Igor Sas KARIM FN Brno a LF MU Brno - sepseostrava.cz · infekcí a může ovlivnit management...
Transcript of Igor Sas KARIM FN Brno a LF MU Brno - sepseostrava.cz · infekcí a může ovlivnit management...
Igor Sas
KARIM FN Brno a LF MU Brno
PRO
Časná identifikace a adekvátní iniciální management včetně zahájení ATB léčby a tekutinové terapie ovlivňují outcomepacienta
Adekvátní antibiotická léčba zůstává stále velkou výzvou
Až 50% podaných ATB v nemocnici je použito zbytečně nebo neadekvátně
Zvýšený tlak na selekci rezistentních mikroorganismů
Léčba infekcí MDRO – vysoké náklady, prodloužený LOS a zvýšená mortalita
Významný vliv na zotavení má však monitoring efektu léčby –včasná eskalace léčby při jejím selhání, ale také její deeskalace při příznivém vývoji
včetně časné deeskalace nebo přerušení ATB léčby jakmile se stav pacienta stabilizuje a jsou známky úspěšného zvládnutí infekce
Shehabi Yet al. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2014Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A,Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, et al. Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016.Intensive Care Med. 2017
Klinické známky zlepšení stavu mohou být nejednoznačné
Potřeba pravidel založených na klinických skórovacích systémech a biomarkerech, která by identifikovala kritéria pro zahájení, ale také pro ukončení ATB léčby
Užitečné využití pomocných biomarkerů odrážejících dynamiku procesu
Procalcitonin – senzitivní biomarker, který může zprostředkovat informaci o průběhu a prognóze pacientů s infekcí a může ovlivnit management pacientů v sepsi
Prokázána závislost hladiny PCT na odpovědi organismu na infekci a případném zotavení
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guide-lines for themanagement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med2005Schuetz P et al. Serial procalcitonin predicts mortality in severe sepsis patients: results from the multicenter procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) study. Crit Care Med. 2017Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013
Rezistence bakterií k antibiotikům – významný faktor ovlivňující výsledek kriticky nemocných pacientů
Neadekvátní ATB léčba a selekční tlak antibiotik - klíčové faktory pro rozvoj bakteriální rezistence
Zvýšené riziko infekce kmeny Clostridium difficile
Až u 40% pacientů se sepsí není nikdy identifikován původce !
Tlak na omezení neadekvátního používání ATB léčby
Spotřeba ATB na ICU může být snížena:
✓ používáním ATB jen u prokázané infekce
✓ zkrácením doby podávání ATB po nezbytnou dobu
Strategie individualizované ATB léčby podle odezvy pacienta na léčbu
Klasické indikace měření PCT:- potvrzení nebo vyloučení dg sepse, těžké sepse nebo
septického šoku- posouzení závažnosti zánětlivé odpovědi na bakteriální
infekci- individuální, PCT-guided řízení ATB léčby
Hladina PCT<0,2 ng/ml – referenční hodnota k vyloučení sepse PCT≥0,5 ng/ml – cut-off hladina k potvrzení dg sepse Pacienti s těžkou renální insuficiencí – zpomalení odbourání PCT o 1/3 až
polovinu
PCT 0,5 – 2,0 ng/ml – vysoká pozitivní prediktivní hodnota dg sepse
PCT 0,25-0,5 ng/ml - vysoká negativní prediktivní hodnota k vyloučení těžké systémové zánětlivé odpovědi a sepse
Lokální infekce nemusí vyvolat signifikantní zvýšení PCT, závisí na stupni systémové zánětlivé reakce.
Na podkladu Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised control trial. Lancet 2010
Multicentrická,prospektivní, randomizovaná studie
Cíl – vytvoření efektivního algoritmu založeného na měření PCT s cílem redukce vystavení pacientů ATB léčbě
307 pts ve skupině PCT guided, 314 pts v kontrolní skupině se suspektní bakteriální infekcí
Vyloučeni pacienti s chemoterapií indukovanou neutropenií (vč po Tx kostní dřeně), pts s infekcemi vyžadujícími dlouhodobé podávání ATB (endokarditida, infekce kostí, absces mozku, jater) a infekce Mycobacterium TBC
Endpoint- 28 a 60-denní mortalita a počet dnů bez ATB
2010
Lila Bouadma et al. for the PRORATA trial group Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2010; 375: 463–74
PCT guided antibiotické léčba podstatně zkracuje dobu podávání ATB
Bez rozdílu v outcomu
Absolutní rozdíl 2,7 dní bez ATB mezi oběma skupinami – tzn. 23% relativní pokles, největší diference během prvních 10 dnů
Nepodařilo se prokázat rozdíl v selekci
polyrezistentních kmenů
Ale významně vyšší počet dnů bez ATB
terapie i po 28. dnu – absolutní rozdíl
3,2 dnů
Lila Bouadma et al. for the PRORATA trial group Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2010; 375: 463–74
110 chirurgických pacientů na ICU léčených ATB s prokázanou nebo vysoce suspektní infekcí
V PCT skupině byla přerušena léčba při ovlivnění klinických známek infekce a při hladině PCT < 1ng/ml nebo při hladině > 1 ng/ml ale při poklesu na 23-35% výchozí hodnoty
V kontrolní skupině ATB podávána ve standardním režimu
Trvání ATB léčby: Dny na ICU:
PCT skupina – 5,9±1,7 dní 15,5±12,5 dní
Kontrolní skupina 7,9±0,5 dní 17,7±10,1 dní
Bez ovlivnění outcomu
Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensivecare patients: a randomized prospective controlled trialMarcel Hochreiter1, Thomas Köhler1, Anna Maria Schweiger2, Fritz SixtusKeck2,3, Berthold Bein4, Tilman von Spiegel1 and Stefan Schroeder1Critical Care 2009
39 pts ve skupině PCT guided a 40 pts v kontrolní skupině
ATB léčba přerušena: pokles o 90% nebo 0,25ng/ml
▪ výchozí hodnota PCT<1,0ng/ml –ne dříve než 3. den
▪ výchozí hodnota PCT≥1,0ng/ml- ne dříve než 5. den
▪ Kontrolní vyšetření PCT 3., resp. 5.den
Výsledky:
O 3,5 dne kratší epizoda podávání ATB ( 6 resp 9,5 dne )
Mortalita i rekurence infekce podobná v obou skupinách
ICU LOS 3 vs 5 dnů ve prospěch PCT guided
LOS v nemocnici 14 vs 21 dnů
Use of Procalcitonin to Shorten Antibiotic TreatmentDuration in Septic Patients A Randomized TrialVandack Nobre, Stephan Harbarth, Jean-Daniel Graf, Peter Rohner, and Jerome Pugin Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 498–505, 2008
Am J Respir Crit Care Med
Více konzervativní algoritmus oproti PRORATA
196/198 pacientů
ATB léčba přerušena pokud
▪ PCT≦0,1ng/ml nebo při poklesu hladiny o 90%
Výsledky:
Nesignifikantní trend poklesu dnů ATB léčby (9 vs 11d, p<0,58)
Bez rozdílu v outcomu
Studie pravděpodobně podhodnocená, cílem průkaz ambiciózního poklesu trvání ATB terapie o 3,75 dne
ProGUARD Study 2014 Am J Respir Crit Care Med
Procalcitonin Algorithm in Critically Ill Adults with UndifferentiatedInfection or Suspected Sepsis A Randomized Controlled TrialYahya Shehabi et al. the ProGUARD Study Investigators*, and the ANZICS Clinical Trials GroupAm J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 10, pp 1102–1110, Nov 15, 2014
Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická – 15 center v Holandsku – SAPS study
V PCT guided skupině nezávazné doporučení k přerušení ATB léčby při poklesu hladiny PCT o 80% nebo více nebo při PCT<0,5 ng/ml
Celkem 1575 pts v obou skupinách– 761/785pts.
Primární endpoint – počet denních definovaných dávek ATB ( tzn. spotřeba ATB) a trvání ATB léčby
Předpokládán 15% pokles trvání léčby
Analýza mortality – celkové a ve skupině PCT guided
Bezpečnostní endpoint- rekurence zánětu ( CRP) a potřeba další léčby ATB
Výsledky:
▪ medián spotřeby ATB 7,5 vs 9,3 definovaných denních dávek (p<0,0001)
▪ medián trvání léčby 5 vs 7 dnů (p<0,0001)
Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial Evelien de Jong et al. Lancet Infect Dis 2016;16: 819–27
▪ 28-denní mortalita 20 vs 25% (p<0,0122)
▪ Roční mortalita 36 vs 43% (p<0,0188)
Použity individuální data pacientů v sepsi z 11 provedených studií
Primární endpoint- 30-denní mortalita
Sekundární endpoint- trvání ATB léčby a LOS
Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsispatients: a patient-level meta-analysis of randomized trials. YanickWirz et al. Critical Care (2018) 22:191
Celkem 2554 pts ve skupinách PCT guided a kontrola
30-denní mortalita: signifikantně nižší ve skupině PCT guided 21,1% vs23,7% (adjusted OR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99; p = 0.03)
Tento výsledek byl konzistentní napříč skupinami pacientů s různou tíží sepse/septického šoku ( SOFA, přítomnost ARF a CRRT, nutnost ventilační podpory)
i pro různé typy infekcí ( dýchací systém, močová infekce, infekce břicha, kůže a měkkých tkání a CNS)
Trvání ATB léčby
Mírné snížení doby trvání atb terapie (průměr 10.4 ±
9.7 vs 9.3 ± 9.2 dní; −1.19 days, 95% CI −1.73 to −0.66; p < 0.001)
větší efekt ve skupině pacientů s nižší závažností sepse ✓ −2.62 days in patients with SOFA score of 0–6 points
✓ 0.01 days in patients with SOFA score of 7–9 and
✓ −0.63 days in patients with SOFA scores of 10–24 (p for the interaction < 0.05)
U pacientů s nitrobřišní sepsí nedošlo k redukci ATB léčby
Největší pokles ve skupině infekcí kůže a měkkých tkání (−4.6
days, 95% CI −10.36 to 1.23; p = 0.122).
Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsispatients: a patient-level meta-analysis of randomized trials. YanickWirz et al. Critical Care (2018) 22:191
Délka pobytu v nemocnici i na ICU zůstaly v obou skupinách stejné
Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsispatients: a patient-level meta-analysis of randomized trials. YanickWirz et al. Critical Care (2018) 22:191
PCT zprostředkuje přídatnou prognostickou informaci u pacientů v sepsi, může ovlivnit site-of-care rozhodování
( Studie MOSES – kinetika PCT během 72 hodin po přijatí prokázala prognostický potenciál PCT nezávislý na jiných skórovacích systémech)
Časná identifikace pacientů neodpovídajících na léčbu
Vyvarování se protrahované expozici antibiotiky s jejími nežádoucími účinky
Nepředpokládaný vývoj hladiny PCT vede lékaře k vyšší pozornosti a event. rozšíření diagnostiky a pátrání po dalších problémech
Prokázán vliv na nižší mortalitu a riziko selhání léčby spojený s časnou deeskalací ATB léčbySchuetz P, Mueller B. Biomarker-guided de-escalation of empirical therapy is associated with lower risk for adverse outcomes. Intensive Care Med. 2014; Garnacho-Montero J, Gutierrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Corcia-
Palomo Y, Fernandez-Delgado E, Herrera-Melero I, Ortiz-Leyba C, Marquez-Vacaro JA. De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2014;40(1):32–40.
14. We suggest that measurement of procalcitonin levels can be used to support shortening the duration of antimicrobial therapy in sepsis patients (weak recommendation, low quality of evidence).
15. We suggest that procalcitonin levels can be used to support the discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared to have sepsis, but subsequently have limited clinical evidence of infection (weak recommendation, low quality of evidence).
Use of biomarkers such as Procalcitonin may be useful for controlling the duration of treatment in cases where there is clinical uncertainty. As a result, the number of days of antibiotic therapy can be reduced and under certain circumstances costs can be cut (C).
Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases 2016
Není důkaz poklesu incidence infekcí Clostridium diff.
Nicméně výskyt těchto infekcí je spojen s kumulativní expozicí ATB léčbě – benefit zkrácení expozice ATB je tedy pravděpodobný
Stejně rozvoj rezistence k ATB je také spojen s celkovou spotřebou antibiotik
Cumulative Antibiotic Exposures Over Time and the Risk of Clostridium difficile Infection Vanessa Stevens et al.Clinical Infectious Diseases, Volume 53, Issue 1, 1 July 2011, Pages 42–48,
Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. ClinMicrobiol Infect. 2009;15 Suppl 3:12–15.
Chirurgické výkony, trauma, transplantace jater – 0,5 – 2,0 ng/ml
peak 1. den, pak rychlý pokles
Kardiogenní šok – ≥0,5 ale i ≥10 ng/ml – iniciálně nízká, nárůst 2-3 den
Těžká SIRS – virová infekce, pancreatitis, heat stroke – 0,5 – 2,0 ng/ml, vyjímečně až 10 ng/ml
Pankreatitis- lehká, edematozní ≦ 0,2 ng/ml, těžká nekrotizující 0,5 – 10 ng/ml
Autoimunní onemocnění – Good-Pasture sy, Kawasakiho sy –většinou 0,3 -0,5 ng/ml
Stp prolongované KPR – peak 1. den, slabé zvýšení
Konečná fáze nádorového onemocnění – pozvolný nárůst 0,5-2 ng/ml
Rhabdomyolýza – akutní nárůst, mohou být vysoké hodnoty
PCT lze použít jako marker pro ukončení ATB léčby
Výsledkem využití PCT- řízené ATB léčby je pozitivní ovlivnění přežití a zkrácení doby trvání ATB léčby
Cut-off přerušení léčby PCT≦ 0,5 ng/ml nebo pokles hladiny o 80% výchozí hodnoty
Nesignifikantní rozdíl v 28-denní mortalitě mezi pacienty
PCT- guided skupiny (25.6%[95%CI, 22.0%-29.5%]) vs
kontrolní skupina (28.2%[95%CI, 24.4%-32.2%]) (P = .34).
PCT guidance did not affect frequency of diagnostic or therapeutic procedures but did result in a 4.5% reduction of antimicrobialexposure