolten kanssa tapahtuvasta suunnittelusta ja toteutumisesta. Asiakkaantarpeet, toiveet, tavat ja tottumukset sekä hänelle merkittävät jokapäiväiset asiatovat lähtökohtana hoito- ja palvelusuunnitelmia laadittaessa. Vanhustyön kai-kissa vaiheissa on erityisen tärkeää tunnistaa asiakkaan voimavarat ja toiminta-kyky.

Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteena on tukea ja edistää asiakasläh-töistä ja kuntouttavaa työtä, ikäihmisten kotona asumista edistävää työotettasekä palvelujen ja niiden arvioinnin kehittämistä paikallisesti ja kattavasti kokopalvelujärjestelmässä. Asiakkaan tarpeiden tai käytettävissä olevien voimavaro-jen muuttuessa suunnitelmaa tarkistetaan ja sitä muutetaan yhteistyössä asiak-kaan kanssa. Siten hoidon ja palvelun suunnitteluvaiheen sekä kirjallisen hoito-ja palvelusuunnitelman tavoite on luoda asiakkaalle saumaton, joustava, yksi-löllinen ja yksilöllisiin tarpeisiin suunniteltu palvelukokonaisuus, jossa otetaanhuomioon olemassa olevat voimavarat. Asiakas on palveluja ja hoitoa tuottavis-sa yhteisöissä aina olennaisin oman mielipiteensä ilmaisevana työntekijän yh-teistyökumppanina, oman elämänsä asiantuntijana.

Hyvän hoito- ja palvelusuunnitelman laadinnassa ja käytännön toteutumi-sessa korostuvat työtä koordinoivan työntekijän ammatti- ja vuorovaikutustai-dot sekä paikallisten mahdollisuuksien tuntemus yli perinteisten sosiaali- ja ter-veydenhuollon toiminta- ja hallintorajojen. Hyvällä suunnitelman valmistelullaja toteutuksella voidaan ehkäistä sellaista asiakkaan toimintakyvyn ja elämän-laadun heikentymistä, mihin ohjauksella, tuella, palveluilla ja hyvällä hoidollavoidaan vaikuttaa.

Sosiaalihuollon asiakkaan asemaa ja oikeuksia määrittävän lain, (812/2000)7 §:n, mukaan toistuvia tai säännöllisiä palveluja tarvitsevalle asiakkaalle on laa-dittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma yhteisymmär-ryksessä asiakkaan kanssa. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) onsäädetty terveydenhuollon asiakkaan asemasta.

6

Etenkin ikäihmiset käyttävät sekä sosiaali- että terveydenhuollon palvelujasamanaikaisesti tai ne sisältyvät palveluja hoitokokonaisuuteen rinnakkaisinatai peräkkäisinä. Palvelujen tarve on iäkkäillä, monia sairauksia potevilla ihmi-sillä usein päivittäin jatkuvaa ja muuntuvaa koko elämän ajan.

Hyvän hoito- ja palvelusuunnitelman valmistelussa yhdistyvät asiakkaantarpeet ja toiveet, olemassa olevat palveluja hoitomahdollisuudet sekä työnte-kijän asiantuntijuus. Työntekijä luo yhteistyössä asiakkaan kanssa asiakkaan ti-lanteessa toimivan palvelukokonaisuuden, jonka toteutumista arvioidaan. Tar-vittaessa suunnitelmaa muutetaan ja muutos kirjataan sovitulla tavalla.

Oppaan laatimisesta ja rakenteestaTämän oppaan tarkoitus on tukea, antaa tietoa ja virikkeitä paikallisesti ikäih-misten hoito- ja palvelusuunnitelmia, niiden sisältöä, seurantaa ja arviointia ke-hitettäessä. Tavoitteena on myös lisätä arvioivaa työotetta ja monipuolistaa asia-kaslähtöistä työtä. Samalla tulee näkyväksi ikäihmisten kanssa tehtävän arjentyön prosessinomainen luonne. Oppaan luvuissa on viitteitä täydentävään kir-jallisuuteen, johon kannattaa perehtyä.

Opas kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimenpideohjelman2000–2003 kohdan 50 toimenpiteisiin (ikääntyneiden asiakkaiden hoito- ja pal-velusuunnitelmaa koskeva laatusuositus). Kirjallisten palvelusuunnitelmien taihoitosopimusten merkitystä ja ohjausvaikutusta korostetaan myös ikäihmistenhoitoa ja palvelua koskevassa laatusuosituksessa varmistettaessa palvelujen eet-tisten ja toiminnallisten tavoitteiden toteutumista (STM ja Suomen Kuntaliitto2001). Myös Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu, opas laatuun (Stakes ja sosiaali-ja terveysministeriö 2002), korostaa hoito- ja palvelusuunnitelmien merkitystä.

Opas on laadittu sosiaali- ja terveysministeriön, Suomen Kuntaliiton ja Sta-kesin asiantuntijoiden, laajan kuntakentän vanhustyön asiantuntijaverkoston,alan järjestöjen sekä järjestöissä toimivien ja kansalaisvaikuttajien kanssa yh-teistyössä. Tausta-aineistoja on koottu paitsi olemassa olevasta tutkimuksestamyös teemakyselynä erilaisissa seminaareissa ja kansalaistilaisuuksissa.

Opas koostuu kolmesta luvusta. Ensimmäisessä luvussa korostetaan hoito-ja palvelusuunnitelmaa mahdollisuutena kehittää palvelujen kohdentumista jaasiakaslähtöisyyttä etenkin ikäihmisten kotona asumista edistävän työotteentueksi. Hoito- ja palvelusuunnitelma nähdään asiakkaan, työntekijän, työyhtei-sön ja erilaisten palvelutuottajien sekä kunnan välineenä tuottaa, arvioida ja ke-hittää laadukkaita palveluja. Näin hoito- ja palvelusuunnitelma on ikääntyneenpalveluja tarvitsevan ihmisen, työntekijän ja työyhteisöjen yhteistyön tuki ja työ-väline.

7

Toisessa luvussa hoito- ja palvelusuunnitelma-asiakirjan valmistelu liitetäänkiinteäksi osaksi koko vanhustyön ja auttamisen etenemisprosessia. Siinä eritel-lään asiakkaaksi tulovaihetta, neuvotteluvaihetta, palveluista sopimista, varsinaistaarjen toimintaa, seurantaa ja arviointia sekä asiakkuuden päättymistä. Hoito- japalvelusuunnitelman valmistelu, laatiminen ja toteuttaminen ovat arjessa pal-velujen tarjonnan, käytössä olevien voimavarojen ja ikäihmisten tarpeiden väli-sen suhteen jatkuvaa arviointia ja parasta mahdollista yhteen sovittamista. Hoi-toja palvelusuunnitelman valmistelu edellyttää työntekijältä arvioivaa ja asia-kaslähtöistä työotetta.

Jotta erilaiset hoito- ja palvelusuunnitelmien paikalliset valmistelutyöt janiistä saatu osaaminen tulisivat yhteiseen käyttöön, on luvussa 3 esitelty koke-muksia hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöjen kehittämiskulusta. Yhteistäniille on hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöjen kehittäminen osana ikäihmis-ten palvelujen rakennemuutosta. Samalla suunnitelmat ovat välineitä, kun ke-hitetään asiakaslähtöistä työotetta koko vanhustyössä, sekä avo- että laitoshoi-dossa.

Luvussa neljä on esitelty kaksi laajasti käytössä olevaa työkalua ikäihmistentoimintakyvyn arviointiin. Luvussa viisi on käsitelty ikäihmisten hyvinvoinninkannalta kahta keskeistä aluetta: ravitsemusta ja suun hyvinvointia. Näiden mer-kitys on korostunut viimeaikaisen kansainvälisen tutkimuksen suunnasta.

Liitteeseen 1 on koottu esimerkkejä eri puolilla Suomea käytössä olevistaasiakaskeskeisten hoito- ja palvelusuunnitelmien teemoista ja liitteistä. Liittees-sä 2 on tiivistetty katsaus hoito- ja palvelusuunnitelmiin liittyvästä lainsäädän-nöstä. Liitteessä 3 on lueteltu oppaan valmisteluun eri tavoin osallistuneet hen-kilöt ja tahot.

Toivomme oppaan herättävän kiinnostusta ja johtavan arjessa ikäihmistenhyväksi kokemaan ja toimivaan hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöön. Kai-kenlainen palaute oppaasta on toivottavaa ja odotettua.

9

Sisällys

1 Hoito- ja palvelusuunnitelma eri näkökulmista............................ 11Hoito- ja palvelusuunnitelma asiakaslähtöisyyden tukena ................... 13Hoito- ja palvelusuunnitelma työntekijän työvälineenä ....................... 17Hoito- ja palvelusuunnitelma työyhteisöjen yhteistyön välineenä ........ 20Hoito- ja palvelusuunnitelma esimiestyön ja johtamisen tukena .......... 23Hoito- ja palvelusuunnitelma tavoitteellisen vanhustyön tukena ......... 26Hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöjen arviointi ............................... 29

2 Hoito- ja palvelusuunnitelma vanhustyön tukena ....................... 33Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma ...................................................... 35Asiakkaaksi tulo .................................................................................. 36Neuvotteluvaihe .................................................................................. 40Sopimisen vaihe .................................................................................. 42Toimintavaihe ...................................................................................... 44Seuranta ja arviointi ............................................................................ 46Asiakkuuden päättäminen .................................................................. 47

3 Paikallisia kokemuksia ..................................................................... 49Jalasjärven hoito- ja palvelussuunnitelmakansio .................................. 51Kuuden kaupungin yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma– esimerkkinä Jyväskylä ....................................................................... 56Vanhustyön sisältöjen ja yhteistyön kehittäminen Karstulassa ............ 60Oulun kotihoidontyön arvojen uudistaminen ...................................... 64Seinäjoen toimintamalli asukkaiden arkielämän tukena ...................... 67

4 Työkaluja ikäihmisten toimintakyvyn arviointiin ......................... 71RAI-tietojärjestelmä............................................................................. 73RAVA-indeksi sekä hoito- ja palvelusuunnitelma ................................. 76

5 Erityiskysymyksiä asiakaskohtaisia suunnitelmialaadittaessa ...................................................................................... 79Ravitsemus .......................................................................................... 81Ikääntyvän suun hyvinvointi ................................................................ 86

Liitteet:Liite 1. Asiakaskohtaisen hoito- ja palvelusuunnitelma-asiakirjan

sisältöjä ...................................................................................... 93Liite 2. Hoito- ja palvelusuunnitelma sosiaali- ja terveysalan lain-

säädännössä ............................................................................... 95Liite 3. Oppaan valmisteluun osallistuneet henkilöt ja tahot ................... 99

1 Hoito- ja palvelusuunnitelmaeri näkökulmista

131 HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA ERI NÄKÖKULMISTA

Hoito- ja palvelusuunnitelmaasiakaslähtöisyyden tukena

Tavoiteltava hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntö:Asiakkaasta lähtevään työotteeseen perustuva, asiakkaan kanssa yhteistyönäja yhteisymmärryksessä laadittu ja käytännön työssä toteutuva hoito- ja pal-velusuunnitelma turvaa ja mahdollistaa palveluja jatkuvasti tarvitsevalle ih-miselle edellytykset elää omia toiveitaan vastaavaa elämää usein myös ha-luamassaan ympäristössä.

Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma on tiivistelmä asiakkaan yksilöllisestä ti-lanteesta ja hänen tarvitsemistaan palveluista. Suunnitelma koostuu asiak-

kaan kuntoutuksen ja palvelujen tarpeista, hänen kanssaan suunnitelluista ta-voitteista ja niiden saavuttamiseksi tehtävistä toimista tai tilanteen ratkaisemi-seksi valituista keinoista tai palveluista. Hyvään suunnitelman toteutukseen si-sältyy aina asiakkaan tilanteen seuranta, kokemusten kirjaaminen ja toiminnanvaikutusten jatkuva kirjallinen arviointi. Hoito- ja palvelusuunnitelma on arvioi-van ja asiakkaasta lähtevän työtavan käyttöä arjessa. Hyvän hoito- ja palvelu-suunnitelman laatiminen antaa asiakkaalle mahdollisuuden osallistua itseäänkoskevan suunnitelman tekemiseen, toimeenpanoon ja arviointiin. Siihen kuu-luu myös asiakkaan mahdollisuus antaa palautetta sekä palautteen vastavuoroi-nen käsittely.

Kun palveluja ja hoitoa järjestettäessä käytetään hyväksi ehkäisevän työnmahdollisuudet sekä toteutetaan yksilöllinen, kuntouttava työote ja tiedostetaantyötä ohjaavien eettisten periaatteiden merkitys, toteutuu vanhusten oikeus saa-da arvostavaa ja kunnioittavaa kohtelua. Asiakkaalla on oikeus saada tietoa pal-veluista, eri vaihtoehdoista ja asiakasmaksuista.

Tämän vuoksi on suositeltavaa, että kuntalaisilla ja työntekijöillä olisi käy-tössään paikallinen sekä perinteinen että sähköinen palvelukatsaus, palveluopastai vastaava. Katsaus sisältää ajan tasalla olevat tiedot kunnan palveluista ja nii-den sisällöstä sekä mahdollisista palvelujen saannin ehdoista. On myös varmis-tettava se, että asiakkaiden oikeus saada palveluja kohtuuajassa yhtäläisten ja sel-keiden periaatteiden pohjalta toteutuu.

14 IKÄIHMISTEN HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA

Palveluja tarvitsevan vanhuksen elämäntilannetta ja toimintakykyä arvioi-taessa on aina huomioitava ympäristö, jossa hän asuu ja elää. Siten on tärkeää,että hoito- ja palvelusuunnitelma pyritään laatimaan asiakkaan omassa tai hä-nelle tutussa ympäristössä. Asiakas ja työntekijä yhdessä arvioivat tarvittavientoimenpiteiden luonteen, toteutuksen ja keston.

Asiakaslähtöinen työote turvaa sen, että asiakasta kuullaan ja että hän osal-listuu suunnitelman laatimiseen, tarkistamiseen ja muuttamiseen (ks. kohta 3.5).Erityisen tärkeää on paneutua dementiaoireisten asiakkaiden oikeuksien toteu-tumiseen. Dementiaoireisen asiakkaan tahtoa ja toivomuksia tulee selvittää hä-nen omaisiltaan ja läheisiltään. He voivat kertoa ikääntyneen vakaumuksesta,toiveista ja valinnoista sekä siitä, mitkä olivat hänen näkemyksensä tarjolla ole-viin vaihtoehtoihin ennen dementoitumista.

Asiakas voi halutessaan valita keskusteluihin mukaansa jonkun läheisenihmisen. Asiakkaan on voitava luottaa siihen, että asiat käsitellään luottamuk-sellisesti ja asiakirjat pidetään salassa. Asiakkaalla on myös oikeus valittaa palve-lusta, johon hän on tyytymätön.

Kotihoidon palveluista annetaan asiakkaalle päätös, josta käy ilmi, mitä pal-veluja hänelle on myönnetty, kuinka paljon, mistä alkaen ja mihin saakka. Pää-töksen selvitys- tai hakemusosaan kirjataan asiakkaan hakemat palvelut. Jos pää-tös on osin tai kokonaan kielteinen, hylkäämisen perusteet on selvitettävä pää-töksessä. Asiakas voi hakea muutosta päätökseen tai valittaa päätöksestä, johonhän on tyytymätön. Kotisairaanhoidosta ja terveydenhuollon laitoshoidosta teh-dään hoitopäätös.

Perittävästä asiakasmaksusta on annettava asiakkaalle päätös. Asiakasmak-sut voivat sisältyä myös päätökseen palvelusta. Asiakkaalta kunnallisista sosiaa-li- ja terveyspalveluista perittävistä maksuista säädetään sosiaali- ja terveyden-huollon asiakasmaksuja koskevassa laissa ja asetuksessa. Kunnat päättävät asia-kasmaksujen määräytymisen perusteista säännösten sallimissa rajoissa. Yksit-täisen asiakkaan maksusta tai maksuvapaudesta päättää yleensä viranhaltija.

Erityisen tärkeä hoito- ja palvelusuunnitelma on kotihoidon asiakkaille.Myös maksuasetus edellyttää, että jatkuvasta ja säännöllisestä kotipalvelusta jakotisairaanhoidosta laaditaan asiakkaalle hoito- ja palvelusuunnitelma. Palve-lusta perittävä kuukausimaksu määrätään suunnitelmaan sisältyvän palveluko-konaisuuden perusteella. Maksuasetuksen mukaan jatkuvaa ja säännöllistä ko-tipalvelua ja kotisairaanhoitoa saavan asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaatarkistetaan palvelujen tarpeen muuttuessa. Vastaavasti palveluja maksupää-töstä tarkistetaan silloin, kun suunnitelmaa muutetaan.


Hyvän hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen asiakkaannäkökulmasta:

É Kodissaan asuva, palveluja tarvitseva ihminen kuvaa hoito- ja palvelusuun-nitelmassa omia tiedon, tuen, palvelujen tai hoivan ja hoidon tarpeitaankaikille suunnitelman laatimiseen ja toteuttamiseen osallistuville samallakertaa. Hänelle muodostuu kuva omista mahdollisuuksistaan tehdä valin-toja ja vaikuttaa saamaansa hoitoon ja palveluihin sekä niiden toteutumi-sen jatkuvaan arviointiin. Kun suunnitelma tehdään yhteistyössä, voidaanehkäistä väärinymmärrysten tai erilaisten tulkintojen syntymistä asiakkaan,hänen läheistensä ja työntekijöiden välillä.

É Asiakas ja työntekijä selvittelevät yhdessä omaisten tai läheisten mahdolli-suuksia ja halukkuutta osallistua asiakkaan tukemiseen tai auttamiseen sekäkotona että palveluasumisessa ja laitoshoidossa. Samalla voidaan selvittääheidän halunsa ja mahdollisuutensa toimia omaishoitajana.

É Asiakkaan ohjaus, palvelut, tuki tai tarvittaessa hoiva ja hoito suunnitellaanja toteutetaan ensisijaisesti asiakasta tyydyttävällä tavalla. Suunniteltujentoimenpiteiden ja palvelujen sisältöä on yhdessä työntekijän kanssa poh-dittu, asetettu tärkeysjärjestykseen ja kohdennettu. Valinnat on tehty kes-kustellen ja sovitellen sekä ottaen huomioon työyhteisössä hyväksytyt jatyöskentelyä ohjaavat arvot ja käytössä olevat voimavarat. Sovitut ratkaisutovat kaikkien osapuolten tiedossa, ja ne kirjataan hoito- ja palvelusuunni-telmaan. Myös mahdolliset erimielisyydet sekä ehdotukset ja yritykset nii-den ratkaisuksi kirjataan.

É Esimerkiksi ajoissa suunniteltu sairaalasta kotiuttaminen ja potilaan näke-myksiä kuunnellen laadittu hoito- ja palvelusuunnitelma lisäävät potilaanturvallisuuden kokemusta sekä tietoisuutta siitä, että hänen hyvinvoinnis-taan välitetään. Suunnitelman laatiminen ja sen toteuttaminen edistävät jatukevat erityisesti ikääntyneen ihmisen kotiutumista ja laadukkaan elämänedellytyksiä sekä kotona että pitkäaikaisessa laitoshoidossa.

É Halutessaan asiakas voi liittää osaksi hoito- ja palvelusuunnitelmaansa omattoiveensa ja tahdonilmaisunsa siitä, miten hän haluaa itseään hoidettavan,jos hänen toimintakykynsä alenee siten, että hän ei voi tai kykene ilmaise-maan tahtoaan häntä koskevista hoitovalinnoista päätettäessä.


Keskeistä on, ettäU jokaisella toistuvia tai säännöllisiä palveluja saavalla asiakkaalla on yksilöl-

linen, kirjallinen hoito- ja palvelusuunnitelma.U suunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja/tai hänen laillisen edustajansa

tai muiden läheistensä kanssa.U suunnitelman toteutumisen seuranta, tarkistaminen ja arviointi tapahtu-

vat yhteisymmärryksessä suunnitelman laatimiseen osallistuneiden kesken.U suunnitelman laadinnasta vastaava työntekijä huolehtii, että asiakasta kuul-

laan ja hänen tarpeensa huomioidaan jatkuvasti.

Asiakaslähtöisyyden arviointiSeuraavassa on kysymyksiä hoito- ja palvelusuunnitelman valmistelun asiakas-lähtöisyyden arvioinnin tueksi:

É Miten työyhteisössämme varmistetaan, että asiakasta kuunnellaan ja hä-nen näkemyksensä otetaan huomioon hoito- ja palvelusuunnitelmien teossa?Kuka tässä tapauksessa edustaa asiakkaan tarpeita?

É Miten varmistetaan, että asiakkaan palvelutarpeet ja niihin vastaaminen nä-kyvät hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjaamisessa?

É Miten varmistetaan, että asiakkaan ja omaisen arviot hoidon vaikutuksistaja palaute hoidon laadusta näkyvät hoito- ja palvelusuunnitelmassa?

É Miten varmistetaan, että asiakas tuntee hoito- ja palvelusuunnitelmansa?É Miten hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan asiakkaan tarpeiden tai voi-

mavarojen muuttuessa?É Miten varmistetaan, että hoito, hoiva, palvelu ym. toteutuu kirjallisen hoi-

toja palvelusuunnitelman mukaisesti?

Kirjallisuutta:

Bylund, E., Cedergren, L., Hollo, A. (1995). Dialogen med patienten. Handbok om att samla in och ta tillvarapatienternas erfarenheter. Spri rapport 391, Stockholm.

Kiikkala, I. (1999). Asiakaslähtöisyys on ajankohtainen asia. Mitä se oikein on? Sairaanhoitaja 3: 6–10.Nurminen, R. (2000). Intuitio ja hiljainen tieto hoitotyössä. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatie-

teet 80. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Kuopio.Rissanen, L. (1999). Vanhenevien ihmisten kotona selviytyminen. Yli 65-vuotiaiden terveys, toimintakyky ja

sosiaali- ja terveyspalvelujen koettu tarve. Oulun yliopisto. Oulu.Sosiaali- ja terveysministeriö, Suomen Kuntaliitto. (2001). Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laatusuosi-

tus. Oppaita 4. Edita Oyj, Helsinki.Vilkko, A. (2000). Riittävästi koti. Sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön tutkimuksen aikakauslehti, Janus 3: 213–

229.Voutilainen, P., Vaarama, M., Backman, K. ym. (toim.). (2002). Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laa-

tuun. Stakes, oppaita 49. Gummerus Oy, Saarijärvi.


Hoito- ja palvelusuunnitelmatyöntekijän työvälineenä

Työntekijän tehtävänä on oman ammattitaitonsa, paikallisten palvelujär-jestelmien tuntemuksensa ja kokemuksensa turvin rakentaa sellainen asi-akkaan tarpeisiin sopiva ehdotus, joka on toteutettavissa. Ehdotuksen poh-jalta asiakas voi tehdä valintoja käytettävissä olevien voimavarojen ja pal-velumahdollisuuksien mukaan.

Hoito- ja palvelusuunnitelmaa laadittaessa työntekijä arvioi asiakkaan pal-veluihinsa tarvitsemat ja työyhteisössä käytössä olevat voimavarat. Hän ar-

vioi asiakkaan tarvitseman tuen ja avun pyrkiessään turvaamaan asiakkaan laa-dukkaan elämän edellytyksiä ja hyvän olon kokemusta.

Asiakkaan toiveet, tarpeet ja odotukset tulevat usein esiin vähitellen mo-lemminpuolisen tutustumisen ja luottamuksellisten suhteiden kehittymisenmyötä. Siksi on kuultava asiakasta ja oltava jatkuvasti valmis tarkistamaan suun-nitelmaa. Asiakkaasta lähtevän työotteen toteutuminen ja sen arviointi ovat työn-tekijöiden ja työnjohdon yhteisiä tehtäviä.

Arvioitaessa asiakkaan kuntoutuksen, palvelujen, hoivan tai hoidon tarvet-ta apuna voidaan käyttää yleisesti hyväksyttyjä asiakkaan toimintakyvyn sekäpalvelujen ja hoidon tarpeen arvioinnin menetelmiä ja välineitä. Esimerkkinätässä oppaassa esitellään RAI-tietojärjestelmä ja RAVA-indeksi, joihin sisältyymyös asiakkaan toimintakyvyn arviointi.

Ajantasainen, asiakaslähtöinen, asiakkaan tiedossa oleva ja hyväksymä hoi-toja palvelusuunnitelma ehkäisee jo palvelujen piirissä olevan asiakkaan suun-nittelematonta ajautumista uusien palvelujen piiriin: ettei hän esimerkiksi päi-vystysvastaanoton kautta ohjaudu sairaalaan suunnittelemattomalle tutkimus-tai hoitojaksolle. Siten hoito- ja palvelusuunnitelma on myös tukirakenne sosiaali-ja terveystoimen asiakaslähtöisessä toimintatavassa sekä asiakastason kustannus-ten hallinnassa.


Hyvän hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen työntekijäntukena:

É Kaikilla asiakkaan tarvitsemien palvelujen tuottamiseen, asiakkaan avusta-miseen, hoivaan tai hoitoon osallistuvilla on tiedossaan samat tavoitteet.Kirjallisesti on selvästi ilmaistu, mihin kunkin asiakkaan osalta pyritään.Yhteiset keskustelut asiakkaan tavoitteista sekä erilaiset arviointitilanteetluovat hyvän pohjan asiakkaan osallisuudelle sekä omatyöntekijän ja tii-min työskentelylle. Samalla mahdollistuu myös työn jatkuva arjessa tapah-tuva arviointi ja kehittäminen (vrt. reflektiivinen työote, Turunen 1998)sekä työskentelyä ohjaavien tavoitteiden uudelleen suuntaaminen.

É Päivitetty hoito- ja palvelusuunnitelma takaa palvelujen ja hoidon jatku-vuuden työntekijöiden tai palveluja tuottavan yhteisön vaihtuessa. Tutus-tuminen asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan on myös osa uuden työn-tekijän tai opiskelijoiden perehdyttämistä asiakkaan tilanteeseen. Hoidonja palvelujen jatkuvuuden ja tiedonkulun parantuessa vähenevät mahdolli-suudet, että hoidossa tapahtuisi virheitä tai että asiakkaan toivomukset tul-kittaisiin väärin.

É Selkeä kirjattu suunnitelma sovitusta palvelusta ja hoidoista ehkäisee työn-tekijöiden päällekkäistä työtä. Samalla varmistetaan työntekijöiden keski-näisiä työn- ja vastuunjakoja. Siten lisätään asiakasturvallisuutta.

É Yhdessä kirjattu suunnitelma ehkäisee väärinymmärryksiä eri osapuoltenkesken ja auttaa niiden selvittelyssä. Siten hyvin ja yhteisymmärryksessäsuunniteltu, kirjattu, toteutettu ja ajallaan arvioitu asiakaskohtainen hoito-ja palvelusuunnitelma tukee sekä työntekijöiden että asiakkaiden kokemustatasa-arvoisesta kohtelusta ja toteutuvasta oikeusturvasta.

É Oman työn ja työskentelyn jatkuva arviointi edistää myös työntekijän hen-kilökohtaista kehittymistä ja oppimista työssään.

Keskeistä on, ettäU suunnitelman laadinnasta vastaava työntekijä huolehtii siitä, että asiakkaalla

on jatkuvasti mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa tarpeen ar-viointiin ja palvelujensa suunnitteluun.

U ikääntynyt ihminen on tasa-arvoinen toimija palvelujensa toteuttamisessaja suunnitelmansa tarkistamisessa sekä arvioinnissa.

U asiakasta koskevat asiat pyritään käsittelemään ja ratkaisemaan häntä kuul-len, yhteisymmärryksessä ja hänen etunsa mukaisesti.


Hoito- ja palvelusuunnitelman arviointi:Hoito- ja palvelusuunnitelmaa työntekijöiden työvälineenä voidaan arvioidaesimerkiksi seuraavilla kysymyksillä:

É Miten toimiva hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntömme on? Miten sitäpitää kehittää?

É Onko hoito- ja palvelusuunnitelmassamme otettu huomioon1) voimavaranäkökulma?2) kuntoutus ja kuntouttavan työotteen näkökulma?3) muut asiakkaan erityiskysymykset, kuten ravitsemus?

É Miten varmistamme, että hoito- ja palvelusuunnitelmassa ovat sekä tavoit-teet että tavoitteiden toteutumisen arviointi?

É Miten varmistamme, että hoito- ja palvelusuunnitelmaan tehdään riittävätja säännöllisin väliajoin tehdyt merkinnät hoidon kulusta ja palvelun to-teutumisesta?

É Miten varmistamme, että hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjaaminen ta-pahtuu työyhteisössämme yhdenmukaisella ja asiakaslähtöisellä tavalla?

Kirjallisuutta:

Koskinen, S., Aalto, L., Hakonen, S., Päivärinta, E. (1998). Vanhustyö. Vanhustyön keskusliitto. GummerusKirjapaino Oy, Jyväskylä.

Halila, L. (toim.). (1999). Hoitotyön kirjallinen suunnitelma. Hygieia. Kirjayhtymä, Helsinki.Sairaalaliitto. (1980). Kirjallinen hoitosuunnitelma. Potilaan hoidon apuväline. Kirjapaino Oy, Vammala.Munnukka, T., Kiikkala, I. (toim.). (1995). Ihmisen auttamisen lähtökohtia. Hygieia. Kirjayhtymä Oy. Helsin-

ki.Narikka, J. (toim.). (2001). Sosiaali- ja terveyspalvelujen lainsäädäntö käytännössä. Tietosanoma Oy, Pieksä-

mäki.Sosiaali- ja terveysministeriö. (2001). Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden että muun hoitoon liittyvän

materiaalin säilyttäminen. Oppaita 3. STM, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö. (2001) Mielenterveyspalveluiden laatusuositus. Oppaita 9, STM.Sundman, E. (toim.). (2000). Potilaan asema ja oikeudet. Tammi Oy. Helsinki.Turunen, K. E. (1998). Minusta näyttää – johdatus reflektiiviseen filosofiaan. Atena Kustannus Oy. Jyväskylä.


Hoito- ja palvelusuunnitelmatyöyhteisöjen yhteistyönvälineenä

Hoito- ja palvelusuunnitelmassa on kirjattuna kokonaiskuva asiakkaan tar-vitsemasta ja hänen tarpeisiinsa juuri käsillä olevassa tilanteessa suunnitel-lusta opastuksesta, neuvoista, tuesta, avusta, yhteistyöverkostoista, palve-luista, tutkimuksista, hoivasta ja hoidosta. Sosiaali- ja terveydenhuollossaasiakkuus ja asiakkaan tiedot kuuluvat salassa pidettäviin tietoihin. Erilais-ta apua ja palveluja tarvitsevan asiakkaan hoidossa tietojen vaihto ja tie-donsaanti ovat kuitenkin tarpeen asiakkaan palvelujen asiakaslähtöisyyden,joustavuuden ja saumattomuuden saavuttamiseksi.

Asiakas voi antaa sekä sosiaali- että terveydenhuollossa suostumuksensasiihen, että häntä koskevia tietoja voidaan luovuttaa salassapitosäännös-

ten estämättä tahoille, jotka tarvitsevat niitä hoidon toteuttamiseksi ja jatku-vuuden turvaamiseksi. Asiakkaan suostumus tulee olla kirjallisena ja kirjattuna.Suullisesti annettu lupa tietojen vaihtoon on pätevä. Tällöin lupa on kirjattavaasiapapereihin mahdollisimman tarkasti. Papereista tulee käydä selville, koskasuostumus on annettu ja kuka on vastaanottanut ja kirjannut suostumuksen.

Kun suostumusta pyydetään, on asiakkaalle kerrottava selkeästi, mitä tieto-ja, mihin tarkoitukseen ja kenelle suostumuksella luovutetaan ja pyydetään. Näinasiakkaalle ja tarvittaessa hänen nimeämälleen edustajalle jää mahdollisuus har-kita suostumuksen antamista, sen sisältöä, laajuutta ja kestoa. Asiakkaalla onmilloin tahansa oikeus muuttaa tai rajata antamaansa suostumusta tai peruut-taa se. Suostumuksen edellytyksenä on, että asiakas (tarvittaessa hänen viralli-nen edustajansa) ymmärtää sen merkityksen.

Toimintatapojen yhtenäisyyden sekä asiakkaan ja työntekijöiden oikeustur-van vuoksi on suositeltavaa, että toimintayksiköillä on käytössään suostumuk-sen kirjaamista varten lomake tai että suostumus on osa hoito- ja palvelusuun-nitelma-asiakirjan lomakkeistoa. Suostumuksesta tulee käydä ilmi:


É kuka tietoja luovuttaaÉ kenelle tietoja luovutetaanÉ mitä tarkoitusta varten tietoja luovutetaanÉ mitä tietoja luovutetaanÉ päivämäärä ja asiakkaan allekirjoitus.

On muistettava, että asiakkaan kanssa työskentelevillä on oikeus saada asiak-kaasta vain niitä tietoja, joita he työssään tarvitsevat (ks. kohta Kuuden kaupun-gin yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma – esimerkkinä Jyväskylä, s. 56). Suos-tumus on voimassa toistaiseksi ellei siinä muuta määrätä. Suostumuksen voi-massaolo ja tarkoituksenmukaisuus tulee tarkistaa aina hoito- ja palvelusuunni-telman tarkistuksen yhteydessä ja etenkin asiakkaan tilanteen muuttuessa.

Työyhteisöjen asiakaslähtöisen toiminnan ja hyvän palvelun turvaamiseksion tärkeää, että suunnitelmassa verkostoidaan ja muodostetaan kokonaisuushyvin eri tahoilta asiakkaan tarpeisiin tuotetuista toimenpiteistä, palveluista jahoidosta. Vaikka auttaminen, hoito, hoiva ja palvelu tapahtuvat työyhteisöissä,asiakas tarpeineen on aina olennaisin verkostossa. Tämä edellyttää työyhteisöltäaitoa asiakkaaseen keskittyvää toimintaotetta ja työtapaa.

Useat palvelujen tuottajat, työyhteisöt, tiimit ja työntekijät voivat olla ikään-tyneen palvelujen, hoidon ja hoivan antajina. Tällöin yhteisesti käytettävällä,päivitetyllä sekä toimivalla hoito- ja palvelusuunnitelmalla varmistetaan palve-lujen jatkuvuus ja joustavuus asiakkaan näkökulmasta (ks. kohta Vanhustyönsisältöjen ja yhteistyön kehittäminen Karstulassa, s. 60). Samalla kun vahviste-taan asiakaslähtöisyyttä ja -turvallisuutta tuetaan myös työyhteisöjen työn ja pal-velujen sujuvaa toimintaa, vaikka toimijoita on useita.

Terveydenhuollon asiakirjojen laatimiseen ja säilyttämiseen sovelletaan so-siaali- ja terveysministeriön asetusta (99/2001). Sosiaalihuollon asiakirjoista eiole vastaavanlaisia säännöksiä.

Keskeistä on, ettäU suunnitelman laadinnasta vastaava työntekijä huolehtii siitä, että asiakas

tietää häntä itseään koskevan asiakirjan sisällöstä sen laatimisen kaikissavaiheissa sekä avo- että laitoshoidossa.

U työntekijä varmistaa, että asiakas tietää, mihin hänen antamiaan tietoja tar-vitaan, mihin tarkoitukseen niitä käytetään, mihin niitä luovutetaan ja mi-hin tiedot tallennetaan.

U työntekijä huolehtii siitä, että asiakkaalla on halutessaan tilaisuus tutustuaitsestään muualta hankittuihin tietoihin.


Hoito- ja palvelusuunnitelman arviointi yhteistyön näkökul-masta:Hoito- ja palvelusuunnitelman käyttöä työyhteisöjen yhteistyön toimivuudentukena voidaan arvioida seuraaville kysymyksillä:

É Miten varmistamme eri työyhteisöjen yhteistyön toimivuutta käytännös-sä? Miten käytämme tästä saadun palautteen?

É Miten varmistamme, että yhteistyötahot saavat tarpeellisen tiedon? Entäsalassa pidettävän tiedon säilymisen salaisena?

É Miten varmistamme tiedonkulun sujuvuuden niin, ettei se aiheuta asiak-kaalle pulmia eri palveluja hoitopaikoissa? Millaisia ratkaisuja on näidenongelmien poistamiseksi?

É Miten varmistamme asiakkaan tiedonsaannin myös muiden työyhteisöjenpalveluista ja hoidosta, jos asiakas liikkuu näiden välillä?

Kirjallisuutta:

Arnkil, T., E., Eriksson, E., Arnkil, R. (2000). Palveluiden dialoginen kehittäminen kunnissa. Sektorikeskeisyy-destä ja projektien kaaoksesta joustavaan verkostointiin. Stakes Raportteja 253. Gummerus Oy, Jyväs-kylä.

Holma, T. (toim.). (1999). Asiakaslähtöiset palveluprosessit. Perusta laadulle vanhusten kotihoidossa ja asu-mispalveluissa sekä lastensuojelutyössä. Lasso, Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Karjalainen, V. (1996) Verkoston lupaus. Tutkimus aikuisasiakkaan palveluverkoston rakentumisesta. StakesTutkimuksia 68. Gummerus Oy, Jyväskylä.

Molander, K., Multanen, L. (toim.). (2002) Muutoskaipuusta tulevaisuuden luomiseen. Tavoitteena onnistu-nut vanhustyö. Työterveyslaitos. Helsinki.

Narikka, J. (toim.). (2001). Sosiaali- ja terveyspalvelujen lainsäädäntö käytännössä. Tietosanoma Oy, Pieksä-mäki.

Sorvari, H. (2001). Asiakastiedon suoja sosiaalihuollossa. Tammi, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö. (2001). Sosiaalihuollon asiakkaan asema ja oikeudet. Oppaita 11 STM.


Hoito- ja palvelusuunnitelmaesimiestyön ja johtamisentukena

Laadukkaan hoito- ja palvelusuunnitelman tekemistä tukee ja varmistaatyöyhteisön perustehtävälähtöinen johtaminen ja toimintakulttuuri. Tämätarkoittaa käytännössä mm., että työntekijät tunnistavat työyhteisön arvottoiminnassaan ja saavat riittävän koulutuksen, perehdytyksen ja aikaa hoi-toja palvelusuunnitelmien laatimiseen. Siten suunnitelman valmistelu, kir-jaaminen ja jatkuva arviointi sisältyvät palvelujen, hoidon ja hoivan tuotta-misen ja ohjauksen vaiheisiin. Toistuvasti tai säännöllisesti palveluja tarvit-sevan asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen ja ajantasaisenapitäminen sisällytetään osaksi työyhteisössä nimettävän omatyöntekijänjokapäiväistä työtä.

Hoito- ja palvelusuunnitelman tekemisen kannalta työyhteisön esimiestyös-sä ja johtamisessa on tärkeää seurata, että

É työyhteisö toimii asiakaslähtöisesti asiakkaan kanssa yhteistyössä ja yhteis-ymmärryksessä.

É suunnitelman laatimisesta ja sen käytöstä on kirjalliset ohjeet, jotka ovataina saatavilla. Työyhteisöllä on riittävät tiedot lainsäädännöstä, joka liittyyhoito- ja palvelusuunnitelmaan ja sen toteutukseen sekä avo- että laitos-hoidossa. Tarvittaessa työyhteisöön laaditaan yhteiset ohjeet lainsäädännöntulkinnasta.

É hoito- ja palvelusuunnitelman toteutumisen arviointi on jatkuvaa toimin-taa ja osa työntekijän työtä. Suunnitelma tarkistetaan sovituin, säännöllisinväliajoin, jolloin kirjataan väliarviointi ja tarvittaessa suunnitelmaa muu-tetaan.

É kunkin asiakkaan suunnitelman laatimisesta, sen arvioinnista ja käytännönmuuttamisesta huolehtii nimetty vastuuhenkilö työyhteisössä.

É arjen palvelut, hoito ja hoiva sekä vanhusten ravitsemus ja kuntoutus toi-mivat joustavasti ja asiakaslähtöisesti.


É jokainen työntekijä tietää paikallisen vanhustenhuollon strategian sisällönja toimintaa ohjaavat arvot.

É työntekijät ovat saaneet perehdytyksen ja koulutuksen hoito- ja palvelu-suunnitelman tekemiseen ja sen käyttöön omassa työssään. Työyhteisöönon nimetty tukihenkilö, jonka puoleen voi kääntyä.

É johtamisessa otetaan vastuu toimintojen sujumisesta ja pulmien korjaami-sesta.

Kun työyhteisön johtamisessa ja vanhustyön tekemisessä on otettu huomioonhoito- ja palvelusuunnitelman merkitys ja varattu sen tekemiseen aikaa, tällöinÉ jokaisella asiakkaalla on ajan tasalla oleva kirjallinen hoito- ja palvelusuun-

nitelma.É suunnitelma rakentuu laaja-alaiseen yksilöllisesti selvitettyyn asiakkaan pal-

velutarpeeseen, elämäntilanteeseen ja toimintakykyyn.É asiakas ja mahdollisesti hänen läheisensä ovat mukana laatimassa suunni-

telmaa, toteuttamassa sitä sekä arvioimassa jatkuvasti sen toteutumista.É asiakkaan palvelujen tarvetta arvioitaessa kuullaan, haastatellaan ja havain-

noidaan aina ensisijaisesti asiakasta. Tarvittaessa käytetään yleisesti hyväk-syttyjä ja vertailtavia mittareita esimerkiksi asiakkaan toimintakykyä arvioi-taessa.

É hoito- ja palvelusuunnitelman päivittäminen kuuluu työyhteisön käytän-töihin.

Keskeistä on, ettäU paikallisia palveluja ja hoitoa tuottavilla yhteisöillä on yhtenäinen tapa laa-

tia hoito- ja palvelusuunnitelma.U suunnitelman laatimista koskevat kirjalliset ohjeet ovat kaikkien tiedossa ja

kaikkien saatavilla.U työntekijöille järjestetään riittävä koulutus, perehdytys ja tuki suunnitel-

mien laatimiseen, käyttöön ja arviointiin.

ArviointiHoito- ja palvelusuunnitelmaa esimiestyön ja johtamisen tukena voidaan arvi-oida esimerkiksi seuraavien kysymysten avulla:

É Miten työyhteisöä johdetaan suunnitelmalliseen työhön hoito- ja palvelu-suunnitelmien tekemisen avulla?

É Miten varmistamme, että kaikista jatkuvan palvelun tarpeessa olevista asi-akkaista tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma? Miten varmistamme, ettäsuunnitelmia tarkistetaan ja korjataan tarvittaessa?


É Miten varmistamme asiakkaiden hoidon ja palvelun jatkuvuuden ja jousta-vuuden työntekijöiden vaihtuessa?

É Miten työotteemme edistää joustavien palvelujen toteutumista käytännössä?É Miten varmistamme, että asiakas ja muut kyseistä tietoa tarvitsevat saavat

kuulla palvelujen hinnoittelun muutoksista ja etuuksien vaikutuksista mak-suihin? Entä millä turvataan asiakasta koskevien tietojen säilyminen salassa?

Kirjallisuutta:

Holma, T., Virnes, E. (toim.). (1999). Laadunhallinta vanhusten kotihoidossa ja asumispalveluissa. Toiminta-malleja ja työvälineitä tueksi laatutyöhön. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Isola, A., Voutilainen, P., Rautsiala, T., Muurinen, S., Backman, K., Paasivaara, L. (2001). Vanhusten pitkäai-kaishoidon ulkopuolinen tarkastus. Toinen vaihe. Helsingin kaupungin terveysviraston raportteja 12,Helsinki.

Jalava, U., Virtanen, P. (1998). Tietoa luova projekti. Polku oppivaan organisaatioon. Kirjayhtymä Oy, Helsinki.Juuti, P., Lindström, K. (1995). Postmoderni ajattelu ja organisaation syvällinen muutos. JTO-tutkimuksia

Sarja 9, Tutkimusraportti 4. Työterveyslaitos, Johtamistaidon opisto, Helsinki.Salmela, T. (toim.). (1997). Autetaanko asiakasta – palvellaanko potilasta. Atena kustannus Oy. Jyväskylä.Lillrank, P. (1998). Laatuajattelu. Laadun filosofia, tekniikka ja johtaminen tietoyhteiskunnassa. Otava Oy,

Keuruu.Sinervo, T. (2000). Work in Care for the Elderly. Combining theories of job design, stress, information proces-

sing and organisational cultures. Stakes, Tutkimuksia 109. Gummerus Oy, Saarijärvi.


Hoito- ja palvelusuunnitelmatavoitteellisen vanhustyöntukena

Vanhustyötä ohjaavat arvot ja ihmiskäsitys ilmenevät työyhteisöjen tavassatyöskennellä ja kohdata asiakas. Arvot näkyvät myös asiakkaan saamassaohjauksessa, palveluissa ja huolenpidossa. Paikallisen vanhustyön strategi-an sekä hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöjen yhteys perustuu vastavuo-roiseen tiedonkulkuun ja hyvään yhteistyöhön. Työskentelyä edistävät avoinja luottamuksellinen ilmapiiri sekä tasa-arvoisen vaikuttamisen ja vuoropu-helun kokemukset suunnittelun, päätöksenteon ja käytännön työn eri ta-soilla ja välillä.

Hyvä vanhuspoliittinen strategia perustuu paikalliseen arvokeskusteluun. Pai-kallinen strategia merkitsee linjan ja painopisteiden valintaa, asettumista

tietyn kehittämisvaihtoehdon taakse (ks. kohta Oulun kotihoidontyön arvojenuudistaminen, s. 64). Strategian keskeiset tavoitteet sisällytetään kuntasuunni-telmaan ja kunnan hyvinvointiohjelmaan.

Hoito- ja palvelusuunnitelmista saadun asiakaspalautteen analyysi tuottaatietoa myös palvelujen ja hoidon järjestämisestä ja tuottamisesta vastaaville vi-ranomaisille ja kunnallisille päättäjille. Palautetta hoito- ja palvelusuunnitelmistatarvitaan, kun laaditaan kuntastrategioita ja paikallisia hyvinvointiohjelmia jaresurssi- ja talousarvioita (ks. kohta Jalasjärven hoito- ja palvelusuunnitelma-kansio, s. 51).

Paikallisesti on hyvä päivittää säännöllisesti sekä perinteistä että sähköistäpalvelukatsausta tai palveluopasta, jotta ikäihmisten toimintakykyä tukevat jasen heikkenemistä ehkäisevät palvelut ja mahdolliset vaihtoehtoiset sosiaali- ja


terveydenhuollon palvelut ovat yleisesti tiedossa. Samalla varmistetaan, että kun-talaiset saavat tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon ikäihmisille tarkoitetuista pal-veluista. Palvelukatsaus toimii paitsi kuntalaisten myös työntekijöiden ja päättä-jien tietolähteenä monimuotoistuvassa palvelujen ja mahdollisuuksien kentässä.

Hoito- ja palvelusuunnitelmaan kerättyä tietoa tarvitaan paitsi kunnallisenmyös alueellisen ja valtakunnallisen suunnittelun ja kehittämisen tueksi. Sitenon tärkeää, että suunnitelman dokumentointiin ja seurantaan sisällytetään jat-kuvasti kerättävät tilastotiedot. Tällä paitsi varmistetaan tilastotietojen oikeelli-suus ja ajantasaisuus, myös vähennetään tilastoinnin aiheuttamaa lisätyötä. Val-takunnallista tietoa keräävät Stakesin hoitoilmoitusrekisterit. Niihin kerätäänasiakas- ja ajankohtaista tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon laitoshoidon, asu-mispalvelujen ja säännöllisen kotihoidon palvelujen piirissä olleista asiakkaista.Rekistereihin kerätään tiedot asiakkaan kotikunnasta ja asumismuodosta, pal-velujen tuottajasta, palvelun lajista ja määrästä, palvelun antamisen aloittami-sesta ja päättymisestä, palvelun antamisen pääasiallisesta syystä ja asiakkaan pal-velun tarpeesta. Hoito- ja palvelusuunnitelmassa tulisi mahdollisuuksien mu-kaan käyttää yleisesti sovittuja luokituksia esim. Julkisen hallinnon tietohallin-non neuvottelukunnan eli JUHTAn antamia Julkisen hallinnon suosituksia (JHS).

Keskeistä on, ettäU jokainen työntekijä tuntee paikallisen hyvinvointi- ja vanhustenhuollon

suunnitelman tai -strategian sisällön.U työntekijä tunnistaa vanhustyötä ohjaavat arvot ja tiedostaa niiden merki-

tyksen omassa työssään.U arkityöstä saatava ja jäsennetty tieto paikallisista palvelutarpeista, palvelu-

jen toteutumisesta ja riittävyydestä sekä asiakaspalaute palvelujen laadustavälitetään paikallisen vanhustyön suunnitteluun ja suunnitelmien ajanta-saistamiseen.

U luodaan vuorovaikutuksen ja vuoropuhelun kanavia hoito- ja palvelusuun-nitelmista saadun tiedon yhteiseen käsittelyyn ja kunnan vanhustyön stra-tegiassa huomioon otettavaksi.


Arviointi tavoitteellisen työotteen näkökulmastaHoito- ja palvelusuunnitelmien jäsennyksestä saatavan tiedon käyttöä voidaanarvioida esimerkiksi seuraavin kysymyksin:

É Miten on otettu huomioon, että hoito- ja palvelusuunnitelmat ovat yhte-nevät kunnan vanhuspolitiikan arvojen, periaatteiden ja tavoitteiden kanssa?

É Miten hoito- ja palvelusuunnitelmat toimivat palautteena palvelujen toi-mivuuden arvioinnissa siten, että palvelujärjestelmää kehitetään annetunpalautteen ohjaamana?

É Miten hoito- ja palvelusuunnitelmista saatu palaute palvelujen toiminnastaja kohdentumisesta vaikuttaa paikallisen vanhuspoliittisen strategian päi-vittämiseen?

Kirjallisuutta:

Jyväkorpi, P., Pöllänen, M. (toim.). (2000). Yksi hyvä. Tienviittoja vanhustyön käytäntöihin. Gummerus Oy,Jyväskylä.

Laki sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen tilastotoimesta (409/2001).Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus. (2002). Määrittelyt ja ohjeistus. Ohjeita ja luokituksia 2 Stakes.

Helsinki.Kotihoidon laskenta. (2001). Määrittelyt ja ohjeistus. Ohjeita ja luokituksia 2. Stakes. Helsinki.

(http\\info.stakes.fi./hilmo).Sosiaali- ja terveysministeriö, Suomen Kuntaliitto. (2001). Ikäihmisten hoitoa ja palvelua koskeva laatusuosi-

tus. Oppaita 4. Edita Oyj, Helsinki.Voutilainen, P., Vaarama, M., Backman, K., Paasivaara, L., Eloniemi-Sulkava, U., Finne-Soveri, H. (2002). Ikä-

ihmisen hyvä hoito ja palvelu. Opas laatuun. Stakes ja sosiaali- ja terveysministeriö, Gummerus; Saari-järvi.

Voutilainen, P., Muurinen, S., Vaarama, M., Isola, A. (2001). Vanhusten hoitotyön nykytila Helsingin kaupun-gin vanhainkodeissa. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 1, Helsinki.


Hoito- ja palvelu-suunnitelmakäytäntöjenarviointi

Arvioiva (reflektiivinen) työote on keskeinen työväline hoito- ja palvelu-suunnitelmien laadinnassa. Laajemmin arviointi on väline, jolla eri näkö-kulmista tarkastellaan ja tuetaan hoito- ja palvelusuunnitelman toteutu-mista. Tällöin se on vastavuoroista: palveluista ja työstä koottua ja analy-soitua palautetta ja kehittämisehdotuksia käytetään työn ja palvelujen edel-leen kehittämiseen. Arvioinnin toteutumiseksi on saatu palautetieto jäsen-nettävä. Palautteesta on myös tunnistettava kehittämisehdotukset.

Monenlaista palautetta voidaan saada asiakastapaamisessa: kysyen taihaastatellen asiakkaana olevaa tai asiakkaana ollutta ikäihmistä. Myös lo-makekyselyjä voidaan käyttää palautetiedon kokoamisessa.

Asiakaslähtöinen ja tarkistettu hoito- ja palvelusuunnitelma tuottaaaina ajantasaista palautetietoa palveluista sekä niistä työskentelytavoista,joita yhteisössä toteutetaan. Palautteen yhteinen käsittely ja tulosten huo-mioiminen työskentelyssä on osa työyhteisöjen ja palvelujen asiakaslähtö-isyyden jatkuvaa arviointia ja kehittämistä.

Asiakaslähtöisessä palvelussa ja hoitokäytännössä asiakkaan ilmaisemiatarpeita ymmärretään ja hänen antamaansa palautetta kuunnellaan.

Asiakkaan ja työntekijän tai työyhteisön eriäviin näkemyksiin uskalletaan tart-tua. Toiminnan asiakaslähtöisyyden arviointi vaatii usein vastavuoroisten tun-teiden ymmärtämistä ja kykyä käsitellä vahvastikin tunteenomaisesti värittynyttäpalautetta. Lisäksi työntekijän on erotettava, arvioidaanko asiakaslähtöisyyttäorganisaation ja palvelujen tuottajan määrittelemänä vai tuotetaanko arviointi-tietoa ja palautetta asiakkaan lähtökohdista ja kokemuksista.

Vaikka asiakaskohtaisia hoito- ja palvelusuunnitelmia on ollut käytössä lu-kuisissa työyhteisöissä jo vuosikymmeniä, niiden päivittäminen ja käyttö arki-työtä ohjaavana välineenä vaatii työtä. Lisäpanostusta edellyttää myös hoito- japalvelusuunnitelman oivaltaminen asiakkaasta lähtevän ja kuntouttavan työot-


teen tukena niin avo- kuin laitoshoidossakin. Hoito- ja palvelusuunnitelmakäy-täntöjen jatkuva monipuolinen arviointi on väline uudistaa käytäntöjä suunni-telmien laatimisessa, tarkistamisessa, ajantasaistamisessa ja kehittämisessä.

Seuraavaan on koottu helposti käyttöön otettavia hoito- ja palvelusuunni-telman laatimiseen ja käyttöön liittyviä itsearviointikysymyksiä. Mukana on ky-symyksiä, joilla arvioidaan hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteellisuutta erinäkökulmista. Itsearviointi on työyhteisön väline arvioida omaa toimintaa, luo-da yhteistä näkemystä siitä, missä on onnistuttu ja missä on vielä kehittämisenvaraa.

Seuraavat kysymykset ovat olleet esillä jo aiemmissa luvuissa, ja tässä ne on koottuyhteen.

Hoito- ja palvelusuunnitelma asiakkaan näkökulmasta

É Miten työyhteisössämme varmistetaan, että asiakasta kuunnellaan ja hä-nen näkemyksensä otetaan huomioon hoito- ja palvelusuunnitelmien teossa?Kuka tällöin edustaa asiakkaan tarpeita?

É Miten varmistetaan, että asiakkaan palvelutarpeet ja niihin vastaaminen nä-kyvät hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjaamisessa?

É Miten varmistetaan, että asiakkaan ja omaisen arviot hoidon vaikutuksistaja palaute hoidon laadusta näkyvät hoito- ja palvelusuunnitelmassa?

É Miten varmistetaan, että asiakas tuntee hoito- ja palvelusuunnitelmansa?É Miten hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan asiakkaan tarpeiden tai voi-

mavarojen muuttuessa?É Miten varmistetaan, että hoito, hoiva, palvelu ym. toteutuu kirjallisen hoi-

toja palvelusuunnitelman mukaisesti?

Hoito- ja palvelusuunnitelma työvälineenä

É Miten toimiva hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntömme on? Miten sitäpitää kehittää?

É Onko hoito- ja palvelusuunnitelmassamme otettu huomioon1) voimavaranäkökulma?2) kuntoutus ja kuntouttavan työotteen näkökulma?3) muut asiakkaan erityiskysymykset, kuten ravitsemusasiat?

É Miten varmistetaan, että hoito- ja palvelusuunnitelmassa ovat tavoitteet sekätavoitteiden toteutumisen arviointi?

É Miten varmistetaan, että hoito- ja palvelusuunnitelmaan merkitään riittä-vin ja säännöllisin väliajoin tehdyt merkinnät hoidon kulusta ja palveluntoteutumisesta?


É Miten varmistetaan, että hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjaaminen ta-pahtuu työyhteisössämme yhdenmukaisella tavalla?

Hoito- ja palvelusuunnitelma esimiestyön ja johtamisentukena

É Miten työyhteisöä johdetaan suunnitelmalliseen työhön hoito- ja palvelu-suunnitelmien tekemisen avulla?

É Miten varmistetaan, että kaikista jatkuvan palvelun tarpeessa olevista asiak-kaista tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma? Miten varmistetaan, että suun-nitelmia tarkistetaan ja korjataan tarvittaessa?

É Miten varmistetaan asiakkaiden hoidon ja palvelun jatkuvuus ja joustavuustyöntekijöiden vaihtuessa?

É Miten työotteemme edistää joustavien palvelujen toteutumista käytännössä?É Miten varmistetaan, että asiakkaat ja tietoa tarvitsevat saavat kuulla palve-

lujen hinnoittelun muutoksista ja etuuksien vaikutuksista maksuihin? Entämillä turvataan asiakasta koskevien tietojen säilyminen salassa?

Hoito- ja palvelusuunnitelma työyhteisöjen yhteistyöntoimivuuden tukena

É Miten varmistetaan eri työyhteisöjen yhteistyön toimivuus käytännössä?Miten käytämme tästä saadun palautteen?

É Miten varmistetaan, että yhteistyötahot saavat tarpeellisen tiedon? Entä sa-lassa pidettävän tiedon säilyminen salaisena?

É Miten varmistetaan tiedonkulun sujuvuus niin, ettei se aiheuta asiakkaallepulmia eri palveluja hoitopaikoissa? Millaisia ratkaisuja on käytössä näi-den ongelmien poistamiseksi?Miten varmistetaan, että asiakas saa tietoa myös muiden työyhteisöjen pal-veluista ja hoidosta, jos hän liikkuu eri yhteisöiden välillä?

Hoito- ja palvelusuunnitelmat kunnan strategisena työkaluna

É Miten on otettu huomioon, että hoito- ja palvelusuunnitelmat ovat yhden-suuntaiset kunnan vanhuspolitiikan arvojen, periaatteiden ja tavoitteidenkanssa?

É Miten hoito- ja palvelusuunnitelmat toimivat palautteena palvelujen toi-mivuuden arvioinnissa siten, että palvelujärjestelmää kehitetään annetunpalautteen ohjaamana?


É Miten hoito- ja palvelusuunnitelmista saatu palaute palvelujen toiminnastaja kohdentumisesta vaikuttaa paikallisen vanhuspoliittisen strategian to-teutumista arvioitaessa?

Monitahoarvioinnilla saadaan esiin eri osapuolten näkökulmia hoito- ja palve-lusuunnitelmasta, jotta sen toimivuudesta voidaan varmistua ja suunnitelmiavoidaan kehittää. Se mahdollistaa asiantilan arvioinnin useammasta eri näkö-kulmasta yhtä aikaa. Siten yllä olevia kysymyksiä eri osioista voidaan tarkastellaristiin samanaikaisesti esimerkiksi asiakkaan näkökulmasta. Näin voidaan vah-vistaa asiakaspalautteen vaikutuksia laajasti esimerkiksi työyhteisön toimintaaja palvelujärjestelmän joustavuutta arvioitaessa ja kehitettäessä. Siten monita-hoarvioinnilla lisätään arvioinnin luotettavuutta.

Keskeistä on, ettäU hoito- ja palvelusuunnitelmien tarkistusten yhteydessä saatu palautetieto

ohjaa suunnitelman tavoitteiden ajantasaistamista ja suunnitelman toteut-tamista yhteisessä arjessa.

U jokaisessa työyhteisössä arvioidaan sovitusti ja säännöllisesti hoito- ja pal-velusuunnitelmien toteutumista.

U arvioinnista saatu tieto käsitellään yhdessä työyhteisön kehittämistilaisuuk-sissa.

U saatua tietoa käytetään työyhteisön työtapoja, yhteistyötä sekä hoito- ja pal-velusuunnitelmakäytäntöjä sekä palvelujen joustavuutta kehitettäessä.

Kirjallisuutta:

Haverinen, R., Karjalainen, P. (2001). Itsearvioinnin paikannuksia. Stakes; FinSocNews 2/2001. Itsear-vioinnin teemanumero.

Holma, T., Outinen, M., Idänpään-Heikkilä, U., Sainio, S. (2001). Kirkasta ja uudista laadunhallintaa –kehitä laatutalo. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Keränen, E., Nissinen, P., Saarnio, T., Salminen, M. (2001). Sosiaalialan työn uudet ulottuvuudet. Hy-gieia. Tammi, Helsinki.

Lumijärvi, I. (1994). Laadun arviointi sosiaali- ja terveysalan palveluyksiköissä. Vaasan yliopisto. Vaasa.Outinen, M., Lempinen, K., Holma, T., Haverinen, R. (1999). Seitsemän laatupolkua. Vaihtoehtoja laa-

dunhallintaan sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suomen Kuntaliitto, Stakes, Turun yliopiston täy-dennyskoulutuskeskus. Kuntaliiton painatuskeskus, Helsinki.

Pawson, R., Tilley, N. (1997). Realistic Evaluation. London, Sage.Perheentupa, A.-V. (toim.). (1995). Ihminen, tunteet ja yhteisön elämä. Sosiaalipedagogiikan kymmen-

vuotisjulkaisu. Arator. Hakapaino Oy, Helsinki.Päivärinta, E., Maaniittu, M. (2002). Asiakaslähtöistä vai asiakkaasta lähtevää? – sosiaali- ja terveyden-

huolto kulttuurisen muutoksen alkumetreillä. Gerontologia. Kasvun ja vanhenemisen tutkijatry:n julkaisu 1: 32–34.

Robson, C. (2001). Käytännön arvioinnin perusteet. Opas evaluaation tekijöille ja tilaajille. Tammi,Tammer-paino, Tampere.

Rostila, I., Mäntysaari, M. (1997). Tapauskohtainen evaluointi sosiaalityön välineenä. Stakes, Raportte-ja 212, Gummerus, Saarijärvi.

2 Hoito- ja palvelusuunnitelmavanhustyön tukena

352 HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA VANHUSTYÖN TUKENA

Hyvä hoito- japalvelusuunnitelma

Vanhustyö koostuu toimintojen kokonaisuudesta, jossa työskentely eteneevaiheittain. Hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen, toteutus ja arviointijäsentävät ja tekevät näkyväksi koko yhdessä elettävän, vastavuoroisen pro-sessin. Asiakastyö on tavoitteellista, sitoutumista, arviointia ja tarvittaessauudelleen suuntautumista edellyttävää yhteistyötä. Hyvän hoito- ja palve-lusuunnitelman valmistelu vaatii työntekijöiltä arvioivaa ja asiakaslähtöis-tä työotetta.

Asiakaslähtöisen hyvän palvelun ja hoidon turvaamiseen tarvitaan tietoasiitä, mitä asiakkaat arvostavat, pitävät hyvänä ja tavoiteltavana. Tutki-

musten mukaan ikäihmiset haluavat asua omassa kodissaan mahdollisimmanpitkään. Asiakaslähtöisessä ajattelussa asiakas on hoidon ja palvelun saaja, koki-ja, palautteen antaja, konsultti ja kehittäjä. Hyvän hoito- ja palvelusuunnitel-man on turvattava käytännössä, että tämä toteutuu ikäihmisen mahdollisuute-na kaikissa vanhustyön eri vaiheissa erilaisissa toimintaympäristöissä.

Omatyöntekijä (omaneuvoja, omatyöntekijä, omahoitaja, vastuuhoitaja taikorvaavahoitaja) on yhteyshenkilö ja yhteistyökumppani asiakkaan ja organi-saation arvojen, tavoitteiden ja palvelujen välillä. Siten hyvän hoito- ja palvelu-suunnitelman tekeminen on kuvaus neuvotellen etenevästä prosessista; asiak-kaan elämänvaiheesta, jossa hän parhaimmillaan saa tarvitsemansa tuen ja avuntoivomassaan ympäristössä. Työntekijä toimii asiantuntijuutensa ja osaamisen-sa turvin. Yhdessä sopien ja tuloksia jatkuvasti tarkistaen asiakas ja työntekijä jasiten koko työyhteisö etenevät vaiheittain tavoitteiden ohjaamaan suuntaan. Hyvähoito- ja palvelusuunnitelma sekä sen sisältö rakentuvat vaiheittain.


Asiakkaaksi tulo

Asiakkaaksi tulo eli tutustumisvaihe sisältää perusteellisen asiakkaaseen jahänen tilanteeseensa tutustumisen sekä ehkäisevän työn mahdollisuuksienkartoittamisen ja hyödyntämisen.

Tutustumisvaiheessa todetaan ja varmistetaan yhdessä asiakkaan kanssahoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen tarve. Työntekijä kertoo asiakkaallehoito- ja palvelusuunnitelma-asiakirjan tavoitteista ja merkityksestä asiak-kaan tarvitsemaa tukea ja apua järjestettäessä. Tarvittaessa työntekijä aloit-taa esitietojen kokoamisen ja tiedon jäsentämisen suunnitelman laatimistavarten.

Ehkäisevän työn mahdollisuuksien selvittäminen

Ehkäisevän työn eli prevention tavoitteena on hidastaa ikääntymisen vaiku-tuksia, torjua sairauden ja oireiden syntyä ja niiden rappeuttavia seurauksia

sekä edistää vanhusten toimintakykyä. Ehkäisevä vanhustyö edellyttää paikalli-sen kulttuuri-, sosiaali- ja terveystoimen sekä teknisen toimen ja kuntasuunnit-telun kiinteää yhteistyötä. Myös yhteistoiminta seurakuntien, järjestöjen ja kan-salaisten kanssa on välttämätöntä ehkäisevän työn onnistumiseksi.

Heti tutustumisvaiheeseen voi kuulua, että asiakas ja työntekijä yhdessäkartoittavat asiakkaan asuin- ja elinympäristön. Työn tuloksena saatua tietoavoi verrata ikäihmisen ajankohtaisiin ja ennustettavissa oleviin tarpeisiin. Tar-vittaessa on hyvä laatia suunnitelma asunnon muutos- ja korjaustöistä (ks. esim.Printel 1998).

Kontaktivaiheessa on tärkeää, että työntekijä tutustuu asiakkaan tilantee-seen mahdollisimman perusteellisesti. Asiakkaan kanssa on hyvä keskustellahänen itsenäistä selviytymistään tukevista keinoista ja menetelmistä. Erityisentärkeätä on keskustella kuntoutumisen mahdollisuuksista, esitellä palvelut jatutustua yhdessä asiakkaan arkea helpottaviin apuvälineisiin ja tekniikkaan.

Osallisuuden kokemusten ja osallistumisen mahdollisuuksien perusteelli-nen selvittely voi tukea pitkään ikäihmisen kokemusta itsenäisestä selviytymi-sestä. Tavoitteen toteutumista voidaan edistää etsimällä osallistumismahdolli-suuksia ja erilaisia palveluja myös varsinaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen ul-


kopuolelta. Asunnon muutos- ja korjaustyöt voivat olla kuntoutumissuunnitel-man tai kuntosaliohjelman ohella apuna asiakkaan toimintakyvyn palauttami-seksi arjen tarpeita vastaavaksi. Esimerkiksi asuinympäristön hoidosta sopimi-nen eri vuodenaikoina tai viikoittaisen saunomismahdollisuuden järjestyminenvoivat olla tärkeitä asiakkaan kotona selviytymisessä.

Asiakaskohtainen tuki ja apu voi olla myös ikäihmisen henkilökohtaisiintarpeisiin sovitettu monipuolinen tietopaketti tai toimintaohjelma. Se saattaaolla esim. kuntoutumis- ja aktivoitumisohjelma, joka on tehty alueellisen ikään-tyneiden toimintakeskuksen tuella. Se voi olla tietopaketti tai palvelukatsauskotiin tuotettavista kaupallisista tuki- ja huolenpitopalveluista. Paketti voi sisäl-tää myös uusinta tietoa ravitsemuksesta ja terveellisen ravinnon merkityksestätoimintakyvyn edistämisessä. Luvussa 5 (Ravitsemus) kerrotaan ikäihmisen ra-vitsemustilan ja ruokailutottumusten selvittelystä.

Kodin muutostyöt asukkaan tarpeita vastaaviksi, yhteisruokailu tai ateria-palvelujen järjestäminen sekä turvallisen liikkumisen apuvälineet edistävät itse-näistä selviytymistä. Kotona asuminen ja toimiminen varmistuu turvapuheli-men sekä tarvittavien apuvälineiden avulla. Turvallisuuden tunteen ja aktiivisenosallistumisen edistämiseksi asiakkaalle voidaan etsiä tukihenkilö tai varmistaaläheisen ihmisen tiiviimpi vuorovaikutus vanhuksen kanssa. Asiakasta voidaantukea osallistumaan esim. alueella toimivien yhteisöjen toimintaan tai kuntou-tus- ja päiväkeskuspalveluihin.

Pystyäkseen asumaan kodissaan tai palveluasunnossa ikääntynyt tarvitseeapua raskaissa kotitaloustöissä ja kodinhoidossa. Käsitykset kodin siisteydestävaihtelevat sukupolvien ja yksilöiden välillä paljon. Tässäkin on viisasta kunnioit-taa asiakkaan näkemystä ja yrittää ratkaista tilanne molempia osapuolia tyydyt-tävällä tavalla.

Turvattomuutta aiheuttavien seikkojen poistaminen on tärkeää. On syytämuistaa esim. paloturvallisuus: palovaroitin toimii ja kynttilöitä poltetaan tur-vallisesti. Tällaiset seikat on otettava huomioon erityisesti dementiaoireisten ih-misten asumisessa.

Ulkona ja sisällä liikkumisen turvaamiseksi on monenlaisia ratkaisuja. Ikään-tyvät ihmiset suhtautuvat usein ennakkoluuloisesti apuvälineisiin, ja heitä pitääkannustaa niiden käyttöön.

Ihmisten elämänvaiheista, muistoista ja elämänkokemuksen mukanaan tuo-masta arjen viisaudesta voi löytyä selviytymisen taitoja ja kokemusta, päättäväi-syyttä tai huumoria, joista on apua, kun etsitään ratkaisua nykyiseen tilantee-seen. Keskustelussa tuetaan niitä vaihtoehtoja, joiden toteutuminen tuntuu mah-dolliselta. Jos suuret myönteiset muutokset eivät ole mahdollisia, työntekijänpitäisi tukea asiakasta löytämään jotain hyvää nykyhetkestä sekä edes pieni valo“tunnelin päässä”.


Kyky antaa myönteistä palautetta sekä asiakkaan voimavarojen tunnista-misen taito ja arvioiva (reflektiivinen) työote ovat vanhustyöntekijän tärkeitätyövälineitä. Palaute voi olla tiedon antamista asiakkaalle, ennakkoluulojen pois-tamista ja rohkaisua erilaisten mahdollisuuksien kokeiluun ja uusien ratkaisu-jen tekoon.

Kirjallisuus:

Backman, K. (2001). Kotona asuvien ikääntyvien itsestä huolenpito. Oulun yliopisto D 624, Oulu.Helin, S. (2000). Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn heikkeneminen ja sen kompensaatioprosessi. Jyväsky-

län yliopisto, Jyväskylä.Leinonen, R., Heikkinen, E., Era, P. ym. (1996). Iäkkäiden henkilöiden terveys- ja toimintakykytarkastusten

toteutus perusterveydenhuollossa. Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia, Helsinki.Printel. (1998). Palvelukansio. Tuotenumero 7515. Printel Oy, Vantaa.Sarola, J. P. (1996). Vanhukset selviytyjinä. Joensuun yliopisto, Yhteiskuntapolitiikan tutkimuksia, Joensuu.Vilkka, M. (toim.). (1996). Kohtaaminen taitona. Dialogisuus ihmistutkimuksen lähtökohtana ja menetelmä-

nä. Lahden ammattikorkeakoulun julkaisusarja D 1, Lahti.Virjo, I. (1996). Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluita käyttämättömät 75 vuotta täyttäneet. Acta

Universitatis Tamperensis ser. A vol. 480. Tampereen yliopisto. Tampere. Voutilainen, P., Vaarama, M., Backman, K., Paasivaara, L., Eloniemi-Sulkava, U., Finne-Soveri, H. (2002). Ikä-

ihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laatuun. Stakes; Oppaita 49, Sosiaali- ja terveysministeriö, Gum-merus Oy, Saarijärvi.


Hoito- ja palvelusuunnitelman tarpeentoteaminenHyvässä toiminnassa työntekijä varmistaa yhdessä asiakkaan kanssa palve-lujen ja siten hoito- ja palvelusuunnitelman tarpeen. Työntekijä selvittääsuunnitelman merkityksen asiakkaalle etsittäessä yhdessä ratkaisuja asiak-kaan tilanteeseen.

Molemminpuolisen tutustumisen edistyessä asiakkaalle (tai hänen lailliselle edus-tajalleen) kerrotaan, miksi hoito- ja palvelusuunnitelmaan pyydettävät tiedothänestä ja hänen olosuhteistaan tarvitaan, mihin niitä käytetään ja luovutetaanja mistä muualta häntä koskevia tietoja voidaan pyytää. Asiakkaalle on myöskerrottava, että hänellä on oikeus tarkistaa itseään koskevat tiedot.

Samalla on syytä keskustella koottavien tietojen seikkaperäisyyden merki-tyksestä ja kertoa asiakasmaksujen perusteista erilaisissa palveluja hoitovaih-toehdoissa. On hyvä, jos asiakkaalla on mahdollisuus tutustua etukäteen hoito-ja palvelusuunnitelma-asiakirjan rakenteeseen ja käytössä oleviin lomakkeisiin(ks. kohta Jalasjärven hoito- ja palvelusuunnitelmakansio, s. 51). Erityisen tär-keää on selvitellä käytössä olevien asiakkaan toimintakykyä mittaavien ja arvi-oivien testistöjen ja mittareiden käytön tarkoitus ja sisällöt sekä tiedon käyttö jamerkitys asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa laadittaessa ja palveluja jär-jestettäessä.

Vastaava työntekijä valmistautuu suunnitelman laatimiseen kokoamallaasiakasta koskevista tiedoista ne, joilla on merkitystä asiakkaan senhetkistä sel-viytymistä tuettaessa sekä palveluja, kuntoutumista, hoivaa tai jatkohoitoa jär-jestettäessä ja suunniteltaessa. Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelman laa-dinnassa on tärkeää perusteellinen asiakkaan tilanteeseen tutustuminen ja asia-kaskohtainen riittävän laaja tiedonkoonti sekä tiedon analyysi (ks. Taival 1998,Koskinen ym. 1998).


Neuvotteluvaihe

Neuvotteluvaihe sisältää asiakkaan tarpeiden, toiveiden ja odotusten sel-vittelyn. Tavoitteena on asiakkaan tilanteen tarkka tunteminen ja hänentarpeittensa tunnistaminen hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista var-ten.

Ikäihmisen hoito- ja palvelusuunnitelmaa valmisteltaessa on erityisen tärkeääperusteellinen asiakkaan tilanteeseen, taustoihin ja tilannekohtaisiin tarpei-

siin tutustuminen. Asiakkaan kuuleminen eli hänen tilanteensa jäsentäminen jahänen tarpeittensa tunnistaminen helpottuu, mikäli työntekijällä on käytettä-vissään keskustelua ohjaava työväline, “kartta”, ja myöhemmin hoito- ja palve-lusuunnitelman kirjaamista jäsentävä rakenne, esim. laaja asiakkaan taustatie-tolomake (ks. esim. Taival 1998, kohta Jalasjärven hoito- ja palvelusuunnitelma-kansio, s. 51).

Taustatietolomake joko manuaalisena tai sähköisenä tarjoaa rakenteen,muistilistan ja ajattelun apuvälineen kartoitettaessa asiakkaan elämäntilannet-ta: hänen toimintakykyään, sairauksiaan, ympäristöään sekä eri elämän alueillatarvittavaa tukea ja apua. Teoreettinen malli, esimerkiksi taustatietolomake taisähköinen ohjelmisto, tukee hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisessa koko-naisvaltaista asiakkaasta lähtevää lähestymistapaa ja työotetta. (Ks. Koskinen ym.1998, Taival 1998, Voutilainen ym. 2002, RAI-tietojärjestelmä, s. 73, RAVA-in-deksi, s. 76.)

Hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen taustatietolomake tai lomakkeistoei ole tekninen väline vaan kartta ja muistilista. Se auttaa työntekijää tunnista-maan asiakkaan ainutkertaiset usein vaikeaksi koetut elämäntilanteet sekä nii-hin ja niissä vaikuttavat tekijät. Samalla se auttaa löytämään jokaisen asiakkaanyksilölliset tarpeet hoito- ja palvelusuunnitelman taustaksi. Lomakkeen tausta-ajatteluun tutustuminen ja lomakkeen käyttö ohjaavat työntekijää toimimaanyksilöllisellä ja tarkoituksenmukaisella tavalla. Hoito- ja palvelusuunnitelmapro-sessissa asiakkaalle on annettava tilaa ja hänet tulee “saattaa” oman hoitonsa jahuolenpitonsa vastuulliseksi henkilöksi, työntekijän yhteistyökumppaniksi. Tässäon tukena perusteellinen taustatietolomake tai asiakaslähtöinen lomakkeisto.Luvun 3 esimerkeissä tulee esille arvojen ja tausta-ajattelun merkitys hoito- ja


palvelusuunnitelman laatimisessa niin koti- kuin pitkäaikaisessa laitoshoidos-sakin.

Taustatietojen selvittelyyn sisältyvät tavanomaisten henkilö- ja yhteystieto-jen lisäksi mm. asiakkaan elämäntilanne, perhesuhteet, kuntoutuksen, hoidonja huolenpidon tarpeet, kivut, sairaudet ja oireet sekä niistä johtuvat elämänrajoitteet ja vaikeaksi koetut elämäntilanteet. Aina on muistettava asiakkaan tä-mänhetkisen toimintakyvyn suomat mahdollisuudet, harrastukset tai pitkän elä-män mukanaan tuoma kokemus ja viisaus. Tärkeää on selvittää myös ikäihmi-sen sosiaaliset verkostot, ulkona liikkuminen, ravitsemustila ja suun terveys (ks.kohdat Ravitsemus, s. 81, Ikääntyvän suun hyvinvointi, s. 86) sekä niissä tapah-tuneet muutokset ja vaihtelut viimeisen kuuden kuukauden ajalta. Samalla sel-vitellään asiakkaan tiedon tarpeet, taloudellinen tilanne sekä saatavilla olevattuen ja avun mahdollisuudet.

Kun asiakas ja omatyöntekijä (sekä tarpeen mukaan myös mahdollisestiasiakkaan mukana oleva läheinen tai edustaja) keskustelevat, he samalla jäsen-tävät ja arvioivat asiakkaan tarpeita, toiveita ja odotuksia. Lisäksi he tutustuvatpaikallisiin mahdollisuuksiin ja vaihtoehtoihin vastata asiakkaan tarpeisiin. Yh-dessä keskustellen suunnitellaan asiakkaan elämäntilannetta, toimintakykyä jaoloa parantavia toimia. Sovitaan tarvittavasta ohjauksesta, tuesta, palveluista taihoidosta. Prosessi on pääpiirteissään samanlainen, laadittiinpa hoito- ja palve-lusuunnitelmaa kotona, palveluasumisessa tai laitoshoidossa.

Tarvittaessa hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjataan myös erimielisyydet,joita ei voida ratkaista, tai asiat, joista ei päästä yhteiseen näkemykseen. Tärkeätäon heti alusta pitäen arvioida prosessin kestoa sekä luonnetta. Samalla sovitaansuunnitelman tarkistaminen ja selvitetään loppuarvioinnin merkitystä.

Viimeistään neuvotteluvaiheessa on myös kartoitettava hienotunteisestiasiakkaan taloudellinen tilanne. Erityisesti tulee varmistua siitä, että hän saa kaik-kia niitä taloudellisia etuuksia ja tukia, joihin hän on oikeutettu. Samalla onhyvä huolehtia asiakkaiden tiedontarpeista sekä miettiä palvelujen ja erilaistentukien käytön vaikutuksia kokonaistilanteeseen. Tarvittaessa ja asukkaan niinhalutessa myös laitoshoidossa olevan vanhuksen kanssa on hyvä keskustella pit-käaikaisen laitoshoidon asiakasmaksujen perusteista.

Neuvotteluvaihe päättyy yhteiseen asiakkaan tarpeiden tunnistamiseen janiiden tärkeysjärjestykseen asettamiseen.


Sopimisen vaihe

Sopimisen vaiheessa asetetaan tärkeysjärjestykseen asiakkaan hoidon tar-peet sekä hänen tarvitsemansa ohjaus, kuntoutus, palvelut tai hoito. Ase-tetaan tavoitteet sekä valitaan niiden saavuttamiseksi tarvittavat toimen-piteet. Samalla sovitaan suunnitelman tarkistamisesta. Sopimisen vaihees-sa laaditaan kirjallinen hoito- ja palvelusuunnitelma.

Hoito- ja palvelusuunnitelma on osa sekä asiakasrekisteriä että asiakirjakoko-naisuutta, joka muodostaa arkityössä päivittyvän asiakaskohtaisen kirjalli-

sen asiakasasiakirjan. Asiakkaan päivittäisiä palveluja ja hoitoa ohjaavaan asia-kirjakokonaisuuteen voivat kuulua varsinaisen hoito- ja palvelusuunnitelmalo-makkeen tai lomakkeiston lisäksi tiedot asiakkaan hoidon ja palvelujen tarpeen-määrityksestä, palvelujen suunnittelun eri vaiheista, toteutuksesta, jatkuvasta seu-rannasta ja arvioinnista (ks. esim. kohta 3.1). Laitos- ja kotisairaanhoidossa tätäasiakirjakokonaisuutta on perinteisesti kutsuttu hoito- tai palvelusuunnitelmaksi.Nyttemmin erityisesti sairaalassa on alettu puhua myös hoitotyönsuunnitelmasta.

Lisäksi asiakkaan kotona asumista edistävään hoito- ja palvelusuunnitel-makokonaisuuteen voi kuulua asiakkaan suostumuksella kulloisessakin tilan-teessa tarvittavia anamneesi- ja epikriisitietoja, kopioita erilaisista lähetteistä, tie-dot lääkemääräyksistä, käytössä olevia toimintakykymittareita ja niistä saatuatietoa jne. (ks. esim. Koskinen ym. 1998, 83). Laitoshoidossa nämä tiedot ovatyleensä tarvittaessa saatavilla. Asiakkaan tuloselvitykset sekä päätökset kotihoi-don palveluista ja asiakasmaksuista ovat salassa pidettäviä tietoja. Ne eivät kuu-lu arkipäivässä päivittyvään asiakaskohtaiseen hoito- ja palvelusuunnitelma-asia-kirjaan tai -kansioon (ks. esim. kohta Jalasjärven hoito- ja palvelusuunnitelma-kansio, s. 51). Kaikista mainituista tiedoista koostuvat asiakasta koskevat rekis-teritiedot.

Ne osat hoito- ja palvelusuunnitelmaa, johon kirjataan euromääräiset tie-dot asiakkaan toistuvaistuloista, taloudellisista tuista ja mahdollisesta syytingis-tä, ja jossa määritellään asiakasmaksut, ovat salassa pidettäviä asiakirjoja. Näi-den asiakirjojen sisällöstä, käsittelystä, säilytyksestä ja hävittämisestä vastaa lain-säädännön mukaan asiakirjat laatinut viranomainen. Salassa pidettävien asia-kirjojen käsittely ja säilytys on suunniteltava ja toteutettava niin, etteivät ne jou-du ulkopuolisten nähtäväksi. Esimerkiksi samassa työyksikössä työskentelevä


henkilö, jonka työtehtäviin ei kuulu kyseisen asiakkaan palvelut, hoito tai tieto-jen käsittely, on sivullinen. Hänellä ei ole oikeutta näiden asiakaskohtaisten tie-tojen saantiin. Lisäksi on varmistuttava, ettei asiakirjoja voida muuttaa ilmankontrolloitua ja valvottua järjestelmää.

Sopimisen vaiheessa hoito- ja palvelusuunnitelmaan muotoillaan ja kirja-taan koottujen taustatietojen pohjalta asiakaskohtaiset tavoitteet, jotka viitoit-tavat tulevaa toimintaa. Asiakastyössä keskustelu tavoitteista ja niiden saavutta-misesta jää usein liian abstraktiksi. On hyvä pyrkiä yhdessä asiakkaan kanssamäärittelemään hyvin selkeitä, saavutettavissa olevia ja aluksi lyhyen aikavälintavoitteita. Samalla sovitaan jo seuraava aika, jolloin tavoitteisiin palataan ja tar-kistetaan yhdessä onnistumiset ja hidasteet tavoitteiden saavuttamisessa. Tietokirjataan ja suunnitelma päivitetään tietojen pohjalta yhteisymmärryksessä asiak-kaan kanssa.

Asiakaskohtaiset tavoitteet määritellään aina yhdessä asiakkaan (ja hänenläheistensä) kanssa. Voimavarakeskeinen tavoite on myönteisesti määritelty, rea-listinen, arkikielinen ja motivoiva. Yhdessä keskustellen määriteltyjen tavoittei-den toteutumisesta ja tavoitetta kohti kulkemisesta otetaan myös yhdessä vas-tuuta. Jos asiakas on epävarma tavoitteissaan, työntekijä voi auttaa kertomallaerilaisista tarjolla olevista vaihtoehdoista. Työntekijä voi myös kuvata tarkem-min suunniteltua mahdollisuutta, kuulla asiakasta ja siten turvata vanhuksellemahdollisuuden puhua omista huolenaiheistaan ja epäilyistään. Vanhustyö sekäkodissa että laitoskodissa asuttaessa on jatkuvaa arviointia, neuvottelua ja sopi-mista siitä, mitä elämäntilanteen muuttamiseksi tehdään, kuka tekee, mihin py-ritään ja missä ajassa.

Työntekijän ja ikäihmisen välinen haastattelu- ja keskustelutilanne on osavanhustyön viestintää. Haastattelussa on kysymys normaalista, inhimillisestävuorovaikutuksesta. Hyvä asiakas- ja potilassuhde ikäihmisen ja työntekijän vä-lillä perustuu luottamuksellisuuteen, rehellisyyteen, empaattisuuteen, avoimuu-teen ja tasa-arvoisuuteen. Vanhustyössä sanattoman viestinnän merkitys on useintärkein. Jos puhutun ja muuten ilmaistun sanoman välillä on oleellinen ristirii-ta, työntekijän on erityisesti paneuduttava sanattomaan viestiin. Huomiota onerityisesti kiinnitettävä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien ikäihmisten mie-lipiteen ilmaisuun ja sanattomaan viestintään. Vanhustyön asiakassuhteessa onaina tavoite sekä tarkoitus. Suhde on yleensä myös ajallisesti rajattu.

Tila ja ilmapiiri, jossa keskustellaan, vaikuttavat haastattelussa esiin tule-viin asioihin. Ikääntyneen asiakkaan haastattelussa työntekijältä edellytetäänkykyä luoda hyvä ilmapiiri, taitoa kuunnella asiakasta, tehdä valintoja ja asettaahyviä ja oleellisia kysymyksiä. Myös omaisen tai läheisen läsnä ollessa palvelujentarvitsija ja käyttäjä on ensisijainen asiakas. Asiakkaan tai hänen läheisensä onkaiken aikaa oltava selvillä, mitä tietoa kootaan ja mihin sitä käytetään. Käytet-tävät testit tai mittaristot eivät koskaan saa syrjäyttää henkilökohtaista keskuste-lua asiakkaan kanssa.


Toimintavaihe

Toimintavaiheeseen sisältyy hoito- ja palvelusuunnitelman toteuttaminenyhteisymmärryksessä asiakkaan (ja hänen läheisensä kanssa) sekä suunni-telma-asiakirjan jatkuva arviointi ja tarvittaessa päivittäminen.

Tavoitteena on, että asiakas ja työntekijä työskentelevät yhteistyössä suunni-telman toteuttamiseksi. Suunnitelma ja sen tavoitteet ohjaavat ja velvoitta-

vat kaikkia työyhteisössä ja tiimissä työskenteleviä kaikissa työvuoroissa. Jatku-van arvioinnin periaatteella suunnitelma joustaa ja elää arjen tilanteiden ja tar-peiden sekä asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa. Jokainen työntekijä huoleh-tii säännöllisestä kirjaamisesta omassa työvuorossaan ja kotikäynneillä. Oma-työntekijä huolehtii erityisesti suunnitelman päivittämisestä.

Hoito- ja palvelusuunnitelmaan tehtävien merkintöjen tulee antaa asian-mukaista tietoa palvelutapahtumasta, jotta turvataan sekä palvelun onnistumi-sen että asiakkaan ja työntekijän oikeusturva. Asiakirjamerkintöjen perusteellavalvovat viranomaiset ja oikeusistuimet tutkivat kanteluita, valituksia ja korvaus-vaatimuksia. Niiden perusteella osoitetaan, mitä palveluja, milloin ja kuinkapaljon asiakas on saanut ja miten palveluprosessi on toteutunut.

Asiakasta koskevien tietojen tulee olla virheettömiä, rajoittua vain tehtä-vässä tarvittaviin tietoihin sekä olla asiallisia ja sisältää tarpeellinen tieto palve-lu- ja hoitotapahtumasta. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjoitetaan ymmär-rettävällä, selkeällä ja asiakasta kunnioittavalla kielellä. Huolehditaan, että asia-kirjat ovat ymmärrettäviä ja johdonmukaisia. Tärkeätä on, että merkinnät ovatajan tasalla. Kirjaaminen on syytä tehdä välittömästi palvelutapahtuman yhtey-dessä. Merkintöjen tekijästä tulee olla tunniste, esimerkiksi allekirjoitus. Samakoskee myös sähköisiä asiakirjoja.

Asiakasta koskevista asiakirjoista on rekisterinpitäjän oma-aloitteisesti kor-jattava virheellinen, puutteellinen tai vanhentunut tieto. Myös asiakas voi pyy-tää korjaamaan tietojaan. Asiakkaan korjauspyyntö on aiheellista saada kirjalli-sena. Kun tietoa korjataan, jätetään alkuperäinen tieto näkyviin esimerkiksi yli-viivattuna tai se siirretään taustatiedostoihin. Mikään asiakasta koskeva kerrankirjattu tieto ei siis saa kokonaan hävitä tiedostoista.


Toimintavaiheessa valitaan ja otetaan käyttöön erilaiset asiakkaan tarvitse-mat tuki- ja auttamismenetelmät sekä mahdollisesti tarvittavat apuvälineet japalvelut. Ratkaisuja tehtäessä lähtökohtana ovat asiakkaan käsitykset ja hänenvalintojensa huomioon ottaminen. Ristiriitatilanteet kirjataan. Ne pyritään rat-kaisemaan tai hyväksymään tosiasioina.

Vanhustyöntekijän on kaiken aikaa pyrittävä ymmärtämään, tuntemaan,kuulemaan, näkemään ja havainnoimaan, mitä asiakas puhuu tai muutoin vies-tittää ja mitä hänen elämäntilanteessaan ja -ympäristössään tapahtuu. Työnte-kijän on myös pystyttävä ilmaisemaan omat näkemyksensä asiakkaille, heidänomaisilleen ja läheisilleen sekä muille palveluissa mukana oleville. Ihminen pal-velujen asiakkaana on kaikissa elämäntilanteissaan ihminen, jolla on oma elä-mä, arvot ja arvostukset.

Suunnitelman toteutumista ja seurantaa kirjattaessa voimavaralähtöisyyson huomion kiinnittämistä ihmisen selviytymiseen, pätevyyteen ja osaamiseenongelmien sijasta. Elämänhistoriallista viisautta ja kokemuksellista tietoa jaymmärrystä tarvitaan, ettei työstä tule tehtäväkeskeistä ja suorituspainotteista.


Seuranta ja arviointi

Seuranta tarkoittaa asiakaskohtaisen hoito- ja palvelusuunnitelman sään-nöllistä ja sovittua tarkistamista yhteisymmärryksessä suunnitelman laati-miseen osallistuneiden kanssa. Tarkistamisen jälkeen suunnitelma päivite-tään yhdessä sovitulla tavalla. Asiakkaiden tarpeiden muuttuessa tai asiak-kuuden päättyessä hoito- ja palvelusuunnitelma sekä sen toteutuminen jatavoitteet arvioidaan yhdessä. Tarvittaessa suunnitelma päivitetään arvioin-nin jälkeen. Sovitut muutokset kirjataan yhteistyössä asiakkaan (ja hänenläheisensä) kanssa.

Arvioitaessa toiminnan tuloksellisuutta, vaikuttavuutta, vaikutuksia tai laatua myös asiakkaan antamalle palveluarvioinnille on tärkeää varata mah-

dollisuudet. Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelmien analyysi ja tiedon koonti ontärkeä mahdollisuus välittää ja koota tieto ja palaute. Paikalliseen asiakastieto-järjestelmään liitettynä hoito- ja palvelusuunnitelmien tiedonkoonti palveleekaikkia ikääntyneiden palvelujen parissa toimivia.

Mikäli työyhteisössä on omaksuttu arvioiva (reflektiivinen) työote, toteu-tuu hoito- ja palvelusuunnitelman jatkuva arviointi osana työyhteisön päivit-täistä työtä. Kirjallinen hoito- ja palvelusuunnitelma konkretisoi asiakkaasta läh-tevän työotteen vanhustyössä, sen suunnittelussa, kehittämisessä ja arvioinnissa.

Asiakkaiden ja työntekijöiden välinen viestintä ja vuorovaikutus ovat tär-keitä päivittäisissä auttamistilanteissa. Saadun tiedon analysointi ja siirto on tär-keää työyhteisöistä, palvelujärjestelmistä ja niiden toimivuudesta vastuussa ole-ville työntekijöille ja viranhaltijoille. Erityisen tärkeää on myös huomioida vii-mesijaisesti toiminnasta ja voimavaroista vastaavien kunnallisten päättäjien ajan-tasaiset tiedon tarpeet.


Asiakkuuden päättäminen

Kun asiakkuus päättyy, arvioidaan työn vaikutuksia ja saavutettuja tuloksia.

Vanhustyö päättyy hyvin yksilöllisesti. Tilinpäätöksessä arvioidaan sitä, mitäon tehty ja koettu yhdessä. Asiakassuhde voi päättyä niin, että työntekijä tai

palvelun antanut yhteisö vaihtuu. Silloin pyritään “saattaen vaihtamiseen”. Ai-kaisempi työntekijä perehdyttää tulijan tilanteeseen ja esittelee hänet tai uudenyhteisön asiakkaalle. Parhaimmillaan se on sitä, että ammattilainen ja asiakassekä asiakkaan läheiset jakavat tärkeinä pitämiään asioita ja keskinäisen oppi-misen kokemuksiaan.

Vanhustyössä kumppanuus päättyy usein kuolemaan. Osanoton ilmausvainajan omaiselle tai läheiselle on usein myös kiitos kuluneesta yhteisestä mat-kasta. Kuolemaan päättynyttä asiakassuhdetta pohditaan työyhteisössä kuullenmukana kulkeneita omaisia ja läheisiä. On tärkeää antaa tilaa työntekijän surul-le ja luopumiselle. Hyvä ja rakentava loppuarviointi vapauttaa työntekijän niistäriittämättömyyden ja riippuvuuden tunteista ja kokemuksista, jotka vanhustyössäovat varsin yleisiä. Samalla työyhteisö voi hiljentyä elämän rajallisuuden edessäja koota voimia tulevaan.

Asiakastiedot, kuten myös hoito- ja palvelusuunnitelma, säilytetään ns. ak-tiivisessa arkistossa paikallisesti sovitulla tavalla niin kauan kuin asiakkuus kes-tää. Sen jälkeen ne arkistoidaan arkistolain ja paikallisesti laaditun ja hyväksytynarkistosuunnitelman ja sopimusten mukaisesti kaikissa samaa tehtävää hoita-vissa työyhteisöissä yhdenmukaisella tavalla. Ne asiakirjat, joiden säilyttämiseenei ole perusteita, hävitetään silppuamalla tai polttamalla. Hoito- ja palvelusuun-nitelman arkistoinnissa terveydenhuollon asiakirjojen säilytyksestä sovelletaansosiaali- ja terveysministeriön asetusta (99/2001). Sosiaalihuollon asiakirjoihinsovelletaan arkistolain säännöksiä.

Vanhustyötä tekemässä on varsin erilaisen koulutus- ja tietoperustan saa-neita sekä erilaisiin palveluorganisaatioihin kuuluvia ammattilaisia. On tärkeää,että työssä on yhteiset arvot ja päämäärät. Yhteisten päämäärien hyväksyminenvaatii jatkuvaa vuoropuhelua ikääntyneitten asiakkaiden, heidän omaistensa,vanhustyöntekijöiden, palveluyksiköiden ja luottamushenkilöiden välillä. Lop-puarviointi usein kirkastaa ja selkiyttää moniammatillisen ja tiimityön merki-tystä sekä tukee yhteisön jatkuvaa kehittymistä työssään.


Työskentely ikääntyneiden ihmisten parissa palveluja antaen, hoivaten taihoitaen merkitsee aina puuttumista toisen ihmisen elämään. Arvot tekevät aut-tamisesta, huolenpidosta ja hoidosta eettistä toimintaa, jonka autettava samoinkuin auttaja kokevat tilannekohtaisesti aina yksilöllisellä ja ainutkertaisella ta-valla. Hyvä kohtaaminen, palvelut ja hoito pohjautuvat myös näyttöön, tietoontai arvioituun kokemukseen perustuvaan toimintaan. Tarvitaan ajantasaista tut-kimustietoa ja arvioitua kokemustietoa. Hyvä vanhustyön prosessi rakentuu ainapaitsi teoreettiseen tietoon myös henkilöstön hyvään asiantuntemukseen sekäasiakkaan tilan ja tilanteen perusteelliseen tuntemukseen.

Ikäihmisen hyvä olo eli tyytyväisyys ja turvallisuudentunne on kaiken van-hustyön – ehkäisevän työn, itsehoidon, palvelujen, lääketieteellisten tutkimus-ten, huolenpidon ja hoidon - tavoiteltava lopputulos. Silloin kun autettava ontyytyväinen saamaansa kohteluun, käyttämiinsä palveluihin sekä elinympäris-töönsä ja hän voi osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ja valintoihin,hän tuntee olonsa hyväksi ja turvalliseksi. Hyvä olo edellyttää ikäihmisen ihmis-arvon ja itsemääräämisen kunnioitusta ja vaalimista itseisarvona kaikissa tilan-teissa.

Kirjallisuus:

Fogelholm, M. (toim.) (2001). Ratkaisuja ravitsemukseen. Ravitsemuskasvatus ja elämänkaari. Palmenia-kus-tannus, Helsinki.

Hasunen, K., Klemetti, S., Lyytikäinen, A. ym. (1992). Vanhus, ruoka ja elämänlaatu. STM:n julkaisuja 12.Helsinki.

Eräsaari, L. (1995). Kohtaamisia byrokraattisilla näyttämöillä. Gaudeamus, Tampere.Kiikkala, I. (2000). Mikä on minun etiikkani? Teoksessa: Sundman, E. 2000 (toim.): Potilaan asema ja oikeu-

det. Tammi, Helsinki.Koskinen, S., Aalto, L., Hakonen, S., Päivärinta, E. (1998). Vanhustyö. Vanhustyön keskusliitto. Gummerus Oy,

Jyväskylä.Lenander-Lumikari, M., Nordenram, G. (2001). Ikääntyminen ja suu. Suomen Hammaslääkärilehti, Vol VIII,

4; s. 208–210.Mattila, M.-L. (2001). Vahvistumista ja tunnekokemuksen jakamista. Potilaan ja hoitajan vuorovaikutusta

kuvaavan käsitejärjestelmän kehittäminen. Acta Universitatis Tamperensis 816. Tampereen yliopisto-paino, Tampere.

Narikka, J. (toim.). (2001). Sosiaali- ja terveyspalvelujen lainsäädäntö käytännössä. Tietosanoma Oy, Pieksä-mäki.

Printel. (1998). Palvelukansio. Tuotenumero 7515. Printel Oy, Vantaa.Rauhala, P.-L. (1996). Miten sosiaalipalvelut ovat tulleet osaksi suomalaista sosiaaliturvaa. Tampereen yliopis-

to. Acta Universitatis Tamperensis ser A vol 477. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala.Siira, H. (1998). Asiakkaan autonomiaako rakentamassa? Tapaustutkimus kunnallisesta kotipalvelusta asiak-

kaan suoriutumisen tukijana. Lapin yliopisto. Rovaniemi.Siljamäki-Ojansuu, U., Isosomppi, R., Korpio, A., Kukkonen, J., Oksa, H., Parikka, A., Peltola, T., Pietilä, M.

(2001). Valkeakosken ravitsemusprojekti. Loppuraportti 22.8.2001.Socialstyrelsen. (2000). Näringsproblem i vård & omsorg. Prevention och behandling. SoS-Raport 11.Sorvari, H. (2001). Asiakastiedon suoja sosiaalihuollossa. Tammi, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö. (2001). Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden että muun hoitoon liittyvän

materiaalin säilyttäminen. Oppaita 3. STM, Helsinki.Taival, A. (1998). The older person’s adaptation and the promotion of adaptation in home nursing care. Acta

Universitatis Tamperensis 589, Tampereen yliopisto, Tampere. Vammalan kirjapaino Oy. Vammala.Tedre, S. (1993). Ammatillinen huolenpito vanhusten kotipalvelussa. Kahden naisen kohtaaminen yksityisen

ja julkisen hauraalla rajalla. Joensuun yliopisto. Yhteiskuntapolitiikka ja sosiologia, Joensuu.Turunen, K. E. (1998). Minusta näyttää – johdatus reflektiiviseen filosofiaan. Atena Kustannus Oy. Jyväskylä.

3 Paikallisia kokemuksia

513 PAIKALLISIA KOKEMUKSIA

Paikallisia kehittämisprojekteja ja kokemuksia hoito- ja palvelusuunnitel-mista on runsaasti. Seuraavassa on esimerkkejä muutamilta paikkakunnil-ta. Kuvaukset on tarkoitettu virikkeiksi ja peileiksi muille samojen kysymys-ten kanssa painiskeleville. Paikallisissa kokemuksissa korostuvat asiakaskes-keisyys, paikallisuus, yhteistyö ja näkemys siitä, miten ratkaisu toimii käy-tännössä. Tässä kuvattujen kehittämishankkeiden tavoitteena on myös ol-lut ikäihmisten kotiin annettavien palvelujen sekä hoidon ja huolenpidonlaadun parantaminen ja ikäihmisten kotona asumista edistävän työotteenvaltavirtaistaminen koko palvelujärjestelmään.

Jalasjärven hoito- ja palvelu-suunnitelmakansio

Jalasjärven kokemukset ovat esimerkki asiakkaasta lähtevästä työotteestaja siten asiakkaiden ja työntekijöiden tasaveroisesta vuorovaikutussuhtees-ta. Kehittämistyö oli myös kokemus hyvästä hoito- ja palvelusuunnitelma-kokonaisuuden suunnittelu- ja toteuttamisprosessista. Jalasjärven hoito- japalvelusuunnitelmakansio tuottaa suoraan tietoa myös kuntasuunnitteluunja talousarvion laadintaan ja seurantaan.

TERTTU NORDMAN

Lähtökohdat ja tavoitteet

Jalasjärven laitoshoidon purkaminen eli vanhainkodin lakkauttaminen ja senkorvaaminen avo- ja kotihoidolla tuo meille jatkuvasti uusia haasteita. Visiom-

me mukaan jalasjärveläinen ikäihminen voi elää tutussa kulttuurimaisemassaanja kodissaan. Hän säilyttää asemansa yhteisönsä jäsenenä ja elää tietoisena siitä,että tarvitessaan hän saa tukea ja apua. Tavoitteenamme on luoda moniportai-sen hoitorakenteen sijaan avo- ja kotihoidon sekä paikallisen kulttuurin ja elä-mäntavan varaan rakentuva palvelu-, hoito- ja kuntoutusverkosto. Aivan olen-naiseksi on tullut hoito- ja palvelusuunnitelmakansio, joka tehdään asiakaskes-keisesti ja jota myös säilytetään asiakkaan kotona (ks. Printel 1998).

Uudistuva toimintakulttuuri, kehittyvä sosiaali- ja terveydenhuollon am-mattirakenne sekä uusiutuva ammatillinen koulutus ja samaan aikaan moni-

IKÄIHMISTEN HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA52

mutkaistuvat asiakkaitten elämäntilanteet ja hoidon ja huolenpidon tarpeet vaa-tivat palveluista vastaavilta esimiehiltä kokonaisuuksien näkemistä. Työnteki-jöiltä tilanteet vaativat erityisesti taitoa tunnistaa asiakkaiden erilaisuus ja hei-dän alati yksilöityvät tarpeensa ja toiveensa kaiken aikaa monimutkaistuvassatoimintaympäristössä. Myös kulttuuri laajasti käsitettynä, taide ja liikunta sekäkotihoidossa asiakkaille ja työntekijöille kertynyt kokemus ja “hiljainen tieto”ovat voimavaroja, jotka pitää havaita ja ottaa yhteiseen käyttöön.

Tavoitteenamme on voimavarat tunnistava, asiakasta kuuleva palvelujen jahoidon suunnittelu- ja toteutumisprosessi. Tavoitteemme toteutumiseksi tarvi-taan asiakkaasta lähtevä hoito- ja palvelusuunnitelma. Tavoitteena on asiakas-asiakirja, joka huomioi koko kotihoitoprosessin ja edistää joustavien palvelujenkehittymistä asiakkaan näkökulmasta. Siten hoito- ja palvelusuunnitelmakan-sio edistää avo- ja kotihoidon jatkuvaa kehittämistä sekä tukee sitä, että osaami-nen välittyy koko hoito- ja palvelujärjestelmästä saumattomasti asiakkaitten yk-silöllisten tarpeiden tyydyttämiseen.

Suurin haaste on varmistaa jatkuva esteetön tiedonkulku asiakkaan, omais-ten ja työntekijöiden välillä sekä toisaalta julkisten ja yksityisten palveluntuotta-jien ja kolmannen sektorin välillä. Mikään atk-ohjelmisto ei ole vielä pystynytvastaamaan tarpeeseemme. Olemme päätyneet palveluprosessimme kehityksentässä vaiheessa hoito- ja palvelusuunnitelmakansioon, jonka laadintaan asiakasitse osallistuu aktiivisesti. Hän antaa kirjallisen suostumuksensa suunnitelmanja tietojensa tavoitteenmukaiseen käyttöön. Palvelukansio seuraa aina asiakastaeli on aina siellä missä hänkin. Palvelukansio toimii siten ikäihmisen hoidon japalveluiden portfoliona.

Palvelukansiossa ei ole tietoja esimerkiksi asiakkaan euromääräisistä tuloistaeikä muita salassa pidettäviä ja siten arkaluonteisia asioita. Palvelukansioon kir-jataan vain tietoja, jotka tarvitaan turvaamaan kotihoidon ja asiakaskohtaistenpalvelujen joustavuus ja jatkuvuus. Tietoja voidaan käyttää vain asiakkaan kir-jallisella suostumuksella, joka on kansiossa. Asiakas itse hallitsee omaa palvelu-kansiotaan. Asiakkaan yksityisyyden ja yksilöllisyyden suojaaminen on yksi pää-tavoitteistamme. Näin vahvistamme asiakaskeskeisen työotteemme kehittymistä.

Hoito- ja palvelusuunnitelmakansionvalmistelustaMoniammatillinen kehittämistyöryhmä koostui sosiaali- ja terveystoimen am-mattilaisista sekä muun muassa Kelan, apteekin ja teknisen toimen asiantunti-joista. Oman tärkeän osansa hoito- ja palvelusuunnitelman sisällön kehittämi-seen toivat ikääntyneet itse ja heidän omaisensa. Kahden vuoden suunnittelu-prosessin aikana työryhmällä oli ulkopuolinen ohjausryhmä. Toimiva hoito- ja


palvelusuunnitelma sisällytettiin koko kunnan strategiaan. Myös mittarit laa-dittiin seurantaa ja arviointia varten. Hoito- ja palvelusuunnitelma toteutumis-arviointeineen on siten kiinteä osa paikallista vanhuspalvelujen suunnittelu- jaseurantaprosessia.

Työtämme ohjaamaan valitsimme ratkaisukeskeisen ajattelutavan ja siirryim-me työ-, tavoite- ja palvelukeskeisestä toiminnasta asiakkaasta lähtevään ajatte-luun ja toimintaan. Asiakaskeskeisyyttä tarkastelimme kahdesta näkökulmasta:É Mitä on asiakkaasta lähtevä eli asiakaskeskeinen johtaminen ja päätöksen-

teko?É Miltä maailma ja asiakkaan tilanne näyttävät hänen omasta näkökulmas-

taan ja hänen itsensä kertomana?

Hoito- ja palvelusuunnitelmien ongelmiaKehittämistyön pohjaksi työryhmä tarkasteli olemassa olevia hoito-, palvelu- jakuntoutussuunnitelmakäytäntöjä ja havaitsi, että1) asiakkaasta oli yhtaikaa olemassa useita suunnitelmia, joiden tavoitteet ei-

vät olleet samat,2) suunnitelmia säilytettiin eri paikoissa,3) asiakas ja omaiset eivät tienneet suunnitelmien sisällöistä ja tavoitteista,4) tieto ei kulkenut avo- ja laitoshoidon välillä eikä myöskään julkisen, yksi-

tyisen ja kolmannen sektorin välillä ja5) suunnitelma-asiakirjat eivät huomioineet koko kotihoitoprosessia eivätkä

tukeneet joustavien, asiakaslähtöisten palvelujen toteutumista.

Uusi hoito- ja palvelusuunnitelmakansioPalvelukansiossa ovat seuraavat asiakokonaisuudet: suostumus tietojen kirjaa-miseen ja käyttöön, henkilötiedot, lääkitys, hoitohenkilökunta ja avuntarve koto-na, apuvälineet ja hoitotarvikkeet, eläkkeet ja tuet, itsenäisen selviytymisen tuke-minen, elämäni tärkeitä ja merkittäviä asioita, toiveet tulevasta palvelusta ja hoi-dosta, minun ja omaisteni viestit ja minua hoitavan henkilöstön viestit. Sisällönsuunnittelussa keskeistä on ollut ymmärrettävä voimavarakieli. On korostettupositiivisuutta, voimavaroja ja onnistumisia. Valituksista ja negatiivisesta tavoit-teenasettelusta on tietoisesti luovuttu. Palvelukansiossa ja suunnitteluprosessis-sa on annettu tilaa asiakkaalle itselleen ja omaisille.

Hoito- ja palvelukansion ulkomuodosta annettiin suunnittelijalle sellaisetohjeet, että ikääntyviä, tasa-arvoa ja puolueettomuutta tulee kunnioittaa. Teks-tin koko on tavallista suurempaa ja se on selkokielistä voimavarakieltä. Palvelu-


kansion sisältöä voidaan portfolion tavoin kasvattaa ja se seuraa asiakkaan elä-mäntilanteiden sekä palvelu-, hoito- ja kuntoutumisprosessien eri vaiheita. Kan-siossa on varattu tilat erilaisille asiapapereille, kuten sairasvakuutus- ja maksu-kattokorteille sekä lääkeresepteille. Tarvittaessa kopiot erilaisista lähetteistä jaepikriiseistä voidaan liittää mukaan niille varattuihin taskuihin.

Asiakaskeskeiseen toimintamalliin kuuluu se, että asiakas nähdään osanasosiaalista verkostoa. Asiakkaan perhe, läheiset ja muut omaiset, ystävät, naapu-rit, muu lähiympäristö sekä sosiaali- ja terveyspalvelut ovat verkoston osia. Asia-kaslähtöisyyden periaatteiden mukaisesti lähdemme suunnittelemaan palvelui-ta asiakkaan näkökulmasta emmekä organisaation tarpeista. Hoito- ja palvelu-suunnitelmassa keskeisiä ja sisäistettäviä asioita ovat asiakkaan itsemääräämis-oikeus, yksilöllisyys, toiveet, mieltymykset, arvot ja asenteet.

ArviointiaUuden toimintamallin sekä hoito- ja palvelusuunnitelman luominen avo- jakotihoitoon on ollut monen vuoden prosessi, jonka vaikutuksia voidaan arvioi-da organisaation ja asiakkaan näkökulmista.

Avohuollossa ja kotihoidossa oleva yhtenäinen hoito- ja palvelusuunnitel-ma on auttanut kehittämään koko kotihoitoprosessista organisaatio- ja ammat-tirajat ylittävää yhteistyötä. Sosiaali- ja terveystoimen kulttuurit ovat lähenty-neet. Lisäksi olemme löytäneet asiakkaiden avulla yhteisen kielen. Poliittiset päät-täjät ovat ottaneet keskeiseksi asiakseen valvoa hoito- ja palvelusuunnitelmientoteutusta ja arvioida palautteita.

Asiakkaat arvostavat kokonaisvaltaista hoito- ja palvelusuunnitelmakansiota.Heille on tärkeää, että heitä kuullaan ja että he voivat luottaa asiakassuhteensajatkumiseen ja turvallisiin oloihin eri elämäntilanteissa. Asiakkaiden luottamustaon lisännyt suuresti se, että he saavat säilyttää hoito- ja palvelusuunnitelmakan-sionsa kotonaan ja että he saavat rauhassa perehtyä siihen.

Myös omaiset voivat aiempaa paremmin vaikuttaa ja osallistua iäkkään lä-heisensä hoitoon. Nyt heillekin on annettu tilaa ja selkeä tehtävä. Omaiset näke-vät itsensä osana hoitavaa verkostoa. Erityiskiitosta olemme saaneet hoitotesta-mentin osuudesta ja asiakkaan elämäntilanteen kokonaisvaltaisesta huomioonottamisesta.


Olemme kehittäneet avohuoltoon asiakaslähtöisen hoito- ja palvelusuun-nitelman, joka huomioi asiakkaan tarpeet riippumatta siitä, missä häntäkulloinkin hoidetaan. Suunnitelma perustuu asiakkaan omaan arvioon ny-kyisestä ja tulevasta hoidosta, hoidontarpeesta sekä elinympäristön esteet-tömyydestä ja turvallisuudesta. Asiakkaan toiveiden mukaan voimme luo-da hyvän yhteistyöverkoston hänen tuekseen yli organisaatio- ja ammatti-rajojen.

Toimiva hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntö on osa kunnan strategiaa ja avo-ja kotihoidon asiakaskohtaista kustannusten hallintajärjestelmää. Se on myösaito asiakkaiden palautejärjestelmä paikallisten päättäjien käyttöön.

Lisätietoja:

Terttu Nordman Sinikka Kytömäkisosiaalijohtaja avopalvelunohjaajaJalasjärven kunta Jalasjärven kunta(06) 458 0261 (06) 458 0260e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]


Kuuden kaupungin yhteinenhoito- ja palvelusuunnitelma– esimerkkinä Jyväskylä

Jyväskylä on yksi kuudesta kaupungista, jossa käytetään yhteistä sähköistähoito- ja palvelusuunnitelmaa. Se kertoo pitkäjänteisestä kuntayhteistyös-tä. Se on myös osoitus tuloksia tuottavasta sektorirajat ylittävästä yhteis-työstä niin sosiaali- ja terveydenhuollossa kuin avo- ja laitospalveluissakin.Hoito- ja palvelusuunnitelmaohjelmistoa käytetään kotihoidon alusta ainasairaala- ja laitoshoidon loppuun saakka. Sähköisenä suunnitelma seuraaasiakasta perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen eri palveluja hoito-pisteisiin.

SIRKKA KARHULA

Tilastojärjestelmäkokonaisuuden osana

Hoito- ja palvelusuunnitelma on osa sosiaali- ja terveydenhuollon tilastojär-jestelmää. Suunnittelu pohjautuu “Jyväskylän malliin”, jonka kehittämiseen

on saatu asiantuntija-apua mm. Jyväskylän yliopiston Gerontologian tutkimus-keskuksesta ja sen Ikivihreät-projektista, jonka kokemuksia on voitu hyödyntää.

Pallas-, hoito- ja palvelujärjestelmä on suunniteltu ja kehitetty yhteistyössäLahden, Porin, Tampereen, Kuopion ja Oulun kanssa. Ohjelman toteutuksestaon vastannut nykyinen TietoEnator. Useamman kaupungin hoito- ja palvelu-suunnitelman yhteensovittaminen oli työlästä ja vei aikaa. Useiden neuvottelu-jen, seminaarien ja sopimusten jälkeen saatiin yhteinen ohjelma, jonka sisältöävoitiin soveltaa kaupunkikohtaisten koodausten ja toimintatapojen mukaan.


TavoitteetHoito- ja palvelusuunnitelmalle asetettiin Jyväskylässä seuraavat tavoitteet:É hyvä asiakas- ja potilasturvallisuus,É hyvä tiedonkulku,É hyvä asiakastyytyväisyys,É hyvä vaikuttavuus ja laadunvarmistus,É oikea hoidon porrastus,É taloudellisuus jaÉ kokonaisvaltainen suunnittelu.

Hoito- ja palvelusuunnitelma on tietokoneen päätteellä käytettävissä oleva oh-jelma, joka on kotipalvelun, kotisairaanhoidon, avosairaanhoidon, palveluasu-misen ja laitoshoidon yhteinen tiedosto asiakkaan tilanteesta.

Erityistä huomiota on kiinnitetty salassapitovelvoitteen säilymiseen. Käyt-töoikeudet on rajattu ammattiryhmiin: Jyväskylässä järjestelmän käyttäjiksi onkoulutettu noin 700 työntekijää. Hoito- ja palvelusuunnitelma on tehty kaikillesäännöllisen palvelun piirissä oleville asiakkaille ja potilaille.

Hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen ja ajantasaistaminen on Jyväs-kylän vanhustenhuollossa osa jokapäiväistä arkityötä. Järjestelmää käyttävätkaikki vanhuspalveluissa työskentelevät. Järjestelmällä varmistetaan se, että pal-velukokonaisuus toteutuu ja pysyy hallinnassa sekä se, että asiakkaiden palveluon aiempaa yksilöllisempää ja syvällisempää.

Vastuuhoitaja kotihoidossaKotihoidossa jokaiselle asiakkaalle on nimetty vastuuhoitaja. Jokaisella työnte-kijällä taas on 4–5 omaa asiakasta. Kukin työntekijä vastaa siitä, että jokaiselleomalle asiakkaalle tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma. Hän vastaa myös siitä,että suunnitelmaa ylläpidetään ja päivitetään.

Vastuuhoitajan tehtävä kotihoidossa onÉ luoda luottamuksellinen ja ammatillinen suhde asiakkaaseen ja hänen lä-

heisiinsäÉ laatia hoito- ja palvelusuunnitelma yhdessä asiakkaan, omaisten ja muiden

yhteistyötahojen kanssaÉ laatia, ylläpitää ja päivittää sähköistä hoito- ja palvelusuunnitelmaaÉ tukea asiakkaan päätöksentekoa erilaisissa, joskus hyvinkin vaikeissa, elä-

män tilanteissa.


Kun palvelutarvetta arvioidaan ja asiakkaan kotona ensimmäisen kerran käy-dään, mukana on alueen kotipalvelunohjaaja. Tarvittaessa mukaan tulevat myöskotisairaanhoitaja ja muut hoitoon osallistuvat henkilöt tai tahot. Kotiutumis-suunnitelma tehdään nykyisin entistä useammin jo sairaalassa ennen kotiutu-mista, jolloin ensimmäisen kirjauksen atk:lle tekee sairaalan omahoitaja. Sitätäydennetään sitten kotihoidosta.

Kotihoidossa on eri puolilla kaupunkia noin 30 kortteli- tai ryhmätilaa työn-tekijöiden työtilana ja taukotupana. Työtilassa on tietokonepäätteet ja mikrot,joita käytetään kirjaamiseen. Asiakkaille annettavat osiot tulostetaan paperilleaina kun asioista sovitaan tai asiat muuttuvat. Paperikopiot säilytetään asiak-kaan luona keltaisessa kirjekuoressa, jossa ovat muutkin hoidon ja palvelun kan-nalta tärkeät paperit ja dokumentit. Tulevaisuudessa työntekijät tarvitsevat kan-nettavia tietokoneita, jotta kirjaaminen olisi entistä sujuvampaa ja joustavampaa.

KokemuksiaSuunnitelmia pidetään hyvänä asiana. Niiden ansiosta asiakaspalvelua voi-daan tehostaa, palvelun laatua ja oikea-aikaisuutta parantaa. Ne myös hel-pottavat tiedonkulkua ja lisäävät työn ennustettavuutta ja suunnitelmalli-suutta. Työkierron aiheuttamaan työntekijän henkilökohtaiseen perehdyt-tämiseen tarvitaan aiempaa vähemmän aikaa. Samalla työntekijän on hel-pompi perehtyä asiakkaan tilanteeseen.

Jyväskylän kotihoidossa tullaan kehittämään palvelusitoumusta, jossa palveluntuottaja sitoutuu tuottamaan tietyn laatuisia ja tasoisia palveluja asiakkailleen.Hoito- ja palvelusuunnitelmien käyttöä seurataan ja ohjelmaa kehitetään asia-kas- ja käyttäjäystävällisemmäksi yhteistyössä eri toimialojen edustajista koo-tun ryhmän, TietoEnatorin sekä yhteistyökaupunkien kanssa. Vuonna 2002 Jy-väskylässä siirrytään Effica-kotihoitojärjestelmään. Tavoitteena on saada nykyi-nen tietosisältö siirrettyä Windowsiin.

KehittämishaasteitaPalvelujen laatututkimusten mukaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa on kehitet-tävä siten, että asiakkaan mahdollisuudet vaikuttaa hoitoon ja palveluun parane-vat, palvelut yksilöllistyvät, henkilöstö keskustelee asioista riittävästi ja asiak-kaalla on nykyistä enemmän tietoa omista ja yleensä sosiaali- ja terveyspalve-luista.


Kotihoidon laatua voidaan tulevaisuudessa parantaa etenkin hoito- ja pal-velusuunnitelman sisältöä kehittämällä sekä vastuuhoitajatoimintaa ja kirjaa-miskäytäntöjä vakiinnuttamalla. Lisäksi parannetaan sekä ulkoista että sisäistätiedottamista.

Asiakkaalla tulee olla mahdollisuus entistä enemmän esittää toiveitaan jaajatuksiaan omasta hoidostaan ja palvelustaan. Palveluista ja erilaisista vaihto-ehdoista tulee antaa tietoa niin, että se tyydyttää asiakasta. Hoito- ja palvelu-suunnitelma tehdään aina yhdessä asiakkaan ja hoitoon osallistuvien kanssa. Asiat,jotka sovitaan, myös toteutetaan.

Lisätietoja:

Sirkka KarhulaKotihoidon koordinaattoriJyväskyläpuh. (014) 625 575e-mail: [email protected]


Vanhustyön sisältöjen jayhteistyön kehittäminenKarstulassa

Karstulan esimerkki kuvaa monimuotoista, haluttua ja nopeasti liikkeellelähtenyttä palvelurakenteen muutosta. Prosessissa on tehty asiakkaidenkanssa ennakkoluulotonta yhteistyötä. Hoito- ja palvelusuunnitelmaa laa-dittaessa monimuotoinen palvelujärjestelmä verkottuu asiakaskohtaiseksipalvelukokonaisuudeksi ja henkilöstön moniammatillinen yhteistyö vahvis-tuu. Siten prosessi tukee palvelujärjestelmän painopisteen siirtymistä ko-tiin annettaviin palveluihin.

KIRSTI LEPPÄAHO

Palvelujen yhteen sovittaminen

Karstulan hoito-, palveluja kuntoutumissuunnitelma on työväline, jonkatavoitteena on sovittaa yhteen asiakkaan eri palvelumuodot. Suunnitelman

tavoitteena on siten kaikkien palveluun osallistuvien asiakaslähtöinen, suunni-telmallinen ja tavoitteellinen työskentely ja yhteistyö. Keskeisenä tavoitteena onmyös asiakkaan osallistuminen suunnitteluun omien voimavarojensa mukaan.Suunnitelma perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja itsemääräämisoikeu-teen. Sen käyttöönoton perimmäisenä tarkoituksena on edistää vanhan ihmisentoimintakyvyn ylläpitämistä ja kotona selviytymistä.

Kaksi ja puoli vuotta sitten Karstulassa yhdistettiin kokeeksi kotihoito: ko-tisairaanhoidon työntekijät siirtyivät virkavapauden turvin kunnan palkkalis-toille ja erillisen kotisairaanhoidon ja -palvelun tilalle syntyi kotihoito. Kotiu-tushoitajan työ ja yöpartiointi aloitettiin. Myös kuntosalitoiminta ja ennaltaehkäisevät kotikäynnit saivat alkunsa. Toiminnan tavoitteena on tukea vanhus-ten kotona selviytymistä.

Asiakaslähtöisen toiminnan sekä aidon asiakkaasta lähtevän yhteistyön edis-tämiseksi Karstulassa uusitaan hoito- ja palvelusuunnitelmakäytännöt. Keskeis-


tä suunnitelman laatimisessa on määrittää ikäihmisen hoito-, palveluja kun-toutumistarve voimavaralähtöisesti moniammatillisessa, itseohjautuvassa työ-ryhmässä yhdessä vanhuksen kanssa.

Oma koti, liikkuminen, tiedon hankinta ja osallistuminen ovat tärkeitä van-han ihmisen itsenäisyyden ja elämänlaadun kannalta. Kotona selviytyminenonnistuu kuitenkin vain, jos apua tarvitseva ihminen saa riittävästi ja säännölli-sesti kotona asumista tukevia sosiaali- ja terveyspalveluja - myös iltaisin ja öisin.Karstulan toimintamalli korostaa organisaatio- ja hallintorajat ylittävää yhteis-työtä, tiedonkulun tärkeyttä ja ennalta ehkäisevien toimien merkitystä.

Voimavaralähtöinen ja kuntouttava työotekäytännöksiPerinteisen hoito- ja palvelusuunnitelman sijaan ikäihmiselle laaditaan moni-puolinen kuntoutumissuunnitelma yhdessä hänen, hänen omaisensa tai omais-tensa ja eri ammattihenkilöiden kanssa. Asiakirjaan kirjataan vanhuksen elä-mäntilanne ja senhetkiset voimavarat hänen omilla sanoillaan. Asiakas- ja voi-mavaralähtöisessä suunnittelussa korostetaan ikäihmisen omia voimavaroja jasosiaali- ja terveydenhuollon resurssien oikein kohdentamista. Mukana suun-nittelussa on työntekijöitä kotihoidosta, fysioterapiasta, päivätoiminnasta ja tar-peen mukaan vapaaehtoisjärjestöistä sekä eri asumispalveluista ja laitoshoidonyksiköistä.

Kotiutushoitaja uudistuvan toimintakäytännönytimessäKotiutushoitaja avohuollon ja eri palvelumahdollisuuksien tuntijana ehkäiseeasiakkaan ajautumista päivystysvastaanotolle tai vuodeosastolle, tehostaa akuut-tiosaston potilaiden kotiuttamista sekä parantaa tiedonkulkua eri palveluntuot-tajien välillä yli kuntarajojen. Hänen tehtävänään on tuoda tietoa hoidon ja pal-velujen sisällöstä ja tavoitteista muille hoitoon ja huolenpitoon osallistuville.Hyvin dokumentoitu kotiutustilanne antaa arvokasta tietoa koko ikäihmisenhoitoketjua varten. Näin vältetään päällekkäinen kirjaaminen. Hyvin suunnitel-lulla kotiutuksella pyritään siihen, että tulevaisuudessa työntekijät voisivat jous-tavasti liikkua sinne, missä heitä tarvitaan. Tavoitteena on, että vanhus voi elääomassa kodissaan tai kodinomaisessa ympäristössä esimerkiksi palveluasunnossa.


Hoidon, palvelujen ja kuntoutumisen seuranta jaarviointiKunnassamme alkoi keväällä 2001 sosiaali- ja terveystoimen ja ammattikorkea-koulun yhteinen laadunkehittämishanke VETURI. Laatukoulutuksessa joudum-me paneutumaan perustehtävämme selkiyttämiseen ja yhteisten arvojen asetta-miseen. Lisäksi olemme pilottikuntana mukana valtakunnallisessa tietokone-pohjaisessa TAK-arviointijärjestelmässä. Arvioimme viikoittain hoitoa, palve-lua ja kuntoutumista moniammatillisessa työryhmässä peilaamalla tilannettavoimavaralähtöisesti laadittuun suunnitelmaan.

PohdintaaPienessä kunnassa, kuten Karstulassa, jopa mahdottomiltakin tuntuvia uudis-tuksia on helppo kokeilla.

Hoito- ja palvelusuunnitelmakäytäntöjen uudistaminen sai alkunsa koti-hoidon yhdistämiskokeilusta ja tiedonkulun hitaudesta. Myös päällekkäinen kir-jaaminen ja toiminta tuskastuttivat. Tavoitteena on saavuttaa palvelujen saumat-tomuus. Työskentelyssä korostetaan asiakas- ja voimavaralähtöisyyttä. Olennaistaon myös ammatti- ja organisaatiorajat ylittävä yhteistyö.

Karstulan kotihoidon yhdistämiskokeilu on mahdollistanut työntekijöittentasapuolisen ja yhtenäisen kohtelun, työn joustavuuden lisääntymisen, saat-tohoidon onnistumisen kotona sekä moniammatillisten työryhmien itseoh-jautuvuuden. Kotiutushoitajan avulla on pystytty parantamaan ajankoh-taisen tiedon kulkua ja yhteydenpitoa terveyskeskuksen ja avohoidon välil-lä. Tämän on koettu lisäävän asiakkaiden ja avohoidon työntekijöiden tur-vallisuutta. Asiakkaat kotiutushoitajan toiminta on saanut luottamaan sii-hen, että hoito ja palvelu jatkuvat saumattomasti.

Yöpartiotoiminnalla on pystytty lisäämään asiakkaiden turvallisuutta,koska apua saa myös yöllä. Toiminnalla on vähennetty päivystysruuhkaa jakotihoidon työntekijöitten iltatöitä. Kustannussäästöjä saadaan siitä, ettävanhat ihmiset pystyvät asumaan pitempään kotona. Ryhmämuotoinenkuntosalitoiminta ja ennalta ehkäisevät kotikäynnit ovat vasta alkaneet,joten niiden vaikutuksista kotona selviytymiseen ei vielä ole tietoa.

Tiimityötaidot eivät kuitenkaan ole kehittyneet eivätkä vastuut selkiytyneet it-sestään, vaan ne ovat vaatineet tuntikaupalla kehittämiskeskusteluja sekä hyvintunnepitoisiakin kokouksia ja työnohjauksia. Muutos on aiheuttanut pelkoaoman ammatti-identiteetin kadottamisesta.


Yhteisten arvojen luomiseksi ja toisten työn tuntemiseksi olemme aloitta-neet paikalliset koulutukset sekä mahdollisuuksien mukaan järjestettävät työn-kierrot. Kukin työyksikkö työstää omia laatu- eli kehittämishankkeitaan laatu-työkaluja ja -menetelmiä hyväksi käyttäen. Laadunhallinnan taitojen lisäksi jo-kaiselle työntekijälle laaditaan kehityskeskustelujen pohjalta yksilöllinen koulu-tus- ja kehitysohjelma, jossa otetaan huomioon ikäjohtamisen mahdollisuudet.

Lisätietoja:

Kirsti Leppäaho Maria SalonenVanhustyön johtaja KotiutushoitajaKarstula KarstulaPuh. (014) 469 5670 Puh. 040 737 [email protected] [email protected]


Oulun kotihoidontyönarvojen uudistaminen

Oulun esimerkissä kuvataan eettisen perustan etsimistä yhdentyvään koti-hoitoon työn lähtökohdaksi ja työtä ohjaavaksi rakenteeksi. Tavoite toteu-tuu uudistuvissa hoito- ja palvelusuunnitelmakäytännöissä.

RAUNI VÄÄNÄNEN-SAINIO

Oulun alueellisen vanhustyön kehittämisohjelman 2001–2005 tavoitteena onhenkilöstön osaamisen ja työssä jaksamisen tukeminen. Lähtökohtana on

työkulttuurin ja -ilmapiirin kehittäminen sekä tulevaisuuden osaamis- ja kehit-tämistarpeiden tunnistaminen. Työtä tehdään toiminnan sisällön, laadun, tuot-tavuuden, työmenetelmien ja -prosessien kehittämiseksi. Aluksi laaditaan van-huspalvelujen strategia sekä aloitetaan hoito- ja palvelusuunnitelmien kehittä-minen.

Kehittämistyön viitekehyksenä on ajatus oppivasta organisaatiosta sekä tii-mityön ideat. Alueellisen vanhustyön strategian viitekehyksenä on BSC (Balan-ced Scorecard) -malli ja laatujärjestelmän viitekehyksenä EFQM (Eurooppalai-nen laatupalkintomalli) -malli. Hoito- ja palvelusuunnitelmakäytännön kehit-tämisen lähtökohtana on varmistaa asiakkaan tarpeista lähtevä laadukas hoitoja palvelu. Samalla tuotetaan tietoa vanhustyön hallinnolle ja toteutetaan van-hustyön strategiaa.

Eettisen perustuksen ja rungon rakentaminenkotihoitoonKeskustelu työtä ja päätöksentekoa ohjaavista arvoista ja eettisistä periaatteistaon välttämätöntä muutoksessa, jossa etsitään keinoja uuden innostuksen herät-tämiseen ja vanhojen vakiintuneiden toimintatapojen uudistamiseen. Lähtökoh-daksi asetimme alueellisen vanhustyön menestyksen uuden työkulttuurin edel-


läkävijänä. Työssä toteutettavat arvot ja eettisten päämäärien kunnioitus ovatkestävän kehityksen ehtoja.

Mitä nopeampi muutosten tahti on, sitä tärkeämpää on pysyvien arvojen jatyötä ohjaavien eettisten periaatteiden tiedostaminen työntekijöiden työtä jatoimintatapaa ohjaamassa. Syksyllä 2000 käynnistyi kotihoidossa yhteinen kes-kustelu arvoista. Jokainen tiimi (42) määritteli omat työtään ohjaavat arvot oh-jatuissa keskusteluissa. Samanaikaisesti ulkopuolinen tutkija (kulttuuriantropo-logi) haastatteli kotihoidon asiakkaita ja kartoitti heidän odotuksiaan ja tarpei-taan kotihoidon palveluista. Perustettu etiikkatyöryhmä työsti yhteiset kotihoi-don toimintaa ohjaavat eettiset väittämät. Kotihoidon henkilökunnasta muo-dostettu kehittämisryhmä kirjoittaa eettiset väittämät kotihoidon käytännöntyötä ohjaaviksi arjen eettisiksi toimintaohjeiksi.

Prosessissa on tärkeää, että asiakkailla ja työntekijöillä on vahva vaikutus-mahdollisuus. Työskentelyyn on varattu aikaa kaksi vuotta. Henkilöstön sitou-tumiseen ja sitouttamiseen tarvitaan aikaa. Toimintatapojen muutos vaatii pal-jon luopumista vanhoista tavoista ja uuden omaksumista.

Alu

eelli

sen

van

hu

styö

nh

enki

löku

nn

ano

hja

ttu

arvo

työ

sken

tly Etiikkatyöryhmä

Asiakas/omaistahot- asiakas - omainen- järjestöedustaja- koottu asiakaspalaute

Palveluiden tuottajat- käytännön työntekijät- työnjohtotason edustus- laatukoordinaattori

Tulokset

Kehittämistyön alku – Eettisten väittämien muotoilu – Väittämien sitominen ohjeiksi – Tuki ja kontrolli

Alueellisen vanhustyön sosiaalityö

Ympärivuorokautinen asumispalveluja laitoshoito

Kotihoito ja päivätoiminnot

Eettinen tuki-ja kontrolli-mekanismi

Kehittämistyöryhmä



KUVIO 1. Arjen eettisten toimintaohjeiden työstämisprosessi

Arvot ohjaavat henkilöstön yhteisesti hyväksymiä toimintaperiaatteita sekä päi-vittäistä työtä. Tavoitteena on, että rakennamme sellaisen uuden työn tekemisenhengen työyksikköömme (hengenluontikyvykkyys), joka mahdollistaa aidonvuoropuhelun ja dynaamisen vuorovaikutuksen sekä yksikön sisällä että asiak-


kaiden ja työntekijöiden välillä. Työvälineenä on uudistuva hoito- ja palvelu-suunnitelmakäytäntö. Suunnitelma laaditaan ja arvioidaan aina yhdessä asiak-kaan kanssa. Tämä lisää avoimuutta ja luottamuksellisuutta hoito- ja palvelu-suhteessa ja vahvistaa työntekijöiden sitoutumista laadukkaaseen ja asiakasläh-töiseen työhön.

Kotihoidon eri ammattiryhmistä on koottu työryhmä, jonka tehtävänä onlaatia kotihoidon asiakas- ja työprosessikuvaukset ja niiden perusteella laatiavaatimusmäärittely hoito- ja palvelusuunnitelmaa osana parhaillaan kehitettä-vää kotihoidon tietojärjestelmää. Jotta toiminnan rungosta tulee vahva ja kestä-vä, rakennustarvikkeet ja -menetelmät on valittava huolella. Vanhaa korjattaes-sa entisen kunto on tarkastettava ja “läpivalaistava”. Ne vanhat työ- ja toiminta-mallit hyväksytään, jotka havaitaan hyväksi, ja muu uusitaan. Kokonaisuudenon kestettävä myös tulevaisuus sekä siedettävä jatkuvan muutoksen vaateet. Toi-miva hoito- ja palvelusuunnitelma kulkee yhtä matkaa asiakkaiden alati muun-tuvien ja uusiutuvien tarpeiden kanssa.

Käytännössä olemme miettineet, mitä teemme, miten teemme ja miksi teem-me. Kenen ehdoilla toiminta tapahtuu? Teoriassa erotetaan toisistaan tiedon,osaamisen ja tahdon (asenteen) johtaminen. Tieto jaetaan neljään osaan: mitä-tieto eli kognitiivinen tieto, jonka olemme saaneet koulutuksessa ja työkoke-muksesta, miten-tieto eli kehittynyt taito, joka näkyy käytännön suorituksena,miksi-tieto eli kokonaisvaltainen ymmärrys, joka syntyy kahden edellisen yh-distyessä ja miksi-tiedosta välittäminen eli halu toimia ja kyky omaehtoiseentoimintaan.

Kolmen ensimmäisen tason tieto on sekä yksilöissä että organisaatiossa,mutta neljäs tiedon taso elää vain ihmisissä ja organisaation kulttuurissa. Tie-don soveltamiskokemuksissa kertynyt hiljainen miksi-tieto ja siihen liittyvätasenteet osoittautuvat usein ratkaisevan tärkeiksi sekä asiakkaan kokeman laa-dun että toiminnan tehokkuuden näkökulmasta. Ratkaisevinta onkin se, mitenosaaminen saadaan käyttöön ja miten osaajat pelaavat yhteen siten, että asiak-kaat huomaavat osaamisen. Hoito- ja palvelusuunnitelmassa teemme näkyväksiarjen toiminnan niin asiakkaille kuin muillekin toimijoille. Se on väline varmis-taa asiakasta koskevan tiedon oikea-aikaisuus oikeassa paikassa. Samalla tuleekoko vanhustyön prosessi näkyväksi.

Kehittämisohjelman kokonaiskustannukset on laskettu toimintayksiköit-täin käytetystä työajasta ja koulutuskustannuksista v. 2001–2005. Ne ovat 2,6milj. e, josta ulkopuoliset koulutuskustannukset ovat 190 000 e.

Lisätietoja:

Rauni Väänänen-Sainio Terttu TurunenPalveluyksikköpäällikkö Kotihoidon aluekoordinaattori,Oulu OuluPuh. (08) 5584 5004 Puh. (08) 5587 [email protected] [email protected]


Seinäjoen toimintamalliasukkaiden arkielämäntukena

Seinäjoen esimerkki on perinteisen laitoshoidon ja laitosmaisen työotteenpurkamisesta ja siirtymisestä asiakaslähtöiseen työhön pitkäaikaisessa lai-toshoidossa. Hoito- ja palvelusuunnitelma-asiakirja nostaa esille asiakkaantarpeet työn lähtökohdaksi omahoitajan työn tuella.

ANNELI SAARINEN

Mistä syntyy hyvä palvelu ja hoito? Mihin asukkaat ovat olleet tyytyväisiä?Mitä asioita he haluavat kehittää? Mistä koostuu asukkaan kokema hyvä

olo? Yli neljä ja puoli vuotta sitten Seinäjoella haettiin vastauksia näihin kysy-myksiin vanhusten palvelukeskuksen kaikissa viidessä toiminnallisesti hiukantoisistaan poikkeavassa asumisyhteisössä sekä päiväkeskuksessa. Jokaiseen yk-sikköön oli luotava oma toimintamallinsa eli yhteinen toimintatapa kohdataasukas tarpeineen.

Työn tuloksena vuonna 2001 jokaiseen asumisyhteisöön valmistui kirjalli-nen toimintamalli, jossa eritellään ja tehdään näkyväksi yhteisön hoidon, palve-lun ja asumisen monet ulottuvuudet. Toimintamallien kehittämisessä lähtökoh-tana oli hyvä arki: tyytyväiset asukkaat ja asukkaiden hyvä olo jokaisen työnteki-jän työn tavoitteena joka päivä. Uuden toimintatavan sisäistäminen ja sitoutu-minen siihen edellyttävät jokaisen työntekijän osallisuutta ja kuulluksi tulemis-ta; jokaisen omaa prosessia.


Toimintamalli yksilöityy asukkaan arkeenHoito- ja palvelusuunnitelman avulla toimintamalli yksilöityy asukkaan arkeen.Toimintamallin laatutekijöiksi nimettiin työntekijöiden vuorovaikutustaidot,asukkaan vastaanotto, asumis- ja hoitoympäristö, omahoitajuus, hoito- ja pal-velusuunnitelma, ravitseva ruoka ja hyvä ruokailutilanne, yksilöllinen hygienian-hoito, vaatetus ja ulkonäkö sekä virikkeet, terveyden- ja sairaudenhoito arjentoiminnassa sekä yhteistyö omaisten kanssa sekä asukkaiden hyvä saattohoito.

Yhteiset toimintamallit sisältävät yhteisön työtä ja asukkaiden kohtaamistaohjaavia arvoja ja periaatteita. Toimintamallissa tehdään näkyväksi paitsi työtäohjaavat tavoitteet myös käytettävissä olevat voimavarat. Siten tunnistetaan myöserilaisten reunaehtojen merkitys ja vaikutukset arjen työssä ja asukkaiden elä-mässä.

Hoito- ja palvelusuunnitelman avulla muunnetaan työtä ohjaavat arvot jakäytettävissä olevat voimavarat yksittäisen asukkaan hyvää elämää tukeviksi jaedistäviksi tavoitteiksi. Tämän toteutuminen edellyttää asukkaan ja työntekijöi-den yhteistä halua ja tahtoa tunnistaa, mitkä ovat asukkaan tarpeet ja voimava-rat sekä ne toiveet ja tavoitteet, joita asukas asettaa hyvälle elämälle laitoskodis-saan.

Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma ei voi olla pelkkä sairaudenhoitosuun-nitelma. Se on elämän ja arjen suunnitelma, yhdessä tehty sopimus siitä, mitentyöntekijöiden ammattitaidon turvin voidaan tukea ja auttaa asukasta mahdol-lisimman hyvään elämään laitoskodissa. Hoito- ja palvelusuunnitelma on hoi-don, palvelun ja asumisen yksilöllisyyttä, tavoitteellisuutta, seurantaa ja arvioin-tia tukeva työväline.

“Seinäjoen mallissa” omahoitajan vastuulla ja tehtävänä on tutustua omiinasukkaisiinsa ja heidän elämäänsä ja koota tarpeellisia tietoja heistä. Omia asuk-kaita hoitajilla on 2–3. Jokaiselle asukkaalle järjestetään tupaantuliaiset viimeis-tään kuukauden kuluttua muutosta. Tupaantuliaisten jälkeen omahoitaja laatiiyhdessä asukkaan ja hänen läheisensä kanssa hoito- ja palvelusuunnitelman.Tarpeen mukaan asiaan valjastetaan kuntohoitajan, sosiaalityöntekijän, sairaan-hoitajan tai ravitsemusasiantuntijan osaaminen.

Hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjataan yhteisesti sovitut tavoitteet, hoi-tolinjat, asumiseen liittyvät yksilölliset arjen toimintatavat ja niiden toteutta-missuunnitelma. Suunnitelman allekirjoittavat asukas, omainen ja omahoitaja.Sen toteuttamisesta, tuloksellisuudesta ja siten arjen laadusta vastaa aina kokotyöryhmä.

Toimintamallin laatiminen on helpottanut henkilökuntaa hahmottamaanvoimavaroja ja sitä kautta asettamaan mahdollisia – ei yli- eikä alimitoitettuja –tavoitteita. Toimintamalli on myös asukkaille ja omaisille työkalu taloon ja pal-veluihin tutustumisessa.


Asioiden kirjaamisessa pyritään kunnioittamaan asukkaan yksityisyyttä.Luettavana tulisi olla ainoastaan asukkaan edun ja hyvän hoidon toteutumisenkannalta tarpeellista ja olennaista tietoa.

Toimiva työyhteisö hyvän hoidon rakenteenaHyvin toimiva työyhteisö luo edellytykset toteuttaa hoito- ja palvelusuun-nitelma. Se on myös hyvän hoidon ja palvelun tukirakenne sekä edellytystyöntekijöiden työssä viihtymiselle. Toimintamallin avulla on luotu työyh-teisölle yhteiset kirjatut pelisäännöt. Niihin sitoutumista on helpottanut se,että niitä on ollut luomassa koko henkilöstö.

Työyhteisön laatutekijöiksi on valittu henkilökunnan ammattitaito, työkyky,vuorovaikutustaidot, tiedonkulku, hyvä esimiestyö, henkilöstöresurssit, pereh-dyttäminen ja yhteistyö. Hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen, toteuttami-sen ja arvioinnin kannalta jokainen edellä mainituista tekijöistä on tärkeä. Tär-keimmiksi nousevat kuitenkin ammattitaidon lisäksi vuorovaikutus- ja yhteis-työtaidot sekä tiedonkulku.

Työyhteisön jäsenten tulee kunnioittaa ja toteuttaa omahoitajan ja asuk-kaan laatimaa hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Muutoksista tai muutosehdotuk-sista tulee neuvotella omahoitajan ja asukkaan kanssa. Tiedonkulun tulee myöstoimia mahdollisimman mutkattomasti. Esimiehen tehtävänä suunnitelmannäkökulmasta on ohjata ja tukea omahoitajuutta, auttaa vaikeissa tilanteissa,huolehtia riittävistä resursseista ja työvälineistä sekä valvoa suunnitelman to-teutumista ja arviointia.

Toimintamalli on laatujärjestelmä, jossa kuvataan yhteiset pelisäännöt. Sa-malla työtä ohjaavien arvojen tunnistaminen ja merkitys mahdollistuu ar-jen työssä valintoja tehtäessä ja yhteisesti sovitellen ja neuvotellen. Kirjat-tu toimintamalli nostaa esiin hyvän palvelun ja hoidon monet ulottuvuudetja tekee työn näkyväksi. Yhteiset toimintatavat helpottavat uusien tulok-kaiden työhön perehdyttämistä ja tukevat toiminnan jatkuvuutta.

Yhteisesti pohdittu ja kivullakin synnytetty ja kirjattu toimintamalli mahdollis-taa “luovan hulluuden” eli asioiden kriittisen ja itsekriittisen tarkastelun sekätotutusta poikkeavat ja keskenään erilaiset ratkaisut työntekijöiden työn vaati-muksia ja asukkaiden elämäntilanteita yhteen sovitettaessa. Kirjattu toiminta-malli yksilöllisine hoito- ja palvelusuunnitelmineen mahdollistaa päättäjien tu-tustumisen palveluihin niin, että euroilla saatu tulos saadaan näkyväksi toimin-naksi sekä asukkaiden että työntekijöiden näkökulmasta.


Toimintamallin toteutumista hidastaa ja kangertaa ajoittainen aikapula.Hyvän suunnittelun ja jatkuvan arvioinnin merkitystä ei aina pidetä tärkeimpä-nä arjen ratkaisuja tehtäessä. Suunnitelmallisen työn toteuttamisen oppiminenvie aikaa ja vaatii todellisen, arjessa toteutuvan yhteistyön opettelua. Moniam-matillisuuden merkityksen oivaltaminen ei aina ole yksinkertaista tai helppoa.

Omaisten aito kuuleminen ja mukaan ottaminen työn ja elämän suunnit-teluun on taitolaji, joka myös vaatii uudenlaista suuntautumista ja molemmin-puolista rohkaistumista tavoitteelliseen yhteistyöhön, siten että asukkaan kuu-leminen mahdollistuu ja hänen toiveensa ja tarpeensa ensisijaistuvat. Kuitenkinyhdessä ja yhteisiksi laaditut työntekijöiden työskentelyä ohjaavat arvot ja peri-aatteet sekä toimintamalli ovat saaneet aikaan pysyvyyden ja jatkuvuuden tun-tua alati muuntuvassa toimintaympäristössä.

Toimintamallin seurannasta ja arvioinnista vastaa osastonhoitaja ja johta-ja. Hoito- ja palvelusuunnitelman seuranta ja arviointi vastuu on omahoitajalla.

Lisätietoja:

Anneli Saarinen Sisko TaivalmäkiVanhustyön johtaja OsastonhoitajaSeinäjoki Seinäjoki(06) 416 2662 (06) 416 [email protected] [email protected]

4 Työkaluja ikäihmistentoimintakyvyn arviointiin

734 TYÖKALUJA IKÄIHMISTEN TOIMINTAKYVYN ARVIOINTIIN

Eri työyhteisöissä on käytössä runsaasti erilaisia sekä manuaalisia että atk-pohjaisia mittareita ja mittaristoja ikäihmisten toimintakyvyn arviointiin sekäpalvelutarpeen määrittämiseen. Seuraavassa kuvataan kaksi esimerkkiä.Näistä RAI-tietojärjestelmä on jo varsin yleisesti käytössä laitoshoidossa. Seon alun perin pitkäaikaishoitoon kehitetty systemaattinen ja monipuoli-nen laadunparantamis- ja hoidon suunnittelun apuväline.

Vanhusten avuntarpeen ja toimintakyvyn mittarissa, RAVA-indeksissätoimintakyvyn arviointi on lähtökohtana hoidon ja palvelujen suunnitte-lussa. Arvioinnin tuloksena syntyy käsitys siitä, mitkä ovat henkilön omatvoimavarat, mihin hän tarvitsee apua ja mistä hän suoriutuu itsenäisesti.

RAI-tietojärjestelmä

RAI (Resident Assessment Instrument = asiakkaan arviointiväline) on alun-perin pitkäaikaishoitoon kehitetty systemaattinen ja monipuolinen laadun-

parantamisjärjestelmä ja hoidon suunnittelun apuväline. RAI:n versioista on Suo-messa käytössä laitoshoidon versio. Akuutti- ja kotihoidon versiot saadaan suo-menkielisinä käyttöön vuonna 2002, ja muiden versioiden suomennokset, ku-ten mielenterveyteen ja kuntoutukseen liittyvät, ovat suunnitteilla. Tutkittavahenkilö arvioidaan kokonaisvaltaisesti RAI:n avulla. Arvioitavina ovat mm. fyy-sinen toimintakyky, kognitio, mieliala ja käytöshäiriöt, pidätyskyky, ihon- ja jal-kojenhoito toimenpiteineen, hampaisto, ravitsemus, aistit, kommunikaatio, lää-kitys, diagnoosit, oireet, psykososiaalinen hyvinvointi, vireystila ja aktiivisuus,traumat sekä erikoishoidot ja ohjelmat. Hoitajat tekevät RAI-arvioinnin asiak-kaasta havainnoimalla ja haastattelemalla asiakasta ja hänen omaistaan. RAI-järjestelmästä on helppokäyttöinen atk-sovellus, joka tuottaa asiakastasolla pa-lautteen keskeisistä mittareista hoidon suunnittelua varten.

RAI-järjestelmää voidaan käyttää ja hyödyntää asiakas-/potilas- ja osasto-tasolla hoitotyössä, osastojen toiminnan laadun ja tuottavuuden arvioinnissa,pitkäaikaishoidon maksuperusteena sekä yleisemminkin hallinnossa, tutkimuk-sessa ja tilastoinnissa.


RAI-tietojen käyttö hoito- japalvelusuunnitelmassaRAI-tietojärjestelmän keskeisin osa on Resident Assessment Protocols, RAPs(hoidon suunnittelun apuväline). RAP on eräänlainen hälytyslista, joka varoit-taa mahdollisista asiakkaalla ilmenevistä ongelmista, mutta se tuo myös esiinasiakkaan yksilöllisiä vahvuuksia ja mieltymyksiä, joiden varaan on hyvä raken-taa hoitosuunnitelma. RAP:n avulla luodaan kehykset yksittäisen asiakkaan hoi-tosuunnitelmalle. Se auttaa hoidon kohdistamisessa avainongelmiin ja toisaaltavarmistaa, etteivät vähemmän kiireiset mutta kuitenkin tärkeät hoitoon vaikut-tavat yksityiskohdat jää huomiotta (esim. kaatumisen tai painehaavojen uhka).Hoitosuunnitelmaa tukevat muut mittarit, kuten dementia (CPS), fyysinen toi-mintakyky (ADL ja Hierarkkinen ADL), masennusoireet, käytösoireet, sosiaali-nen osallistuminen ja diagnoosit. Hoidon vaikuttavuutta voidaan seurata useillamittauksilla sekä hoidon laatuindikaattoreita tarkastelemalla.

KäyttökokemusRAI-järjestelmä on käännetty 20 eri kielelle ja se on käytössä useissa maissa jokolakisääteisenä tai tutkimuskäytössä. Laitoshoidon RAI-versio on lakisääteisenäkäytössä USA:ssa, Kanadassa ja Islannissa. Suomessa vuoden 2000 “RAI-tieto-järjestelmän käyttöönotto ja pitkäaikaishoidon benchmarking-pilotti” -hank-keeseen osallistui 83 pitkäaikaishoito-osastoa 3 kunnasta. Vuonna 2001 hankelaajentui ja mukaan tuli uusia osallistujia. Kokonaishoitopaikkamäärä on 4 100,ja osastoja on mukana 150 kaikkiaan 13 kaupungista. Vuodelle 2002 otetaantaas mukaan uusia osallistujia. Osallistujia on ollut palvelutaloista, vanhainko-deista ja terveyskeskussairaaloista. Kotihoidon RAI-järjestelmästä on tekeillä esi-tutkimus, jossa testataan lomakkeen käännöksen ja atk-sovelluksen toimivuus.Vuonna 2002 aloitetaan hankkeessa laajempi pilotti. Kotihoidon RAI-järjestel-mässä on myös meneillään 11 Euroopan maan tutkimushanke. AkuuttihoidonRAI-järjestelmästä on meneillään yhteispohjoismainen tutkimushanke.


Menetelmän arviointiaRAI:n luotettavuus ja pätevyys (reliabiliteetti ja validiteetti) on testattu jatodettu hyväksi useissa eri maissa, myös Suomessa. RAI-järjestelmä asettaaasiakkaiden hoidon tarpeen arvioinnin samalle viivalle ja tukee hoitajia hoi-tosuunnitelmien teossa ja arvioinnissa.

Lisätietoja:

Anja NoroProjektipäällikköStakesPL 220, 00531 Helsinki(09) 396 71 (vaihde)[email protected]

Lisätietoa myös: http://www.stakes.fi/finrai


RAVA-indeksi sekä hoito- japalvelusuunnitelma

RAVA-indeksi on vanhuksen avun tarpeen ja toimintakyvyn mittari. Sosiaa-li- ja terveydenhuollossa toimintakyvyllä tarkoitetaan tavallisesti kykyä sel-

viytyä päivittäisissä perustoimissa ja arkirutiineista. Käsitteeseen sisältyvät fyy-sinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky. RAVA-indeksi on kehitetty pe-rinteisten toimintakykyä, muistitoimintoja ja mielialaa mittaavien menetelmi-en pohjalta. Arviota varten kerätään tietoa muun muassa fyysisestä toimintaky-vystä, muistista ja psyyken häiriöistä. Indeksin minimi on 1,29 ja maksimi 4,02.Mitä suuremman arvon asiakas saa, sitä suurempi on hoidon ja hoivan tarve.Indeksin avulla voidaan arvioida yksittäisen vanhuksen toimintakykyä ja sitäkautta avun, kuntoutuksen ja palvelun tarvetta esimerkiksi seuraavasti:

RAVA- Hoidon tarve Viitteellinen hoitosuositus: ensimmäinen vaihtoehtoindeksi on ensisijainen, esimerkkinä Helsinki

1,29–1,49 Satunnainen Itsenäisesti tai omaisen avulla kotona1,50–1,99 Tuettu Kotihoito/tehostettu palveluasuminen erityistilanteissa2,00–2,49 Valvottu Tehostettu kotihoito/tehostettu palveluasuminen2,50–2,99 Valvottu Tehostettu palveluasuminen/vanhainkoti/tehostettu kotihoito3,00–3,49 Tehostettu Vanhainkoti/terveyskeskussairaala/tehostettu kotihoito3,50–4,02 Täysin autettava Terveyskeskussairaala/vanhainkoti/tehostettu kotihoito

Toimintakyky arvioidaan, kun vanhus hakee ensimmäistä kertaa hoitoa tai pal-veluja, kun hoitomuoto vaihtuu tai kun toimintakyvyssä huomataan muutosta.Muutoin arvio tehdään säännöllisesti esimerkiksi kaksi kertaa vuodessa. Arviontekee omahoitaja tai hoitaja, joka parhaiten tuntee potilaan. Jotta tuloksia voi-daan pitää luotettavina, tulisi saman hoitajan tehdä arvio.


RAVA-indeksin käyttö hoito- japalvelusuunnitelmassaToimintakyvyn arviointi on lähtökohta hoidon ja palvelujen suunnittelussa. Ar-vioinnin tuloksena syntyy käsitys siitä, mitkä ovat henkilön omat voimavarat,mihin hän tarvitsee apua ja missä hän suoriutuu itsenäisesti. Tämän jälkeen voi-daan tehdä konkreettiset ja selkeät hoidon ja palvelun tavoitteet. RAVA-indeksinarvo, päiväys ja tekijän nimi kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Mukaanliitetään RAVA-arviointilomake, jonka avulla voidaan tarkistaa, missä toimin-noissa henkilö tarvitsee apua ja missä hän selviytyy itse. Mikäli RAVA-indeksinlisäksi on tehty laajemmat muisti- ja mielialatestit ja tutkittu muita toimintaky-kyyn vaikuttavia tekijöitä, merkitään ne tiedostoon samaan yhteyteen. Toimin-takyvyn arvioita varten on hoito- ja palvelusuunnitelmassa hyvä olla oma koh-tansa, josta tiedon tarvittaessa löytää helposti.

Menetelmän arviointiaVanhuksen avun tarpeeseen vaikuttavat monet muut seikat, mm. sairaudet, yk-sin asuminen, puutteelliset asuinolosuhteet sekä omaisten ja muiden tukihenki-löiden puute. RAVA-indeksiin ei sisälly näitä koskevia osia. Myöskään vanhuk-sille yleinen turvattomuuden tunne ei siinä tule esille. Kun RAVA-indeksin li-säksi huomioidaan muita avuntarpeeseen vaikuttavia tekijöitä, saadaan kattavaarvio vanhuksen palvelutarpeesta. Mikäli muistitoiminnoissa ja mielialassa onnormaalista poikkeavaa, suositellaan tehtäväksi jokin laajempi näitä kartoittavatesti (mm. MMSE, CERAD, GDS).

KäyttökokemuksiaRAVA-indeksi on työväline, jota voidaan käyttää sekä avo- että laitoshoi-dossa. Siitä saatava tieto on arvokas muiden asiakastietojen ohella, silloinkun vanhukselle valitaan tarkoituksenmukaista hoitopaikkaa mm. SAS- työ-ryhmissä. Indeksin käyttö lisää myös asiakkaan oikeusturvaa, koska tehdytratkaisut voidaan perustella. RAVA-indeksiä voidaan käyttää hoitoyksikkö-jen vertailuun. Yksikön asiakkaiden RAVA-indeksin keskiarvo osoittaa, kuin-ka vaikeahoitoisia asukkaat ovat. Keskiarvoja vertailemalla voidaan tode-ta, onko vanhukset sijoitettu hoitoyksiköihin tarkoituksenmukaisesti siten,että hoidon tarpeeseen pystytään vastaamaan riittävällä henkilöstömää-rällä. Keskiarvojen vertailussa voidaan saada selville myös se, onko kunnan


palvelurakenne vanhustenhuollossa halutun suuntainen. RAVA-indeksiä onkäytetty apuna henkilöstötarpeen arvioinnissa mm. Helsingissä ja Jyväsky-lässä. Sitä on käytetty myös vanhustenhuollon strategioiden suunnittelunja seurannan yhteydessä.

Lisätietoja:

Leena ValtonenTuotepäällikköSuomen KuntaliittoPL 200, 00101 HelsinkiPuh. (09) 771 [email protected]

5 Erityiskysymyksiäasiakaskohtaisia suunnitelmialaadittaessa

815 ERITYISKYSYMYKSIÄ ASIAKASKOHTAISIA SUUNNITELMIA LAADITTAESSA

Seuraavaan on koottu kaksi keskeistä erityisteemaa ikäihmisten toiminta-kyvyn ja elämänlaadun näkökulmasta. Nämä ovat ravitsemus ja suun hyvin-vointi.

Viimeaikainen erityisesti kansainvälinen tutkimus osoittaa ravitsemuk-sen suuren merkityksen ikäihmisten hyvinvoinnin, elämänlaadun ja toimin-takyvyn säilyttämisessä. Suun hyvinvointi on puolestaan edellytys ruokai-lun ja ravitsemuksen laadulle.

Ravitsemus

Hyvä ravitsemustila on erityisesti ikäihmisen toimintakyvyn, hyvinvoinninja hyvän olon perusedellytys. Hyvällä ravitsemuksella tuetaan jaksamista.

Samalla ehkäistään tai siirretään monien sairauksien syntymistä, tuetaan kun-toutumista ja sairauksista toipumista tai niiden kanssa selviytymistä. Kannusta-minen ruoanvalmistukseen osallistumiseen ja omatoimisuuteen ruokailussa sil-tä osin kuin se kulloinkin on mahdollista tukee asiakkaan toimintakyvyn säily-mistä, vireyttä, ylläpitää hyvää ruokahalua ja tuo mielekkyyttä ihmisen arkeen.Maittava ruoka ja miellyttävät ruokailutilanteet ovat ihmiselle ilo ja nautinto.

Hyvän ravitsemuksen turvaaminen edellyttää, että asiakkaalla itsellään, hä-nen läheisillään ja häntä hoitavilla ammattihenkilöillä on riittävät tiedot ikään-tymisen vaikutuksista ravinnontarpeeseen. Henkilöstö tarvitsee taidot jokapäi-väisen ravitsevan ruoan koostamiseen ja menetelmät, joilla seurata asiakkaidenravitsemustilaa. Lisäksi tarvitaan tietoa ravitsemispalveluiden mahdollisuuksis-ta. Jos asiakkaan omat voimavarat huolehtia riittävästä ruokailusta ovat ehty-neet, hän tarvitsee välittömän tuen ja avun. Asiakkaalla on oikeus saada arvioravitsemustilastaan ja tarpeelliset tiedot ruokavaliostaan. Tarvittaessa hänelleannetaan yksilöllistä ohjausta ja tukea riittävään ja monipuoliseen syömiseen.

Asiakkaan ruokatalouden hoidon jaravitsemustilan arviointiAsiakkaan ruokatalouden hoito ja ravitsemustila sekä ravitsemushoidon tarpeetselvitetään aina osana hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Ravitsemushoito käsittääruokailun ja ravitsemustilan arvioinnin, ravitsemispalvelujen järjestämisen, ruo-kailun toteuttamisen, tarvittaessa ravitsemushoidon tehostamisen, ohjauksen janäiden seurannan.


Asiakkaan kanssa keskustellen arvioidaan hänen selviytymistään ruokata-louden hoidosta, johon kuuluvat ruokaostosten teko, ruoanvalmistus, ruokailu-tilanne ja syöminen sekä keittiöhygienian ylläpito. Asiakkaan omista kokemuk-sista ja käsityksestä tilanteesta, omaisten välittämästä tiedosta sekä ammattihen-kilön tekemistä havainnoista ja arvioista saadaan riittävät esi- ja tilannetiedot.Ruokatalouden hoidon tavoitteista ja toimenpiteistä sovitaan yhteistyössä asiakkaankanssa hänen mieltymyksiään kuullen ja itsemääräämisoikeuttaan kunnioittaen.

Syömistä ja nesteen saantia arvioidaan selvittämällä päivittäinen aterioidenja juomien määrä ja laatu. Asiakkaan ruokailua voidaan arvioida eri menetel-millä. Työntekijöiden kesken tulee sopia eri tilanteisiin sopivin arviointimene-telmä eli käytetäänkö asiakkaan haastattelua, ruokailun havainnointia, kysely-lomakkeita, ravintoanamneesia vai ruokapäiväkirjaa. Syötyjen ruokien ja nes-teiden saannin määrää verrataan niistä annettuihin suosituksiin.

Ravitsemustilaan vaikuttavat monet tekijät, kuten asiakkaan yleiskunto,ruokahalu, sairaudet, lääkitys, erityisruokavaliot, hampaiden kunto, nielemis-kyky ja ruoansulatuskanavan toiminta. Karkea arvio asiakkaan ravitsemustilas-ta saadaan, kun selvitetään viimeisen kolmen kuukauden ajalta paino, painoin-deksi (BMI), niiden muutokset sekä ruokahalussa mahdollisesti tapahtuneetmuutokset. Monet ikäihmiset ovat lihavia ja silti heillä voi olla ravintoainetasonpuutoksia.

Ikääntyneiden asiakkaiden ravitsemustilan arviointiin ja aliravitsemuksenseulontaan on kehitetty MNA-menetelmä (Mini Nutritional Assessment). Senavulla on helppo arvioida, onko ikäihmisen ravitsemustila hyvä vai onko hänel-lä virhe- tai aliravitsemuksen vaara tai jo kehittynyt virhe- tai aliravitsemustila.Tutkimusten mukaan menetelmä on luotettava ja se soveltuu käytettäväksi yli65-vuotiaille.

Asiakkaan ruokatalouden hoidosta, syömisestä ja ravitsemustilasta alkuti-lanteessa tehdyt arviot kirjataan hoitosuunnitelmaan seurantaa varten.

Ikäihmisen hyvä ravitsemus turvataan monipuolisella, maistuvalla ruoalla,joka on suunniteltu ikäihmisten tarpeiden ja mieltymysten mukaan tutuista ruo-ka-aineista. Ruokailutilanteet ja ruokailuympäristö järjestetään asiakkaalle so-pivaksi, omatoimisuutta tukevaksi ja viihtyisäksi. Jos ruokatalouden hoidossailmenee vaikeuksia, on asiakkaalle järjestettävä tarpeelliset apuvälineet sekä tar-vittava apu ja aika.

Hyvän ravitsemuksen turvaamisen keinot:

É liikunta ja ulkoilu, vähäinenkin, lisäävät ruokahaluaÉ säännöllinen ateriointi yksilöllisen vuorokausirytmin mukaan ja joustavat

ruoka-ajat


É hyvää, maittavaa ruokaa ja juomia riittävästi aterioilla ja välipaloilla asiak-kaan tarpeiden mukaan

É jos ruokahalu on huono tai syöminen muutoin jää niukaksi, tarjotaan toi-veruokia ja -välipaloja

É ruoan rakenteen muuttaminen (esimerkiksi sosemaista ruokaa) tai erityis-ruokavalio yksilöllisen tilanteen mukaan

É kliinisiä ravintovalmisteita ja vitamiini- tai kivennäisainevalmisteita yksi-lölliseen tarveharkintaan perustuen.

Asiakkaalle ja hänen ruokailusta vastaaville läheisilleen annetaan yksilöllistä ra-vitsemusohjausta tarpeen mukaan. Ohjaustilanteessa kuunnellaan asiakkaantarpeita ja ohjaus sovitetaan asiakkaan olosuhteisiin. Iäkkään henkilön ravitse-mushoidon toteuttaminen edellyttää hyvää ja saumatonta yhteistyötä kotipal-velun, kotisairaanhoidon ja ruokapalvelun kesken. Vanhusten ravitsemushoidonkehittämisessä ja henkilöstön kouluttamisessa käytetään ravitsemusterapeuttienpalveluja. Ravitsemushoitosuunnitelman kirjaamisesta, ruokapalvelujen järjes-tämisestä ja seurannasta vastaa omatyöntekijä.

SeurantaRavitsemushoidon seuranta ja arviointi ovat osa hoito- ja palvelusuunnitelmantoteuttamista. Asiakkaan ruokatalouden hoitoa, syömistä ja ravitsemustilaa seu-rataan yksilöllisesti tehdyn suunnitelman mukaan. Asiakkaan omat kokemuksetja antama palaute ovat tärkeä osa arviointia. Esille nouseviin ravitsemuspulmiintartutaan herkästi ja etsitään yhdessä asiakkaan kanssa uusia toimivia ratkaisujaja ravitsemushoitosuunnitelmaa korjataan tilanteen edellyttämällä tavalla. Ra-vitsemustilan seurannassa painon punnitsemista suositellaan vähintään kerrankuukaudessa. MNA-arviointi tehdään noin kolmen kuukauden välein, jos asi-akkaalla on aliravitsemustila tai sen vaara. Seurantatiedot kirjataan hoitotietoihin.

Ikäihmisten ravitsemuksen ja ruokailutilanteiden parantamiseksi ja kehit-tämiseksi on olemassa lukuisia hankkeita. Jyväskylän kaupungin ravitsemushoi-don laatuhankkeessa, johon osallistui sekä vanhainkodit että sairaala tuotettiinravitsemuskäsikirja, yhtenäinen ravitsemushoito ja –seurantakäytäntö sekä asi-akaspalautejärjestelmä. Hankkeessa luotiin myös toimintakäytännöt, jotka mah-dollistivat ravitsemusterapeutin palvelut sekä asiakkaille että henkilöstölle. Val-keakosken ravitsemusprojektissa kehitettiin kotihoidossa olevien vanhusten ra-vitsemushoitoa yhteistyössä henkilöstön kanssa. Erityisesti panostettiin henki-löstön kykyyn tunnistaa asiakkaiden aliravitsemus ja taitoon ehkäistä sen synty-minen.


Hoito- ja palvelusuunnitelma, ruokapalvelut sekä ravitsemusHoito- ja palvelusuunnitelma Ruokapalvelut ja ravitsemushoito

Asiakkaaksi tulo Sopiminen (tieto) ruokapalveluista ja– Selvitetään ruokatalouden koko ja siinä ilmene- niiden toteuttamistavasta.

nevä pulmat sekä tuen ja ruokapalvelujen tarve. Ravitsemushoidon tarpeen, mahdollisuuk-– Selvitetään asiakkaan mahdollinen ravitsemus- sien, keinojen ja palvelujen tuntemus.

hoidon tarve. Sovittu ravitsemushoidon hoitoketju ja– Selvitetään asiakkaan toiveet ja odotukset. hoito-ohjelmat.

Viestintä palvelun tuottaja – asiakas –työntekijä.

Tehostetun ravitsemushoidon tarpeenarviointi– Selvitetään asiakkaan ravitsemustila: paino, Ravitsemushoidon palvelut

painoindeksi, ruokahalu ja niiden muutokset – Oma työntekijä: ruokatalouden hoidon selvittelyviimeisen 3 kk:n ajalta, syöminen ja nesteiden ja ravitsemustilan alkuarviointi, tavallisten ravitse-nauttiminen ja erityisruokavaltion tarve sekä muspulmien ratkaiseminen, riittävään ja monipuo-asiakkaan oma käsitys tilanteesta. liseen syömiseen ja nesteiden nauttimiseen kan-

– Selvitetään yleiskunto, sairaudet, lääkkeet, ham- nustaminen.paiden kunto, nielemiskyky ja ruoansulatuskana- – Oma lääkäri: sairauden hoitoon liittyvän ravitse-van toiminta. mushoidon tarpeen määrittely ja jatkohoitoon

– Annetaan asiakkaalle tietoa hänen ravitsemus- ohjaaminen, ali- ja vajaaravitsemustilan lääke-tilastaan ja -hoidon tarpeesta. tieteelliset selvittelyt.

– Ravitsemusterapeutti: ali- ja vajaaravitsemus-tilan selvittely ja hoito sekä muut ravitsemuksenerityistietoja ja -taitoja vaativat tilanteet.

Neuvotteluvaihe– Sovitaan ruokapalveluista ja niiden toimittami-

sesta. Keskustellaan kustannuksista.– Sovitaan yhteyshenkilöistä ja aikatauluista. Keinot hyvän ravitsemuksen turvaamiseksi– Sovitaan keinoista ja tukipalveluista, jotka tarvi- – Säännölliset ateriat, joustavat ruoka-ajat.

taan ravitsemustilan korjaamiseksi. – Hyvää, maittavaa, yksilölliset tarpeet huomioon– Kirjataan ravitsemushoitosuunnitelma. ottavaa ruokaa ja juomaa.

– Toiveruoat ja välipalat.– Erityisruokavaliot.– Kliiniset ravintovalmisteet.– Yksilöllinen tilanteen vaatima ravitsemusohjaus.

Toimintavaihe– Huolehditaan tarvittavista ruokapalveluista ja

sovittujen palveluiden saamisesta (esim.rav.terap.). Huolehditaan viestien kulkemisesta.

– Ohjataan riittävään ja monipuoliseen ruokailuun Ruokapalvelujen ja ravitsemushoidonja nesteiden nauttimiseen. toteuttaminen

– Opastetaan ja kannustetaan yksilöllisen erityis- – Ruokapalvelut ja ravitsemushoito kirjattu hoito-ruokavalion toteuttamisessa. ja palvelusuunnitelmaan.

Seuranta Seuranta kirjattu hoito- ja palvelusuunni-– Seurataan ruokapalvelujen toteutumista ja telmaan

asiakkaan ruokailua ja tyytyväisyyttä. – Sovitut seurantatoimenpiteet.– Seurataan ravitsemustilaa (paino 1 x kk, muu – Ruokailun ja ravitsemustilan säännöllinen suun-

arviointi noin 3 kk:n välein). nitelman mukainen arviointi.– Hoitoketjun toimintojen toteutumisen seuranta.

Arviointi– Arvioidaan yhdessä asiakkaan kanssa yksilöllisen Arviointi ja palaute

suunnitelman toteutumista ja sen vaikutuksia – Asiakkaan ja omaisten kokemukset.syömiseen ja ravitsemustilaan. Tehdään tarvittaes- – Yhteyksien, yhteistyön ja hoitoketjun toimivuus.sa muutoksia jatkosuunnitelmaan. – Palaute hoidon toteutumisesta.

– Hoidon vaikutusten arviointi ja muutostarpeet.


Lisätietoja:

Arja Lyytikäinen Ulla Siljamäki-OjansuuRavitsemussuunnittelija Johtava ravitsemussuunnittelijaJyväskylän kaupunki TAYSPuh. (014) 626 037 Puh. (03) 247 7680e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]


Ikääntyvän suun hyvinvointi

Suun hoito ja suun terveydentilan ylläpitämiseksi tarpeellinen hoito ovat osa hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Suun ja hampaiden terveydellä on suuri vai-

kutus siihen, miten ikääntyvä voi syödä, juoda ja ilmaista itseään ja toiveitaan.Hyvällä suun kunnolla voidaan merkittävästi edistää ikääntyvän toimintakykyä.

Asiakkaaksi tuloYleisimmät suusairaudet, kuten hampaiden reikiintyminen ja ientulehdukset ovatkroonisia, hitaasti eteneviä tauteja, jotka eivät useinkaan aiheuta oireita suussa.Niitä voidaan helposti ehkäistä päivittäisellä suuhygienialla.

Asiakkaaksi tulovaiheessa selvitetään aikaisemmat suun hoito- ja puhdis-tustottumukset, hammashoidon säännöllisyys, hammasproteesin käyttö sekäkäytössä olevien lääkkeiden sivuvaikutukset. Monet sairaudet ja toimintakyvynheikkeneminen vaikuttavat myös siihen, miten suun hoitoa on tarkoituksen-mukaisinta toteuttaa. Suun hoidon palvelujen tarpeen arviointia varten on ohei-seen liitteeseen koottu keskeisiä kysymyksiä, joiden tulosten perusteella voidaansopia suun hoitopalvelujen järjestämisestä suunhoitoyksikössä.

NeuvotteluvaiheNeuvotteluvaiheessa selvitetään asiakkaan omat toiveet ja odotukset hoitopal-velujen järjestämisestä. On tärkeää myös keskustella ja sopia hammashoidostasyntyvien kulujen suuruudesta ja maksumenettelystä. Hoidon kustannusarviotarvitaan keskustelujen pohjaksi.

ToimintavaiheToimintavaiheessa arvioidaan asiakkaan mahdollisuudet käyttää palveluja. Esi-merkiksi saattajaa voidaan tarvita hammashoitolaan hakeutumiseksi. Suun hoi-totilanteeseen on myös hyvä etukäteen valmistautua.


Palaute ja seurantaViestintä palvelujen tuottajan, asiakkaan ja ikääntyneiden lähellä työskentelevienvälillä on tärkeää. Hyvä hoito- ja palvelusuunnitelma parantaa tiedonkulkua jatukee iäkkään omatoimista selviytymistä sekä kertoo muutoksista esimerkiksisuun kunnossa. Tämä mahdollistaa tarpeenmukaisen ja ennakoivan puuttumi-sen. Näin voidaan tarvittaessa myös nopeasti reagoida muutoksiin ja korjata ne.

Hyvän suun terveyden ja toiminnan turvaamisen keinot:

É suun kunto tutkitaan säännöllisin väliajoin ja arvioidaan suun kunnossatapahtuvia muutoksia

É suun hygieniasta huolehditaan ja tuetaan itsehoitoaÉ kotihoitovälineet on valittu yksilöllisesti ja ne ovat käytössä sopivatÉ päivittäistä suun hygienian toteutumista arvioidaan säännöllisestiÉ suun hoitopalveluista on tietoa ja niiden järjestämisestä on sovittu.

Ravinnon merkitys suun terveyteenVanhemmiten ruokailun merkitys yhtenä elämän perusnautinnoista korostuu.Makuelämykset tuovat ikääntyneelle suuria mielihyvän tunteita ja palauttavatmieliin aikaisemmin koettuja miellyttäviä hetkiä. Sama ruokavalio, mikä on yleis-terveyden kannalta terveellistä, on myös hampaille terveellistä. Suun lihasakti-viteetin ylläpito pureskelemalla on tärkeää, sillä pureskelutoiminta pumppaa jalevittää sylkeä suussa. Usein kuitenkin iäkkäät valitsevat pehmeämpää ja hel-pommin syötävää ravintoa. Suun motoriikan hidastuessa ruuantähteitä jää hel-pommin huulipoimuun ja hammasväleihin. Syljellä on tärkeä merkitys suun-terveyden kannalta. Monilla vanhuksilla syljen eritys huononee tai sitä ei oleollenkaan esimerkiksi lääkkeistä ja sairauksista johtuen. Siksi riski hampaidenreikiintymiseen kasvaa vanhuksilla. Hyvä tapa on lopettaa ateria vesilasilliseen,joka huuhtoo suuta puhtaaksi. Sokeria sisältävät juomat ja tiheästi nautitut yli-määräiset makeat välipalat lisäävät hampaiden riskiä reikiintyä erityisesti van-huksilla, joilla hampaiden juurenpinnat ovat usein paljastuneet. Ruokajuomanasokeria sisältäviä mehuja voi hyvinkin käyttää. Kuitenkin yöaikaan, kun syljene-ritys on hidastunut, sokeripitoisista juomista tulisi kokonaan luopua ja juoda jakostuttaa suuta vedellä. Vesi on muutoinkin paras vaihtoehto aterioiden välillä.Ateriointi voidaan päättää ksylitolipastilliin tai -purukumiin.


Ehkäisevällä hoidolla ja suun puhdistuksellatuloksiaPäivittäinen suun hoito on tärkeää. Nykyään yhä useammalla ikääntyvällä onomat hampaat. Ikääntyneen kyky omatoimiseen hampaiden hoitoon tulee ainaselvittää. Kunnolliset suun puhdistusvälineet ovat tarpeen. Välineiden sopivuussekä käyttökelpoisuus on myös tarkistettava aika ajoin. Fluoripitoiset hammas-tahnat tarjoavat suojaa hampaiden reikiintymistä vastaan. Joskus tarvitaan myöslisäfluorivalmisteita lisäämään suojaa hampaille. Erityisesti näin on, jos ikään-tyneen kunnossa tapahtuu muutoksia tai hän on lääkekuurilla, joka vähentääsyljeneritystä.

Ikääntyminen tuo mukanaan muutoksia, kuten väsymistä, motoriikan hei-kentymistä tai hidastumista, jotka saattavat vähentää kykyä ja haluakin suunpuhdistuksesta huolehtimiseen. Käytössä olevat lääkkeet voivat vaikuttaa syl-jenerityksen vähenemiseen, joka puolestaan aiheuttaa kasvaneen riskin ham-paiden reikiintymiselle. Ikääntyneillä on usein sairauksia, jotka vaikuttavat suunkuntoon ja voivat vaikeuttaa suun puhdistamista. Tällaisia sairauksia ovat mm.dementia, Parkinsonin tauti, reuma- ja syöpäsairaudet ja diabetes. Masennusvoi tuoda myös mukanaan haluttomuutta huolehtia suun puhdistamisesta.

Monella on käytössä huonosti istuvat irtoproteesit, ja proteesistomatiittion yleinen vaiva. Jos irtoproteesia ei päivittäin huolella puhdisteta, sen pinnallekasvaa nopeasti runsas bakteeri- ja sienikasvusto. Proteesin pinnalla asuvat mik-robit voivat aiheuttaa proteesin alla olevassa limakalvossa tulehduksen, ns. pro-teesistomatiitin. Proteesistomatiitti tulee erityisen helposti potilaille, joilla syl-jeneritys on vähäistä ja suu on hyvin kuiva. Syljen monet antibakteriellit aine-osat parantavat suun limakalvoja. Siksi onkin erityisen tarpeellista ottaa protee-sit päivittäin pois suusta pariksi tunniksi. Niitä ei pidä panna vesilasiin siksi ai-kaa, vaan ne pestään ja annetaan kuivua sienien hävittämiseksi.

Tavoitteena on edistää ja ylläpitää ikääntyvien suun terveyttä ja näin lisätäheidän toimintakykyään ja elämänsä laatua. Tavoitteeseen päästään kannusta-malla iäkkäitä ja hänen omaisiaan sekä hoitavaa henkilöstöä huolehtimaan suun,hampaiden ja proteesien hoidosta.

Lisätietoja:

Kehittämispäällikkö Anne Nordbladpuh. (09) 3967 [email protected]


Suun terveydenhoito osana hoito- ja palvelusuunnitelmaa

Hoito- ja palvelusuunnitelma Suunhoitopalvelut

Asiakkaaksi tulo– Selvitetään esitiedot, kotihoidon ja suuhygienian

tottumukset.– Onko hammasproteesia?– Onko suussa ongelmia?– Onko sairauksia ja lääkitystä, joilla on vaikutuksia

suussa? Sopimus/tieto suun hoitopalvelujen jär-– Aikaisempi hammashoito ___________________ jestämisestä ja tuottajasta.

Suun hoidon palvelujen tarpeen arviointi Suun ja hampaiden hoidon palvelutKyllä Ei – Vastuuhammaslääkäri ja yhteystiedot.

Onko vaikeuksia syötä? ___ ___ – Tiedot asiakkaasta ja tuki-/yhteyshenkilöistä jaOnko nielemisvaikeuksia? ___ ___ perheestä.Tuntuuko suussa kipua? ___ ___ – Hammashoitoasioista vastaavan työntekijänTuntuuko suu kuivalta? ___ ___ yhteystiedotPystyykö itse puhdistamaan – Ohjeet ikääntyvien suun hygieniasta.Hammasproteesia? ___ ___Onko suun hoidon tarvetta? ___ ___

Neuvotteluvaihe Aktiivinen kutsumenettely– Sovitaan hammashoitopalveluista ja niiden jär- – Sopimus kutsumismenettelystä suun tutkimiseen

jestämisestä (resurssit). ja hoitoon.– Sovitaan yhteyshenkilöistä. – Yhteisesti sovitut suun terveystavoitteet ja– Sovitaan aikatauluista. asiakkaan toiveet.– Sovitaan toimenpiteistä, jotka tarvitaan itsehoidon

ja suuhygienian ylläpitämiseksi.– Keskustellaan hoidon kustannuksista.

Toimintavaihe Suun tutkimus, hoitosuunnitelma, ajoitus– Tehdään päätökset suun hoitopalveluista. ja kustannusarvio– Sovitaan hoidon kustannusarviosta ja maksuista.– Suun hoitoon valmistautumisesta keskustellaan.– Sovitaan ja tarkistetaan päivittäiset ehkäisevät

suun hoitotoimet.

Palaute Hoitotapahtuman eteneminen– Varmistetaan, sujuuko päivittäinen suun puhdis-

tus omatoimisesti.– Tarvittaessa tuetaan suun puhdistustoimia.

Arviointi Arviointi ja palaute– Asiakirjoihin tehdään merkinnät hoidon toteutu- – Asiakkaan ja omaisten kokemukset.

misesta ja jatkotoimenpiteistä. – Yhteyksien ja yhteistyön toimivuus.– Palaute hoidon toteutumisesta.

Liitteet

93LIITE 1

Asiakaskohtaisen hoito- japalvelusuunnitelma-asiakir-jan sisältöjä

Asiakaskohtainen hoito- ja palvelusuunnitelmakansio (ks. kohta Jalasjärven hoi-toja palvelusuunnitelmakansio, s. 51) tai asiakkaan Oma kirja (ks. esim. Koski-nen ym. 1998, 83) voivat muodostua kokonaisuudesta, joka sisältää paitsi varsi-naisen hoito- ja palvelusuunnitelman (ks. kohta Sopimisen vaihe, s. 42), myöserilaisia paikallisia tai työyhteisössä sovittuja sekä asiakkaan itsensä valitsemiahenkilökohtaisia osia. Hoito- ja palvelusuunnitelma voi olla myös asiakkaan port-folio, joka rakentuu palveluprosessin eri vaiheissa asiakkaan itsensä ohjaamana.

Seuraava luettelo on koottu eri puolilla Suomea käytössä olevista asiakas-asiakirjoista. Kaikissa niissä on asiakaslähtöinen näkökulma, mikä merkitsee myöskäytetyn kielen minä-muotoa. Siten asioita tarkastellaan asiakkaan näkökulmasta.Hän on toiminnan subjekti. Kyse on myös ns. voimavarakielestä, jossa mahdol-lisuudet ja hyvät asiat otetaan myönteisesti asiakkaan voimavaroina käyttöön(ks. Koskinen ym. 1998, 68–72, Printel 1998).

É Henkilötietoni ja läheisteni yhteystiedot.É Säännöllinen lääkitykseni sekä ohjeet ja tiedot tarvittaessa käyttämistäni

lääkkeistä.É Suostumus tietojeni kirjaamisesta ja käyttöoikeudesta hoitoani suunnitel-

taessa ja toteutettaessa sekä sopimus tietojeni säilytyspaikasta ja muodosta.Toiveeni tietojeni säilyttämisestä tai hävittämisestä, kun en enää itse niitätarvitse.

É Minua ja asioitani hoitavat työntekijät ja heidän yhteystietonsa sekä kuvausavuntarpeestani kotona. Tiedot erilaisista säännöllisistä harrastuksistaniesim. päiväkeskuksessa tai kulttuuririennoissa käyntini. Osallistumiseni eri-laisiin kuntoutumisjaksoihin ja –projekteihin sekä kokemukseni niistä.

É Käytössäni olevat apuvälineet, niiden omistussuhteet sekä tiedot tarvitse-mistani hoitotarvikkeista ja niiden hankintapaikoista.

É Eläkkeeni sekä haetut ja käytössäni olevat tuet (summat vain maksuistapäättävän viranhaltijan käyttöön ks. kohta 2.4)


É Hoito- ja palvelusuunnitelmani (varsinainen hoito- ja palvelusuunnitelma)– toimintakyvyn sekä hoidon ja palvelujen tarpeen määritys– voimavarojen määritys omaiset ja muut tukiverkostot mukaan lukien– konkreetit ja selkeät tavoitteet hoidolle ja palvelulle asiakkaan hyvin-

voinnin ja toimintakyvyn lisäämiseksi ja ylläpitämiseksi– hoitoon ja palveluun liittyvät toimenpiteet tavoitteiden toteuttamiseksi– yhteiset sopimukset ja mittarit, joiden avulla toteuttamista seurataan

sovituissa seurantapisteissä.É Elämäni tärkeitä ja merkittäviä asioita ja tapahtumia.É Toiveet tulevasta palvelusta ja hoidosta, jos olen huonokuntoinen enkä pysty

itse ilmaisemaan tahtoani.É Minun ja läheisteni viestit.É Minua hoitavien työntekijöiden viestit.É Yhteenvetolomake suunnitelmani tarkistamisesta ja arvioinnista.

Esimerkkejä liitteistä:

É Asuntoni ja sen lähiympäristön kuvaus ja analyysi – alustava suunnitelmatarvittavista muutostöistä sekä kuvaus käytössäni olevista lähipalveluista jatarvitsemistani henkilökohtaisista järjestelyistä.

É Käytössäni olevat toimintakykymittarit ja arviointilomakkeet – kuntoutu-missuunnitelmani tai kunto-ohjelmani pääpiirteet.

É Tiedot saatavillani olevista ateriapalveluista ja suositeltavista ruokailupai-koista.

É Tiedot alueeni liikunta- ja kuntopalveluista ja mahdollisuuksista.É Kotivoimisteluohjeeni.É Seurakuntani palvelut.É Ohjeita lempiruokiani varten, jos en pysty itse ilmaisemaan tahtoani.

95LIITE 2

Hoito- ja palvelusuunnitelmasosiaali- ja terveysalanlainsäädännössä

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä on monia säännöksiä hoito- japalvelusuunnitelmasta, joskin käytössä on useita nimiä, kuten huoltosuunnitel-ma tai kuntoutussuunnitelma. Lainsäädännössä ei ole yhteistä käsitteistöä.

Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) säädetään,että sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- taimuu vastaava suunnitelma, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus taijollei suunnitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta.

Lain 7 §:ssä säädetään lisäksi tavasta laatia suunnitelma: suunnitelma onlaadittava yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa ja asiakkaan ja hänen laillisenedustajansa tai asiakkaan ja hänen omaistensa tai muiden läheistensä kanssa, josasiakas on alaikäinen, hänen toimivaltaansa on rajoitettu tai hän ei muusta syys-tä itse kykene näkemystään ja mielipidettään ilmaisemaan. Suunnitelman laati-misesta yhdessä asiakkaan ja/tai hänen edustajansa tai läheistensä kanssa voi-daan poiketa vain jos yhdessä tekemiselle on ilmeinen este.

Tämä säännös kattaa kaikki sosiaalihuollon toiminnot ja velvoittaa myösyksityisiä palvelujen tuottajia. Asiakaslain voimaantulon jälkeen voidaan sanoa,että kaikilla sosiaalipalvelujen asiakkailla on oikeus hoito- ja palvelusuunnitel-maan riippumatta palvelusta ja palvelun antajasta.

Erillisiä säännöksiä hoito- ja palvelusuunnitelmasta on edelleen useissa laeissa:

Sosiaalihuoltoasetuksen (607/83) 6 §:ssä todetaan edelleen, että asiakkaan sosiaa-lihuollon tarpeen arvioimiseksi ja avun saannin turvaamiseksi on yhdessä hä-nen kanssaan tarvittaessa laadittava huoltosuunnitelma.

Kotona annettavasta palvelusta laaditaan yhdessä palvelun käyttäjän kanssa pal-veluja hoitosuunnitelma, johon tulee sisällyttää sekä kotipalvelu että kotisai-raanhoito. Suunnitelma tarkistetaan tarvittaessa (asetus sosiaali- ja terveyden-huollon asiakasmaksuista 3 §). Kotona annettavista säännöllisistä palveluista pe-rittävä kuukausimaksu määräytyy suunnitelmaan kirjatun palvelumäärän pe-rusteella. Tästä syystä palveluja hoitosuunnitelmasta on kirjattu säännös asia-kasmaksuja koskevaan asetukseen.


Omaishoidon tukea saavalle asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma,jossa määritellään hänelle annettavat palvelut. Tämä hoito- ja palvelusuunnitel-ma laaditaan yhdessä hoidettavan ja hoitajan kanssa. Suunnitelman tulee sisäl-tää hoitajan antaman hoidon lisäksi hoidon turvaamiseksi tarvittavat muut pal-velut sekä niiden määrä ja sisältö. Muilla palveluilla tarkoitetaan kotipalvelua,kotisairaanhoitoa sekä muita hoidettavan kannalta välttämättömiä sosiaali- jaterveydenhuollon palveluja. Lisäksi suunnitelmasta tulee ilmetä, miten hoito jär-jestetään hoitajan vapaapäivien ja loman aikana. Suunnitelma liitetään hoitajankanssa tehtävän sopimuksen liitteeksi. (ShL 27 § ja asetus omaishoidon tuesta2 §).

Perhehoidosta kunnan ja perhehoitajan välillä tehtävään toimeksiantosopimuk-seen tulee liittyä suunnitelma perhehoidossa olevalle henkilölle ja perhehoita-jalle järjestettävistä, hoidon toteuttamiseksi tarpeellisista sosiaali- ja terveyden-huollon palveluista ja muista tukitoimista. Perhehoitajalaki (312/92) 4 §.

Asetuksessa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimistasäädetään palvelusuunnitelmasta (2 §). Palvelusuunnitelma laaditaan asiakkaantarvitsemien palvelujen ja tukitoimien tarpeen selvittämiseksi yhdessä hänen jahänen huoltajansa kanssa. Suunnitelman tulee tarvittaessa sisältää myös muitakuin vammaispalvelulaissa säädettyjä toimenpiteitä. Suunnitelman toteuttami-selle voidaan nimetä vastuuhenkilö. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa.

Kansaneläkelaitoksen järjestämä vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutusperustuu kuntoutujan hoidosta vastaavassa yksikössä kuntoutujan kanssa vä-hintään yhdeksi vuodeksi ja enintään kolmeksi vuodeksi tehtyyn kirjalliseenkuntoutussuunnitelmaan. (Asetus kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntou-tuksesta 1161/91, 3 §).

Asetuksessa lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1015/91) säädetään, että kuntou-tujalle laaditaan yhdessä hänen ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa kuntou-tussuunnitelma. Suunnitelmassa määritellään tarpeelliset kuntoutustoimenpi-teet ottaen huomioon sosiaalihuollon, työvoima- ja opetusviranomaisten sekäkansaneläkelaitoksen ja muiden kuntoutusta järjestävien tahojen palvelut ja yh-teensovitetaan terveydenhuollon lääkinnälliset kuntoutuspalvelut näiden taho-jen järjestämän kuntoutuksen kanssa. Kuntoutussuunnitelman toteutumista seu-rataan ja suunnitelmaa arvioidaan määräajoin. Lisäksi kuntoutujan kanssa sovi-taan kuntoutumisen toteutumisen kannalta tarpeellisesta yhteydenpidosta. Tar-vittaessa kuntoutujalle nimetään yhdyshenkilö. (5 §.)

97LIITE 2

Laissa kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001) edellytetään, että toiminnanpiiriin tuleville henkilöille laaditaan aktivointisuunnitelma. Suunnitelman ovatvelvollisia laatimaan työvoimatoimisto ja kunta yhteistyössä henkilön itsensäkanssa. Laissa säädetään aktivointisuunnitelman sisällöstä hyvinkin tarkoin (8 §).Aktivointisuunnitelmaan kootaan tietoja henkilön koulutuksesta ja työurasta,aikaisemmista työllistymistä tukevista toimenpiteistä sekä suunnitellut toimen-piteet. Mikäli aktivointisuunnitelmaan sisällytetään kuntouttava työtoiminta,määritellään siitä kirjattavaksi työtoiminnan kuvaus ja järjestämispaikka, toi-minnan päivittäinen ja viikoittainen kesto, alkamisaika ja jakson pituus, muuthenkilölle tarjottavat sosiaali-, terveys-, kuntoutus ja koulutuspalvelut sekä ajan-kohta, jolloin viimeistään arvioidaan kuntouttavan työtoiminnan vaikutuksia(9 §).

Jos toimeentulotuen tarve aiheutuu siitä, että henkilö ilman perusteltua syytäkieltäytyy tarjotusta työstä tai työvoimapoliittisesta toimenpiteestä, joka koh-tuullisen pitkän ajan turvaisi hänen toimeentulonsa tai jos hän laiminlyönnil-lään on aiheuttanut sen, ettei hänelle voida tarjota työtä, voidaan toimeentulo-tuen perusosaa alentaa. Tässä yhteydessä on mikäli mahdollista yhdessä asiak-kaan kanssa ja tarvittaessa yhdessä työvoimaviranomaisten ja muiden viran-omaisten kanssa suunnitelma itsenäisen suoriutumisen edistämiseksi. (Laki toi-meentulotuesta 1412/97, 10 §.)

Päihdehuoltolain 16 §:n mukaisesti asiakkaalle on järjestettävä mahdollisuusosallistua hoidon suunnitteluun, toimenpiteiden valintaan ja hoitoyhteisön toi-mintaan. Asiakkaan hoidossa ja hoidon aikana tulee ottaa huomioon myös hä-nen huollossaan olevan lapsen hoidon ja tuen tarve.

Kehitysvammaisten erityishuollon toteuttamiseksi on hyväksyttävä erityishuol-to-ohjelma jokaista erityishuollon tarpeessa olevaa henkilöä varten. Erityishuol-topiirissä ohjelma on mahdollisuuksien mukaan laadittava yhteistyössä asian-omaisen henkilön itsensä ja hänen edunvalvojansa tai muun huoltajansa sekäsosiaalilautakunnan kanssa. Erityishuolto-ohjelman hyväksyy erityishuollon joh-toryhmä tai sen määräämissä rajoissa toimintayksikön johtaja. Kunnassa sosiaa-lilautakunta toimii erityishuoltoviranomaisena. Erityishuolto-ohjelma poikke-aa palvelusuunnitelmasta siinä, että se on virallinen päätös, johon asiakas taihänen edustajansa voi hakea muutosta lääninhallituksessa. Erityishuolto-ohjel-man lisäksi asiakkaalla voi olla palvelusuunnitelma, jossa tarkemmin määritel-lään hänelle järjestettävien palvelujen sisältö, tavoitteet ja niiden toteuttamista-pa. Suunnitelmia ja erityishuolto-ohjelmaa tarkistetaan tarvittaessa.


Laissa lasten päivähoidosta (36/73) säädetään kuntoutussuunnitelmasta, jokalaaditaan erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitsevalle lapselle kuntoutuksen yh-teensovittamiseksi. Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhteistyössä lapsen vanhem-pien ja tarpeen mukaan muun sosiaalihuollon, terveydenhuollon sekä koulutoi-men kanssa. (7 a §.)

Lastensuojelulain 11 §:ssä säädetään, että perhe- ja yksilökohtaisessa lastensuo-jelussa on aina tehtävä huoltosuunnitelma ellei kyse ole tilapäisestä neuvonnas-ta ja ohjauksesta. Lastensuojeluasetuksen 4 §:ssä määritellään huoltosuunnitel-ma tarkemmin: suunnitelma laaditaan yhdessä asianomaisten kanssa, siihen kir-jataan asiat ja olosuhteet, joihin pyritään vaikuttamaan sekä keinot ja arvioituaika, jonka kuluessa tavoitteet pyritään toteuttamaan. Suunnitelmasta on käytä-vä ilmi, milloin sitä tarkistetaan. Kodin ulkopuolelle sijoitetun lapsen huolto-suunnitelman sisällöstä on lisäksi tätäkin tarkempia säädöksiä. Huoltosuunni-telmaa täydennetään tarvittaessa erillisillä hoito- ja kasvatussuunnitelmilla.

Yksityisten sosiaalipalvelujen on perustuttava sopimukseen tai hallinnolliseenpäätökseen, johon tarvittaessa liittyy yhdessä asiakkaan tai hänen edustajansakanssa laadittu palvelu-, hoito-, huolto-, kuntoutus- tai muu vastaava suunni-telma. (Laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta 603/96, 3 § 4 mom.)

99LIITE 3

Oppaan valmisteluun osallis-tuneet henkilöt ja tahot

Hoito- ja palvelusuunnitelmaoppaan valmistelusta vastaava työryhmä:

Ryhmäpäällikkö Riitta Haverinen, Stakes FinSoc, puheenjohtajaErikoissuunnittelija Eeva Päivärinta, Stakes, koordinaattori, kirjoitustyöstä vas-taavaYlitarkastaja Viveca Arrhenius, STMYlitarkastaja Sinikka Rokka, STMsittemmin ylitarkastaja Hanna Nyfors, STMErityisasiantuntija Heli Sahala Suomen, KuntaliittoErityisasiantuntija Eevaliisa Virnes Suomen Kuntaliitto

Tiedeyhteisöt:

Professori Juhani Lehto, Tampereen yliopistoProfessori Simo Koskinen, Lapin yliopistoTutkija Heli Valokivi, Tampereen yliopistoYliopistonlehtori Anni Vilkko, Helsingin yliopistoTutkija Gustaf Molander, Helsingin yliopistoGeriatri, tutkija Sirpa Hartikainen, Kuopion yliopisto

Stakes:

Tutkija Sirpa AnderssonProjektikoordinaattori Tuula ImmonenTutkija Anne KainlauriErikoissuunnittelija Sari KauppinenLakimies Erkki KemppainenKehittämispäällikkö, dos. Irma KiikkalaJohtaja Tellervo KlingKehittämispäällikkö, LKT, dos. Simo KokkoKehittämispäällikkö Sirpa Kuusisto-NiemiTutkija Tuija LindqvistKehittämispäällikkö Maisa MaaniittuProjektipäällikkö Päivi Nurmi-KoikkalainenKehittämispäällikkö Anne NordbladProjektipäällikkö Anja NoroKehittämispäällikkö Olli NylanderKehittämispäällikkö Riitta Seppänen-JärveläErikoistutkija Timo Sinervo


Suunnittelija Outi TöytäriTutkimusprofessori Marja VaaramaKehittämispäällikkö Päivi Voutilainen

Suomen Kuntaliitto:

Erityisasiantuntija Tupu HolmaProjektitutkija Hannele HäkkinenErityisasiantuntija Yrjö LahtinenTuotepäällikkö Leena Valtonen

STM:

Ylitarkastaja Sinikka RokkaTATO 3 seurantaryhmä

Satakunnan Makropilotin edustajat:

Projektipäällikkö Paula AsikainenKehittämispäällikkö Tuire Mikola

Suomen Hammaslääkäriliiton vanhustyöryhmä 2001:

Pirkko Paavola, Hammaslääkäriliiton vanhustyöryhmän puheenjohtaja, terveys-keskushammaslääkäri, Jyväskylän terveyskeskusAira Lahtinen, Suomen Hammaslääkäriliitto, työryhmän sihteeri, kliinisen ham-mashoidon erikoishammaslääkäri, toimittajaAnja Ainamo, geroprotetiikan ja geriatrisen hammashoidon professori, Helsin-gin yliopisto, Suomen Hammaslääkäriseura ApolloniaTerttu Eerikäinen, hammashuoltaja, Lahden terveyskeskus, Suun Terveydenhoi-don AmmattiliittoAnja Eerola, erikoishammaslääkäri, varatoiminnanjohtaja, Suomen Hammas-lääkäriliittoSinikka Huhtala, hallintotieteiden maisteri, erityisasiantuntija, Suomen Kunta-liittoAnne Nordblad, dosentti, kehittämispäällikkö, StakesSeija Rantala, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri, Raahen seudunterveydenhuollon kuntayhtymäTaina Remes-Lyly, vastaava hammaslääkäri, Kirkkonummi-Siuntion kansanter-veystyön kuntayhtymäPäivi Siukosaari, yksityishammaslääkäri, Asumispalvelukeskus Wilhelmiina,Helsinki, Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia

101LIITE 3

Järjestöjen edustajat:

Suunnittelija Anne Juntti, Vanhus- ja lähimmäispalvelunliitoToiminnanjohtaja Marja-Liisa Kunnas, Vanhus- ja lähimmäispalvelunliittoKehittämispäällikkö Hannele Kukkola, Vanhustyön keskusliittoToiminnanjohtaja Seija Leppälehto, Jyväs-Mikot ja MaijatProjektityöntekijä Merja Suominen, Vanhustyön keskusliittoToiminnanjohtaja Kaija Viitakoski, Espoon lähimmäispalveluyhdistys

Valmisteluprosessin aikana järjestetyt foorumit:

Vuosina 2001 ja 2002 järjestettiin viisi foorumia, joissa oli hoito- ja palvelusuun-nitelman asiantuntijoita noin 200 kunnista, tiedeyhteisöistä ja järjestöistä. Foo-rumien anti on huomioitu oppaan sisällössä.

Kuntien ja työelämän edustajat:

FK, sh Leena Aalto, HelsinkiYlihoitaja Hellä Asumaniemi, TampereYlihoitaja Marja Attila, TampereProjektipäällikkö Magnus Björkgren, KokkolaKotipalveluohjaaja Marianne Heinola, MäntsäläKotihoidon koordinaattori Sirkka Karhula, JyväskyläKoulutuskonsultti Maj-Lis Kartano, VantaaKehittämiskonsultti Upu Kiviharju-Rissanen, HelsinkiVanhusten ja vammaisten neuvoja Raili Klemola, KirkkonummiPalveluesimies Merja Korpi, Tampereen kaupunkiLaatusuunnittelija Ritva Kuosmanen, HelsinkiSosiaalijohtaja Tarja Laari, LammiVanhainkodin johtaja Hannu Leino, AskolaOsastonhoitaja Taina Leino, MäntsäläVanhustyönjohtaja Kirsti Leppä-aho, KarstulaProjektityöntekijä Anna-Liisa Leppänen, JyväskyläKotisairaanhoitaja Ansa Lindqvist-Bergheim, HelsinkiRavitsemusterapeutti Arja Lyytikäinen, JyväskyläOsastonhoitaja Satu Meriläinen, EspooKunnanjohtaja Kirsti Miettinen, PylkönmäkiKotipalvelujen esimies Leena Mikkonen, UtajärviJohtaja Paula Myllyvirta Annakoti, MikkeliPalveluesimies Leila Mäkinen, Tampereen kaupunkiVanhustyön johtaja Helvi Mäyrä, LammiSosiaalijohtaja Terttu Nordman, JalasjärviPalveluesimies Riitta Palkinen, Tampereen kaupunkiOsastonhoitaja Päivi Porre, Tampereen kaupunkiSairaanhoitaja Helena Pöllänen, KiskoOsastonhoitaja Kaarina Raivio, Kerava


TtM, ft, uroterapeutti Leena Saarela, SeinäjokiVanhustyönjohtaja Anneli Saarinen, SeinäjokiYlihoitaja Sirpa Seppänen, EspooSosiaalijohtaja Eila Suosalo, RovaniemiRavitsemusterapeutti Ulla Siljamäki-Ojansuu, TampereKotisairaanhoitaja Jaana Suveri, KiskoVanhustyönjohtaja Pirkko Soidinmäki, KorpilahtiYlihoitaja Sirkkaliisa Virtanen, PirkkalaYlihoitaja Pirkko Vuorinen, MuuramePalveluyksikköpäällikkö Rauni Väänänen-Sainio, OuluVanhustyön johtaja Tarja Westerlund, Pohja

Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma -opas. · Sosiaali- ja terveysministeriö Suomen...

Documents

Transcript of Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma -opas. · Sosiaali- ja terveysministeriö Suomen...