IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia,...
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IDROCEFALO POST-IDROCEFALO POST-TRAUMATICOTRAUMATICO
Diagnosi e trattamentoDiagnosi e trattamento
D. Spagnoli, M.P. SchiaritiD. Spagnoli, M.P. SchiaritiU. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina ElenaOspedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
Fondazione IRCCS, MilanoFondazione IRCCS, Milano
Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario
POST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Post ESAPost ESA Post meningiticoPost meningitico Da chirurgia fossa cranica Da chirurgia fossa cranica
posterioreposteriore Da carcinomatosi Da carcinomatosi
leptomeningealeptomeningea Successivo a RT o CHTSuccessivo a RT o CHT
Idrocefalo normotesoIdrocefalo normoteso
DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI DIAGNOSI
NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA
DIAGNOSI DIAGNOSI
STRUMENTALESTRUMENTALE
DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA
19561956 Triade di Adams- Triade di Adams-HakimHakim Deterioramento cognitivo Deterioramento cognitivo
Disturbi della marciaDisturbi della marcia Incontinenza sfintericaIncontinenza sfinterica
• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario
DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICAEVENTOEVENTO
Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico
3 – 6 3 – 6 mesimesi
DIAGNOSIDIAGNOSI
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
EventoEventoCambiamento clinicoCambiamento clinico
Cambiamento TCCambiamento TC
Intervallo Intervallo temporaletemporale
1 mese1 mese
•Arresto del miglioramento clinico del Arresto del miglioramento clinico del pazientepaziente•Regressione clinica del pazienteRegressione clinica del paziente
COMA post COMA post traumaticotraumatico
DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA
1 mese1 mese 3 mesi3 mesi
DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale
1 mese1 mese 3 mesi3 mesi
Dilatazione ventricolareDilatazione ventricolare
IdrocefaloIdrocefalo
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
• Puntura lombarePuntura lombare• Test di infusione Test di infusione (R(Routout) ) • PVIPVI
• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - normale - normale
• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - elevato - elevato
• PIC - elevatoPIC - elevato• RROUTOUT - elevato - elevato
VentricolomegaliaVentricolomegalia
Idrocefalo Idrocefalo 45%45%
DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Corni temporali e III ventricolo Corni temporali e III ventricolo dilatatidilatati• Solchi della convessità normaliSolchi della convessità normali• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti
Quadro TCQuadro TC
S.K.Gudeman Radiology, 1981S.K.Gudeman Radiology, 1981
DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro TCQuadro TC
• Corni temporali e III ventricolo dilatatiCorni temporali e III ventricolo dilatati• Solchi della convessità presentiSolchi della convessità presenti
DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro TCQuadro TC
• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti
DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro RMQuadro RM
• “ “Flow void” acquedotto di SilvioFlow void” acquedotto di Silvio• Riassorbimento transependimaleRiassorbimento transependimale
Dopo 3 mesi?Dopo 3 mesi?
Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale
Idrocefalo Idrocefalo normotesonormoteso
FALSI NEGATIVI ?FALSI NEGATIVI ?
EVOLUZIONE ?EVOLUZIONE ?
DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA e e NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA
NON SUFFICIENTENON SUFFICIENTE
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE
Studio fisiopatologia circolo Studio fisiopatologia circolo liquoraleliquorale
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
Puntura Lombare Puntura Lombare
e drenaggio 30-50 e drenaggio 30-50
mlml
TAP TESTTAP TEST
Derivazione Spino Derivazione Spino
Esterna e drenaggio 200 Esterna e drenaggio 200
ml/die per 3-5 ggml/die per 3-5 gg
Alta predittività Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan Wikkelso, Acta Neurochir Scan 19821982
Bassa specificità Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985Malm, Acta Neurochir 1985
Non aggiunge accuratezza Non aggiunge accuratezza all’insieme clinica/radiologiaall’insieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982Vanneste, Arch Neurol 1982
Valore predittivo non Valore predittivo non attendibileattendibile Larsson, Acta Neurol Scan Larsson, Acta Neurol Scan 19941994
CISTERNOGRAFIACISTERNOGRAFIA
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PICCONTINUA DELLA PIC
Patofisiologia dell’IDROCEFALO Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO:NORMOTESO:
““episodiciepisodici” e ” e non elevati non elevati ↑↑ della PIC nel della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B)10-90% del tempo di registrazione (onde B)
Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esternaspinale esterna
MetodicaMetodica
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione videorilevazione di pressione video
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitorcomputerizzato a monitor
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del tragoil trasduttore sempre a livello del trago
5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di 5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciatoottenere un tracciato
Normale
PatologicPatologicoo
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
Onde C Onde C fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante il pressione durante il battito cardiaco battito cardiaco (onde arteriose)(onde arteriose)
Onde C Onde C patologichepatologiche:: eccessivo rialzo eccessivo rialzo pressorio pressorio > di 4 mmHg> di 4 mmHg
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
Onde B Onde B fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante pressione durante la respirazionela respirazione
Onde B Onde B patologichepatologiche:: eccessivi eccessivi rialzi rialzi pressori fino a 10-20 pressori fino a 10-20 mmHgmmHg
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
Onde A o onde Onde A o onde ““plateauplateau”:”: sempre sempre
patologichepatologiche, rialzo , rialzo pressorio della durata di pressorio della durata di 2-5 min2-5 min
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
Test positivoTest positivo se ONDE se ONDE B presenti in più del B presenti in più del 50% del tracciato50% del tracciato
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
Predittività attendibile Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975
Crockhard, J Neurol NeurosurgCrockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry and Psychiatry 19771977
Miglioramento clinico nel 96% dei casi Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza con correlazione statistica fra frequenza relativa relativa delle onde patologichedelle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994Raftopoulos, Neurosurg 1994
Non è un test di routineNon è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000Vanneste, J Neurol 2000
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)1,5ml/min)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBARE
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
MetodicaMetodica
2. Collegamento con trasduttore di pressione, 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su cartatrascrittore su carta
3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rrisposta all’infusione e finale; calcolo Routout
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
Molto dibattuto il limite tra normale e Molto dibattuto il limite tra normale e patologicopatologico Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000
Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologicoOltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984Borgesen, Acta Neurochir 1984
Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultaticon i risultati Boon, J Neurosurg 1997Boon, J Neurosurg 1997
Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggiulteriori vantaggi
Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/minMaggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000
Non relazioni significative tra RNon relazioni significative tra Rout out e profilo e profilo della PICdella PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003Eide, Acta Neurol Scand 2003
Sensibilità dell’80% perSensibilità dell’80% per RRout out e del 96% per Re del 96% per Routout e Tap teste Tap test
Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 20022002
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
1° Ricovero1° Ricovero
Registrazione spinale della PIC > Registrazione spinale della PIC > 18 h18 h Liquorcoltura Liquorcoltura Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane
Registrazione PIC positivaRegistrazione PIC positivaonde “B” patologiche > 50% onde “B” patologiche > 50% ±±
onde “A” onde “A”
ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
1° Ricovero1° Ricovero
Test di infusione (RTest di infusione (Routout)) Tap testTap test Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane
Rout > 16 mmHg/ml/min Rout > 16 mmHg/ml/min oo
Tap test positivoTap test positivo
2° Ricovero2° Ricovero
Intervento DVPIntervento DVP Valvola programmabile medio-alta Valvola programmabile medio-alta
pressione (130-140 mmH20)pressione (130-140 mmH20)
TC + visita TC + visita ambulatoriale ambulatoriale
2 settimane post-op2 settimane post-op
ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Fisiopatologia circolazione Fisiopatologia circolazione liquoraleliquorale
permette una diagnosi più precisa permette una diagnosi più precisa
amplia le indicazioni chirurgiche amplia le indicazioni chirurgiche
migliora la prognosi migliora la prognosi