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III Curso de Dermatopatología Práctica. ACDP
Gerzaín Rodríguez, MD
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca
Dermatopatólogo consultor,
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá
Bogotá, agosto 26 y 27, 2011
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• Hombre de 39 años de edad. Biopsia de nódulo supracondíleo izquierdo de 2 años de evolución, que mide 2 x 1 x 0.6 cm.
• El diagnóstico es:
A. Tuberculosis cutánea
B. Sarcoidosis cutánea
C. Tuberculosis ganglionar
D. Lepra neural pura del cubital
CASO 1
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CASO 2
• Mujer de 31 años con síndrome del túnel carpiano, sometida a dos cirugías. En la última se extirpa tumor del nervio mediano
• El diagnóstico es:
A. Neurofibroma del nervio mediano
B. Sarcoidosis del nervio mediano
C. Lepra neural pura del nervio mediano
D. Síndrome tuberculoso del túnel carpiano
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CASO 3
• Hombre de 27 años con masa tumoral epicondílea derecha con hormigueo y adormecimiento del brazo. Se extirpa parte del tumor
• El diagnóstico es:
A. Sarcoidosis del nervio cubital
B. Tuberculosis del cubital
C. Lepra neural pura del cubital
D. Ninguna de las anteriores
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CASO 4
• Hombre de 26 años. Presenta nódulo doloroso profundo sobre la cabeza del peroné derecho, de 6 meses de evolución
• El diagnóstico es:
A. Sarcoidosis del nervio peroneo
B. Lepra neural del nervio peroneo
C. Nódulo reumatoideo
D. Granuloma anular profundo
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• Hombre de 39 años de edad. Biopsia de nódulo supracondíleo izquierdo de 2 años de evolución, que mide 2 x 1 x 0.6 cm.
CASO 1
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Diagnóstico: LNP del cubital
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CASO 2
• Mujer de 31 años con síndrome del túnel carpiano, sometida a tres cirugías. En la última se extirpa tumor del nervio mediano
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Mujer, 31 años. Fractura del tercer metacarpiano izquierdo un año antes Enyesada durante 45 díasParesia e impotencia funcional de la mano. Dolor en la muñecaAdormecimiento del dedo índice y del medianoEMG: ampliación de la latencia sensorial
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Cirugía 1: Mediano engrosado 3 veces lo normal, en el túnel carpianoDx: Neuroma
Ocho meses después: anestesia de los dedos 1, 2 y 3. Dolor a la palpación del mediano
Cirugía 2: Mediano grueso en trayecto de 3 cm. Se hace neurolisis externa y biopsia
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Cirugía 3. Dos meses después: extirpación deltumor. Injerto con nervio sural que pareceengrosado
Diagnósticos quirúrgicos: Neuroma, ¿Sarcoidosis?,¿Amiloidosis?
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Diagnóstico: LNP del nervio mediano
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CASO 3
• Hombre de 27 años con masa tumoral epicondílea derecha con hormigueo y adormecimiento del brazo. Se extirpa parte del tumor
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Diagnóstico: LNP del cubital
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CASO 4
• Hombre de 26 años. Presenta nódulo doloroso profundo sobre la cabeza del peroné derecho, de 6 meses de evolución
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Diagnóstico: LNP del nervio peroneo
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Lepra neural primaria
• Lepra neural pura
• “Lepra neural anestésica”, El Cairo, 1938
• No hay signos cutáneos de lepra, ni historia de haberlos tenido
• Neuropatía periférica con engrosamiento neural troncular
• Hipoestesia y anestesia cutáneas
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• Aislado de la detección inmune
• Riesgo para diseminación
• Inducción de reacciones
• Recidivas
• Reservorio
Nervio periférico y bacilo de Hansen
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Nervio cubital Nervio mediano Nervio peroneo
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Oftálmico V Temporofacial VII
Cervical
Radial
Cubital
Ciático poplíteo
externo
Tibial posterior
Mediano
Oftálmico V Temporofacial VII
Cervical
Radial
Cubital
Ciático poplíteo
externo
Tibial posterior
Mediano
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Lepra neural
• Adormecimiento, hormigueos, dolor, anestesia
• Engrosamiento neural troncular, irregular, localizado
• Parálisis y atrofia muscular
• Denervación muscular: sin compromiso de los músculos proximales de los miembros o del tronco
• Cambios tróficos
• Reflejos tendinosos preservados
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LNP: Conclusiones
• Colombia: 300-500 casos nuevos anuales de lepra. 1% corresponden a LNP
• Hombres y mujeres menores de 30 años; ocasional en niños
• DX ignorado durante años
• Cubital, peroneo y auricular: los más afectados
• Confusión clínica con tumores y TBC
• Confusión histológica con TBC y sarcoidosis
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Conclusiones
• Engrosamiento neural: la lepra debe ser la primera opción diagnóstica
• En la evolución de la lepra neural pueden aparecer lesiones de lepra en la piel
• Síndrome del túnel carpiano con engrosamiento del mediano: lepra
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Conclusiones
• Biopsia de piel anestésica: diagnóstico conclusivo
• LNP: PB y MB
• Biopsia neural: escoger nervio sensitivo
• IHQ para S-100: enorme utilidad
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Conclusiones
• Velocidad de conducción neural disminuida antes de la aparición de síntomas
• Electromiografía en lepra: conocerla, es un examen muy útil.
• DX: Lepromina, VCN, biopsia de piel y neural, anticuerpos anti-glicolípido fenólico y PCR
• Tratamiento MB
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Conclusiones
• La necrosis de caseificación intraneural es producida por la lepra
• La TBC no afecta el nervio periférico
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Tuberculosis y neuropatía
• No hay casos descritos de TBC del nervio periférico
• Alcohol, desnutrición y medicamentos (Isoniazida, Etambutol)
• Neuropatía secundaria a meningitis tuberculosa: radicular y de los pares craneanos II, III, VI, VII y VIII
- Aumento de la presión intracraneana y efecto directo del exudado sobre la raíz neural
- Tuberculomas del II par
• Tenosinovitis: síndrome del túnel del carpo
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Conclusiones
• Sarcoidosis neural: SNC, pares craneanos.
• Excepcional en el nervio periférico, peri y endoneural, con vasculitis
• Granulomas no caseificantes.
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Sarcoidosis y neuropatía• Síntomas neurológicos: 5 %
• Parálisis facial periférica bilateral: la lesión más común
• Neuropatía sensitiva y motora, focal o multifocal, subaguda o crónica, distal
• Polineuropatía sensitiva crónica, distal, simétrica
• Sarcoidosis en otros órganos: pulmón, ojos, piel, ganglios, articulaciones
• Tuberculina (-)
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Sarcoidosis y neuropatía
• Biopsias de los nervios peroneo superficial y sural; biopsia del músculo peroneo corto
• Granulomas de células epitelioides y gigantes, no casificantes, epi, peri y endoneurales (17 casos)
• Granulomas semejantes en el músculo
• Vasculitis necrotizante granulomatosa epi y endoneural
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Para nunca olvidar
• Tronco nervioso o nervio periférico engrosado: Lepra
• Necrosis de caseificación intraneural: Lepra. No es TBC
• Granulomas epitelioides intraneurales: No corresponden a sarcoidosis. Son expresión de la lepra