DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

1772667561. Nmero de afiliacin: TUCHEZ, ALVAREZ, , ALDONY, ISRAEL, 2. Nombre:

ENFERMEDAD8. Tipo de riesgo:

Afiliado9. Solicita atencin para:

N/A9.1 Nmero de afiliacin beneficiario:

N/A9.2 Nombre del beneficiario:

N/A9.3 Relacin con el afiliado:

Documento nico de identificacin, 16466461012123. Documento de identificacin:

12/07/20127. Fecha de ingreso a la empresa:

CALLE EL TRANSITO 7-46 ZONA 1 NUEVO PROGRESO, SAN MARCOS5. Direccin de Residencia:

4. Telfono: 53687728

DATOS GENERALES DEL PATRONO610410. Nmero patronal: MUNICIPALIDAD DE NUEVO PROGRESO11. Nombre del Patrono o razn social:

14. Nombre del centro de trabajo:NUEVO PROGRESO SAN MARCOSNUEVO PROGRESO SAN MARCOS13. Direccin:

MUNICIPALIDAD DE NUEVO PROGRESO12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado:

16. Direccin del centro de trabajo: PARQUE CENTRAL NUEVO PROGRESO S.M. NUEVO PROGRESO, SAN MARCOS015. Telfono:

NUEVO PROGRESO6. Municipio donde trabaja:

Cdigo de verificacin: 044070No. Correlativo: 201500443672

Fecha de utilizacin: 08/07/2015

Form. DPD-112-E

Certificado de Trabajo Electrnicopara los programas de

Accidentes, Enfermedad y Maternidad

INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE CONSTAR, BAJO SU DIRECTA RESPONSABILIDAD, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON CIERTOS Y COINCIDEN CON LOS DE LAS PLANILLAS DE SEGURIDAD SOCIAL, EN SUS LIBROS DE CONTABILIDAD Y OTROS REGISTROS.

Fecha de impresin: 08/07/2015

Usuario del IGSS:Nombre:____________________________

f)_________________________________

Sello Unidad Mdica/Administrativa:

Observaciones:

N/A = No Aplica.

USO EXCLUSIVO DEL IGSS25. INFORME DE SALARIOS

No. MESES O PERODOS ESTADO SALARIO SUSPENSIN PERIODICIDAD1 JUNIO 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/06/2015 al: 30/06/20152 MAYO 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/05/2015 al: 31/05/20153 ABRIL 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/04/2015 al: 30/04/20154 MARZO 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/03/2015 al: 31/03/20155 FEBRERO 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/02/2015 al: 28/02/20156 ENERO 2015 PAGADO 3,475.00 N/A Mensual del: 01/01/2015 al: 31/01/2015

20. La afiliada

N/A17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurri el accidente:

18. En la fecha que ocurri el accidente el afiliado era trabajador de la empresa:ENFERMEDAD19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por

Si es trabajador de la empresa.

N/A es trabajadora de la empresa al momento de iniciar su descanso pre y posparto.

22. El afiliado se encuentra de liciencia sin goce de salario del: N/A

el afiliado

21. El afiliado No se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los ltimos 6 meses.

N/A23. Fecha en que dej de ser trabajador de la empresa:Salario Base Mensual24. Forma de pago:

N/A

al: N/A

DATOS DE LA RELACIN LABORAL